CC BY
1424
Ю.Т. Шарабчиев
Врачебные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи: социально-экономические аспекты и потери общественного здоровья
Минск
Профессиональная деятельность медицинских работников характеризуется повышенным риском. С одной стороны, медицинские работники рискуют собственным здоровьем и жизнью, с другой - существует риск неблагоприятного исхода медицинской помощи для пациента, т.е. дефект оказания медицинской помощи (МП). В процессе оказания медицинской помощи больному врач берет на себя как моральную, так и юридическую ответственность за качество и последствия своих действий. Неблагоприятный исход лечения как наиболее вероятная причина обращения пациента (либо его родственников) с жалобой или в суд может наступить вследствие врачебной ошибки, противоправных действий врача, несчастного случая.
Во взаимоотношениях медицинских работников и пациентов усматривается двойственность и определенные противоречия. С одной стороны, медицинские работники
должны защищать интересы пациентов, но с другой - они сами требуют защиты от пациента, особенно в случаях возникновения дефекта оказания МП, жалобы или судебного иска. Данное противоречие во всех цивилизованных странах является неизбежным спутником развития современной медицины, внедрения новых технологий, роста правосознания пациента.
В связи с формированием гражданско-правовых отношений между производителем и потребителем медицинских услуг возникает юридическая, в том числе имущественная, ответственность за негативные результаты лечения, за вред, причиненный здоровью.
Врач, осуществляя свою профессиональную деятельность, постоянно подвергается риску применения к нему подобных санкций. Это вызвано тем, что успехи медицинской науки привели к непомерному росту ожиданий, которые возлагает население на врача, а также к значительному усложнению медицинских
технологий. Участились случаи труднопредсказуемых аллергических реакций, а само применение инструментальных методов диагностики порой представляет потенциальную опасность для здоровья пациента. Кроме того, расширилась осведомленность населения о своих правах, повысилась требовательность к со-блюдению врачами положений медицинской и общечеловеческой этики.
Зарубежная статистика и финансовые потери. Удельный вес дефектов оказания МП и врачебных ошибок достаточно велик. По данным Института медицины Национальной академии наук США, вследствие предотвратимых медицинских ошибок в американских больницах ежегодно погибают от 44 до 98 тыс. человек, и по этому показателю врачебные ошибки занимают 8-е место в списке основных причин смерти [19, 27]. При этом в отчете учитывали только признанные всеми (доказанные) неблагоприятные последствия ошибочных вмешательств, произошедшие случайно или непреднамеренно и повлекшие за собой смертельный исход. На самом деле медицинские ошибки встречаются значительно чаще. Целенаправленные исследования в госпиталях США демонстрируют, что неблагоприятные реакции случаются у 10 % пациентов [17]. В США с 1991 по 1994 г. количество судебных исков пациентов по поводу
врачебных ошибок возросло вдвое и составило 800 тыс. [10].
В США ежегодное количество поступающих на врачей жалоб составляло 0,2 на каждых 100 врачей в 1985 г., 6,4 - в 1988 г., 14,4 - в 1994 г. В Канаде в 1994 г. один врач из каждых 27 привлекался к ответственности, и в течение последних 10 лет этот показатель был относительно стабилен.
Анкетирование врачей в Российской Федерации показало [13], что каждый второй респондент (57 %) отмечает в своей практике случаи, которые могли, по их мнению, закончиться обращением пациентов в суд, но лишь у 6% врачей они решались в судебном порядке, у 30 % подобные случаи были урегулированы без участия судебных органов, а у 21 % остались без внимания со стороны пациентов. Эти данные лишний раз свидетельствуют о низком правосознании населения и об отсутствии реальной системы защиты прав как пациентов, так и медицинских работников. Неудивительно, что 47% опрошенных врачей выбирают более безопасную, хотя и менее эффективную тактику лечения, отдавая предпочтение более знакомой методике терапии вне зависимости от особенностей случая, и лишь 31% респондентов используют методы лечения, рискованные по технике исполнения, но более эффективные в экстренной ситуации.
По данным некоторых российских социально-гигиенических исследований, расхождения диагнозов, поставленных пациенту в поликлинике и в стационаре, имеются в 30-35% случаев даже в столичных медицинских учреждениях [16].
В США с помощью статистического наблюдения вычислена вероятность риска врачебной ошибки для каждого среднестатистического врача - 37%, для хирурга - 50%, для акушера-гинеколога - 67% [22, 28].
Немалое количество жалоб приводит к выплате врачами денежных компенсаций по решению суда или до судебного разбирательства по взаимному соглашению сторон. Размеры таких компенсаций бывают весьма значительны. При их расчете учитывается не только физический и моральный ущерб, но и утраченный потерпевшим заработок, который тот имел либо определенно мог бы иметь, а также дополнительно понесенные расходы, связанные с восстановлением здоровья. Так, в США средняя величина присуждаемой компенсации за ущерб, нанесенный при медицинском вмешательстве, в 1980 г. составляла свыше 400 тыс. долл., в 1983 г. - 888 тыс. долл., а в 1986 г. - до 1,5 млн долл. [7]. Только в 1991 - 1994 гг. общее количество выплат пациентам в качестве компенсации достигло 80,5 млрд долл. [24]. В Великобритании в 1995 г. по судебным искам, связанным с
рассмотрением дел о врачебных ошибках, выплачено 150 млн фунтов стерлингов [10]. В Австралии в 1994-1995 гг. размеры выплаченных компенсаций за ущерб, причиненный пациенту в результате медицинского вмешательства, в отдельных случаях достигали 7 млн долл. США [7].
Классификация и дефиниции
Под дефектом оказания медицинской помощи понимают ненадлежащее осуществление диагностики, лечения больного, организации процесса оказания МП, которое привело или могло привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства [14].
Существует два основных вида классификации дефектов оказания МП: 1) классификации, фиксирующие этапы ее оказания (стационарный, внестационарный, эвакуации, диагностики, лечения) или причины, вызвавшие дефекты оказания МП (неправильная транспортировка больного, несвоевременно оказанное лечение, неправильный выбор методов лечения и т.д.); 2) классификации, содержащие правовую оценку дефектов оказания МП. По некоторым видам дефектов оказания МП существуют соответствующие рубрики в МКБ - 10: Y60-Y69 («Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств») и Т80-Т88 («Осложнения медицинских вмешательств»).
Близким и по сути идентичным понятием по отношению к дефектам оказания МП является ятрогения. Ятрогения (ятрогенная патология) -это дефект оказания медицинской помощи, выраженный в виде нового заболевания или патологического процесса, возникшего в результате как правомерного, так и неправомерного осуществления профилактических, диагностических, реанимационных, лечебных и реабилитационных медицинских мероприятий (манипуляций) [10].
В связи с этим наиболее приемлемой является следующая классификация дефектов оказания МП, представляющая собой прямое следствие медицинского вмешательства (ятрогении, ятро-генные патологии): 1) умышленные ятрогении (умышленный дефект) -дефекты оказания МП, связанные с умышленным преступлением; 2) неосторожные ятрогении (неосторожный дефект) - дефекты оказания МП, содержащие признаки неосторожного преступления; 3) ошибочные ятрогении (медицинская ошибка) - дефекты оказания МП, связанные с добросовестным заблуждением медицинского работника, не содержащие признаков умысла или неосторожности; 4) случайные ятрогении (несчастный случай) - дефекты оказания МП, связанные с непредвиденным стечением обстоятельств при пра-
вомерных действиях медицинских работников [10].
По нашему мнению, важно дифференцировать неуправляемые (неизбежные) дефекты оказания МП, связанные с непредвиденным стечением обстоятельств, атипичным течением заболевания и т.д., и дефекты оказания МП с управляемой степенью риска (связанные с квалификацией врача или неосторожными, умышленными его действиями). Эти виды дефектов оказания МП могут быть устранены при соответствующей организации лечебного процесса (усиление контроля, систематическое повышение квалификации медицинского персонала, внедрение новых технологий и т.д.).
В медицинской и юридической литературе содержится более 60 определений понятия «медицинская ошибка», в то время как в законодательных актах многих стран это понятие отсутствует. В интегрированном виде медицинская ошибка - случайное причинение вреда жизни или здоровью пациента, вызванного ошибочными действиями или бездействием медицинского работника, характеризующимися его добросовестным заблуждением при надлежащем отношении к профессиональным обязанностям и отсутствии признаков умысла, халатности, небрежности либо неосторожности.
Обычно под врачебной ошибкой подразумевается добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или результат атипичного течения заболевания либо недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества [3]. Различают субъективные и объективные причины медицинских ошибок. К субъективным причинам медицинских ошибок относятся недоучет или переоценка клинических, лабораторных и анамнестических данных, заключений консультантов, недостаточная квалификация врача, неполноценное и (или) запоздалое обследование больного, недооценка тяжести его состояния. К объективным причинам медицинских ошибок относят кратковременность пребывания пациента в клинике, тяжесть состояния больного, трудности диагностики из-за атипичности течения, недостаток материальных ресурсов и лекарственных средств, поздняя госпитализация больного или его алкоголизация, недостаточный уровень знаний в медицине о сути патологического процесса (рисунок).
Правовые аспекты профессиональной ответственности. Деятельность врача с древнейших времен довольно жестко регламентирова-
лась посредством различного рода социальных норм.
В наши дни в некоторых странах существует практика заключения между врачом и пациентом медицинского контракта, где предусматриваются конкретные меры, которые будут применены в случае причинения вреда пациенту или неисполнения заключенного контракта. Многие развитые страны мира (ФРГ Австрия, США, Франция, Италия, Испания и др.) имеют в своем национальном законодательстве о здравоохранении так называемые медицинские, или врачебные кодексы, нормы которых регулируют отношения между медиками, пациентами и их родственниками, профессиональные отношения медиков между собой, с администрацией и государственными органами.
Однако независимо от того, заключен ли такой контракт, на врачей, как и на всех граждан, распространяется действие положений гражданского и уголовного законодательства, предусматривающих те или иные санкции за нанесение увечья или иного вреда здоровью и за причинение имущественного и морального ущерба другому лицу. В большинстве случаев эти санкции сводятся к выплате денежной компенсации, соответствующей размерам нанесенного ущерба.
Ответственность за неисполненные или ненадлежащим образом
КрачрГншк (мг 1имы1К к.1н| щиийк
С.1>ЧИ[ прИ'ШИТКНЧ И[Ч.Л| 1.ИЧПИ11.Н1 [ИИНЮШ при
ОТСУТСТВИИ мши и ОТНС1СТЧ |4*>с
м(яццнчсчи^ р*(мпт» 4Уфсжлспнй1
Объективные причины ошибок
Недостаточная обеспеченность мс.шинжкнх учреждений специалистами. оборудовал 1км. ЛСКЛрСТБСННЫМН 1фСЩ]КтМИ н т.п.
Атипичное развитие болезни
1
.Л. 11^4 НШ N>14 |К-лШп|||
Г1рогипопраип*г рмнорнне .течи»!« мслипииежи* |ЧГЧТР1ИР№В (учряыкш!!!)
Отктегпигшнхтч.
1 а
Приизрушяшс (^нстушкянх ||]»СТ>ШРГ| Субьск пшнм^прп'ммсы (ЛЫЙи*
1
1[СОСТОртМЮС! >1
1
Нежн.пак.ииик'гь спи и н
ИШПШ МС^ШИПЕСКОГО рси>с1Г1111ка
I
Невнимиелыюсть *
1|су .к|И IВОРН ГС.ПЬМОЯ ^[цмн^щмн лгАтЫЫКШ ми.зиипники* учрсж:дскип И Т.П.
Классификация врачебных ошибок и виды правовой ответственности [8]
исполненные обязательства несет медицинское учреждение. При осуществлении МП медицинский работник является субъектом оказания помощи, а учреждение, с которым он связан трудовыми отношениями, является субъектом ее предоставления. Неблагоприятные для здоровья пациента последствия профессиональных действий медицинского работника влекут как его персональную ответственность (в том числе уголовную), так и имущественную (гражданскую) ответственность учреждения, в котором он работает.
Неблагоприятные последствия для здоровья пациента могут насту-
19 I МЕЖДУНАРОДНЫЕ ОБЗОРЫ: клиническая практика и
пить вследствие действий не только врача, но и другого медицинского персонала (например, фельдшера, медсестры), и тогда можно говорить о медицинской ошибке.
С юридической точки зрения среди врачебных ошибок необходимо различать противоправные виновные деяния медицинских работников (учреждений) и случаи причинения вреда пациенту при отсутствии вины. В первом случае правонарушение (преступление, проступок) влечет за собой уголовную, дисциплинарную, гражданскую ответственность, во втором - отсутствие вины и ответственности.
здоровье 6 2013
Судебная практика признает отсутствие вины лечебного учреждения (сотрудников), и юридическая ответственность не наступает, если медицинский персонал не предвидел и не мог предвидеть, что его действия причинят вред здоровью пациента. Важно, однако, подчеркнуть, что наличие в практике ненаказуемых врачебных ошибок не означает «правомочия» на повреждение здоровья. Медицина обязана оказывать помощь больному во всех случаях, руководствуясь единственным стремлением к благоприятному исходу, не прикрываясь понятием врачебной ошибки, а стремясь исключить ее.
Американское и российское законодательства устанавливают четыре условия наступления ответственности: фактор вреда здоровью, неправомерность действий, прямая причинная связь между ними, вина.
Для констатации небрежности американский суд требует от эксперта обосновать такие ее признаки, как существенный недостаток знаний, внимательности, особое безразличие к безопасности пациента, обусловленные невежеством в выборе средств диагностики и лечения, недостатком навыков владения оборудованием или даже отказом уделить пациенту надлежащее внимание. Американский комментарий к Уголовному кодексу и руководство по уголовному праву определяют пре-
ступную небрежность («negligence») как ситуацию игнорирования существенного и неправомерного риска, о котором субъект не знал, хотя должен был знать. Преступная неосторожность («recklessness») определяется как ситуация игнорирования существенного и неправомерного риска, о котором субъект знал, игнорировал его сознательно и продолжал опасное поведение («преступное легкомыслие» по российскому законодательству) [6].
С.Г. Стеценко [14] считает, что ошибки, возникающие у врачей при наличии объективных причин, должны быть ненаказуемы для врачей -не должностных лиц, тогда как ошибки, обусловленные субъективными причинами, должны предусматривать персональную ответственность врачей.
Причины, обусловливающие возникновение дефектов оказания МП и врачебных ошибок, могут быть разделены на следующие виды:
1. Неоказание помощи больному медицинским работником, в том числе необоснованный отказ.
2. Ошибки при диагностике заболеваний.
3. Ненадлежащее оказание медицинской помощи.
4. Нарушение прав пациентов.
5. Ошибки при экспертизе трудоспособности.
6. Несоблюдение санитарно-эпи-демического режима.
7. Нарушения учета, хранения и использования лекарственных средств.
8. Нарушение техники безопасности.
9. Нарушения в процессе транспортировки больных.
Одной из наиболее частых причин врачебных (медицинских) ошибок является неправильная идентификация пациента и недоступность информации о его особенностях (непереносимость лекарственного средства, сопутствующие заболевания). Именно из-за этого вводят не те лекарственные средства, нарушают технику инъекций, удаляют не тот зуб и т.п. К подобным ошибкам относятся инфузии не тех препаратов или сделанные в неверное место, операция не на том объекте, повреждения в ходе операции, ожоги, пролежни и т.д. Показано, что в США обвинительные приговоры по медицинским ошибкам в основном обусловлены дефектной катетеризацией крупных сосудов (18%), дефектом ведения наркоза (18%), ненадлежащей организацией лечебно-диагностического процесса (18 %), перфорацией матки (15 %), липоксацией в амбулаторных условиях (12,1%), ненадлежащим ведением родов (12%) [6].
Среди причин роста числа медицинских ошибок следует выделить внедрение новых медицинских, в том числе инвазивных, технологий, падение престижа врачебной про-
фессии, недостаточную квалификацию медицинских работников.
Одной из причин, обусловливающих врачебные ошибки, является то обстоятельство, что объем медицинской информации настолько велик, что не может быть усвоен одним человеком, так как количество известных заболеваний превышает 10 тыс., симптомов и синдромов - 100 тыс., операций и их модификаций, лабораторных, цитологических, биологических, клинических и других методов диагностики - десятки тысяч.
Среди объективных (внешних) факторов, влияющих на вероятность неблагоприятного исхода в лечении больного, необходимо назвать несвоевременность медицинского вмешательства, неправильность и неадекватность выбора метода лечения, состояние больного в момент поступления, особенности течения заболевания, качество диагностики и т.д. В отношении субъективных (внутренних) факторов, влияющих на вероятность неблагополучного исхода, первое место отводится квалификации врача. Далее (в убывающей последовательности) идут уровень его общемедицинских знаний, стаж работы по специальности, эмоциональное состояние, неуверенность или, наоборот, излишняя самоуверенность, физическая выносливость [13].
Предотвращение и профилактика врачебных ошибок. Цицерон
однажды воскликнул: «Человеку свойственно ошибаться, но никому, кроме глупца, не свойственно упорствовать в своей ошибке» [1]. Один из врачей древности говорил, что медицина является историей человеческих ошибок [16]. По мнению И. А. Кассирского, «ошибки - неизбежные и печальные издержки врачебной работы, ошибки - это всегда плохо, и единственное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было. Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться» [9]. В 1837 г. Н.И. Пирогов писал, что всякий добросовестный врач должен стремиться «обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих» [12]. И.А. Давидовский [3] считал, что, поскольку медицина является научной дисциплиной, врачебные ошибки подлежат регистрации, систематизации и изучению.
К сожалению, во многих странах медицинские работники стремятся скрыть информацию о своих ошибках. Это происходит прежде всего потому, что традиционно подобная информация использовалась для наказания. Открытое обсуждение медицинских ошибок с целью обнаружения и устранения их причин (а не людей, совершивших ошибки) возможно только через изменение культуры профессиональной дея-
тельности и большей открытости по отношению к пациентам. Союз медицинских защитников ^и) Великобритании, оказывающий врачам юридическую помощь, поддержал политику открытого признания ошибок. Оказалось, что такая практика приводит к существенному (примерно наполовину) снижению частоты исков к медицинским работникам и организациям.
За рубежом созданы и работают специальные программы, цель которых - обучение врачей управлению своим поведением, направленное на снижение риска привлечения к ответственности [26]. После прохождения данных программ вероятность предъявления исков к анестезиологам снижалась с 18,8 до 9,1 %, а вероятность удовлетворения иска - с 14,6, до 5 %; для акушеров-гинекологов: с 23,3 до 15,2 % и с 11, 6 до 4,2 % соответственно [21].
В нескольких штатах США для получения лицензии врачи обязательно должны участвовать в образовательной программе по снижению риска дефектов. Альтернативой идеологии корпоративности и «оборонительной медицины» стало стремление медицинской общественности исследовать и разъяснять населению, что неблагоприятный исход возможен даже у «идеального» врача и в «идеальных» условиях, а также вести другую работу в духе сотрудничества с пациентом [22, 28].
Безопасность и качество - важнейшие компоненты медицинской помощи, которые определяются многими факторами, в том числе уровнем современных медицинских технологий и профессиональных знаний медицинских работников. Для управления качеством медицинской помощи в США созданы Агентство по исследованиям здравоохранения и качества (AHRQ) и Центр по повышению качества лечения и безопасности пациентов
В зарубежной практике продолжается переход к комплексной оценке адекватности оказания медицинской помощи пациенту по совокупности критериев, объединенных в понятие «стандарт лечения». Соответствие действий врача этим стандартам освобождает его от ответственности в случае неблагоприятного исхода лечения.
Арсенал приемов профилактики риска врачебных ошибок включает сертификацию и лицензирование, внедрение протоколов (стандартов) диагностики и лечения, введение стандартных форм письменного информированного согласия пациента на проведение тех или иных процедур, увеличение норматива времени, выделяемого на одного пациента, систематическое повышение квалификации медицинских работников и т.д.
Страхование профессиональной ответственности. Во многих зарубежных странах широко использует-
ся практика предъявления гражданских исков к врачам с требованиями выплаты денежной компенсации за причиненный ущерб.
Потребность в страховании ответственности медицинских работников продиктована тем, что они объективно оказывают влияние на состояние здоровья пациента через диагностические исследования, терапевтические процедуры, хирургические вмешательства, и если пациент докажет, что действиями медицинского работника его здоровью нанесен ущерб, виновник должен его возместить.
Естественно, обычный практикующий врач не в состоянии выплачивать компенсации, достигающие достаточно больших сумм. Поэтому в развитых государствах широкое распространение получили различные системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников.
Страхование профессиональной ответственности врача оформляется специальным полисом, в котором подробно формулируются основные и дополнительные условия страхования. Приобретение полиса по страхованию профессиональной ответственности гарантирует врачу, что страховая компания берет на себя защиту его интересов в судебных процессах и выплату компенсаций по тем искам, которые могут быть ему предъявлены. В настоящее время популярны общества взаимного
страхования за счет членских взносов ее участников [7].
В США в 1988 г. страховой взнос частнопрактикующего врача в среднем по стране составлял 15900 долл. за год; при этом наибольшими были взносы акушеров-гинекологов -35300 долл. (в отдельных районах страны они даже превышали 100000 долл.), а самые низкие взносы выплачивали психиатры - 4400 долл. Взносы по страхованию ответственности врачей растут быстрее, чем их доходы, и составляют около 4% среднего дохода практикующего врача.
Увеличение расходов врачей на страхование их профессиональной ответственности повлекло за собой удорожание медицинского обслуживания и развитие так называемой «защитной медицины». Чтобы избежать судебного преследования в случае неудачного исхода, врачи стали отказываться от использования приемов, связанных со значительным риском, даже в тех случаях, где такой риск необходим. В то же время они начали злоупотреблять назначением дорогостоящих процедур и анализов, чтобы обезопасить себя от обвинений в недостаточной внимательности к пациенту. Такая «защитная медицина» привела к еще большему удорожанию медицинского обслуживания, вызвала излишние затраты на здравоохранение и не способствовала повышению качества медицинской помощи.
Все большую остроту приобретает вопрос о том, в каких случаях и кто будет выплачивать компенсацию: поставщик медицинской помощи или страховая компания, система социального страхования либо фонды компенсация ущерба пациентам, финансируемые взносами врачей и (или) пациентов, или государство.
Для облегчения медикам бремени растущих взносов за полисы по страхованию профессиональной ответственности правительство Великобритании в 1990 г. ввело государственную систему страхования ответственности, которая охватывает врачей (за исключением семейных) и стоматологов, работающих в больницах и других медицинских учреждениях общественного сектора здравоохранения. Согласно этой системе, компенсацию за ущерб, причиненный при медицинском вмешательстве, выплачивают те медицинские учреждения, в которых работают врачи, виновные в причинении ущерба. Это усилило контроль со стороны руководства медицинских организаций за работой персонала.
Как правило, споры о возмещении ущерба, понесенного в результате медицинского вмешательства, разрешаются в судебном порядке. Это всегда сопряжено с достаточно сложной и длительной процедурой судебного разбирательства и эмоциональным напряжением как со
стороны пациента (истца), так и со стороны медицинского работника (ответчика) и администрации лечебно-профилактической организации. Практика юридической и судебно-медицинской оценки неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи свидетельствует, что в 3358% случаев неудовлетворенности пациента медицинским обслуживанием при последующей экспертизе медицинская помощь оценивается как надлежащая. В зарубежной медицинской практике доля подобных случаев составляет от 53 [25] до 59 % [29]. В то же время многие из этих инцидентов можно было бы избежать, освободив персонал ЛПУ от непродуктивного разрешения конфликта в суде, а судебно-медицинских экспертов - от сложной комиссионной процедуры оценки качества медицинской помощи. Зарубежные медики давно убедились, что цена жалобы, выходящей за пределы клиники, начинает неуклонно увеличиваться, обрастая судебными, экспертными и другими издержками. К примеру, в США затраты на трехлетнее разбирательство по жалобе превышают 13000 долл. США [18]. Кроме экономических потерь, возникающих при конфликтах в сфере медицинского обслуживания, нельзя игнорировать моральные издержки, которые несут обе стороны, что в конечном итоге ведет к удорожанию и снижению качества медицинской помощи.
Для облегчения пациентам доказательства того, что причиной ущерба является именно медицинское вмешательство, за рубежом широко используется система компенсации понесенного пациентом ущерба, не требующая поиска конкретных виновников и доказательства их вины, что особенно затруднительно для пострадавшего. Она основывается на концепции ответственности без вины (no fault liability). Впервые такая система была введена в Новой Зеландии в начале 70-х годов, где она действует как разновидность социального страхования. Страхования профессиональной ответственности медиков она не подменяет, но дополняет его, способствуя удовлетворению интересов пациента. Концепция исходит из того факта, что определенная часть случаев причинения ущерба пациенту в ходе медицинского вмешательства не связана с проявлениями халатности, преступной небрежности или с ошибочными действиями медицинского персонала, но может быть объяснена неблагоприятным стечением обстоятельств, непредвиденной реакцией организма пациента и прочими непредсказуемыми факторами, вследствие чего понесшего ущерб пациента можно считать по-страдавшим от несчастного случая.
В новозеландских законах о компенсации лицам, пострадавшим при несчастных случаях, оговорено, что
к ним относятся и жертвы несчастных случаев при медицинском вмешательстве, включая хирургическое и стоматологическое обслуживание и оказание первой медицинской помощи. Жалобы пациентов по поводу понесенного ущерба рассматривает Новозеландская корпорация по компенсации при несчастных случаях. Если она отклоняет жалобу, считая, что речь идет не о несчастном случае, а о преступной халатности со стороны врача, то пациент может обращаться за компенсацией в судебные органы. В этом случае будет задействована практика страхования профессиональной ответственности медицинских работников. Если же корпорация по компенсации при несчастных случаях признает, что удовлетворение данной жалобы входит в ее компетенцию, то она предоставляет подателю жалобы компенсационную выплату. Пострадавшему выплачивается компенсация за утрату трудо-способности, получение инвалидности, возмещается моральный ущерб, расходы на лечение и реабилитацию, а при летальном исходе родственникам возмещаются расходы на похороны [29].
В Европе к концепции ответственности без вины при компенсации ущерба, понесенного пациентом, первыми обратились Швеция, Финляндия и Норвегия. Но в Швеции и Норвегии такой подход не был закреплен в законодательстве, а основывался
на соглашениях между страховыми компаниями и медицинскими учреждениями. Законодательно концепция ответственности без вины впервые в Европе стала использоваться в Финляндии с 1987 г. Согласно закону пациенту компенсируется любой ущерб, причиненный ему в результате медицинского вмешательства или отсутствия медицинской помощи, включая инфекции и воспаления, возникшие в связи с этим, а также вследствие несчастного случая в ходе осмотра, лечения или санитарной перевозки, из-за дефектов медицинского оборудования.
Финский закон об ущербе, понесенном пациентом, создал своеобразную систему страхования ответственности без доказательства вины причинителя вреда. Закон обязывает, чтобы все лица, занимающиеся медицинской практикой, были охвачены страхованием ответственности. Министерство социальных дел и здравоохранения через комитет по понесенному пациентом ущербу контролирует выполнение закона. В Финляндии компенсации могут подлежать расходы на необходимое лечение и реабилитацию, материальные потери из-за утраты трудоспособности и инвалидности, причинение физической боли и страданий, нанесение косметических изъянов и другие виды физического и материального ущерба. Предусмотре-
ны предоставляемые наследникам пострадавшего такие виды компенсации, как начисление пенсии по утрате кормильца, покрытие дополнительных хозяйственных расходов и расходов на похороны. При этом годовой расход из расчета на одного застрахованного составляет 13 финских марок, или 3,5 долл. США [29]. Действующие в Финляндии компании по страхованию ответственности медицинских работников объединены в Ассоциацию страхования пациентов, в руках которой сосредоточена основная деятельность по реализации закона об ущербе, понесенном пациентом.
Концепция компенсации ущерба без доказательства вины причините-ля вреда находит довольно широкую поддержку у медицинской общественности многих стран. Одной из главных причин этого является то, что страхование профессиональной ответственности как социальное и медицинское страхование способствует укреплению чувства защищенности и врача, и пациента.
Мониторинг и базы данных. За рубежом потребность в мониторинге нежелательных исходов медицинской помощи стала ощутима в 1980-х годах, а уже в 1986 г. получила практическое воплощение в США в виде электронного банка данных [20]. Аналогичные исследования ведутся во Франции и некоторых
других странах. В связи с резким ростом правовой активности пациентов в 80 - 90-х годах потребность в этой информации увеличилась, но сбор ее рутинными средствами малоэффективен. Однако и органы управления здравоохранением, и общественные медицинские организации за рубежом не пренебрегают заявлениями пациентов и анонимными заявлениями врачей, допустивших ошибки [23]. Активность зарубежных медиков и страховщиков в получении информации об эффективности МП обусловлена еще и внедрением страхования профессиональной ответственности.
В Российской Федерации исследования по ведению мониторинга с использованием ПЭВМ немногочисленны и появились лишь в последние годы [5]. В стране существует единая государственная, разветвленная в субъектах РФ судебно-медицинская служба как структура для регистрации данных о неблагоприятных исходах оказания МП. Имеются предпосылки для создания региональной и государственной системы непрерывного мониторинга неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи.
Достоверная информация по всем аспектам проблемы неблагоприятных исходов оказания МП особенно важна для судебной практики по гражданским искам пациентов к ЛПУ поскольку процесс современ-
ных судебных прецедентов нуждается в высококачественной и полной судебно-медицинской экспертизе. Формирование судебной практики во многих случаях может протекать дефектно из-за недостатка объективной информации у судей о медицинских инцидентах. В связи с этим восполнить ее результатами мониторинга не просто полезно, но и необходимо [5].
Оценивая возможности базы данных и значение ее использования, С.В. Ерофеев [5] предполагает, что результаты регистрации данных о неблагоприятных исходах оказания МП, анализа обстоятельств медицинского происшествия могут найти применение в судебно-медицинской практике для устранения дефектов организации экспертиз, для совершенствования методов экспертиз, для обучения и повышения квалификации экспертов отдела сложных комиссионных экспертиз и постоянных консультантов-клиницистов по методике экспертного исследования в случаях медицинских инцидентов, для планомерного предупреждения дефектов оказания МП и исключения обстоятельств и условий, сопутствующих возникновению недостатков различного вида; с целью предупреждения и разрешения конфликта в ЛПУ; для определения вероятности объективного риска вмешательств.
Опыт Республики Беларусь. В мировой практике профессиональ-
ная ответственность врачей, как правило, подлежит обязательному страхованию. Эта норма прописана в статье 57 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении», где сказано, что медицинские и фармацевтические работники имеют право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред жизни или здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. Однако в нашей стране эта правовая норма практически не используется. Необходимо внести в Закон РБ «О здравоохранении» (ст. 57) поправку об обязательном характере страхования профессиональной ответственности при наступлении врачебной ошибки.
В соответствии со ст. 953-963 [ражданского кодекса РБ вред, причиненный жизни или здоровью гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. По-скольку медицинские работники состоят в трудовых отношениях с учреждениями здравоохранения, последние в соответствии со ст. 937 [К РБ несут ответственность за своих работников и возмещают вред пациенту на основании судебных решений. В свою очередь учреждения здравоохранения имеют право обратного требования (регресса) к работнику, по вине которого причинен вред здоровью пациента.
В настоящее время в Беларуси функционируют несколько страховых компаний, которые имеют лицензию на страхование профессиональной ответственности медицинской деятельности. Годовой полис на одного врача стоит в среднем 15 долларов при ответственности страховой компании в 1000 долларов [2]. Перерасчет этих данных свидетельствует о том, что реальная вероятность наступления страхового случая выплат по решению суда составляет 15:1000=1:67, или 1,5%, хотя на самом деле она значительно выше (если все пострадавшие обратятся в суд).
Статистические данные о дефектах оказания МП по Беларуси отсутствуют, но имеются публикации о медицинских ошибках по отдельным учреждениям и регионам. Так, по данным М.М. Дятлова и С.И. Кириленко [4], в Беларуси при оказании медицинской помощи больным с травматическим вывихом голени в 56% случаев были допущены врачебные ошибки (в том числе 30,6% - организационные и тактические, 25,9% - диагностические, 37,9% -лечебные, 0,4% - технические, 45,2% - экспертные).
Согласно данным Е.В. Бельской [2], в Беларуси отделом сложных экспертиз Главного управления судебно-медицинских экспертиз ежегодно рассматриваются более 100 случаев врачебных ошибок, преимущественно связанных с претензиями к врачам-хирургам, акушерам-гине-
кологам, анестезиологам-реаниматологам, специалистам скорой медицинской помощи.
Согласно сведениям, представленным в модели конечных результатов [15], в Беларуси удельный вес несовпадений патологоанатомиче-ских и клинических диагнозов за 2004 г. составлял в среднем по республике 6,3 случая на 100 вскрытий (в 2003 г. этот показатель был равен 6,7). Показатель патолого-анатомических вскрытий в 2004 г. составил 64,7 случая на 100 умерших (в 2003 г. - 59,2 случая). Показатель общей смертности в 2004 г. составлял 14,53 на 1000 населения, в 2003 г. - 14,71. Обоснованные жалобы в среднем по республике составили в 2004 г. 0,065 случая на 10 тыс. населения (в 2003 г. - 0,061 случая).
Таким образом, в республике ежегодно фиксируются 60-65 обоснованных жалоб, в то же время простой перерасчет приведенных данных свидетельствует о том, что ежегодно регистрируется около 6000 несовпадений патологоана-томических и клинических диагнозов. Следовательно, обоснованных жалоб должно быть как минимум в 100 раз больше, чем их фиксирует официальная статистика. Такие расхождения обусловлены прежде всего неосведомленностью пациентов в своих правах, недостаточным уровнем правосознания у пациентов и их
родственников. Однако параллельно с ростом правосознания населения, развитием прав пациентов количество исков к органам здравоохранения и медицинским работникам по поводу дефектов оказания МП и врачебных ошибок будет лавинообразно возрастать, в том числе в Республике Беларусь.
С целью совершенствования социальной защиты медицинских работников и пациентов, повышения качества медицинской помощи населению и уменьшения количества врачебных ошибок в Беларуси, как и во многих других странах, необходимо осуществить комплекс мероприятий, включающий:
1. Совершенствование правовой базы оказания медицинской помощи населению, введение обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников.
2. Повышение правосознания и уровня правовых знаний у медицинских работников и населения, доступности нормативных правовых актов в сфере здравоохранения.
3. Создание системы непрерывного повышения квалификации медицинских работников, включающей курсы повышения квалификации, стажировки (в том числе зарубежные), обмен опытом, регулярное чтение профессиональных научных журналов, свободный доступ к ресурсам Интернет на рабочих местах,
активное участие в работе научных форумов (съездов, конференций, симпозиумов) как ученых-медиков, так и врачей практического здравоохранения.
4. Создание системы открытого обсуждения врачебных ошибок, регистрации дефектов оказания медицинской помощи и анализа их причин; формирование баз данных и системы мониторинга врачебных ошибок.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Ашукин Н.С., Ашукина М.Г. Крылатые слова.
- М., 1966.
2. БельскаяЕ.В., Киселев М.П., Волчанина Е.Н. // Медицина. - 2004. - № 3. - С. 2-3.
3. Давыдовский И.В. // Сов. медицина. - 1941. -№ 3. - С. 3-5.
4. Дятлов М.М., Кириленко С.Н. // Мед. новости.
- 2006. - № 5. - С. 123-126.
5. Ерофеев СВ. // Мед. право.-2003.-№ 2.-С.20-22.
6. Ерофеев С.В. // Мед. право. - 2006. - № 1. - С. 39-43.
7. Жиляева Е.П., Жилинская Е.В. // Здравоохранение (Москва). - 1997. - № 11. - С. 9-16.
8. Канунникова Л.В., Фролов Я.А., Фролова Е.В. // Мед. право.-2003.- № 2.- С. 22-23.
9. Кассирский И.А. О врачевании. - М., 1970.
10. Коротких Р.В., Жилинская Е.В., Симакова
H.В., Лукова Н.Х. // Здравоохранение (Москва).-2000.- №7.- С.49-65.
11. Петровская Е.А. // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. - 2006. - №
I. - С. 48-58.
12. Пирогов Н.И. Анналы хирургического отделения клиники императорского Дерптского университета / собр. соч. в 8 томах. - М., 1959.
13. Сергеев ВВ., Захаров С.О. // Здравоохр. Рос. Федерации. - 2000. - № 1. - С. 7-9.
14. Стеценко С.Г. Медицинское право: учебник.
- СПб., 2004.
15. Цыбин А.К., Терехович Т.И., Антилевский В.В. и др. // Мед. новости. - 2005. - № 12. - С. 95-100.
16. Яровинский М.Я. // Кафедра. - 1996. -№ 6.
- С. 41-46.
17. Brennan T.A., Leape L.L., LairdN.M. et al. // New Engl. J. Med. - 1991. - V 324. - P. 370-376.
18. Bruce C.V// JAMA. - 1995. - V. 273, N 10. -P.766-771.
19. Davis B, Appledy J. // USA Today. - 1999. -Nov. 30.
20. Duguent A.M. et al. // De medicine Legal, Droit Medical. - 1995. - V. 38, N 4. - P. 281-287.
21. Frisch PR et al. // West J. Med. - 1995. - V 163, N 4. - P. 346-350.
22. HarUe M // JAMA. - 1993. - V 270. - P. 1364-1365.
23. Laine C, Dairdoff .// JAMA. - 1996. - V. 275, N 2. - P. 152-156.
24. OshelK.E. et al. // Publ. Health Reports. - 1995. - V. 110, N 4. - P. 383-394.
25. Reid W.K. // Health Bulletin. - 1995. - V. 53, N 6. - P. 349-352.
26. Thomasson G.O. // Jt. Comm. J. Qual. Improv. -1994. - V 70, N 6. - P. 317- 329.
27. To err is human: Building a health system. -Washington, DC: IOM, 1999.
28. Viiie K. De. // Technology assessment. Health Care. - 1998. - V. 14. - P. 197-211.
29. World Congress on Medical Law, 9th. - Gent (Belgium), 1991. - V. 1.
Внимание! Антидиарейный препарат
Нифуроксазид-Рихтер
переименован в
СТОПДИАР!
ролик
