Врачебная тактика в случае неалкогольной жировой болезни печени в сочетании с билиарным сладжем Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Оригинальные исследования

Original Researches

МЕДИЦИНА

НЕОТЛОЖНЫХ состояний

ШИПУЛИН в.п.

Кафедра терапии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Ё. Шупика, г. Киев

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА В СЛУЧАЕ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ В СОЧЕТАНИИ С БИЛИАРНЫМ СЛАДЖЕМ

Термин «неалкогольный стеатогепатит» (НАСГ) впервые сформулировали в 1980 г. J. Ludwig и соавт., изучая характер изменений в печени больных с ожирением и сахарным диабетом 2-го типа, у которых в анамнезе не было указаний на прием алкоголя в гепатотоксических дозах, однако при морфологическом исследовании ткани печени были выявлены признаки, характерные для алкогольной болезни печени [1]. Было выделено два основных диагностических критерия: 1) признаки жировой дистрофии с ло-булярным гепатитом; 2) отсутствие алкоголизма в анамнезе.

Термин «неалкогольная жировая болезнь печени» (non-alcohol icfatty liver disease) был предложен в 2000 году и в настоящее время применяется как общее название различных дисметаболиче-ских состояний печени, в основе которых лежит чрезмерное внутри- и внеклеточное накопление жира [2]. Первоначальное описание этого состояния остается уместным и сегодня, поскольку неалкогольное поражение печени проходит ряд стадий — от простого стеатоза до стеатогепатита, фиброза и исхода в цирроз. Вначале к этим данным относились скептически, но за последнее десятилетие количество сообщений о НАСГ увеличилось, и в настоящее время его рассматривают как самостоятельное нозологическое заболевание лиц, не употребляющих алкоголь, но имеющих поражение печени, сходное по гистологической структуре с алкогольным.

Анамнез и установление причин метаболических нарушений наряду с пальпаторно определяемой гепатомегалией в большинстве случаев позволяют заподозрить жировую дистрофию печени. Нарушения гликемического профиля, три-глицеридемия, гиперхолестеринемия оказывают существенную помощь в диагностике.

Неалкогольный стеатогепатит специфических клинико-биохимических признаков не имеет. Жировую дистрофию печени четко диагностиру-

ют при УЗИ органов брюшной полости, компьютерной томографии и МРТ печени.

Ниже представлен достаточно типичный клинический случай.

Пациент К., 42 лет, обратился с жалобами на чувство дискомфорта в правом подреберье, усиливающееся вскоре после принятия пищи, общую слабость, снижение работоспособности. Указанные жалобы появились около года назад. Пациент отметил, что жалобы появились в то время, когда он стал набирать вес (за последние два года пациент прибавил в весе около 20 кг). Больной отмечает, что ведет малоподвижный образ жизни, по роду деятельности подвержен повышенной стрессовой нагрузке. Пациент отрицает частое употребление алкоголя: изредка (1—2 раза в месяц) одна-две рюмки коньяка (50—60 мл). Питание несбалансированное: основную часть дневного рациона пациент потребляет вечером. Отец пациента умер в возрасте 60 лет от инсульта. Мать страдает сахарным диабетом 2-го типа и артериальной гипертензией, имеет избыточный вес.

При объективном исследовании: пациент избыточного питания. Рост — 180 см, масса тела — 113 кг, индекс массы тела — 34,87, окружность талии — 102 см. Костно-мышечный аппарат без видимой патологии, лимфоузлы не увеличены. Над легкими дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, АД 150/95, пульс 100 в минуту. Живот при пальпации мягкий, край печени ровный, безболезненный, выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Перкуторно размеры селезенки не увеличены. Пациенту был назначен ряд инструментальных и лабораторных исследований, результаты которых приведены ниже.

Общий анализ крови: эр. — 4,2 • 1012/л, лейк. — 4,3 • 109/л, тромб. — 256 • 109/л, СОЭ — 6 мм/ч. Биохимический анализ крови: билирубин

© Шипулин В.П., 2013 © «Медицина неотложных состояний», 2013 © Заславский А.Ю., 2013

общий — 27,8 мкмоль/л, прямой — 6,7 мкмоль/л, ЩФ — 120 Ед, ГГТ — 82 ЕД, холинэстера-за — 6480 Ед/л, АсАТ — 56 Ед, АлАТ — 85 Ед, общий белок — 71 г/л, альбумин — 41,0 г/л, глюкоза — 5,6 ммоль/л, сывороточное железо — 22,4 ммоль/л. Липидограмма: общий холестерин — 5,9 ммоль/л, триглицериды — 1,9 ммоль/л, ЛПВП — 1,05 ммоль/л, ЛПНП — 3,85 ммоль/л, ЛПОНП — 1,05 ммоль/л. Гликозилированный гемоглобин — 5,7 %.

НЪ8А§ — негативный, анти-ЫСУ — негативный.

ЭКГ: отклонение электрической оси сердца влево. Умеренные изменения миокарда обменного характера.

УЗИ ОБП: размеры печени увеличены. Структура органа — повышенной эхогенности, мелкозернистая. Желчный пузырь овальной формы, с перегибом в шейке. Стенка желчного пузыря уплотнена, в полости — взвесь. Холедох 3 мм в диаметре.

Поджелудочная железа визуализируется плохо. Селезенка обычной формы, 120 х 83 мм, ткань обычной эхогенности.

Диагноз НАСГ основывается на совокупности трех составляющих:

1) гистологическая характеристика (наиболее существенно наличие жировой дистрофии печени и изменений, сходных с алкогольным гепатитом);

2) отсутствие злоупотребления алкоголем;

3) данные соответствующих исследований, позволяющих исключить другие хронические заболевания печени.

Как видно из вышеприведенных данных, пациент имеет все перечисленные признаки.

Наиболее сложная и дорогостоящая процедура — выполнение пункционной биопсии печени и гистологическая оценка биоптата, которая до недавнего времени являлась основой диагностики НАСГ.

Оценка степени воспаления и фиброза с помощью ультразвукового исследования печени затруднена и ненадежна.

В последние годы в медицине явно наметилась тенденция к уменьшению количества инвазивных диагностических процедур. Ультразвуковая эластометрия — одно из перспективных направлений в диагностике неалкогольной болезни печени и выполняется на аппаратах «ФиброСкан». Эта методика позволяет количественно определять жесткость печени, выраженную не в относительных, а в абсолютных единицах — килопаскалях (кПа). Относительная простота оценки выраженности фиброза печени, возможность прогнозирования развития осложнений, быстрота выполнения исследования представляют удобный и достаточно точный инструмент, заслуживающий широкого внедрения в практическое здравоохранение и являющийся в определенной

Рисунок 1. Данные ультразвуковой эластометрии печени пациента К.

степени альтернативой пункционной биопсии печени. Безусловно, при эластографии печени не представляется возможным определить именно жировую дистрофию гепатоцитов и ее степень.

У пациента К. средняя плотность ткани печени составила 7,5 кПа, что соответствует степени 1 фиброза (рис. 1).

Гипербилирубинемия (в пределах 25— 35 ммоль/л) при НАСГ имеет место в 12—17 % случаев [3]. Дифференциальную диагностику гипербилирубинемии у исследуемого пациента следует проводить с синдромом Жильбера — Мейленграхта, для которого характерно изолированное повышение уровней общего и непрямого билирубина. Чаще этот синдром встречается у мужчин-европейцев. Наиболее точный метод, позволяющий диагностировать этот синдром, — генотипирование по гену ИОТ1Л1. Однако следует отметить, что большинство лабораторий в Украине, в том числе и коммерческих, еще не выполняют названное исследование.

Активность щелочной фосфатазы умеренно повышена у 40—60 % пациентов с НАСГ, а вот нарушение белково-синтетической функции печени является малохарактерным [3]. Среди лабораторных показателей, чаще всего изменяющихся при НАСГ, наиболее часто встречается увеличение в 2—3 раза активности АлАТ и АсАТ. По отношению АсАТ/АлАТ в большинстве случаев можно дифференцировать НАСГ (< 1) и алкогольное поражение печени (< 2) [4]. Почти в 20 % случаев развивается гиперлипидемия (за счет триглицеридов и холестерина). Нарушения обмена липопротеинов (особенно гиперлипидемия IV типа) нередко (в 54 % случаев) наблюдаются при избыточной массе тела (на 50—200 % выше нормы); обычно эти нарушения сочетаются с НАСГ при менее выраженном фиброзе. В 58 % случаев нарушаются показатели обмена железа (повышение уровня ферритина и насыщения трансфер-рина в плазме). Поскольку обычные показатели функции печени неспецифичны, их определение не имеет значения при диагностике НАСГ и его дифференциации с невоспалительной жировой инфильтрацией печени [5].

У пациента К. имеется билиарный сладж. Под этим термином подразумевают любую неоднородность желчи, определяемую при ультразвуковом исследовании. Билиарный сладж достаточно часто определяется у лиц, страдающих ожирением. Он состоит из гранул билирубината кальция, кристаллов моногидрата холестерина и полиме-ризованных нитей гликопротеинового муцина желчного пузыря [6].

У пациента наблюдаются признаки не только неалкогольной жировой болезни печени, но и артериальной гипертензии, ожирения. В совокупности с наличием гиперхолестеринемии это

позволяет говорить о наличии у пациента метаболического синдрома. Для уточнения диагноза ему желательно посетить еще и эндокринолога, и кардиолога.

В перечне заболеваний МКБ-10 отсутствует единый код, отражающий конкретный диагноз неалкогольного стеатогепатита. В настоящее время наиболее часто используют рубрику «К76.0 Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках».

Неалкогольная жировая болезнь печени (Б-1). Артериальная гипертензия II ст. Ожирение I ст. — диагноз, который мы вполне правомочны выставить пациенту К.

Жировая болезнь печени является одной из причин фиброза печени. У 20 % таких пациентов в течение 20 лет формируется цирроз печени [7].

Что же касается лечения больного, то в настоящее время не существует консенсусов по лечению НАСГ. Вероятно, они и не будут созданы, так как проблема НАСГ фактически является междисциплинарной проблемой гепатологии, кардиологии, эндокринологии.

Как самостоятельное направление терапии может рассматриваться применение эссенциаль-ных фосфолипидов, которые обладают выраженным антифибротическим эффектом.

Эссенциальные фосфолипиды эффективны в лечении физико-химической стадии холестеринового калькулеза у пациентов с сопутствующими нарушениями липидного спектра крови [8].

В данном случае пациенту был назначен препарат Энерлив®, в составе которого содержатся обезжиренные соевые фосфолипиды, а концентрация фосфатидилхолина составляет около 76 %. Препарат назначен в дозе 2 капсулы трижды в день во время еды (1800 мг) в течение трех месяцев. Пациенту рекомендовано снизить массу тела — как за счет диеты, так и за счет повышения физической активности. Рекомендуемое снижение массы тела — 30 кг, что должно быть достигнуто за 6—7 месяцев (при темпе похудения 4—5 кг в месяц).

Относительно назначения других медикаментов следует заметить, что данный вопрос следовало бы рассматривать спустя несколько месяцев после начала лечения, опираясь на наличие/отсутствие положительной клинической и лабораторной динамики. Не секрет, что многие врачи склонны к полипрагмазии. И, к сожалению, к по-липрагмазии лекарственных средств с недоказанной лечебной эффективностью. Возможно, стоит вспомнить основную врачебную заповедь «Не навреди!», прежде чем делать какие-то назначения, даже руководствуясь благими намерениями.

Через 3 месяца после начала лечения вес пациента составил 101 кг, т.е. пациент похудел на 12 кг. Общий анализ крови: эр. — 4,1 • 1012/л,

лейк. — 4,9 • 109/л, тромб. — 280 • 109/л, СОЭ — 8 мм/ч. Биохимический анализ крови: билирубин общий — 16,2 мкмоль/л, прямой —

4.2 мкмоль/л, ЩФ — 83 Ед, ГГТ — 82 ЕД, холин-эстераза — 6480 Ед/л, АсАТ — 34 Ед, АлАТ — 60 Ед, общий белок — 70 г/л, альбумин — 42,0 г/л, глюкоза — 5,1 ммоль/л, сывороточное железо —

20.2 ммоль/л. Липидограмма: общий холестерин — 5,4 ммоль/л, триглицериды — 1,75 ммоль/л, ЛПВП — 1,12 ммоль/л, ЛПНП — 3,4 ммоль/л, ЛПОНП — 1,05 ммоль/л. Гликозилированный гемоглобин — 5,2 %. Можно констатировать улучшение показателей липидограммы (снижение уровней общего холестерина и триглицеридов, а также показателей ЛПНП и ЛПОНП), уменьшение цитолиза гепатоцитов и снижение холестаза, улучшение показателей углеводного обмена.

Можно сделать вывод, что Энерлив® является достаточно эффективным патогенетическим средством для лечения неалкогольного стеатоге-патита на фоне метаболического синдрома.

Список литературы

1. Ludwig J., Viggiano T.R. Non-alcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease // Mayo Clin. Proc. - 1980. - 55. - 434. - 8.

2. Буторова Л.И. Неалкогольная жировая болезнь печени как проявление метаболического синдрома: эпидемиология, патогенез, особенности клинического проявления, принципы диагностики, современные возможности лечения. — М., 2012.

3. Степанов Ю.М., Филиппова А.Ю. Стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит: современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение// Здоровье Украины. — 2004. — № 103.

4. Скрипник І.М., Мельник Т.В., Потяженко М.М. Клінічна гепатологія. — Полтава: Дивосвіт, 2007. — 425 с.

5. Мак-Нелли П. Секреты гастроэнтерологии. — Изд. 2-е. — М.: Бином, 2005.

6. Ильченко А.А., Делюкина О.В. Клиническое значение билиарного сладжа // Consilium Medicum. Гастроэнтерология. — 2005. — 2.

7. Степанов Ю.М., Філіппова О.Ю. Стеатоз і стеатоге-патит — тригери печінкового фіброгенезу // Гастроентерологія. - 2013. - № 2(48). - С. 97-106.

8. Осьодло Г.В. Фізико-хімічна стадія холестеринового калькульозу: акцент на фосфоліпідному компоненті жовчі // Новини медицини і фармації. — 2013. — № 15(466). — С. 6-7.

Получено 20.11.13 □