ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОПИТУИТАРИЗМ ПРИ ДЕЛЕЦИЯХ 18 ХРОМОСОМЫ

Болмасова А.В.; Меликян М.А.; Гаджиева З.Ш.; Пучкова А.А.; Дегтярева А.В.; Петеркова В.А.

'Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии, Москва, Россия Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва, Россия

3Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет), Москва, Россия

Врожденный гипопитуитаризм — редкое заболевание, причиной которого могут быть изолированные пороки развития хиазмально-селлярной области, мутации генов, участвующих в развитии гипофиза (например, PROP1, PIT1), и хромосомные нарушения.

Делеции 18 хромосомы (синдром De Grouchy 1 и 2 типов) — группа редких генетических заболеваний с частотой встречаемости 1:50 000. Гипопитуитаризм при данном синдроме выявляется в 13-56% случаев и зависит от размера и локализации делеции.

В статье описана серия клинических случаев врожденного гипопитуитаризма при делециях короткого и длинного плеч 18 хромосомы.

Все дети имели характерные стигмы дизэмбриогенеза и задержку психоречевого развития различной степени выраженности. Обращало на себя внимание наличие мышечной гипотонии, дисфагии, дыхательных нарушений в раннем неонатальном периоде. У пациентов отмечалось наличие различных врожденных пороков развития в сочетании с ги-попитуитаризмом, проявления которого варьировали от изолированного СТГ-дефицита до множественных тропных недостаточностей аденогипофиза. Особенностью течения гипопитуитаризма в период новорожденности являлось наличие рецидивирующих гипогликемий в сочетании с синдромом холестаза, которые быстро купировались на фоне заместительной гормональной терапии.

Двум пациентам проводился хромосомный микроматричный анализ, при помощи которого были определены точная локализация области делеции и гены, выпавшие при данном дефекте, что позволило оптимизировать тактику дальнейшего ведения.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: врожденный гипопитуитаризм; синдром De Grouchy; моносомия 18p-; моносомия 18q-; гипогликемия, холестаз.

CONGENITAL HYPOPITUITARISM WITH MONOSOMY OF CHROMOSOME 18

'Endocrinology research center, Moscow, Russia

2Kulakov Federal Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Moscow, Russia 3The First Sechenov Moscow State Medical University, Moscow, Russia

Congenital hypopituitarism is a rare disease. It can be caused by isolated inborn defects of the pituitary, gene mutations (PROP1, PIT1), and chromosomal abnormalities.

Deletions of chromosome 18 (De Grouchy syndrome types 1 and 2) are a group of rare genetic diseases with a frequency of 1:50,000. Hypopituitarism in these syndromes is detected in from 13 to 56% of cases and depends on the size and location of the deleted segment.

We have described a series of clinical cases of patients with congenital hypopituitarism due to deletions in chromosome 18. All children had a characteristic dysmorphic features and delayed mental and speech development. Within first months of life, patients developed muscular hypotension, dysphagia, and respiratory disorders. The patients had various congenital malformations in combination with hypopituitarism (isolated growth hormone deficiency and multiple pituitary-hormone deficiencies). In the neonatal period, there were the presence of hypoglycemia in combination with cholestasis. Hormone replacement therapy led to rapid relief of symptoms.

Chromosomal microarray analysis in 2 patients allowed us to identify exact location of deleted area and deleted genes and optimize further management for them.

KEYWORDS: rnngenital hypopituitarism; De Grouchy syndrome; monosomy 18p-; monosomy 18q-; hypoglycemia; cholestasis.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Делеции 18 хромосомы (моносомия 18p-, синдром 18p-, частичная моносомия 18p-, моносомия 18q-, синдром 18q-) представляют собой группу редких генетических заболеваний с частотой встречаемости около 1:50 000. Впервые фенотип пациентов с делецией короткого плеча был описан в 1963 г. французским генетиком Jean de Grouchy [1]. В дальнейшем были выделены синдром De Grouchy 1 типа (делеция короткого плеча 18 хромосомы) и синдром De Grouchy 2 типа (делеция длинного плеча 18 хромосомы). В обоих случаях в структуре синдрома может отмечаться врожденный гипопитуитаризм (от 14 до 56%), который часто ассоциирован с другими врожденными патологиями и сопутствующими заболеваниями [2, 3].

При моносомии 18p- (OMIM #146390) в большинстве случаев делеции происходят de novo (89%) и чаще встречаются у девочек (2/3). Чаще всего моносомия короткого плеча происходит по материнской хромосоме, и в 50% — в центромерной области [4]. Фенотипические проявления у пациентов включают задержку умственного развития (средний IQ=69 баллов), задержку роста, задержку речевого развития, голопрозэнцефалические пороки развития, птоз и фенотипические особенности (плоская спинка носа, широкий рот с короткой верхней губой, микрогнатия, оттопыренные уши, короткая шея с крыловидными складками, кифосколиоз). Гипопитуитаризм при синдроме 18p- встречается в 13% случаев и относится к редким проявлениям синдрома, как и аутоиммунные заболевания, алопеция и мышечная дистония. У пациентов с микроделециями фенотип вариабелен и зависит от размера и локализации делеции. При утрате целого плеча с захватом центромерной области фенотип менее гетерогенный и включает наиболее полный спектр нарушений [5].

При моносомии 18q- (OMIM #601808) фенотип крайне вариабелен. Выделяют 2 вида делеций: проксимальный (18q11.2-q21.1) и дистальный (18q21.1-q23) типы.

Дистальный тип делеций характеризуется задержкой речевого и умственного развития, врожденными пороками сердца, патологией ЦНС, ортопедическими нарушениями, офтальмологическими проблемами (косоглазие, нистагм, миопия), дефицитом IgA, гипотиреозом, тугоухостью, патологией почек. Гипопитуитаризм (изолированный дефицит гормона роста) является достаточно частым состоянием для данного типа хромосомных нарушений [6-9].

Для проксимального типа делеций, помимо задержки умственного и речевого развития, характерны гипоплазия мозолистого тела, гидронефроз почек, пороки сердца, частые синуситы, косоглазие, экзема, обструктивное апноэ, кондуктивная тугоухость. Дефицит гормона роста при проксимальной делеции встречается реже (до 14% случаев).

Учитывая, что фенотипические проявления моносомии 18q- крайне гетерогенны и зависят от размера, локализации делеции и дозозависимости генов, попавших в область делеции, невозможно описать четкий фенотип, так как он варьирует от пациента к пациенту [9].

К общим чертам можно отнести: гипоплазию средней части лица, короткие и наклоненные вниз или вверх

глазные щели, эпикант, низко посаженные уши с выступающим противозавитком (anthelix).

Для всех детей с моносомией короткого и длинного плеч 18 хромосомы характерно наличие в неонатальном периоде мышечной гипотонии, дисфагии, дыхательных нарушений (респираторного дистресс-синдрома). Гипогликемия и холестаз в период новорожденности могут быть одними из проявлений врожденного гипопитуи-таризма и при несвоевременной диагностике и терапии приводить к жизнеугрожающим состояниям.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЕВ

Нами было обследовано 4 ребенка с патологией 18 хромосомы (3 ребенка с моносомией 18p- и 1 ребенок с моносомией 18q-), одним из проявлений которой был врожденный гипопитуитаризм.

Всем детям диагноз был подтвержден молекуляр-но-генетически (2 пациентам проводилось только карио-типирование, 2 детям — хромосомный микроматричный анализ).

Врожденный гипопитуитаризм был установлен на основании гормонального обследования и характерных клинических проявлений. Все дети получали заместительную гормональную терапию под контролем эндокринолога, а также наблюдались у смежных специалистов в зависимости от сопутствующей патологии.

Данные по развитию речи и приобретению навыков были получены путем анкетирования законных представителей.

Результаты физикального, лабораторного

и инструментального исследования

Пациент 1

Доношенная девочка родилась от неродственного брака, 5-й беременности (1, 2-я беременности — здоровые дети, 3-я — медицинский аборт, 4-я — здоровый ребенок). Антропометрические показатели при рождении соответствовали сроку гестации (табл. 1), оценка по шкале Апгар составила 6/8 баллов. При рождении у ребенка отмечались фенотипические особенности: широкий рот, низко расположенные ушные раковины, плоская переносица (рис. 1а). В конце первых суток жизни отмечался эпизод апноэ на фоне гипогликемии 0,7 ммоль/л, купированный внутривенным введением раствора глюкозы. В течение первых 10 дней были отмечены нарастание гипербилирубинемии за счет прямой фракции (общий билирубин — 360 мкМ/л, прямой — 46 мкМ/л), умеренный синдром цитолиза (аспартатаминотрансфераза (АСТ) — 55 ед/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) — 35 Ед/л), гипер-липидемия, гипохолия стула при отрицательных маркерах воспаления и отсутствии признаков, свидетельствующих об инфекционной патологии. Исключены некоторые наследственные болезни обмена (тирозинемия и галакто-земия). У ребенка была заподозрена атрезия желчевы-водящих потоков и проведена краевая биопсия печени, по результатам которой выявлены признаки хронического перипортального гепатита низкой степени гистологической активности. Данных за атрезию желчевыводящих протоков не получено. По результатам гепатобилиарной сцинтиграфии было выявлено снижение выделительной

Таблица 1. Клинико-лабораторные данные пациентов

Показатель Пациент 1 Пациент 2 Пациент 3 Пациент 4

Пол ж м м ж

Возраст на момент публикации 9 лет 4 мес 5 лет 3 мес 2 года 10 мес 3 года 7 мес

Кариотип 46ХХ,с1е1(18)(р 11.1; р 11.32) 46 XY, del (18)(р11.32-р11.21) 46XY,del(18)(p11.2) 46ХХ^е1(^22^23)

Микроматричный хромосомный анализ Нет Нет Молекулярный кариотип: arr[hg38] 18р11.31 pl 1.21 (306775б_14489102)х1 Гены, расположенные в районе дисбаланса: AFG3L2, APCDD1 GNAL, LAMA 1, MC2R, NDUFV2, PIEZ02, TGIF1, TUBB6 Молекулярн ый ка риоти п: а гг[Ьд 19] 18q22. 3q23(69283126_78014123)х1 Гены, расположенные в районе дисбаланса: СВ1Ы2, ЫЕТ01, Г6Х075, Т1ММ21, СУВ5А ГАМ69С, СЫОР1, СЫОР2,1ЫР407, ТБНП, 7А/Г5 7 6,7Л/Г236, МБР, вАМ 1, БАИЗ, АТР9В, №АТа, СГО7, КСЫв2, ТХЫ14А, РА(Ю6в

Масса тела при рождении, г 3210 2700 2300 3240

БРБ массы тела -0,18 -1,69 -1,68 0,34

Длина тела при рождении, см 50 48 44 50

БОБ длины тела 0,37 -1,09 -2,22 0,68

Оценка по шкале Апгар, баллы 6/8 7/8 6/7 8/9

Мышечная гипотония + + + +

Неонатальный холестаз + - - Гипербилирубинемия

Гипогликемия + + - -

Дыхательные нарушения в раннем неонатальном периоде + - + +

Проблемы с кормлением + + - +

Задержка моторного развития + + + +

Задержка речевого развития + + + +

Задержка умственного развития + + + +

СТГ-дефицит + * + *

Вторичный гипотиреоз + + - -

Вторичный гипокортицизм + + - -

МРТ-данные МР-картина «частично пустого турецкого седла» Агенезия мозолистого тела и эктопия нейрогипофиза Гипоплазии аденогипофиза, воронки, эктопия нейрогипофиза Не проводилось

Врожденный порок сердца Дефект межжелудочковой перегородки - - -

Врожденная катаракта + - - -

Тугоухость (кондуктивная) - - +

Птоз/полуптоз + + + -

Единственный центральный резец верхней челюсти - + -

Нарушение походки (атаксия) + - -

Гипоплазия зрительных нервов + - -

*СТГ-дефицит не был доказан в соответствии с Российским национальным консенсусом по диагностике и лечению гипопитуитаризма у детей и подростков от 2018 г. Диагноз высоковероятен. Терапия гормоном роста была назначена по решению консилиума.

Таблица 2. Данные гормональных обследований до начала гормональной терапии

Показатель Пациент 1 Пациент 2 Пациент 3 Пациент 4

Возраст исследования, месяцы 3,5 3 24 8 /36

АКТГ, пг/мл референс: 7,2-63,3 6,05 8 25,03 не исследовался

Кортизол, нмоль/л референс: 77-630 <11 28,9 435,2 277

ТТГ, мМед/л референс: 0,64-5,76 1,6 3,28 1,42 1,9

свТ4, пмоль/л 7,37 8,4 12,56 13,28

референс: 11,5-20,4

ИФР-1, нг/мл 32* 48 13,43 59,9/49,8

БРБ ИФР-1 референс: +/-2 -3,2 -0,94 -5,37 -0,41/-1,46

^Исследование проводилось в возрасте 24 мес.

Таблица 3. Психомоторное развитие пациентов. Возраст приобретения основных навыков (результаты анкетирования)

Показатель Пациент 1 Пациент 2 Пациент 3 Пациент 4

Возраст ребенка на момент опроса 9 лет 4 мес 5 лет 3 мес 2 года 10 мес 3 года 7 мес

Держит голову С 1 года С 3 мес С 8 мес С 4 мес

Переворачивается С 3 лет С 6 мес С 5 мес С 5,5 мес

Ползает Не ползала С 10 мес С 11 мес Не ползала

Стоит без опоры С 4 лет С 1 года С 1,5 лет С 1 года 7 мес

Ходит без поддержки С 5 лет С 1 года 10 мес С 1,5 лет С 1 года 9 мес

Произносит отдельные слова С 3 лет С 3,5 лет Речь отсутствует С 3 лет

Выполняет простые просьбы (понимает обращенную речь) С 2 лет С 3 лет С 2 лет С 1 года

С 4 лет

Говорит предложениями С 6 лет (скандированная речь, заученные предложения) Речь отсутствует С 3 лет 5 мес

Пользуется горшком/ туалетом днем С 5 лет Не всегда Нет С 2 лет 7 мес

Пользуется горшком/ туалетом ночью Нет Нет Нет С 2 лет 7 мес

Нет, ежедневные Нет, посещает занятия с логопедом, занятия с сенсорной

Посещает детский сад Коррекционный с 6 лет (с мамой) индивидуальные занятия, введение в малые группы детей Нет

интеграцией

Посещает школу (общеобразовательную/ коррекционную — указать) С 8 лет (надомное обучение) Нет Нет Нет

Рисунок 1а. Фото пациента 1 в возрасте 3,5 года.

Рисунок 1б. Фото пациента 1 в возрасте 9 лет.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

функции гепатоцитов, данных за атрезию желчевыводящих протоков также не получено. В ходе дальнейшего обследования у ребенка были выявлены врожденный порок сердца (дефект межжелудочковой перегородки) и врожденная катаракта. Учитывая наличие особенностей фенотипа, множественных пороков развития, было проведено кариоти-пирование, по результатам которого диагностирована мо-носомия по короткому плечу 18 хромосомы (46XX,del (18) (p 11.1; pi 1.32)). Обращало на себя внимание сохранение эпизодов гипогликемии до 2,6 ммоль/л на фоне удлинения голодных промежутков.

В возрасте 3,5 мес ребенок впервые был осмотрен эндокринологом. При обследовании отмечались умеренная гепатомегалия, прямая гипербилирубинемия (общий билирубин — 76,32 пмоль/л, прямой билирубин — 23,18 мкмоль/л), синдром цитолиза (АСТ — 214,4 Ед/л, АЛТ — 83,5 Ед/л), гипогликемия до 1,1 ммоль/л на фоне продленного голодного промежутка (4,5 ч).

По данным гормонального обследования был подтвержден гипопитуитаризм: вторичный гипотиреоз, вторичный гипокортицизм (табл. 2). Ребенку была назначена заместительная гормональная терапия левотироксином натрия (12,5 мкг/сут) и гидрокортизоном (1 мг/кг/сут). По данным МРТ головного мозга были выявлены признаки «частично пустого турецкого седла». Синдром холестаза и цитолиза, а также эпизоды гипогликемии купировались на фоне заместительной терапии в течение нескольких недель. В возрасте 2 лет в связи с выраженной задержкой роста (SDS =-8,2) ребенку было проведено дополнительное обследование: костный возраст соответствовал 8 мес, инсулиноподобный фактор роста (ИФР-1) — 32 нг/мл, что

подтвердило наличие дефицита гормона роста. На фоне заместительной терапии гормоном роста (0,033 мг/кг/сут) отмечалась выраженная положительная динамика (рис. 2). В настоящий момент пациентке 9 лет (рис. 1б). Девочка получает заместительную гормональную терапию (гидрокортизон — 12,5 мг/сут = 15,2 мг/м2/сут; левотироксин натрия — 50 мкг/сут; рекомбинантный гормон роста — 0,033 мг/кг/сут). Сохраняется задержка роста. В психомоторном развитии у ребенка отмечается выраженная задержка. Самостоятельно ходит с 5 лет, также отмечается грубая задержка речевого развития (говорит короткими предложениями с применением жестов с 6 лет) (табл. 3, рис. 2). Сохраняются трудности с кормлением (поперхива-ется при приеме твердой пищи, плохо жует). Девочка неоднократно проходила курсы реабилитации, наблюдается логопедом, дефектологом.

Пациент 2

Доношенный мальчик родился от матери, страдающей нейрофиброматозом 2 типа. При рождении антропометрические показатели соответствовали нижней границе нормы, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов (см. табл. 1). При осмотре отмечались стигмы дизэмбриогенеза: «оттопыренные», низко посаженные уши, широкий рот, гиперте-лоризм сосков, врожденный полуптоз (рис. 3). С первых суток жизни отмечались рецидивирующие гипогликемии до 0,9 ммоль/л, в связи с чем проводилась инфузионная терапия раствором глюкозы. В 3 нед жизни было проведено исследование, по данным которого исключен гиперин-сулинизм, установлен диагноз: Гипопитуитаризм, вторичный гипотиреоз, вторичный гипокортицизм (табл. 2). Была

Рисунок 3. Фото пациента 2 в возрасте 4,5 года.

инициирована терапия гидрокортизоном (1 мг/кг/сут), на фоне которой гипогликемии купировались, далее назначен левотироксин натрия (12,5 мкг/сут). Мальчику также дважды исследован уровень ИФР-1 в возрасте 2 и 3 мес — показатели в пределах нормы (49-54 нг/мл).

В возрасте 3 мес ребенок был осмотрен окулистом, выявлена гипоплазия зрительных нервов. Проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, по данным которой диагностирована агенезия мозолистого тела и эктопия нейрогипофиза. Была заподозрена септо-оптическая дисплазия. Проведен молеку-лярно-генетический анализ («Панель гипопитуитаризм»), мутаций выявлено не было. Далее мальчик регулярно наблюдался эндокринологом, несмотря на увеличение дозы глюкокортикоидов (дозировка по гидрокортизону 17,7 мг/м2/сут) сохранялись гипогликемии на фоне удлинения голодного промежутка.

В возрасте 6 мес, учитывая наличие гипопитуитариз-ма, рецидивирующих гипогликемий, сохраняющихся на фоне высоких доз гидрокортизона, несмотря на нормальные темпы роста, ребенку по решению консилиума была назначена заместительная терапия рекомбинант-ным гормоном роста в дозировке 0,028 мг/кг/сут (рис. 4) ввиду высокой вероятности дефицита соматотропного гормона (СТГ). На фоне терапии гипогликемии купировались. Стоит отметить, что в течение первых 3 лет жизни у ребенка отмечались частые кризы надпочечниковой недостаточности на фоне респираторных заболеваний, сопровождающиеся рвотами и гипогликемией.

Возраст (годы) Рисунок 2. График роста пациента 1.

Возраст (годы)

Рисунок 4. График роста пациента 2

Учитывая наличие стигм дизэмбриогенеза, было проведено кариотипирование, по данным которого выявлена делеция короткого плеча 18 хромосомы (46 XY, del (18)p11.32-p11.21). В психомоторном развитии отмечалась выраженная задержка (ходит с 1 года 10 мес), а также задержка речи (в 3,5 года повторял отдельные слоги, обращенную речь понимал частично). В динамике мальчику проведена МРТ головного мозга — выявлены множественные очаги в субкортикальном белом веществе обоих полушарий, предположительно неври-номы/очаги демиелинизации. Учитывая отягощенный наследственный анамнез, ребенку был проведен мо-лекулярно-генетический анализ и выявлена мутация гена NF2, подтверждающая наличие нейрофибромато-за 2 типа. Учитывая риск развития объемных образований ЦНС, доза гормона роста была снижена с 0,028 до 0,025 мг/кг/сут. На момент написания статьи ребенку 5 лет, отмечается значимый прогресс речевого и психомоторного развития на фоне занятий с логопедом, дефектологом (см. табл. 3). На фоне заместительной терапии гормона роста отмечаются удовлетворительные темпы роста (рис. 4).

Пациент 3

Мальчик родился от первых срочных оперативных родов (ягодичное предлежание), с низким ростом и весом при рождении, оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов (см. табл. 1). При рождении отмечались стигмы дизэмбриогенеза (низко посаженные уши, длинный фильтр,

Рисунок 5а. Фото пациента 3 в возрасте 2 года 3 месяца.

широкий рот), полуптоз (рис. 5а). После рождения наблюдался неврологом с диагнозом: синдром мышечной гипотонии, вентрикуломегалия. У ребенка с раннего возраста отмечались низкие темпы роста, задержка психомоторного и речевого развития. В возрасте 1 года было проведено кариотипирование, по данным которого выявлена делеция короткого плеча 18 хромосомы (46 XY.del(18)(p11.2)). Эпизодов гипогликемий не зафиксировано.

Впервые осмотрен эндокринологом в 2 года, отмечалась выраженная задержка роста (72,3 см, SDS роста: -4,17), в гормональном профиле — сниженный уровень ИФР-1, дефицита других тропных гормонов аденогипо-физа выявлено не было (см. табл. 2). Костный возраст в 2 года соответствовал 3 мес. При осмотре отмечалась аномалия развития верхней челюсти (единственный медиальный резец).

По данным МРТ головного мозга в возрасте 2 лет были выявлены характерная для гипопитуитаризма «триада» признаков (гипоплазия аденогипофиза и воронки, эктопия нейрогипофиза), а также перивентрикулярная лей-комаляция, вентрикуломегалия. Ребенку был установлен диагноз: изолированный СТГ-дефицит в составе хромосомной патологии, инициирована терапия рекомбинант-ным гормоном роста в дозировке 0,025 мг/кг/сут. На момент последнего визита мальчику 2 года 10 мес (рис. 5б), сохраняется задержка речевого развития, наблюдается у логопеда, невролога (см. табл. 3). На фоне лечения отмечалось ускорение темпов роста (рис. 6).

г

MI llw

км! |Ы

Рисунок 5б. Фото пациента 3 в возрасте 2 года 8 месяцев.

О 1 2 3 а 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1S i« 17 1S 13 20

Возраст (годы) Рисунок 6. График роста пациента 3.

Пациент 4

Девочка родилась от 1-й беременности, срочных родов. При рождении рост и вес соответствовали сроку гестации (см. табл. 1), оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. В возрасте 16 ч жизни переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии в связи с дыхательными нарушениями (внутриутробная пневмония). В неонатальном периоде отмечалась гипербилирубинемия, эпизодов гипогликемий не зафиксировано. Обращали на себя внимания феноти-пические особенности: брахицефальная форма головы, широкая переносица, короткий нос, гипоплазия средней части лица, узкая верхняя губа, опущенные вниз уголки губ, низкорасположенные диспластичные уши, короткая шея, сосковый гипертелоризм, пупочная грыжа, частичная синдактилия 2-3 пальцев стоп, клинодактилия 5 пальцев стоп. С первых месяцев жизни обращали на себя внимание мышечная гипотония, задержка психомоторного развития (голову держит с 4 мес, переворачивается с 6 мес), по поводу которых наблюдалась неврологом и генетиком. В возрасте 8 мес по результатам микроматричного анализа ДНК была диагностирована частичная моносомия по длинному плечу 18 хромосомы (дистальная делеция — ^22^23), в связи с чем пациентка была направлена на консультацию к эндокринологу. По данным обследования в гормональном профиле отклонений не было выявлено, отмечалось умеренное снижение ИФР -1 (см. табл. 2). Костный возраст соответствовал паспортному.

Рисунок 7. График роста пациента 4.

В возрасте 1 год 4 мес, несмотря на реабилитационные мероприятия, сохранялась мышечная гипотония, в связи с чем было принято решение об инициации терапии гормоном роста с метаболической целью (0,01 далее 0,025 мг/кг/сут) по решению консилиума. Стимуляционные пробы не проводились ввиду маленького возраста ребенка. На фоне лечения гормоном роста отмечалось нарастание одышки, терапия была прервана на 3 мес. После отмены симптомы дыхательных нарушений исчезли, ребенок был консультирован торакальным хирургом, выявлено неправильное стояние диафрагмального купола по данным рентгенографии. При динамическом наблюдении в возрасте 3 лет отмечалось снижение темпов роста (БОБ роста=-2,13). Было выявлено снижение уровня ИФР-1 до 49,8 нг/мл, и терапия гормоном роста была возобновлена в метаболической дозе с постепенным наращиванием до 0,033 мг/кг/сут, ввиду высокой вероятности СТГ-дефицита. При оценке темпов роста на фоне лечения наблюдалась положительная динамика (рис. 7). Побочных эффектов от терапии гормоном роста в дальнейшем не отмечено.

В возрасте 3 лет 3 мес при очередном обследовании выявлена кондуктивная тугоухость.

На фоне активных реабилитационных мероприятий, занятий с логопедом отмечается прогрессия в речевом и психомоторном развитии (см. табл. 3).

ОБСУЖДЕНИЕ

У троих обследованных нами пациентов с делеция-ми 18 хромосомы имеет место врожденный гипопитуи-таризм различной степени выраженности, у одного пациента диагноз носил высоковероятностный характер (Пациент 4). Обращают на себя внимание схожие фено-типические особенности: низкопосаженные диспла-стичные ушные раковины, короткая шея, узкая верхняя губа, опущенные вниз уголки губ, птоз. В раннем нео-натальном периоде у всех детей отмечались мышечная гипотония, дыхательные нарушения, у двух пациентов фиксировалась гипогликемия (Пациенты 1, 2). У всех детей отмечается задержка психомоторного и речевого развития.

У троих пациентов (Пациенты 1, 2, 3) выявлена делеция короткого плеча 18 хромосомы. При этом у Пациентки 1 наиболее крупная делеция (46 ХХ, del (18)(p 11.1; p 11.32)), приведшая к целому спектру врожденных пороков развития (врожденный порок сердца, врожденная катаракта, птоз, множественный дефицит тропных гормонов аденогипофиза). Грубая задержка психомоторного развития у данной пациентки может быть связана как с наличием самого синдрома, так и последствием тяжелых гипогликемий и ише-мического поражения ЦНС в неонатальном периоде. У Пациента 2 также была выявлена крупная делеция, сопровождающаяся развитием гипопитуитаризма (см. табл. 1), однако врожденных пороков развития внутренних органов у ребенка не было, в то же время отмечалась гипоплазия зрительных нервов. В соответствии с диагностическими критериями, СТГ-дефицит у данного пациента не был подтвержден [10]. Однако, учитывая наличие рецидивирующих гипогликемий у ребенка грудного возраста с компенсированным вторичным гипокортицизмом, по решению консилиума была назначена заместительная терапия гормоном роста ввиду высокой вероятности наличия СТГ-дефи-цита. Нейрофиброматоз 2 типа у этого ребенка являлся самостоятельным заболеванием, связанным с мутацией гена NF-2, расположенного на длинном плече 22 хромосомы.

У Пациента 3 с делецией короткого плеча 18 хромосомы отмечается изолированный СТГ-дефицит в сочетании с патологией верхней челюсти (единственный медиальный резец) и птозом.

У всех наших пациентов с делецией короткого плеча (пациенты 1, 2, 3) выявлены структурные аномалии хиазмально-селлярной области, встречающиеся при врожденном гипопитуитаризме (табл. 1).

Короткое плечо 18 хромосомы содержит 66 генов, 12 из которых предположительно являются дозозависи-мыми [5].

По данным исследований (Cody и соавт., 2009), в области короткого плеча определены регионы, удаление которых приводит к развитию следующих патологий: нейросенсорная и кондуктивная тугоухость (8 и 22% соответственно), косоглазие (38%), птоз (47%), ортопедические проблемы (47%), нистагм (9%), структурные изменения ЦНС по данным МРТ (66%), голопрозэнцефалия (13%), аномалии почек (14%), пороки развития сердца (56%), судороги (13%),

врожденная катаракта (6%), задержка речевого развития (100%) [7].

Кроме этого, выделены отдельные гены, гемизигот-ность которых может приводить к развитию тех или иных состояний. Среди этих генов наиболее хорошо изучены TGIF1, AFG3L2, LAMA 1, GNAL, DLGAP1, LCCR30, ANKRD12, IMPA2.

Ген TGIF1 кодирует гомеодоменный белок TWSG, играющий важную роль в сигнальном пути TGF. Мутации гена описаны при развитии голопрозэнцефалии и патологии челюстно-лицевой области. По данным исследований, в 11% у детей с 18p- определяются пороки развития ЦНС голопрозэнцефалического спектра, включая патологию хиазмально-селлярной области. Кроме этого, есть данные, что наличие единственного центрального резца и развитие кондуктивной тугоухости также связано с потерей TGIF1 [11].

Ген AFG3L2 кодирует субъединицу митохондриаль-ных протеаз, участвующих в протеолизе неправильно свернутых белков. Точечные мутации данного гена описаны при спиноцеребральной атаксии 28 типа, для которой характерно развитие атаксии в детском возрасте, дизартрии, нистагма и птоза. Считается, что данный ген обладает неполной пенетрантностью, т.к. его дупликации и делеции описаны в общей популяции. Тем не менее необходимо наблюдение за данной когортой пациентов, учитывая, что заболевание может проявляться в более позднем возрасте и есть сообщение о том, что полная делеция данного гена приводит к фенотипическим проявлениям, как и при точечных мутациях [12].

Ген LAMA1 кодирует белок, участвующий в формировании базальной мембраны. Точечные гомозиготные и ком-паундные гетерозиготные мутации данного гена описаны при синдроме Poretti-Bolshauser (OMIM#615960), для которого характерны пороки развития мозжечка, миопия, дистрофия сетчатки, нарушение глазодвигательной активности, а также задержка речевого и психомоторного развития.

Ген GNAL кодирует G-альфа — субъединицу рецептора G-белка. Мутации в данном гене описаны при различных формах семейной дистонии. По данным исследований, у 3% пациентов с делецией 18p-, захватывающей область данного гена, была выявлена торсионная дисто-ния.

В области короткого плеча также расположено несколько генов-кандидатов развития аутизма (DLGAP1, LCCR30, ANKRD12, IMPA2), делеции которых, вероятно, можно связать с наличием задержки речевого развития у наших пациентов [5].

Пациенту 3 был выполнен микроматричный хромосомный анализ, по результатам которого удалось выявить гены, попавшие в область делеции. Среди них можно выделить гены AFG3L2, GNAL, LAMA1, TGIF1, удаление которых определяет фенотипические проявления у ребенка (см. табл 1, рис. 5). Требуется более тщательное наблюдение пациента в отношении возможного развития дистонии в будущем.

Таким образом, клинический спектр проявлений синдрома 18p- крайне вариабелен и зависит от размера делеции. В нашем случае ни у одного из пациентов не было потери целого плеча с захватом центромерной

области, а имели место частичные делеции различного размера, что объясняет гетерогенность клинических проявлений.

У одного из пациентов (Пациент 4) отмечалась дис-тальная делеция длинного плеча 18 хромосомы, сопровождающаяся наличием кондуктивной тугоухости, задержкой психомоторного и речевого развития.

Cody и соавт. выделяют 2 области в длинном плече 18 хромосомы: проксимальную (между позицией 19 667 062 и 45 578 734) и дистальную (между 46 739 965 и теломерой), которые имеют клинически значимые отличия. Из 196 генов, локализованных на длинном плече 18 хромосомы, в настоящий момент описано 15, гемизиготность которых клинически значима, но с различной пенетрантностью, таким образом, фенотипические проявления могут значительно варьировать [9].

Путем микроматричного хромосомного анализа у Пациента 4 была точно установлена локализация делеции, что позволило определить гены, выпавшие при данном дефекте (см. табл. 1). Среди них можно выделить гены ZNF236, SALL3, TXNL4A, участвующие в эмбриональном развитии челюстно-лицевой области и формировании слуховых проходов, что может объяснять характерный фенотип.

В настоящее время в дистальном отделе длинного плеча 18 хромосомы не идентифицирован конкретный ген, ответственный за развитие СТГ-дефицита, однако, по данным исследований, именно СТГ-дефицит является патогномоничным для дистального типа делеций 18q и встречается до 56% случаев при данном генетическом нарушении [9, 13].

У Пациента 4 не проводились стимуляционные тесты для диагностики СТГ-дефицита ввиду маленького возраста ребенка. Терапия гормоном роста была изначально назначена с метаболической целью, а в дальнейшем — с ростстимулирующей, ввиду снижения SDS роста и снижения уровня ИФР-1. Таким образом, СТГ-дефицит не был доказан лабораторно, однако наличие дисталь-ной делеции длинного плеча 18 хромосомы в сочетании со снижением скорости роста свидетельствует в пользу данного диагноза.

В дистальной части длинного плеча 18 хромосомы выявлены критические регионы для развития врожденных пороков сердца (29%), ортопедической патологии (29%), аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (15%), косоглазия (40%), дефицита IgA (18%), а также нарушения миелинизации (97%), не приводящих к прогрессирующим дегенеративным заболеваниям ЦНС [9, 14].

У всех детей с данной патологией имеет место задержка интеллектуального и психомоторного развития. По данным исследований было выявлено, что если делеция захватывает область, включающую ген TCF4, то отмечается грубая задержка психомоторного развития. При сохранности гена TCF4 уровень интеллектуального развития в данной группе пациентов варьирует от нормального до средней степени тяжести [15]. У нашего пациента область делеции не захватывала ген TCF4;

степень задержки развития оценивается как умеренная, у пациента отмечается прогресс психомоторного развития на фоне реабилитационных мероприятий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленные нами клинические случаи демонстрируют фенотипическое разнообразие синдрома 18р-и 18q-. Общими для всех наших пациентов признаками явились наличие дефицита гормона роста, дисморфия лица и задержка речевого развития.

Врожденный гипопитуитаризм представляет собой большую опасность, особенно в неонатальном периоде, так как дефицит кортизола, равно как и дефицит гормона роста, могут приводить к развитию тяжелых рецидивирующих гипогликемий у детей в первые дни и месяцы жизни. Наличие гипогликемического синдрома в период новорожденности в сочетании с холеста-зом является абсолютным показанием для проведения исследования тропных гормонов гипофиза, позволяющего в максимально ранние сроки верифицировать диагноз и своевременно начать заместительную гормональную терапию.

Врожденный гипопитуитаризм может иметь различную этиологию. Наличие стигм дисэмбриогенеза у детей с полным или частичным выпадением троп-ных гормонов гипофиза должно служить поводом к проведению кариотипирования или хромосомного микроматричного анализа для исключения патологии 18 хромосомы.

Несмотря на вариабельность клинических проявлений и их степень тяжести у пациентов с делециями 18 хромосомы, точная локализация области дефекта позволяет прогнозировать спектр возможных нарушений и оптимизировать план обследования и наблюдения за такими детьми.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Участие авторов: Болмасова А.В. — вклад в концепцию и дизайн исследования, получение и анализ данных, написание статьи; Ме-ликян М.А., Гаджиева З.Ш. — анализ данных, интерпретация результатов, существенный вклад в дизайн исследования и интерпретацию результатов; Пучкова А.А., Дегтярева А.В. — интерпретация результатов, внесение в рукопись существенной правки с целью повышения научной ценности статьи; Петеркова В.А. — вклад в концепцию исследования, внесение в рукопись существенной правки с целью повышения научной ценности статьи. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы

Согласие пациентов. Пациенты добровольно подписали информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ | REFERENCES

1. de Grouchy J, Lamy M, Thieffry S, et al. Dysmorphie complexe avec oligophrenie: Deletion des bras courts d'un chromosome 17-18.

C R Acad Sci. 1963;258:1028.

2. Cody JD, Sebold C, Malik A, et al. Recurrent interstitial deletions of proximal 18q: A new syndrome involving expressive speech delay. Am J Med Genet Part A. 2007;143A(11):1181-1190.

doi: https://doi.org/10.1002/ajmg.a31729

3. Cody JD, Hasi M, Soileau B, et al. Establishing a reference group for distal 18q-: clinical description and molecular basis. Hum Genet. 2014;133(2):199-209. doi: https://doi.org/10.1007/s00439-013-1364-6

4. Turleau C. Monosomy 18p. Orphanet J Rare Dis. 2008;3(1):4. doi: https://doi.org/10.1186/1750-1172-3-4

5. Hasi-Zogaj M, Sebold C, Heard P, et al. A review of 18p deletions. Am J Med Genet Part C Semin Med Genet. 2015;169(3):251-264. doi: https://doi.org/10.1002/ajmg.c31445

6. Cody JD, Hasi M, Soileau B, et al. Establishing a reference group for distal 18q-: clinical description and molecular basis. Hum Genet. 2014;133(2):199-209. doi: https://doi.org/10.1007/s00439-013-1364-6

7. Cody JD, Heard PL, Crandall AC, et al. Narrowing critical regions and determining penetrance for selected 18q-phenotypes. Am J Med Genet Part A. 2009;149A(7):1421-1430. doi: https://doi.org/10.1002/ajmg.a.32899

8. Daviss WB, O'Donnell L, Soileau BT, et al. Mood disorders in individuals with distal 18q deletions. Am J Med Genet Part B Neuropsychiatr Genet. 2013;162(8):879-888. doi: https://doi.org/10.1002/ajmg.b32197

9. Cody JD, Sebold C, Heard P, et al. Consequences of chromsome18q deletions. Am J Med Genet Part C Semin Med Genet. 2015;169(3):265-280. doi: https://doi.org/10.1002/ajmg.c31446

10. Нагаева Е.В., Ширяева Т.Ю., Петеркова В.А., и др. Российский национальный консенсус. Диагностика и лечение гипопитуитаризма у детей и подростков // Проблемы эндокринологии. — 2018. — Т. 64. — №6. — С. 402-411. [Nagaeva EV, Shiryaeva TYu, Peterkova VA, et al. Russian national consensus. Diagnostics and treatment of hypopituitarism in children and adolescences. Problems of Endocrinology. 2018;64(6):402-411.

(In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.14341/probl10091

11. Tateossian H, Morse S, Parker A, et al. Otitis media in the Tgif knockout mouse implicates TGFp signalling in chronic middle ear inflammatory disease. Hum MolGenet. 2013;22(13):2553-2565. doi: https://doi.org/10.1093/hmg/ddt103

12. Myers KA, Warman Chardon J, Huang L, Boycott KM. Deletion of AFG3L2 associated with spinocerebellar ataxia type 28 in the context of multiple genomic anomalies. Am J Med Genet Part A. 2014;164(12):3209-3212. doi: https://doi.org/10.1002/ajmg.a36771

13. Cody JD, Semrud-Clikeman M, Hardies LJ, et al. Growth hormone benefits children with 18q deletions. Am J Med Genet Part A. 2005;137A(1):9-15. doi: https://doi.org/10.1002/ajmg.a30848

14. Daviss WB, O'Donnell L, Soileau BT, et al. Mood disorders in individuals with distal 18q deletions. Am J Med Genet Part B Neuropsychiatr Genet. 2013;162(8):879-888. doi: https://doi.org/10.1002/ajmg.b32197

15. Hasi M, Soileau B, Sebold C, et al. The role of the TCF4 gene in the phenotype of individuals with 18q segmental deletions. Hum Genet. 2011;130(6):777-787. doi: https://doi.org/10.1007/s00439-011-1020-y

Рукопись получена: 21.05.2021. Одобрена к публикации: 13.07.20201. Опубликована online: 30.08.2021. ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ [AUTHORS INFO]

*Болмасова Анна Викторовна, к.м.н. [Anna V. Bolmasova, MD, PhD] , адрес: Россия, 117036, Москва, ул.

Дмитрия Ульянова д. 11 [address: Dmitry Ulyanov street 11, Moscow, Russian Federation)];

ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3127-5974; eLibrary SPIN: 7843-1604; e-mail: [email protected]

Меликян Мария Арменаковна, д.м.н. [Maria A. Melikyan, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1491-2460; eLibrary SPIN: 4184-4383; e-mail: [email protected]

Гаджиева Замира Шамиловна [Zamira Sh. Gadzhieva, PhD-student]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3723-3724; eLibrary SPIN:4850-0285; e-mail: [email protected]

Пучкова Анна Александровна, к.м.н. [Anna A. Puchkova, MD, PhD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6897-247X; eLibrary SPIN: 2421-2646; e-mail: [email protected]

Дегтярева Анна Владимировна, д.м.н., профессор [Anna V. Degtyareva, MD, PhD professor]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0822-751X; eLibrary SPIN: 2361-9978; e-mail: [email protected] Петеркова Валентина Александровна, акад. РАН, д.м.н., профессор [Valentina A. Peterkova, MD, PhD professor]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-5507-4627; eLibrary SPIN: 4009-2463; e-mail: [email protected]

ЦИТИРОВАТЬ:

Болмасова А.В., Меликян М.А., Гаджиева З.Ш., Пучкова А.А., Дегтярева А.В., Петеркова В.А. Врожденный гипо-питуитаризм при делециях 18 хромосомы // Проблемы эндокринологии. — 2021. — Т. 67. — №4. — С. 57-67. doi: https://doi.org/10.14341/probl12761

TO CITE THIS ARTICLE:

Bolmasova AV, Melikyan MA, Gadzhieva ZS, Puchkova AA, Degtyareva AV, Peterkova VA. Congenital hypopituitarism with monosomy of chromosome 18. Problems of Endocrinology. 2021;67(4):57-67. doi: https://doi.org/10.14341/probl12761

ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОПИТУИТАРИЗМ ПРИ ДЕЛЕЦИЯХ 18 ХРОМОСОМЫ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Болмасова А. В., Меликян М. А., Гаджиева З. Ш., Пучкова А. А., Дегтярева А. В.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Болмасова А. В., Меликян М. А., Гаджиева З. Ш., Пучкова А. А., Дегтярева А. В.

CONGENITAL HYPOPITUITARISM WITH MONOSOMY OF CHROMOSOME 18

Текст научной работы на тему «ВРОЖДЕННЫЙ ГИПОПИТУИТАРИЗМ ПРИ ДЕЛЕЦИЯХ 18 ХРОМОСОМЫ»