CC BY
124
ОБМЕН ОПЫТОМ
© Е.Х. Баринов, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, П.О. Ромодановский, 2013 УДК 340.6
Е.Х. Баринов, О.И. Косухина, М.А. Сухарева, П.О. Ромодановский ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Кафедра судебной медицины и медицинского права (зав. кафедрой - проф. П.О. Ромодановский) ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ В статье приводятся наблюдения из экспертной практики. Ключевые слова: судебно-медицинская экспертиза, врачебная ошибка.
MEDICAL ERRORS IN THERAPEUTIC PRACTICE E.H.Barinov, O.I.Kosuhina, M.A.Suhareva, P.O.Romodanovsky In article observation from expert practice. Key words: a forensic medical examination, a medical error.
Актуальность проблемы нежелательных исходов в медицинской практике обусловлена необходимостью расширения знаний в этой области в течение последних лет и отражает мировую тенденцию, а также потребность в изучении данных о «медицинских происшествиях» [1, 2, 3].
В последние годы значительно увеличилось количество исков связанных с ненадлежащими исходами в медицинской практике. В первую очередь это связано с ростом юридической грамотности народонаселения, повышения в целом уровня жизни, а так же увеличения количества платных медицинских услуг. Наименьшее количество исков предъявляется к врачам терапевтических специальностей, поэтому каждый случай вызывает интерес [4].
Приведем следующее наблюдение лечебно-тактической ошибки из экспертной практики:
В январе 2010 года, гр-ка Б, 1926 г.р., была госпитализирована в блок кардиореанимации одной из городской клинической больницы г. Москвы, с диагнозом: Острый О-образующий заднебазальный инфаркт миокарда от 27.01.2010 года, где проведя 3-е суток, последняя скончалась. При этом со слов супруга бригада скорой медицинской помощи доставила в ГКБ с грубыми нарушениями: до автомобиля скорой медицинской, последняя была доставлена не на кресле-каталке (как утверждает врач скорой медицинской помощи - С.), а шла сама. Кроме того, при нахождении гр. Б., её супругу не была предоставлена исчерпывающая информация (в соответствии с ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») о состоянии здоровья гр-ки Б., и у него возникли сомнения о качестве и своевременности оказанной медицинской помощи его жене.
В связи с чем супруг гр.Б. обратился с исковым заявлением в суд.
В ходе полученных объяснений выяснилось:
Из объяснения супруга гр.Б. «...30.01.2010 г. моя супруга пожаловалась на то, что у нее защемило сердце. Я накапал ей 30 капель препарата «Валокордин», но лучше ей не стало. Я позвонил в службу «03». Спустя непродолжительное время в квартиру вошли двое мужчин в «форме сотрудников скорой помощи». Один из них практически сразу сказал, что у моей супруги обширный инфаркт, после чего стал делать кардиограмму... После того, как сделали укол, нам сказали собираться в больницу. После чего мы спустились на лифте вниз, и прошли к автомашине скорой медицинской помощи, стоявшей неподалеку... Мы поехали в больницу, где мою супругу сразу поместили в отделение реанимации... Все описанное выше произошло до 13 часов 30.01.2010... На следующее утро 01.02.2010 я через справочную узнал, что с моей супругой все нормально. На следующий день 02.02.2010 я вновь приехал в больницу... У медицинских сестер я узнал, что моя жена сейчас чувствует себя нормально, и завтра ее переведут в общую палату. Ночью 03.02.2010 г. в 04 часа мне позвонили из ГКБ и сообщили, что моя супруга скончалась и попросили забрать ее вещи.».
Из письма начальника Управления организации медицинской помощи ДЗ города Москвы следовало «Департамент здравоохранения города Москвы рассмотрел Ваше обращение прокуратуру и сообщает, что по вопросам организации и качества оказания медицинской помощи Вашей жене проведен комиссионный служебный разбор с привлечением профильных главных специалистов. В ходе проверки установлено, что гр-ка Б., инвалид II группы, наблюдалась в городской поликлинике с 2004 г. по поводу хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы и сосудов головного мозга. С 2009 г., несмотря на неоднократные приглашения на диспансеризацию, на прием к врачу
не являлась. В 11 ч 05 мин 30.01.2010 г. по вызову к больной направлена бригада интенсивной терапии. Больная была осмотрена, проведено ЭКГ-исследование, установлен диагноз острого сердечного заболевания, оказана неотложная медицинская помощь, включая внутривенное введение показанных при данной патологии лекарственных средств. В результате проведенной терапии состояние улучшилось, болевой синдром купирован. В 12 час. 45 мин. пациентка доставлена в городскую клиническую больницу и госпитализирована в блок кардиореанимации, где осуществлялось круглосуточное кардиомониторное наблюдение, проводилось адекватная интенсивная многокомпонентная лекарственная терапия и оксигенотерапия. Однако состояние больной оставалось тяжелым и, несмотря на проводимое лечение в 03 час. 30 мин. 03.02.2010 г. наступила остановка сердечной деятельности. Проведенные в полном объеме реанимационные мероприятия оказались неуспешными и в 04 ч 10 мин 03.02.2010 г. констатирована биологическая смерть. В результате комиссионного разбора ошибок и дефектов в организации и проведении лечебно-диагностического процесса при оказании медицинской помощи больной Б. не выявлено, медицинская помощь была оказана в полном объеме в соответствии с Московскими городскими стандартами оказания медицинской помощи стационарным больным».
При проведении комиссионной судебно-медицинской экспертизы по материалам дела экспертная комиссия пришла к следующим выводам:
Согласно светокопии сопроводительного листа, по обслуживанию вызова принятого в 11:04, 30.01.2010 года, бригадой скорой медицинской помощи, был установлен следующий диагноз: Ишемическая болезнь сердца. Острый Q-образующий заднебазальный инфаркт миокарда от 27.01.2010 года.
Диагноз, установленный врачом скорой медицинской помощи, был основан на данных анамнеза, жалоб пациентки, клинических проявлениях (данных объективного обследования), и данных электрокардиографического исследования. Вышеуказанный диагноз впоследствии (с использованием лабораторных и инструментальных методов исследования - закономерной динамикой на ЭКГ), был подтвержден в блоке кардиореанимации ГКБ, а также подтвержден при судебно-медицинском исследовании трупа гр-ки Б.
Таким образом, учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что: Диагноз (Ишемическая болезнь сердца. Острый Q-образующий заднебазальный инфаркт миокарда от 27.01.2010 года) гр-ки Б., 1926 г.р., врачами скорой медицинской помощи был установлен правильно, на основании объективных данных, и научно обоснован.
Согласно светокопии сопроводительного листа, по обслуживанию вызова принятого в 11:04, 30.01.2010 года, врачами скорой медицинской помощи, гр. Беловой И.И была оказана следующая медицинская помощь:
- 2 дозы изокет-спрей под язык;
- раствор фентанила 0,05% - 1,0 внутривенно;
- панангин 10,0 внутривенно струйно;
- перлинганит 10,0 внутривенно капельно на 400,0 мл физиологического раствора натрия хлорида;
- аспирин 1 таблетка, разжевать;
- гепарин 4000 ЕД внутривенно,
что соответствует рекомендациям по оказанию медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (или инфарктом миокарда (далее по тексту - ОИМ)).
Из объяснения врача скорой помощи С. транспортировка больной к автомобилю скорой помощи осуществля-
лась на кресле-каталке, что является нарушением - больные с острым коронарным синдромом/острым инфарктом миокарда должны транспортироваться в лечебное учреждение строго в положении лежа - на носилках/каталке. Из объяснения супруга «...мы спустились, на лифте вниз, и прошли к автомашине скорой медицинской помощи, стоявшей неподалеку...». Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод, что: медикаментозная терапия острого инфаркта миокарда, бригадой скорой медицинской помощи, гр-ке Б., 1926 г.р., была проведена своевременно и в достаточном объеме; транспортировка из квартиры до автомобиля скорой помощи - вероятнее всего проводилась с грубым нарушением вида транспортировки подобных пациентов (с острым инфарктом миокарда), что в последующем могло отрицательно повлиять на течение патологии, и исход заболевания.
Согласно светокопии медицинской карты стационарного больного ГКБ известно, что в БКР больная получала плановую терапию антикоагулянтами (гепарин), дезагре-гантами (аспирин), в-адреноблокаторами (эгилок), ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента ((энап) далее по тексту - ИАПФ), нитроглицерином в/в кап. на физиологическом растворе натрия хлорида, мочегонными (верошпирон (только в первый день пребывания)), фена-зепамом (только во второй день). Из рекомендованных для ведения пациентов с ОИМ (острый инфаркт миокарда) не назначались статины (препараты, нормализующие уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности в крови), прием которых (при отсутствии противопоказаний) с первых суток течения заболевания улучшает дальнейший прогноз для жизни пациентов с ОИМ независимо от показателей липидного спектра (даже при отсутствии повышения уровня общего холестерина и липопротеидов низкой плотности).
Утром 02.02.2010 года (запись от 08:00) у пациентки развились боли за грудиной (характер их не указан) на фоне повышения артериального давления до 190/100 мм.рт.ст., под язык был дан физиотенз (селективный агонист имидазолиновых рецепторов, антигипертензив-ный препарат) 0,2 мг (что противоречит общепринятым рекомендациям - в подобных ситуациях проводится терапия нитроглицерином сублингвально или в/в кап.), ИАПФ короткого действия (капотен/каптоприл), и, судя по записи от 8:25, «.АД снизилось до 140/85 мм.рт.ст., жалоб нет.» (хотя эффект при лечении болей в грудной клетке нитроглицерином должен оцениваться на 3-5 минуте от начала терапии и далее - через каждые 5 минут до 20-30 минут в целом от начала болей с решением вопроса о применении наркотических анальгетиков), в 10:00 уже описываются застойные хрипы (начало развития отека легких, который в свою очередь начал развиваться за счет слабости сердечной деятельности, и увеличения застоя крови в малом круге кровообращения) в нижних отделах (больше справа), пастозность голеней (за счет слабости сердечной деятельности происходит застой крови и по большому кругу кровообращения) - т.е. нарастание явлений недостаточности кровообращения, острой сердечной недостаточности с развитием отека легких. После чего к плановой терапии добавили мочегонные (в 10 часов), но лазикс (40 мг в/в струйно) был введен в 14:00 (через четыре часа после назначения), без дальнейшей динамики состояния (сохранялись хрипы в нижних отделах легких). В 21:00 того же дня без обоснования в дневнике (т.е. цель введения препаратов не ясна) внутривенно был введен кеторол 60 мг и димедрол 10 мг, что, согласно современным представлениям, повышает риск смерти у больных с ОИМ. Медикаментозное лечение с 01:50, 03.02.2010 г.
(когда рецидивировали боли в грудной клетке, увеличилась одышка) проводилась в полном объеме; лишь оценка динамики состояния пациентки лечащим врачом - с перерывами в 40 мин. (в 2:30), далее - 1 час (до остановки дыхания в 3:30).
Таким образом, на основании вышеизложенного можно сделать вывод, что: несвоевременная медикаментозная терапия острой сердечной недостаточности (отека легких), несвоевременность наблюдения пациента «в динамике», могли привести к отрицательному течению патологического процесса (инфаркт миокарда с развитием острой сердечной недостаточности), и в конечном итоге привели к смерти гр-ки Б.
Учитывая что, гр-ке Б.., 1926 г.р., была несвоевременно оказана медикаментозная терапия при развитии у пациентки ранней постинфарктной стенокардии на фоне гипертонического криза, а впоследствии - и нарастания явлений недостаточности кровообращения с отеком легких, проводилось необоснованное назначение кето-рола и димедрола (данные препараты не рекомендуется назначать при остром инфаркте миокарда), можно сделать вывод, что: между вышеуказанными «обстоятельствами» и наступлением смерти гр. Б., может иметь место причинно-следственная связь
Учитывая все вышеизложенное можно сделать вывод о том, что при правильной транспортировке гр-ки Б., в ГКБ бригадой скорой медицинской помощи, своевременном медикаментозном лечении ранней постинфарктной стенокардии на фоне гипертонического криза, острой сердечной недостаточности (отек легких), неназначении препаратов, которые не рекомендованы при лечении острого инфаркта миокарда (кеторол и димедрол), своевременной периодической оценке состояния здоровья пациентки спасение жизни гр-ки Б. могло быть возможным.
В ходе данного судебного разбирательства была признана вина медицинских работников скорой медицинской помощи и городской клинической больницы были привлечены к ответственности, исковое требование потерпевшего удовлетворено частично.
Приведем еще одно наблюдение из экспертной практики:
7 января 2010 г. в терапевтическое отделение одного из стационаров г. Москвы поступила пациентка Н., 54 лет с диагнозом «долевая пневмония правого легкого», который поставила бригада СМП. При поступлении в стационар больная была осмотрена врачом в приемном покое и направлена на рентгенологическое обследование. После изучения рентгеновских снимков больной был
установлен диагноз: «Очаговая С4-С5 нижнедолевая пневмония справа средней степени тяжести». Пациентка была госпитализирована в терапевтическое отделение, где была принята и осмотрена врачом-интерном, который подтвердил диагноз.
Однако, данные объективного методов обследования, выполненного молодым специалистом, отличались от тех, которые описал доктор приемного покоя: «Перкуторный звук над всей поверхностью нижней доли правого легкого притуплен, голосовое дрожание усилено, феномен бронхофонии положительный.». Из данного описания следует, что процесс поражает всю долю легкого, что не соответствует диагнозу очаговой пневмонии. Рентгенологическая картина соответствовала так же очаговой пневмонии. Кроме того, при поступлении больной в стационар 7.01.2010г. ей не было назначено каких-либо дополнительных методов исследования, в том числе и лабораторных, кроме общего анализа крови, который был взят в приемном покое. Все вышеизложенное не позволило объективно оценить состояние больной и решить вопрос об эффективности назначенного лечения.
Помимо того, врач-интерн отделения назначил больной антибактериальную терапию: «Sol. Ampicillini 1,0 - 4 раза в сутки в/м + Sol.Novokaini 5,0». При этом молодой специалист не обратил внимание на то, что при сборе аллергологического анамнеза, в приемном покое, больная С. указала на наличие у неё аллергической реакции в виде отека Квинке на введение новокаина. Сведения об этом были также вынесены на титульный лист медицинской карты стационарного больного.
Врач, ответственной за курацию молодого специалиста, в этот день дежурил в стационаре на несколько терапевтических отделений, поэтому записи врача-интерна не повергались детальному изучению, обсуждению и коррекции.
В результате вышеуказанного, назначения врача-интерна были выполнены, что привело к развитию аллергической реакции в виде отека Квинке и проведению ряда реанимационных действий.
После выписки из стационара гр-на С. Обратилась в суд с иском к стационару, где она проходила лечение, который был удовлетворен.
Проанализировав ситуацию, можно сделать выводы о несоответствии поставленного диагноза и клинической картины, невнимательного изучения объективных данных, в частности аллергоанамнеза, что повлекло за собой крайне негативные последствия.
Литература:
1. Баринов Е.Х., Родин О.В., Тихомиров А.В. Предметная область судебно-медицинской экспертизы по гражданским делам о при-
чинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг //Медицинская экспертиза и право. — 2010. — № 3. — С. 8-15.
2. Баринов Е.Х., Тихомиров А.В. Судебно-медицинская экспертиза при решении вопросов, связанных с «медицинскими» спорами //
Медицинская экспертиза и право. — 2010. — № 6. — С. 5-7.
3. Баринов Е.Х. Усовершенствованный алгоритм оценки медицинского пособия и его применение в практике судебно-медицинской
экспертизы //Главный врач: хозяйство и право. — 2011. — № 3. — С. 12-16.
4. Баринов Е.Х., Жаров В.В., Черкалина Е.Н., Бобылева М.В., Косухина О.И. Динамика комиссионных судебно-медицинских экспер-
тиз по гражданским делам в г. Москве за 2000-2010 гг. //Медицинская экспертиза и право. — 2012. — № 3. — С. 46-48.
