Врожденная пневмония у недоношенных новорожденных: особенности этиологии, диагностики и лечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

616.24-002-053.31

Е.В. ВОЛЯНЮК, А.И. САФИНА 616 4 002 053

Казанская государственная медицинская академия

Врожденная пневмония у недоношенных новорожденных: особенности этиологии, диагностики и лечения

I Волянюк Елена Валерьевна

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии и неонатологии 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 562-52-66

Статья содержит обзор данных литературы по этиологии, патогенезу и диагностике врожденной пневмонии у недоношенных новорожденных. Приводятся доказательные методы лечения данного заболевания с позиций современной медицины.

Ключевые слова: врожденная пневмония, недоношенный новорожденный, антибактериальная терапия.

E.V. VOLYANIUK, A.I. SAFINA

Kazan State Medical Academy

Congenital pneumonia in preterm infants: features of the etiology, diagnosis and treatment

The article contains a review of the literature on the etiology, pathogenesis and diagnosis congenital pneumonia in prematurely newborns. Conclusive methods treatment of this disease from the position of modem medicine are provided.

Keywords; congenital pneumonia, prematurely newborn, anibacterial therapy.

Патология дыхательной системы является одной из основных причин высокой заболеваемости и смертности новорожденных детей. По данным ВОЗ, внутриутробная инфекция занимает первое место из числа инфекций, являющихся причиной детской смертности [1]. На аутопсии врожденные инфекции встречаются у 82% умерших плодов и недоношенных новорожденных детей [1]. Внедрение в практику современных технологий лечения, в частности ИВЛ, обеспечило возможность успешного выхаживания новорожденных с морфо-функциональной незрелостью, недоношенностью и глубокими нарушениями функции дыхания, связанными с внутриутробной инфекцией. Ранняя неонатальная инфекция передается вертикально от матери, а поздняя приобретается горизонтально, в том числе в виде нозокомиальной инфекции.

Согласно классификации бронхолегочных заболеваний [3] у новорожденных пневмонии разделяют на:

Врожденные (внутриутробные)

Постнатальные (приобретенные):

-внебольничные

- внутригоспитальные

- вентилятор-ассоциированные -аспирационные

Неонатальные пневмонии в МКБ X:

P23. Врожденная пневмония Р35, Р37. Врожденные инфекции А50. Ранний врожденный сифилис Р24. Аспирационные пневмонии J15. Постнатальные пневмонии

Врожденная пневмония — это острое инфекционновоспалительное заболевание респираторных отделов легких в результате анте- и/или интранатального инфицирования, имеющее клинико-рентгенологические проявления в первые 72 ч жизни ребенка [3].

Этиологическая структура пневмоний у новорожденных существенно отличается от других возрастных периодов. В этиологии неонатальной пневмонии при трансплацентарном пути инфицирования особое значение имеет цитомегаловирус-ная, герпетическая инфекции, краснуха, туберкулез, сифилис. При перинатальном инфицировании важная роль отводится стрептококкам группы В, кишечной палочке, анаэробным бактериям, хламидиям, микоплазме, цитомегаловирусу, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes (табл. 1) [4, 8]. По данным D.M. Popovich, A. McAlhany (2004) Chlamydia trachomatis является самым распространенным в США возбудителем микробных

инфекций, передающихся половым путем, при этом хламидий-ная пневмония развивается у 33% новорожденных [10].

Постнатальный путь инфицирования обусловлен коагула-зонегативными стафилококками, золотистым стафилококком, синегнойной палочкой, аденовирусами, энтеровирусами, ци-томегаловирусами, вирусами гриппа А, В, парагриппа, РС-вирусами, кандидами, кишечной палочкой, микобактериями туберкулеза и др. [6, 8].

Особую медико-социальную значимость имеют неонатальные инфекции у недоношенных детей. Ранние инфекции у них представлены бактериемией , пневмонией , менингитом , инфекцией мочевой системы, они характеризуются тяжелым течением и смертность от них достигает 40%, что в 3 раза превышает таковую у недоношенных новорожденных при отсутствии инфекции. Основными их возбудителями являются стрептококки группы В и Escherichia coli [9]. Поздние неонатальные инфекции у недоношенных, в том числе и пневмонии, как правило, вызываются нозокомиальной флорой. При этом основные возбудители — коагулазонегативные стафилококки (около 50% инфекций), Staphylococcus aureus, энтерококки, E. coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., грибы. Риск развития инфекции обратно пропорционален гестационному возрасту и массе тела при рождении и прямо пропорционален степени тяжести состояния новорожденного [9]. По результатам российского исследования, у недоношенных, находившихся на ИВЛ, заболеваемость вентилятор-ассоциированной пневмонией составила 45,8%, а у детей, находившихся в отделениях выхаживания, — 19,2%, причем показано, что продолжительность ИВЛ увеличивает риск развития пневмонии [6]. Проведение микробиологическое исследование эндотрахеального аспирата и материала со слизистой задней стенки глотки показало, что микрофлора, выделяемая из эндотрахеального аспирата и с задней стенки глотки, практически идентична. Все микроорганизмы, выделенные из эндотрахеального аспирата и материала с задней стенки глотки, были типичными представителями нозокомиальной флоры. Наиболее часто выделялись P. aeruginosa и K. pneumoniae. Грамотрицательные энтеробактерии и анаэробы выделялись редко [6].

Говоря о диагностике неонатальной пневмонии, следует подчеркнуть, что ранние клинические симптомы могут быть неспецифичны. Часто дети рождаются в критическом состоянии, требующем проведения реанимационных мероприятий. Очень важно оценить анамнез и выделить в нем инфекционные факторы. Акушерскими факторами риска внутриутробной пневмонии являются хламидийная инфекция, мало- и многоводие, длительный безводный период, прогрессирующий дистресс

плода, перинатальными факторами — малый вес, асфиксия при рождении, морфо-функциональная незрелость. Воспалительные изменения последа, суб- и декомпенсированные формы плацентарной недостаточности при гистологическом исследовании являются ведущими маркерами в реализации внутриутробного инфицирования. Специфичными также являются признаки, определяемые при ультразвуковом сканировании: изменения структуры плаценты (отек, варикоз сосудов, наличие гиперэхогенных включений, контрастирование базальной пластины) и расширение чашечно-лоханочной системы почек плода [6].

В клинической картине возможны такие проявления пневмонии у новорожденного, как цианоз, угнетение ЦНС или, напротив, возбудимость, нарушение температурного контроля и т.д. Со стороны органов дыхания возможны тахипноэ, апноэ, раздувание крыльев носа, ретракция грудной клетки, «хрюкающее» дыхание, нарастание проявлений дыхательной недостаточности. Кашель может отсутствовать или быть слабовыраженным, хотя возможно пенистое отделяемое изо рта. Могут иметь место нарушения гемодинамики, серый цвет кожи, желтуха, геморрагические проявления и другие симптомы [1]. Аускультативно на фоне ослабленного дыхания часто выслушиваться влажные хрипы и/или крепитация. Однако все описанные клинические проявления неспецифичны и могут наблюдаться у недоношенных детей на фоне респираторного дистресс-синдрома, а нередко в сочетании с внутриутробной респираторной инфекцией. Поэтому в диагностике большое значение имеют рентгенологическое и лабораторное обследования.

Рентгенологическая картина пневмоний определяется типом инфильтрации ткани и стадией воспаления.

Типы инфильтрации:

• альвеолярный тип инфильтрации наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом воздухосодержащих альвеол (air-space consolidation, уплотнение, консолидация воздухсодержащих пространств).

• интерстициальный тип инфильтрации — наблюдается при заполнении экссудатом межальвеолярных пространств, при этом альвеолы содержат воздух (ground-glass opacity, симптом матового стекла).

Стадии пневмонии:

1. Стадия инфильтрации (первая неделя болезни). Затенение легочной ткани без четких контуров и границ, которое, как правило, локализуется в периферических отделах сегментов, доли. В определенных участках затенение может быть ограничено межсегментарными или междолевыми перегородками, в смежных сегментах выявляется реакции интерстициума.

2. Стадия рассасывания (вторая неделя болезни). Протяженность и интенсивность инфильтрации уменьшаются, возможна визуализация дольковых затенений и очаговых теней различного размера в сочетании с участками легочной ткани обычной или повышенной пневматизации на фоне усиления легочного рисунка за счет интерстициального компонента.

3. Стадия интерстициальных изменений (конец второй — начало третьей недели). Инфильтративные изменения отсутствуют и выявляются интерстициальные изменения на месте инфильтрации в виде перибронхиальных изменений, сетчатой деформации легочного рисунка, тяжистости.

Согласно Национальному руководству по неонатологии диагноз врожденной пневмонии может быть подтвержден, если выявлен хотя бы один основной или три (и более) вспомогательных диагностических признака (Антонов, Е.Н. Байбарина, 2003):

Таблица 1.

Этиология врожденной пневмонии

Путь инфицирования Этиология

При трансплацентарном инфицировании Toxoplasma gondii Treponema pallidum Listeria monocytogenes Вирус простого герпеса Цитомегаловирус

При интранатальном инфицировании Стрептококк группы В E. coli Klebsiella spp. Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma urea^^um

Основные:

• очаговые инфильтративные тени на рентгенограмме грудной клетки (при проведении рентгенографического исследования в первые трое суток жизни в 30% случаев могут отсутствовать);

• высев у матери и ребенка идентичной микрофлоры (при условии взятия материала в первые сутки жизни);

• при аспирационном синдроме развитие пневмонии в течение первых трех суток жизни (этот критерий применим в тех случаях, когда аспирация произошла интранатально и была подтверждена при отсасывании содержимого из трахеи непосредственно после рождения ребенка).

Вспомогательные диагностические критерии:

• лейкоцитоз более 21*109/л (в сочетании со сдвигом лейкоцитарной формулы влево более 11% или без него) в общем анализе крови на первые сутки жизни;

• отрицательная динамика в общем анализе крови на 2-3-и сутки жизни;

• усиление бронхососудистого рисунка при рентгенологическом исследовании (в сочетании с локальным снижением прозрачности легочных полей или без него) в первые трое суток жизни;

• наличие инфекционных заболеваний у матери;

• наличие других гнойно-воспалительных заболеваний у ребенка в первые трое суток жизни;

• наличие гнойной мокроты при первой интубации трахеи в первые трое суток жизни;

• увеличение размеров печени в первые сутки жизни (более 2,5 см по средне-ключичной линии; для детей с массой тела менее 1500 г — более 2 см), иногда в сочетании с доступностью для пальпации селезенки (в отсутствие гемолитической болезни новорожденных);

• тромбоцитопения менее 170*109/л;

• концентрация иммуноглобулина М в сыворотке крови более 21 мг% в первые сутки жизни;

• наличие жидкости в плевральных полостях с первых суток жизни;

• воспалительные изменения, обнаруженные при гистологическом исследовании плаценты.

В неонатологии при бактериальных инфекциях большая диагностическая роль отводится определению С-реактивного белка. По наблюдению Н.Н. Володина и соавт. (2001), определение концентрации белков острой фазы в сыворотке крови в динамике может иметь не только диагностическое, но и прогностическое значение. Так, повышение уровня

С-реактивного белка более 10 мг/л является ранним признаком бактериальной инфекции у доношенных детей, тогда как подобная закономерность между его концентрацией в крови у недоношенных детей и наличием у них инфекционной патологии четко не доказана [7].

Прокальцитониновый тест (ПКТ) в последнее время считается чувствительным маркером воспалительной реакции. Повышение уровня ПКТ в сыворотке крови у новорожденных более 0,5 нг/мл определяет высокую вероятность инфекционного процесса.

Таблица 2. Контрольные диапазоны ПКТ для новорожденных в возрасте 0-48 часов

Возраст в часах ПКТ (нг/мл)

0-6 2

6-12 8

12-18 15

18-30 21

30-36 15

36-42 8

42-48 2

Сохраняющийся повышенный уровень ПКТ в сыворотке крови в течение продолжительного времени свидетельствует о неблагоприятном течении болезни и неадекватности проводимой терапии [5].

Таблица 3.

Изменения состава периферической крови, характерные для воспалительной реакции у новорожденных (Володин Н.Н., 2007)

Показатель Возраст ребенка Значение, при котором правомочно использовать соответствующий показатель (х109)

Лейкоцитоз 1-2 дня > 30 000

3-7 дней > 20 000

> 7 дней > 15 000

Лейкопения < 5000

Нейтрофилез* 1-2 дня > 20 000

3-7 дней > 7000

> 7 дней > 6000

Нейтропения* 1-2 дня < 5000

3-7 дней < 2000

> 7 дней < 1500

Увеличение количества юных форм ней-трофилов* 1-2 дня > 5000

С 3-го дня > 1500

Нейтрофильный индекс (отношение количества юных форм к общему количеству нейтрофилов) > 0,2

*— абсолютное число нейтрофилов определяется по формуле: общее число лейкоцитов х% нейтрофилов

Лечение пневмонии новорожденного включает организацию соответствующего ухода и питания, проведение этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Безусловно, основой лечения пневмонии является парентеральная антимикробная терапия. Основные принципы антибактериальной терапии у новорожденных (и. РеПо, 2001):

• антибиотики должны назначаться незамедлительно;

• учитывается предыдущее применение антибиотиков;

• лечение начинается с препаратов наиболее широкого спектра действия;

• обычно назначается сочетание двух антибиотиков;

• лечение проводится в два этапа;

• на втором этапе лечения проводится коррекция терапии по результатам этиологической расшифровки ^ используются препараты направленного спектра действия;

Стартовой эмпирической антибиотикотерапией ранней бактериальной инфекции, по мнению большинства авторов, остается ампициллин (амоксициллин) в комбинации с амино-гликозидом (табл. 4).

• при нозокомиальной инфекции предпочтение следует отдавать амикацину 10-15 мг/кг/сут, антистафилококковым препаратам (ванкомицину 45 мг/кг/сут и др.);

Таблица 4.

Эмпирическая антибактериальная терапия пневмоний новорожденных [Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, 2004]

Врожденная Стрептококки гр. B, E.coli, K.pneumoniae, L.monocytogenes, M.hominis, U.urealytica, бледная спирохета Амоксициллин (амоксициллин/ клавуланат) + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин) Ампициллин (ампициллин/ сульбактам) + аминогликозиды Цефотаксим + аминогликозиды Цефтазидим + аминогликозиды Эритромицин, азитромицин (при микоплазменной этиологии) Пенициллин, экстенциллин (при сифилитической этиологии)

Ранняя ИВЛ-ассоциированная у детей первых 3 сут. жизни Та же Те же Те же

Поздняя ИВЛ-ассоциированная Псевдомонады, серации, клебсиеллы, стафилококки в ассоциации с грибами Candida, M.hominis, U.urealytica, Ch.trachomatis Цефтазидим + аминогликозиды Цефоперазон + аминогликозиды Пиперациллин + аминогликозиды Ванкомицин Карбапенемы Эритромицин, азитромицин Флуконазол Ко-тримоксазол Рифампицин

Внебольничная пневмония у детей позднего неонатального периода среднетяжелая атипичная тяжелая типичная Ch.trachomatis, M.hominis, U.urealytica Стафилококки, энтеробактерии пневмококки (редко) Эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, спорамицин Амоксициллин, мапициллин, оксациллин + аминогликозиды Цефуроксим, цефазолин Цефотаксим, цефтриаксон Аминогликозиды Ванкомицин

• при грамотрицательных кишечных бактериях рекомендуют ампициллин и аминогликозиды или цефалоспорины Ill поколения (цефотаксим или цефтазидим до 100 мг/кг/сут), имипенемы (40-60 мг/кг);

• при анаэробной инфекции — метронидазол (15 мг/кг/сут);

• при синегнойной инфекции рекомендуют аминогликозиды с цефтазидимом или тикарциллином, имипенемы;

• при хламидийной инфекции — макролиды или тримето-прим/сульфаметоксазол;

• по показаниям — противогрибковые препараты (флукона-зол, амфотерицин В и др.).

В случае верификации возбудителя антибактериальную терапию назначают в соответствии с антибиотикограммой.

Показанием к назначению иммунокоррегирующей терапии являются иммунологические нарушения (резкое снижение IgG), выявленные у детей с внутриутробной пневмонией. Используется иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения — пентоглобин 5 мл/кг/сут.

Респираторная терапия является ключевым направлением в лечении пневмонии новорожденных, включая искусственную вентиляцию легких. Она должна решать следующие задачи: достижение и поддержка адекватного газообмена и альвеолярной вентиляции, минимизация риска баротравмы и нарушение кардиогемодинамики, достижение комфорта пациента путем ликвидации десинхронизации. Преимущество отдается вентиляции с контролем по объему, поскольку данная стратегия определяет адекватный и постоянный дыхательный объем, а также минутную вентиляцию при низком давлении в дыхательных путях. Важно грамотно определить ряд существенных параметров вентиляции и концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. В настоящее время уже не вызывает дискуссий тот факт, что раннее начало респираторной помощи позволяет сократить ее длительность, ограничится более мягкими пара-

метрами как по давлению, так и по концентрации кислорода [8]. На сегодняшний день появился ряд новых методов проведения респираторной терапии новрожденным, в том числе и с пневмониями. Высокочастотной осцилляторной вентиляции легких основывается на стратегии открытых легких, при которой в акте дыхания участвует максимальное количество альвеол [8, 9]. При этом происходит нормализация вентиляционно-перфузионных отношений, сохранение достаточных объемов при более низком давлении в дыхательных путях.

Патогенетическая терапия включает проведение адекватной инфузионной терапии. Основными принципами инфузионной являются:

• расчет объема жидкости исходя из физиологических потребностей и патологических потерь;

• введение в состав инфузионной программы новых компонентов с учетом индивидуальных особенностей постнатального созревания функции почек;

• необходимость проведения клинико-лабораторного контроля водно-электролитного баланса для оценки адекватности инфузионной программы.

Базовым раствором для проведения инфузионной терапии является 10% раствор глюкозы. При проведении как энтерального, так и парентерального питания у детей необходимо достичь калорийной потребности 130-140 ккал/кг/сут. Ликвидация последствий гипоксического влияния на организм ребенка эффективно проводится использованием неотона 10 мг/кг/сут 3 раза в день детям с постгипоксической кардиопатией [11].

Таким образом, только рационально построенная комплексная терапия с индивидуальным подходом к ребенку позволяет оптимально купировать воспалительный процесс респираторного тракта, сократить сроки искусственной вентиляции легких и предотвратить развитие бронхолегочной дисплазии у недоношенных новорожденных.

ЛИТЕРАТУРА

1 Неонатология — национальное руководство / под ред. академика РАМН проф. Н.Н. Володина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 749 с.

2. Таточенко В.К., Середа Е.В., Федоров А.М., Катосова Л.К., Дементьева Г.М., Самсыгина ГА., Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей // Антибиотики и химиотерапия. — 2000. — № 5. — С. 34-39.

3. Геппе Н.А., Розинова Н.Н., Волков И.К. и др. Новая рабочая классификация бронхолегочных заболеваний у детей // Доктор. Ру. — 2009. — № 2. — С. 7-13.

4. Черняховский О.Б, Абрамова И.В., Полянчикова О.Л. Внутриутробные инфекции у новорожденных, факторы риска // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2009. — № 1. — С. 80-88.

5. Бирюкова Т.В., Солдатова И.Г., Милева О.И., Воронцова Ю.Н., Дегтярева М.В. Диагностическая информативность уровня прокаль-цитонина в сыворотке крови новорожденных при раннем неонатальном сепсисе // Вопросы практической педиатрии. — 2007. — № 3. — С. 5-11.

6. Суворова М.П., Яковлев С.В., Дворецкий Л.И. Проблемы диагностики и антибактериальной терапии госпитальной пневмонии // Антибиотики и химиотерапия. — 2001. — Т. 46. — № 9. — С. 40-44.

7. Володин Н.Н., Долгов В.В., Дегтярев Д.Н. и др. Белки «острой фазы» воспаления при бактериальных инфекциях у новорожденных детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2000. — Т. 45. — N 1. — С. 10-13.

8. Duke T Neonatal pneumonia in developing countries // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. — 2005. — V. 5. — Р 90-94.

9. McGuire W., Clerihew L., Fowlie P.W. Infection in the preterm infant // BMJ. — 2004. — V. 2. — P. 329-41.

10. Popovich D.M., McAlhany A. Practitioner care and screening guidelines for infants born to Chlamydia-positive mothers // NBIN. — 2004. — V. 4. — P. 1-9.

11. Lorenz J.M. Fluid and electrolyte management of extremely premature newborn / In Columbia Seminar in Salzburg on Neonatology. — May 2002.

www.mfvt.ru

МЕДИЦИНА, ПРОВЕРЕННАЯ НА ПРАКТИКЕ

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ

ОЖИРЕНИЕ У ДЕТЕЙ БУДУТ ДИАГНОСТИРОВАТЬ ПО... ОКРУЖНОСТИ ШЕИ

Измерение окружности шеи (ОШ) — простой и быстрый способ массовых исследований на лишний вес среди детей, рекомендованный Американской рабочей группой по профилактическим мероприятиям — влиятельной группой экспертов, спонсируемой государственным Управлением по исследованиям и качеству в здравоохранении США.

Измерение ОШ можно проводить у детей, начиная с 6 лет. Предполагается, что оно станет более точным показателем наличия лишнего веса, чем применяемый сейчас индекс массы тела (ИМТ).

Поскольку беспокойство врачей вызывает именно лишний жир, а не мышечная масса или величина костей, то вначале вместе с ИМТ было предложено измерять окружность талии (ОТ). Этот показатель позволяет лучше, чем ИМТ, оценить риск сердечнососудистых заболеваний, сахарного диабета и артериальной гипертонии.

Окружность шеи — еще один эффективный, но менее изученный показатель ожирения и рисков у взрослых. В журнале «Педиатрия» (Pediatrics) опубликованы результаты исследования, в ходе которого ученые попытались оценить, насколько эффективно измерение ОШ для выявления лишнего веса детей. По мнению руководителя исследования д-ра Olubukola Nafiu из Мичиганского университета в Анн-Арборе, этот метод вместе с ИМТ улучшит возможности выявления детского ожирения. Кроме того, отмечает ученый, измерение ОШ быстрее и вызывает у детей меньше смущения, чем измерение ОТ.

В ходе исследования д-р Nafiu с коллегами измеряли рост, вес, ОТ и ОШ у 1102 детей и подростков от 6 до 18 лет. Выяснилось, что ОШ хорошо соотносилась с ОТ и ИМТ у детей обоих полов и разного возраста. Кроме того, исследователи определили «нормы» ОШ для детей. Так, для 6-летнего мальчика с ОШ более 28,5 см риск появления лишнего веса или ожирения (по ИМТ) почти в 4 раза выше, чем для ребенка того же пола и возраста, но с меньшей ОШ.

Как отмечают ученые, измерение ОШ может также использоваться для выявления детей из группы риска по апноэ во сне — состояния, которое намного чаще встречается у людей с лишним весом и ожирением (особенно верхней части тела).

По словам д-ра Nafiu, с детским ожирением могут быть связаны и специфические проблемы, например, дети с лишним весом долго приходят в себя после наркоза, поскольку анестетик накапливается в жировой ткани. Вместе с коллегами он намерен исследовать в дальнейшем, удастся ли с помощью измерения ОШ заранее выявить детей с риском подобных осложнений.

http://www.medlinks.ru