CC BY
45
УДК 616-08+616.441-008.61+616.61 Д1ДУШКО О.М.1, ПАНЬК1В В.1.2
1ДВНЗ «1вано-Франювсы<ий наДональний медичний унтерситет», м. Вано-Франювсыс Украна 2Укра!нський НПЦ ендокринно!xipypnl трансплантат! ендокринних органв i тканин МОЗ Укра!ни, м. Кит, Украна
ВПЛИВ КОМПЛЕКСНОГО ЛкУВАННЯ ППОТИРЕОЗУ НА РЕНАЛЬНУ ФУНКШЮ У ХВОРИХ НА ППОТИРЕОЗ
Резюме. Мета. Удосконалення в'щомих cnoco6iB дагностики уражень нирок ухворих на ппотиреоз з компонентами метаболiчного синдрому, вивчення впливу комплексного лiкування на функДональний стан нирок. Матерiал i методи. У до^дження включено 240 хворих на первинний ппотиреоз (серед них — 130 хворих на первинний ппотиреоз i3 компонентами метабол'чного синдрому). Ва рaндомiзовaнi паДенти були розпоДлен на 2 групи: I група включала 42 хворих на ппотиреоз без ожирiння (вк 44,8 ± 5,7 року; ндекс маси тла (1МТ) 21,3 ± 2,6 кг/м2); II група — 45 хворих на ппотиреоз iз абдомнальним ожирiнням (вк 43,8 ± 6,1 року; 1МТ33,4 ± 4,8 кг/м2). До групи контролю входили 20 здоровихос'б (вк43,5 ± 5,9 року; 1МТ22,0 ± 2,4 кг/м2). Ураження нирок констатували за порушення проникност клубочкового фльтра — появи альбум'нурп та за показниками швидкост клубочковоi фшьтрацп (ШКФ), визначеноi за формулами CKD-EPI. КонцентраДю моноцитарного хемоатрактантного проте'1'ну-1 (МХП-1), лептину, '¡нсул'1ну визначали методом iмунофер-ментного анал 'зу. Результати. При проведеннi кореляДйного анап 'зу ШКФ у хворих I групи встановлено: зворотний середньо'1 сили кореляДйний зв'язокмжрiвнем ШКФ i тиреотропного гормону (ТТГ) (r = 0,571), ШКФ i васкулоендотел'шльним фактором росту (r = -0,616), ШКФ та iнтерлейкiном-6 (IL-6) (r = -0,418), за-гальнимхолестерином (ХС) (r = -0,311), ШКФ та ндексом iнсулiнорезистентностi (IIP) (r = -0,606) та слаб-кий зворотний зв'язок мж рiвнем ШКФ i МХП-1 (r = -0,2917). У хворих II групи: прямий сильний кореляДйний зв'язок мж рiвнем ШКФ та IIP (r = 0,819), iндексом Каро (r = 0,793) i зворотний сильний кореляДйний зв'язок мж ШКФ i ТТГ (r = -0,782), ШКФ та iндексом Хома (r = -0,875), зворотний середньо'1 сили кореляДйний зв'язок мж рiвнем ШКФ iХС (r = -0,577), лептином (r = -0,476), ШКФ i IL-6 (r = -0,418), ШКФ i глюкозою (r = -0,436) та васкулоендотел'шльним фактором росту (r = -0,337). Висновки. У паДенлв з некомпенсо-ваним ппотиреозом виявлено порушення функцИ нирок, що характеризувалось зниженням ШКФ, появою альбум'нурп. Комплексне лiкування iз включенням iнгiбiтора АПФ (еналаприлу) та аторвастатину виявляе патогенетично обГрунтований вплив на маркери ушкодження функДонального апарату нирок. Ключовi слова: ппотиреоз, функДя нирок, абдомiнальне ожирiння, аторвастатин, еналаприл.
о Fi P ® Оригинальные исследования
/Original Researches/
International journal of endocrinology
Роботу виконано в рамках науково-дослщно! робо-ти кафедри ендокринологи ДВНЗ «1вано-Франывсь-кий нацюнальний медичний ушверситет»: «Розробка нових пiдходiв до комплексного лшування гшотире-озу» (номер державно! реестраци 0113U005376; 2013— 2018 рр.). Автори гарантують вщсутшсть конфл1кту штерешв i власно! фшансово! защкавленосп при вико-нанш роботи та написанш статп.
Вступ
Останшми роками активно вивчаються взаемозв'язки мiж нирками i щитоподiбною залозою (ЩЗ) [4, 8, 14—19, 23]. Встановлено, що не ттьки ти-рео!дш гормони здшснюють гормональну регуляцш основних ниркових функцш, але й нирки, в свою черту, беруть участь у метаболiзмi тирео!дних гормошв [4].
Нирки надзвичайно чутливi до нестачi або вщсутносп тирео!дних гормошв. Дефщит тирео!дних гормошв супроводжуеться порушенням процешв метаболiзму з подальшим розвитком змш рiзного ступеня виражено-ст у вшх без винятку органах i системах, у тому чи^ викликае значш змши нирково! функци [19]. У даний час питання взаемозв'язку функцюнального стану ЩЗ i нирок недостатньо вивчене i е предметом численних публшацш, в яких висловлюються рiзнi патофiзiоло-пчш концепци. Слд зазначити, що ппотиреоз викли-
Адреса для листування з автором: Дадушко О.М. [email protected]
© Дадушко О.М., Паньюв В.1., 2016 © «М1жнародний ендокринолопчний журнал», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
кае значш змши нирково! функци, таю як зниження реабсорбци натрiю в проксимальних канальцях, пору-шення концентрацшно! функци дистальних канальцiв, зменшення екскреци сечово! кислоти, зниження нир-кового кровотоку i швидкостi клубочково! фiльтрацií (ШКФ) [17]. Ефект тирео!дних гормонiв на щ параме-три проявляеться на рiзних рiвнях. Серед преренальних факторiв можна видiлити зниження серцевого викиду. Регуляцiя ренального потоку кровi в сторону зменшення при гiпотиреозi також пов'язана з шдвищенням пе-риферичного судинного опору, внутрiшньонирковою вазоконстрикщею, зниженням нирково! вiдповiдi на вазодилататори, зниженням експреси ренальних ва-зодилататорiв. Крiм того, ренальний потiк кровi може знижуватись через патологiчнi змши в структурi клубочков при гшотиреоз^ так! як потовщення базально! мембрани клубочка i розширення мезанпального ма-триксу. Ряд авторiв описують ниркову недостатнiсть, спричинену гiпотиреозом [18], а також вказують на частий зв'язок мiж гiпотиреозом i зниженням ШКФ у хворих iз прогресуючою хронiчною хворобою нирок (ХХН) i у пацiентiв зi збереженою функцiею нирок.
Нещодавно проведенi епiдемiологiчнi дослщження показали, що серед пацiентiв iз порушенням функци нирок манiфестний гшотиреоз виникае у 18—20 % пащенпв iз хронiчним захворюванням нирок (без не-обхiдностi в замiснiй нирковш терапи), поширенiсть гiпотиреозу збiльшуеться у мiру наростання ступеня тяжкостi порушення нирково! функци [18, 23]. На думку G. Ва8и [14], порушення функци нирок у хворих на машфестний гшотиреоз вщбуваеться пiд впливом таких неiмунних факторiв, як пдвищений рiвень за-гального холестерину (ЗХС), артерiальна гiпертензiя (АГ), внутрiшньоклубочкова гiпертензiя.
З другого боку, навiть незначне зниження функци нирок асоцшеться з пщвищенням серцево-судинного ри-зику, що зростае обернено пропорцшно до рiвня ШКФ. Зi зростанням рiвня креатинiну кровi пщвищуеться ри-зик розвитку фатальних кардiоваскулярних подш. 1н-тегральним маркером кардiоренальних взаемозв'язюв можна вважати мкроальбумшурш (МАУ) [7]. Основне клшчне значення МАУ полягае в тому, що це незалеж-ний фактор ризику розвитку як термшально! хрошчно! нирково! недостатностi, так i серцево-судинних усклад-нень [20, 22]. Мультиварiантний регресiйний аналiз показуе, що МАУ вщображае комплекс патологiчних процешв, якi вщбуваються в органiзмi [7]. Так, репстр NHANES III демонструе, що вже пiдвищений нормаль-ний артерiальний тиск (АТ) за класифкащею JNC7 (130—139/85—89 мм рт.ст.) [2] спричиняе появу МАУ: вiрогiднiсть и в цiе! категори пацiентiв збтьшуеться в 2,13 раза порiвняно зi строго нормотензивними. Збть-шення середнього АТ на 10 мм рт.ст. пщвищуе ризик виникнення МАУ в 1,41 раза, систсшчного АТ — в 1,27 раза, дiастолiчного АТ — в 1,29 раза.
Отже, незважаючи на пильний штерес учених до дано! проблеми, в даний час це питання продовжуе залишатися недостатньо вивченим i е предметом чи-сленних публiкацiй, в яких висловлюються рiзноманiт-
ш патофiзiологiчнi концепци ушкодження нирок при гiпотиреозi, проте вони е досить неоднозначними.
Мета дослщження — удосконалення вiдомих спо-собiв дiагностики уражень нирок у хворих на гшотиреоз i3 компонентами метаболiчного синдрому, вивчення впливу комплексного лiкування на функцiональний стан нирок.
MaTepiaA i методи
У дослщження включеш 240 хворих на первинний гшотиреоз (серед них — 130 хворих на первинний гшотиреоз з абдомшальним ожиршням). Критериями вклю-чення були: вк пацiентiв вiд 36 до 60 роив, уперше ви-явлений або декомпенсований гiпотиреоз. Наявнють будь-якого гострого або хронiчного захворювання нирок, iшемiчна хвороба серця були критер1ями виключення. Дiагноз встановлювався на пiдставi скарг, даних анамнезу, характерно! клЫчно! картини гiпотиреозу та пщтверд-жувався результатами гормонального дослщження. Проводили визначення антропометричних характеристик з оцiнкою iндексу маси тла (1МТ), який розраховували за формулою Кетле (1МТ = МТ/Р2, де МТ — маса тла, кг; P — зрiст, м). Для з'ясування типу ожирiння розраховували вщношення окружностi тал!! (ОТ) до окружной! стегон (ОС). Для подальшого досл!дження рандомiзова-но 87 хворих. Вш пацiенти були розподтеш на дв! групи: I група включала 42 хворих на гшотиреоз без ожиршня (вк 44,8 ± 5,7 року; 1МТ 21,3 ± 2,6 кг/м2); II група -45 хворих на гшотиреоз !з абдомшальним ожиршням (вк 43,8 ± 6,1 року; 1МТ 33,4 ± 4,8 кг/м2). У групу контролю уийшли 20 здорових (вк 43,5 ± 5,9 року; 1МТ 22,0 ± 2,4 кг/м2) ошб.
Для контролю вуглеводного обмшу натще визначали концентрацш глюкози глюкозооксидазним методом. Pi-вень ендогенного шсулшу визначали !муноферментним методом з використанням реакгивгв DRG Diagnostics (Нмеч-чина). 1ндекс iнсулiнорезисгентносгi розраховували за формулою: НОМА-IR = глюкоза натще (ммоль/л) х шсу-лш натще (мкМО/мл)]/22,5). Ураження нирок конста-тували за порушенням проникноста клубочкового фть-тра — появою альбумшури i за показниками ШКФ, визначеними за формулами CKD-EPI. Р!вень гормошв ЩЗ (вТ4 i вТ3), а також тиреотропного гормону (ТТГ) визначали в 1мунолопчнш лаборатор!! обласно! клЫч-но! ткарш з використанням анал!затора StatFax 303 та набору реактив!в DRG (США). ЗХС i триглщериди (ТГ) визначали ферментативним методом за допомогою ре-актив!в ф!рми Human, холестерин лшопроте!шв високо! щтьноста (ЛПВЩ) — реактивами ф!рми «Д!акон-ДС» на аналггачному анал!затор! Accept-200. Р!вень ХС лшопро-те!шв дуже низько! щшьносл (ЛПДНЩ) у кров! обчислю-вали, застосовуючи математичну формулу: ЛПДНЩ = ТГ/2,2 ммоль/л, а рiвень ХС лiпопроте!нiв низько! щтьноста (ЛПНЩ) — за математичною формулою: ЛПНЩ = ЗХС - (ЛПВЩ + ТГ/2,2) ммоль/л. Розраховували також коефщент атерогенносл (КА) за формулою: КА = (ХС ЛПВЩ)/ЛПВЩ. Вмют лептину (норма 3,7-11,1 нг/мл) визначали за допомогою набору Diagnostics Biochem Canada Inc. Концентрацш моно-
цитарного хемоатрактантного протешу-1 (МХП-1) визначали методом iмуноферментного аналiзу з вико-ристанням тест-системи виробництва фiрми Bender MedSystem (Австрiя), васкулоендотелiальний фактор росту (ВЕФР) — тест-системами виробництва фiрми ЗАТ «Вектор-Бест» (м. Новосибiрськ, РФ), штерлей-кш-6 (IL-6) — тест-системами виробництва фiрми Bender MedSystem (Австрiя).
Обов'язкове шструментальне обстеження включало вимiрювання АТ, ультразвукове дослiдження органiв сечово! системи, ультразвукову допплерографiю нир-кового кровотоку.
Статистичний аналiз проводився варiацiйно-стати-стичним методом. При аналiзi матерiалу розраховували середнi величини (M), !х стандартнi похибки (m) i до-вiрчий iнтервал. Вiрогiднiсть вiдмiнностей ощнювали за t-критерieм Стьюдента для залежних i незалежних вибiрок, при нерiвномiрностi розподiлiв використову-вали непараметричний критерш Mann — Whitney (U), Wilkonson (W). Вiдмiнностi вважали вiрогiдними при р < 0,05. Залежнiсть показниюв оцiнювалася методом Спiрмена з обчисленням коефщента кореляцй'. Стати-стичне опрацювання матерiалу проведене методом варiа-цшно! й описово! статистики за допомогою стандартного пакета статистичних розрахункiв Statistica 6.0, Foxbase, Exoel 6.0 на персональному комп'ютерi Pentium III.
Результати
За результатами проведених дослiджень, середнш рь вень ТТГ у хворих I групи становив 11,89 ± 2,71 мМО/л та 16,26 ± 2,45 мМО/л у хворих II групи. Пору-шення бар'ерно! функцй виявлено у 52,6 % вшх обстежених хворих, з них у 40 % I групи та 63,6 % II групи. У 35 % пащенпв I групи виявлена МАУ, у 5 % — протешургя. Рання стадiя нефропатп (гшер-фiльтрацiя без МАУ) вщзначалася у 24 %. Серед па-цieнтiв II групи МАУ виявлена в 50 %, у 13,6 % па-Шенпв — протеiнурiя.
При порiвняннi середнiх значень рiвня АТ у хворих на гшотиреоз було виявлено: систолiчний ар-терiальний тиск (САТ) у пащенпв I групи становив 129,98 ± 8,33 мм рт.ст., що вiрогiдно не вiдрiзнявся вiд САТ здорових ошб — 121,85 ± 3,33 мм рт.ст.; дiастолiч-ний АТ (ДАТ) — 82,30 ± 2,47 мм рт.ст., що вiрогiдно вище, нiж у здорових — 63,71 ± 5,81 мм рт.ст., проте вiдповiдаe критерiям нормального АТ. Пульсовий АТ (ПАТ) був вiрогiдно нижчим — 47,68 ± 5,86 мм рт.ст. (р < 0,001) порiвняно iз здоровими — 58,14 ± 1,53 мм рт.ст. У II групi пацieнтiв рiвнi САТ — 149,78 ± 2,28 мм рт.ст., ДАТ — 91,83 ± 1,7 мм рт.ст. i ПАТ — 57,98 ± 1,28 мм рт.ст. були вiрогiдно вищими, нiж у I груш.
При проведенш КА встановлено, що ймовiрнiсть виникнення МАУ зростае при збтьшенш як САТ, так i ДАТ, а також встановлена вiрогiдна залежнiсть мiж рiв-нем ПАТ i частотою виявлення МАУ (р = 0,045). Подiб-ш результати були отриманi в шших дослiдженнях при дослiдженнi рiвнiв МАУ у хворих iз симптоматичною артерiальною ренопаренхiматозною гiпертензieю [4].
Рiвень креатинiну в сироватцi кровi був вiрогiдно ви-
щий в обох дослщжуваних групах — 89,79 ± 0,16 мкмоль/л та 92,91 ± 4,85 мкмоль/л (р < 0,001), шж у здорових ошб — 62,81 ± 1,74 мкмоль/л, проте у II груЛ вони були в1ропдно вищ1, н!ж у I груш.
Отримаш нами результати тдтверджують данi J.G. Hollander i сшвавт., що гiпотиреоз викликае значнi змь ни нирково! функцй, так1 як зниження реабсорбци на-трш в проксимальних канальцях, порушення концен-трацшно! функцй дистальних канальщв, зменшення екскреци сечово! кислоти, зниження ниркового кровотоку i ШКФ [17].
ШКФ була нижчою у II груш — 60,12 ± 1,84 мл/хв/1,73 м2, н1ж у I — 77,99 ± 2,18 мл/хв/1,73 м2 (р<0,05) i в1рог1дно меншою в обох групах хворих, шж у практично здорових ошб — 107,03 ± 1,72 мл/хв/1,73 м2, що св1дчить про бiльше порушення функцй нирок у хворих на гшотиреоз 1з ожиршням. Негативний вплив ожиршня на структуру нирок пояснюють впливом гшерлептинеми, гшершсулшеми, активацiею локально! РААС адипоцитiв та гемодинамiчними факторами (компресгя жировою тканиною, невiдповiднiсть кшь-кост1 нефронiв розмiрам тiла, констрикщя виносно! артерiоли, гiпер- та гшофтьтращя, внутршньоклубоч-кова гiпертензiя) [9, 10, 21].
У груш пащенпв !з гiпотиреозом також спостериа-лось статистично значиме шдвищення р1вня МХП-1: 143,15 ± 2,25 нг/мл — у пацiентiв без надмiрно! маси тта та до 167,34 ± 3,85 нг/мл вщповщно у пацiентiв !з гiпотиреозом та ожир1нням. Медiана даного показника в ушх перевищувала верхню границю референтного ш-тервалу нормальних значень для МХП-1, що становить 0-139 пг/мл. Шдвищення р1вшв МХП-1 свщчить про наявнiсть формування активно! запально! в1дпов1д1 в груп1 пащенпв !з манiфестним гiпотиреозом та актива-ц1ю моноцитарно! ланки iмунiтету. Кр1м того, суттеве значення в зростанш р1вня МХП-1 може мати вплив таких факторiв, як АГ, протешургя та азотемiя.
У нашому дослщженш при проведеннi КА ШКФ встановлено у хворих I групи: зворотний середньо! сили кореляцiйний зв'язок м1ж рiвнем ШКФ i ТТГ (r = 0,571), ШКФ i ВЕФР (r = -0,616), ШКФ i IL-6 (r = -0,418), ЗХС (r = -0,311), ШКФ i ПР (r = -0,606) та слабкий зворотний зв'язок м1ж р1вжм ШКФ i МХП-1 (r = -0,2917).
У хворих II групи встановлено прямий сильний ко-реляцiйний зв'язок м!ж рiвнем ШКФ i НР (r = 0,819), шдексом Caro (r = 0,793) та зворотний сильний коре-ляцшний зв'язок м1ж ШКФ i ТТГ (r = -0,782), ШКФ та шдексом HOMA (r = -0,875), зворотний середнь-о! сили кореляцшний зв'язок м1ж рiвнем ШКФ i ЗХС (r=-0,577), лептином (r=-0,476), ШКФ i IL-6 (r=-0,418), ШКФ i глiкемiею (r = -0,436) та ВЕФР (r = -0,337).
Отже, у пащенлв !з некомпенсованим гшотиреозом виявлено порушення функцх! нирок, що характеризува-лось зниженням ШКФ, появою альбумшурй. Отриманi данi свщчать про те, що в патогенезi ураження нирок у хворих на гшотиреоз без ожиршня однакову роль вщгра-ють неiмуннi та !мунш фактори: пiдвищений рiвень ЗХС, IL-6, МХП-1, ВЕФР. У хворих на гшотиреоз !з абдомь нальним ожиршням гшершсулшемгя, iнсулiнорезистен-
ПЕРВИННИИ Г1ПОТИРЕОЗ
СЕРЦЕ:
I скоротлива здатнiсть f мiокарда; систолiчна дисфункщя мiокарда ЛШ;
I ФВ; . |ЧСС
+ ОЦК
СУДИНИ:
^ сумарного дiаметра судинного русла; ^ периферичного судинного опору
5
Ендотелiальна дисфункцiя ^N0 (оксид азоту) 4 гомоцисте'ш, адгезивнi молекули, ендотелiн, ВЕФР
tЗапалення цитокiни, СРБ
Ф К
Ш
Рисунок 1. Основн патогенетичш фактори формування порушення функцП нирок у хворих на ппотире-оз: ФВ — фракця викиду; ЧСС — частота серцевих скорочень; ОЦК — об'ем циркулюючо/ кров1; РААС — решн-анпотензин-альдостеронова система
тнють 1 лептинорезистентшсть е медшторами ренального ушкодження. Основш патогенетичш фактори формування порушення функци нирок вщображеш на рис. 1.
Золотим стандартом л1кування гшотиреозу будь-яко! етюлог!! е замюна терап1я препаратами левоти-роксину. Призначення замюно! гормонально! терап!! оптим1зуе лшщознижувальний ефект статин1в, але не е альтернативою лшдознижувальнш терапи [7]. Результата дослщжень останн1х роив показали, що статини мають додатков1, так зваш плейотропн1, ефекти, що впливають на апоптоз, функц1ю ендотел1ю, протиза-пальну, антитромботичну д1ю та гальмують прол1фе-рац1ю гладком'язових кл1тин, оксидативш процеси. Сучасна стратег1я нефропротекци е комплексом л1ку-вальних вплив1в, насамперед медикаментозних, спря-мованих на гальмування прогресування ураження нирок 1 запоб1гання (або упов1льнення темп1в розвитку) хрон1чн1й нирков1й недостатност1 [5, 23]. Основу ще! стратег!! становлять шпбггори анпотензинперетворю-ючого ферменту (1АПФ), захисний ефект яких обу-мовлений зниженням внутршньоклубочкового тиску 1 протешури, а також внутршньониркового утворення Таблиця 1. Розподл пац1ент1в
анпотензину II (АТП), який мае проф1брогенний вплив. 1ншою особлив1стю д!! 1АПФ е гальмування деградаци брадик1н1ну — потужного стимулятора вивтьнення ен-дотел1йрозслаблюючих фактор1в, таких як оксид азоту, фактор гшерполяризаци 1 простациклш.
Вс1 хвор1 залежно в1д призначеного л1кування були розподтеш на 4 групи (табл. 1).
Л1кування складалось з двох етатв. Перший етап — титрування дози ЦГ4 та еналаприлу. 1нг1б1тор АПФ (еналаприл) призначали методом титрування вщповщ-но в1д 2,5 мг/добу до досягнення максимально переносимо! дози, оптим1зувавши шдб1р дози для кожного пащента п1д контролем гемодинам1чних показниюв.
Другий етап л1кування — до шдивщуально пщб-раних доз ЦГ4 та еналаприлу додавали аторвастатин 20 мг/добу. У жодного пащента не було протипоказань до призначення аторвастатину та еналаприлу. Для оцшки безпеки аторвастатину, згщно з 1нструкц1ею препарату, через 4 тижш в ушх пац1ент1в визначали р1вень глюкози кров1, креатинфосфоюнази, р1вн1 печ1нкових трансамь наз (АлАТ, АсАТ) та сечово! кислоти. Суттевих в1дхилень у досл1джуваних показниках виявлено не було. залежно вд схеми лкування
1 група (n - 42), XBopi на ппотиреоз без ожирiння 1А група (n = 20) 1Б група (n = 22)
Базове лiкування LT4 LT4 + аторвастатин 20 мг/добу 6 Mic. + еналаприл
II група (n - 45), XBopi на ппотиреоз i3 oжиpiнням IIA група (n = 21) 11Б група (n = 24)
Базове л^вання LT4 LT4 + аторвастатин 20 мг/добу 6 мю. + еналаприл
Застосування LT4 i особливо його поеднання з ена-лаприлом та аторвастатином сприяло покращенню кпiнiчного стану хворих, зменшенню проявiв гшоти-реозу, зниженню маси тiла, помiрному зниженню АТ, а також норм^зацй' показникiв функцй' нирок.
Так, у 1А груш рiвнi як САТ, так i ДАТ пiд впливом лiкування ЦТ4 вiрогiдно не знизились, хоча мали не-значну тенденцiю до зниження. У 1Б групi вщзнача-лось вiрогiдне зниження як САТ, так i ДАТ i зростан-ня ПАТ. У 11А групi САТ знизився невiрогiдно, а ДАТ вiрогiдно знизився, проте залишався на рiвнi високого (86,64 ± 1,35 мм рт.ст.). При порiвняннi результатiв 11Б групи виявлено вiрогiдне зниження САТ, ДАТ, причому рiвнi ДАТ вщповщали нормальному рiвню.
У процесi лкування вiрогiдного зниження рiвня МАУ вдалося досягнути в усiх дослiджуваних групах, проте гранично допустимiй нормi вщповщали показ-ники 1Б групи — 29,29 ± 0,39 мг/дл (табл. 2). У 11Б групi рiвень МАУ вдалось знизити пiд впливом комплексного лкування на 48,2 %: iз 88,18 ± 0,1 мг/дл до 42,5 ± 0,39 мг/дл, проте середнiй рiвень продовжував утримуватись вище за норму, що свiдчить про необхщ-нiсть продовження терапи (табл. 2).
Обговорення
Клубочкова фiльтрацiя е оборотною на фош замь сно! гормонально! терапй' приблизно в 55 % випадив. У нашому дослiдженнi при визначеннi рiвня ШКФ у
Таблиця 2. Динамка показниюв л'т'щного обмну, 1МТ, ОТ, ШКФ, креатинну, МАУ залежно Big схеми
л1кування у хворих на ппотиреоз
Показник Здоров^ n = 22 Термш лiкування (мюяць) 1 група, XBopi на явний ппотиреоз без ожиршня, n = 42 II група, хворi на явний ппотиреоз з ожиршням, n = 45
IA, n = 20 1Б,n=22 IIA, n = 21 МБ, n = 24
ХС, ммоль/л 4,12 ± 0,16 до 6,25 ± 0,27* 6,20 ± 0,21* 7,61 ± 0,32 7,63 ± 0,45*
ч/з 6 5,89 ± 0,20 4,47 ± 0,10** 6,99 ± 0,25 5,20 ± 0,17**
ХС ЛПНЩ, ммоль/л 1,77 ± 0,32 до 3,63 ± 0,27* 3,53 ± 0,19* 4,63 ± 0,33* 4,62 ± 0,46*
ч/з 6 3,39 ± 0,22 2,30 ± 0,11** 4,23 ± 0,27 3,01 ± 0,18**
ХС ЛПВЩ, ммоль/л, жш. 1,58 ± 0,06 до 0,91 ± 0,03* 0,93 ± 0,07* 0,85 ± 0,02* 0,84 ± 0,03*
ч/з 6 0,99 ± 0,04 1,31 ± 0,06** 0,91 ± 0,02 1,31 ± 0,03**
ХС ЛПВЩ, ммоль/л, чол. 1,32 ± 0,14 до 1,03 ± 0,16* 0,96 ± 0,11* 0,81 ± 0,04* 0,81 ± 0,06*
ч/з 6 1,10 ± 0,15 1,36 ± 0,08** 0,90 ± 0,03 1,29 ± 0,04**
ТГ, ммоль/л 1,20 ± 0,08 до 3,72 ± 0,25* 3,83 ± 0,33* 4,72 ± 0,50* 4,80 ± 0,32*
ч/з 6 3,30 ± 0,21 1,87 ± 0,10** 4,01 ± 0,43 1,96 ± 0,11**
КА 1,39 ± 0,16 до 5,86 ± 0,37* 6,41 ± 0,66* 8,26 ± 0,52* 8,31 ± 0,74*
ч/з 6 5,04 ± 0,30 2,48 ± 0,14** 6,76 ± 0,36 3,03 ± 0,17**
1МТ, кг/м2 23,73 ± 0,15 до 23,61 ± 0,31 23,79 ± 0,31 33,24 ± 0,46* 33,1 ± 0,62*
ч/з 6 23,27 ± 0,30 23,15 ± 0,28 32,01 ± 0,40 31,53 ± 0,62**
ОТ, см, жн 75,75 ± 1,58 до 87 ± 1,36* 87,44 ± 1,09* 102,8 ± 1,49 102,57 ± 1,09*
ч/з 6 85,61 ± 1,51 84,33 ± 1,01 101,75 ± 1,51 98,85 ± 1,01
ОТ, см, чол. 88,4 ± 1,00 до 97,00 ± 0,58* 97,25 ± 0,63* 117,16 ± 2,21* 118,16 ± 2,29*
ч/з 6 95,00 ± 0,58 94,25 ± 0,85 116,16 ± 1,58 114,75 ± 1,85
ТТГ, мМО/л 3,37 ± 0,21 до 11,60 ± 1,19* 12,07 ± 3,28* 11,60 ± 1,19* 12,07 ± 3,28*
ч/з 6 4,00 ± 0,10 3,77 ± 0,12 4,00 ± 0,10 3,77 ± 0,12
МХП-1, пг/мл 71,83 ± 2,60 до 142,91 ± 2,52 143,39 ± 3,87 167,70 ± 5,47 169,90 ± 4,85
ч/з 6 138,44 ± 2,65 132,30 ± 3,97 166,18 ± 5,66 157,44 ± 3,66
Креатинш, мкмоль/л 65,63 ± 0,82 до 89,40 ± 1,15 89,11 ± 1,55 94,45 ± 0,85 94,9 ± 0,75
ч/з 6 87,90 ± 1,07 78,85 ± 0,65 91,09 ± 1,05 83,00 ± 0,99
ШКФ, мл/хв/1,73 м2 106,53 ± 1,39 до 75,09 ± 1,12* 74,14 ± 2,03* 69,64 ± 1,31* 69,00 ± 0,05*
ч/з 6 81,05 ± 1,21 93,81 ± 1,85 71,40 ± 1,02 80,70 ± 0,12**
МАУ, мг/дл 16,09 ± 0,21 до 65,43 ± 0,41* 66,10 ± 0,10* 88,00 ± 0,97* 88,18 ± 0,10*
ч/з 6 58,43 ± 0,38 29,29 ± 0,39** 82,22 ± 0,72 42,50 ± 0,39**
Примтки: * — рiзниця вiрогiдна щодо показниюв практично здорових осб (р < 0,05); ** — рiзниця в'ро-г'щна пopiвнянo з показниками псля лкування хворих груп А (р < 0,05).
динамщ в пашенпв 1А групи хоча i спостерiгалось вiрогiдне пiдвищення р1вня ШКФ, проте середне зна-чення показникiв продовжувало вiдповiдати рiвню I ступеня ХХН. У 1Б груш змши були найбiльш ви-раженими — ШКФ пщвищилась на 20,97 %: i3 74,14 ± 2,03 мл/хв/1,73 м2 до 93,81 ± 1,85 мл/хв/1,73 м2 (р < 0,05), що вiдповiдае 0-му ст. ХХН. На вщмшу вiд I групи в IIA груш змши були невiрогiдними, хоча показники ШКФ мали тенденцш до пiдвищення, а в 11Б — вiрогiдними. Отже, застосоване лшування мае позитивний вплив на процеси клубочково! фтьтраци.
Позитивний вплив аторвастатину на ШКФ у хворих на симптоматичну АГ отримали в своему дослщженш й iншi автори [5], що пояснюеться нормалiзацiею па-тологiчних вiдхилень лiпiдного спектра кров^ а також позитивним нормал1зуючим впливом на ендотелiальну дисфункцiю.
Отже, пащенти з гiпотиреозом, особливо з поедна-ним абдомiнальним ожирiнням, потребують, крiм добро! компенсацй' гшотиреозу, ще й комплексного лшу-вання для покращення функцюнального стану нирок.
Висновки
1. У пащентав iз некомпенсованим гiпотиреозом виявлено порушення функци нирок, що характери-зувалось зниженням ШКФ, появою альбумiнурi!.
2. У патогенезi ураження нирок у хворих на гшоти-реоз без ожиршня однакову роль вiдiграють неiмуннi та iмуннi фактори: пiдвищений рiвень загального холестерину, IL-6, МХП-1, ВЕФР.
3. У хворих на гшотиреоз iз абдомiнальним ожирш-ням гiперiнсулiнемiя, iнсулiнорезистентнiсть та леп-тинорезистентнiсть е медiаторами ренального ушкод-ження.
4. Комплексне лiкування з включенням iнгiбiтора АПФ (еналаприлу) та аторвастатину виявляе патогене-тично обГрунтований вплив на маркери ушкодження функцiонального апарату нирок.
Перспективи подальших дослiджень
Вивчення можливостей медикаментозно! корекцй' виявлених уражень iнших оргашв-мшеней на фонi порушеного функцюнального стану нирок у хворих на гшотиреоз.
Список лператури
1. Захарова С.М. Ожирение и гипотиреоз/ Захарова С.М., Савельева Л.В. // Ожирение и метаболизм. — 2013. — № 2. — С. 54-58.
2. Добронравов В.А. Многогранная альбуминурия: аспекты клинического значения / В.А. Добронравов, А.В. Смирнов, И.Г. Каюков//Нефрология. — 2009. — Т. 13, № 3. — С. 33-38.
3. Зел1нська Н.Б. Дiагностика патологи серцево-судинног сис-теми у хворих на гтотиреоз/Н.Б. Зелiнська//Клтчна ендокри-нологш та ендокринна хiрургiя. — 2010. — № 1(30). — С. 58-60.
4. Кузьменко Ю.Ю. Морфофункцiональнi змти паренхiми нирки щурiв при тривалому експериментальному гiпотиреозi / Ю.Ю. Кузьменко // Укратський морфологiчний альманах. — 2011.- Т. 9, № 1. — С. 60-62.
5. Купновицька 1.Г. HupKoei ефекти аторвастатину / 1.Г. Купновицька, 1.В. MapmuHie, Л.А. Мигаль // Укранський терапевтичний журнал — 2011. — № 3. — С. 97-10.
6. Мтченко О.1. Серцево-судинний ризик на mлi дисфун-кци щumоподiбноí залози / О.1. Мтченко, В.Ю. Романов, А. О. Логвиненко // Укратський кapдiологiчнuй журнал. — 2011 — № 1. — С. 21-28.
7. Мухин Н.А. Микроальбуминурия — универсальный маркер неблагоприятного прогноза / Н.А. Мухин, В. В. Фомин, С.В. Моисеев // Клиническая медицина. — 2008. — № 11. —
C. 4-9.
8. Орлова М.М. Диагностическая значимость исследования сывороточной концентрации и мочевой экскреции некоторых цитокинов при манифестном гипотиреозе / М.М. Орлова, Т.И. Родионова//Цитокины и воспаление. — 2012. — № 2(11). — С. 24-28.
9. Перцева Т.О. Вплив iнсулiноpезuсmенmносmi нареналь-ну функцю в оаб з абдомшальним ожирнням / Т.О. Перцева, М.К. Рокутова // Mедuчнi перспективи. — 2015. — Т. 20, № 2. — С. 30-36.
10. Федорова Е.Ю. Механизмы прогрессирования поражения почек при ожирении / Е.Ю. Федорова, И.М. Кутырина // Нефрология и диализ. — 2006. — Т. 8, № 2. — С. 104-111.
11. Andersen N.H. Decreased left ventricular longitudinal contraction in normotensive and normoalbuminuric patients with Type II diabetes mellitus: a Doppler tissue tracking and strain rate echocardiography study /N.H. Andersen, S.H. Poulsen, H. Eiskjer et al. // Clinical Science. — 2003. — Vol. 105. — P. 59-66.
12. Association between blood pressure and serum thyroid-stimulating hormone concentration within the reference range: a population-based study / B.O. Asvold, T. Bjoro, T.I .Nilsen, L.J. Vatten//J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2007. — Vol. 92(3). — P. 841-845.
13. Association between obesity and kidney disease: a systemic review and meta-analysis / Y. Wang, X. Chen, Y. Song [et al.] // Kidney Int. — 2008. — Vol. 73. — P. 19-33.
14. Basu G. Interactions between thyroid disorders and kidney disease / G. Basu, A. Mohapatra // Indian J. Endocrinol. Metab. — 2012. — Vol. 16(2). — P. 204-213.
15. Cirillo L. Definition of kidney dysfunction as a cardiovascular risk factor. Use of urinary albumin excretion and estimated glomerular filtration rate / L. Cirillo, P. De Santo,
D. Mancini et al. // Arch. Intern. Med. — 2008. — Vol. 168, № 6. — P. 617-624.
16. Clinical and biochemical implications of low thyroid hormone levels (total and free forms) in euthyroid patients with chronic kidney disease / J.J. Carrero, A.R. Qureshi, J. Axelsson et al. // Journal of Internal Medicine. — 2007. — Vol. 262, № 6. — P. 690-701.
17. Correlation between severity of thyroid dysfunction and renal function / J.G. Hollander, R.W. Wulkan, M.J. Mantel, A. Berghout // Clin. Endocrinol (Oxf). — 2005. — Vol. 62. — P. 423-427.
18. Connor А. Renal impairment resulting from hypothyroidism /A. Connor, J.E. Taylor. //NDTPlus. 2008. — Vol. 6. — P. 440-441.
19. Decrease in renal function associated with hypothyroidism / P. Stoyanov, J.A. Navarro, E.M. Herrero, M.J. Sanchez // Nephrologia. — 2010. — Vol. 30, № 3. — P. 378-380.
20. De Zeeuw D. Microalbuminuria as an early marker for cardiovascular disease/D. De Zeeuw, H.H. Parving, RR.H. Henning // J. Am. Soc. Nephrol. - 2006. - Vol. 17, № 8. - P. 2100-2105.
21. Praga M. Clinical features and long-term outcome of obesity-associated focal segmental glomerulosclerosis. / M. Praga, E. Hernandez,, E. Morales et al. // Nephrol Dial Transplant. — 2001 - Vol. 16. - P. 1790-1798.
22. Sarafidis P.A. Microalbuminuria and chronic kidney disease as risk factor for cardiovascular disease / P.A. Sarafidis,
G.L. Bakris // Nephrol. Dial. Transplant. — 2006. — Vol. 21, № 9. — P. 2366-2374.
23. Shin D.H., Lee M.J., Kim S.J. Preservation of renal function by thyroid hormone replacement therapy in chronic kidney disease patients with subclinical hypothyroidism // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 2012. — June 20[Epub ahead of print].
QmpuMano 17.02.16 ■
Дидушко О.Н.1, Панькив В.И.2
1ГВОУЗ «Ивано-Франковский национальный медицинский университет», г. Ивано-Франковск, Украина 2Украинский НПЦ эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, г. Киев, Украина
ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИПОТИРЕОЗА НА РЕНАЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ У БОЛЬНЫХ ГИПОТИРЕОЗОМ
Резюме. Цель. Усовершенствование известных способов диагностики поражений почек у больных гипотиреозом с компонентами метаболического синдрома, изучение влияния комплексного лечения на функциональное состояние почек. Материал и методы. В исследование включены 240 больных первичным гипотиреозом (из них — 130 больных первичным гипотиреозом с компонентами метаболического синдрома). Все рандомизированные пациенты были разделены надве группы: I группа включала 42 больных гипотиреозом без ожирения (возраст 44,8 ± 5,7 года; индекс массы тела (ИМТ) 21,3 ± 2,6 кг/м2); II группа — 45 больных гипотиреозом с абдоминальным ожирением (возраст 43,8 ± 6,1 года; ИМТ 33,4 ± 4,8 кг/м2). В группу контроля входили 20 здоровых лиц (возраст 43,5 ± 5,9 года; ИМТ 22,0 ± 2,4 кг/м2). Поражения почек констатировали по нарушению проницаемости клубочкового фильтра — появлению альбуминурии и показателям скорости клубочковой фильтрации (СКФ), определенной по формулам CKD-EPI. Концентрацию моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 (МХП-1), лептина, инсулина определяли методом иммуноферментного анализа. Результаты. При проведении корреляционного анализа СКФ установлено у больных I группы: обратной средней силы корреляционная связь между уровнем СКФ и тиреотропного гормона (ТТГ) (г = 0,571), СКФ и васкулоэндотелиальным фактором роста (г = -0,616), СКФ и интерлейкином-6 (IL-6) (г = -0,418), общим холестерином (г = -0,311), СКФ и индексом инсулиноре-зистентности (ИИР) (г = -0,606) и слабая обратная связь между уровнем СКФ и МХП-1 (г = -0, 2917). У больных II группы: прямая сильная корреляционная связь между уровнем СКФ и ИИР (г = 0,819), индексом Саго (г = 0,793) и обратная сильная корреляционная связь между СКФ и ТТГ (г = -0,782), СКФ и индексом HOMA (г = -0,875), обратная средней силы корреляционная связь между уровнем СКФ и холестерином (ХС) (г = -0,577), лептином (г = -0,476), СКФ и IL-6 (г = -0,418), СКФ и гликемией (г = -0,436) и ВЭФР (г = -0,337). Выводы. У пациентов с некомпенсированным гипотиреозом выявлено нарушение функции почек, характеризующееся снижением СКФ, появлением альбуминурии. Комплексное лечение с включением ингибитора АПФ (эналаприла) и аторвастатина обнаруживает патогенетически обоснованное влияние на маркеры повреждения функционального аппарата почек.
Ключевые слова: гипотиреоз, функция почек, абдоминальное ожирение, аторвастатин, эналаприл.
Didushko O.M.1, Pankiv V.I.2
1State Higher Educational Institution «Ivano-Frankivsk National Medical University», Ivano-Frankivsk
2Ukrainian Scientific and Practical Centre for Endocrine Surgery, Transplantation of Endocrine Organs and Tissues of the Ministry of Healthcare of Ukraine, Kyiv, Ukraine EFFECT OF COMBINATION TREATMENT FOR HYPOTHYROIDISM ON RENAL FUNCTION IN PATIENTS WITH HYPOTHYROIDISM
Summary. Objective. To improve known methods of diagnosing kidney damage in patients suffering from hypothyroidism with elements of metabolic syndrome, to study the effect of combined treatment on renal function. Materials and methods. The study included 240 patients with primary hypothyroidism (among them — 130 patients with primary hypothyroidism with components of the metabolic syndrome). All patients were divided into 2 groups: the I group included 42 patients with hypothyroidism without obesity (age 44.8 ± 5.7 years; body mass index (BMI) 21.3 ± 2.6 kg/m2); group II — 45 patients with hypothyroidism and abdominal obesity (age 43.8 ± 6.1 years; BMI 33.4 ± 4.8 kg/m2). The control group included 20 healthy individuals (age 43.5 ± 5.9 years; BMI 22.0 ± 2.4 kg/m2). Kidney damage was detected in violation of glomerular filter permeability — occurrence of albuminuria and parameters of glomerular filtration rate (GFR) were determined using CKD-EPI formulas. The concentration of monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1), leptin, insulin was determined by immunoenzyme assay. Results. During the correlation analysis, between GFR in patients of group I we have established: moderate inverse correlation between the level of GFR and thyroid stimulating hormone (TSH) (r = 0.571), GFR and vascular endothelial growth factor (r = -0.616), GFR anfinterleukin-6 (IL-6) (r = -0.418), total cholesterol (ChS) (r = -0.311), GFR and insulin resistance index (IIR) (r = -0.606) and weak inverse relationship between level of GFR and MCP-1 (r = -0.2917). In the II group of patients, a strong direct correlation between the level of GFR and IIR (r = 0.819), Caro index (r = 0.793) and a strong inverse correlation between GFR and TSH (r = -0.782), GFR and HOMA index (r = -0.875), moderate inverse correlation between the levels of GFR and ChS (r = -0.577), leptin (r = -0.476), GFR and IL-6 (r = -0.418), GFR and glucose (r = -0.436) and vascular endothelial growth factor (r = -0.337). Conclusions. In patients with uncompensated hypothyroidism, we have detected renal dysfunction, which was characterized by a decrease in GFR, albuminuria appearance. During combined treatment with the inclusion of angiotensin-converting enzyme inhibitor (enalapril) and atorvastatin, we have noted pathogenetically grounded effect on markers of functional kidney injury.
Key words: hypothyroidism, renal function, abdominal obesity, atorvastatin, enalapril.
