CC BY
22
Эндокринологу от других специалистов
/To Endocrinologist from Other Experts/
УДК 616.12-005.4-06:616.153.455.01]-07-08 КОРОЛЮК О.Я., РАДЧЕНКО О.М.
Льв'тськийнацональний медичний унверситетiменiДанила Галицького, кафедра внутрiшньо!медицини №2
УПЕРШЕ ВИЯВЛЕНА Г|ПЕРГД|КЕМ|Я У ХВОРИХ НА ^Mi4Hy ХВОРОБУ СЕРЦЯ З ТОЧКИ ЗОРУ КАРДЮЛОГА
Резюме. При iшемiчнiй хворобi серця гiперглiкемiя може бути зумовлена стресом, передд>абетом i цукровим дiабетом. OcTaHHi два стани вимагають особливоi уваги, осюльки п'щвищують смертнсть i зб^льшують частоту ускладнень. 1з метою вивчення особливостей клiнiчних проявiв, чинниюв ризику та стану iнсулiновоi регуляци у хворих на 1ХС з уперше виявленою гiперглiкемiею обстеженi 116 па^енлв та 20 практично здорових осб (контроль). Установлено, що пере^абет i д1абет виявляються у хворих iз ме-табол':чним синдромом, часлше при гострих коронарних синдромах. Порушення з гiперглiкемieю псля навантаження (порушення толерантност до глюкози i д1абет) мають спiльнi патогенетичнi риси i бльш несприятливий вплив на перебiг 1ХС. бдиним способом ¡хд1агностики е пероральний глюкозотолерант-ний тест, що слщ проводити вам патентам. Первинною ланкою в патогенезi порушень вуглеводного об-мну й пiдвищеннi серцево-судинного ризику е зниження чутливостi тканин до iнсулiну, що визначаеться вже на стади нормальноi регуляцИ обмну глюкози й вимагае комплексного контролю чинниюв ризику. Переддiабетичнi стани мають р':зний патогенез: при порушенн глiкемii натще переважае пперсекретор-на вщповщь iнсулiну на глюкозу, при порушеннi толерантност до глюкози — вар'абельна, з ппосекрец'юю у раннiй фазi.
Ключовi слова: iшемiчна хвороба серця, цукровий дiабет, передд ':абет.
При rneMi4Hrn XBopo6i серця (1ХС) уперше виявлена гiперглiкемiя завжди вимагае особливо! уваги, оскшьки може бути наслщком трьох pi3Hrn сташв: дебюту цукро-вого дiабету (ЦД), передщабету та реакщею на стрес, зу-мовлений дестабшзащею 1ХС. При стрес-гшерглжемп достатньо лише спостереження, оскшьки це транзи-торний стан, викликаний гшерпродукщею контршсу-лярних гормошв. ЦД е вщомим чинником ризику, що тдвищуе смертшсть i частоту ускладнень. Останшм часом опублжовано все бшьше даних, що передщабетичш стани, зокрема порушення глжеми натще (ПГН) i порушення толерантност до глюкози (ПТГ), також негативно впливають на переб^ 1ХС [1—6].
Мета — вивчити особливост клтчних проявiв, фактори ризику i стан шсулшово! регуляци у хворих на 1ХС з уперше виявленою гiперглiкемiею для патогене-тичного обГрунтування лжування.
Матерiали i методи
Дослщження проведене на базi шфарктного i кардю-лопчного вiддiлiв МКЛ № 8 м. Львова з 2009 по 2011 рр. Критери включення: верифiкована 1ХС; глюкоза в плазмi > 5,6 ммоль/л; письмова згода пащента. Критери виключення: ранiше встановлений ЦД, супутш ендокриннi хвороби; захворювання шших органiв i
систем у стади загострення чи 3i значним порушенням функцй'; прийом лiкiв, що впливають на обмш вуглево-дiв. В основну групу включенi 116 хворих на 1ХС вшзм вiд 37 до 84 роюв (середнiй вж — 62,2 року), серед них 51 жшка та 65 чоловтв. Групу контролю становили 20 практично здорових оиб, 10 жiнок i 10 чоловiкiв, вiком вiд 32 до 68 роюв (середнiй вж — 46,3 року). Обстежен-ня включало антропометрш, вимiрювання артерiаль-ного тиску (АТ), ощнку стану вегетативно! нервово! системи за питальником С. Пухлика [7]. Натщесерце визначали рiвнi глiкозильованого гемоглобiну (HbA1c), лiпiдiв, глюкози, шсулшу, С-пептиду, високочутливо-го С-реактивного проте!ну (СРП). Пiсля перорально-го навантаження глюкозою (75 г у 300 мл кип'ячено! води) повторювали визначення глюкози та шсулшу на 30', 60' i 120'. Шкемш вимiрювали в плазмi глюкозо-оксидазним методом («Фшсгг^агностика», Укра!-на), HbA1c — у цiльнiй венознiй кров^ стабiлiзованiй ЕДТА методом iонообмiнно! хроматографи (HUMAN, Нiмеччина). Холестерин (ХС), триглщериди (ТГ), ХС лiпопроте!дiв високо! щшьност (ХС ЛПВЩ) визнача-ли ензиматичними методами (HUMAN, Шмеччина); iнсулiн, С-пептид (набори DRG Instrumentals GmbH, Шмеччина) та СРП (ХЕМА, Роия) — методом ферментного iмуносорбцiйного аналiзу в сироватщ кровi.
Примтка:a b — значима рiзниця пор1вняно з групами НРГ i ПГН вщповщно.
Таблиця 1. Гендерна рiзниця у вц ухворих на 1ХС
НРГ ПГН ПТГ ЦД
ЖЫки 70 [65; 72] 68 [63; 73] 67 [60; 72] 61 [58; 65]a
Чоловiки 57 [52; 64] 56 [42; 58] 65 [53; 72]b 63 [52; 68]b
Гендерна рiзниця (р) 0,0226 0,0004 0,4434 0,0226
%
80 70 60 50 40 302010 0
48
38
44"
ГНсляшфаркгний кардюскпероз
38
62*
48
Порушення ритму
38 38
СН ИБ-И1
□ НРГ
□ ПГН
■ птг
■ цд
Рисунок 1. Особливосп клнчного переб1гу 1ХС Примтки: * — значимо част1ше пор1вняно з НРГ; ** — значимо част1ше в чолов1к1в даноiгрупи.
Умют ХС лшопротещв низько! щшьносп (ХС ЛПНЩ) розраховували за формулою W. Friedewald, коефщент aTeporeHHOCTi (КА) — за формулою А. Ктмова, продукт акумуляци лiпiдiв (LAP, см/ммоль/л) — за формулами: (ОТ — 58) х ТГ (для жшок), (ОТ — 65) х ТГ (для чoлoвiкiв), де ОТ — окружшсть тали [8]. Чутливють/ре-зистентшсть до iнсулiну й секреторну функцш ощню-вали за показниками, як обчислювали за значеннями глюкози та шсулшу пiд час глюкозотолерантного тесту [9]. Статистичну обробку проводили iз застосуванням Statistica for Windows 6.0 (Statsoft, США) непараме-тричними методами, оскшьки poзпoдiл бiльшoстi по-казниюв не вiдпoвiдaв такому за Гаусом (тип розподшу визначали тестом Шашро — У!лкса). Вiднoснi величи-ни подаш у вiдсoткaх, групи пopiвнювaли iз застосуванням точного тесту Фшера; кiлькiснi величини — як мeдiaну [25-й; 75-й пpoцeнтилi], пopiвняння проводили за U-кpитepieм Манна — У!тш. Статистично значу-щими вважали показник р < 0,05.
Результати та Тх обговорення
За значеннями глюкози0, i глюкози120, вщповщно до критерив ВООЗ/МДФ [10] пащенлв пoдiлeнo на тaкi групи: нормальна регулящя oбмiну глюкози (НРГ, n = 24), ПГН (n = 23), ПТГ (n = 45) та ЦД (n = 24).
Установлено, що вперше виявлена гiпepглiкeмiя у 2,2 раза чaстiшe спостер^алася в пaцieнтiв iз гострим коро-нарним синдромом (ГКС), н1ж у хворих iз стaбiльним пepeбiгoм (n = 80/69% та n = 36/31% вщповщно). В оиб iз стaбiльним пepeбiгoм гiпepглiкeмiя практично з однако-вою частотою вiдпoвiдaлa НРГ (22 %), ПГН (25 %), ПТГ (28 %) i ЦД (25 %), при ГКС — суттево переважала ПТГ
(НРГ — 20 %, ПГН — 18 %, ПТГ — 44 %, ЦД — 18 %), особливо в жшок (частота ПТГ при стабшьних формах i ГКС становила 12,5 i 43 % вщповщно, p = 0,053). Таким чином, передщабет i ЦД частше виявляються при ГКС i, очевидно, призводять до дестабшзаци 1ХС.
Ведомо, що завдяки захисному впливу eстpoгeнiв у жшок 1ХС розвиваеться в середньому на 10 роюв тз-нше, н1ж у чoлoвiкiв [11]. 1з прогресуванням порушень вуглеводного oбмiну гендерна piзниця у вiцi поступово швелювалася (табл. 1). На вiдмiну вщ чoлoвiкiв у жiнoк чiткo простежувалося зменшення середнього вiку в мipу поглиблення порушень вуглеводного oбмiну (табл. 1).
Шсляшфарктний кapдioсклepoз дещо частше ви-являли в oсiб iз ПД; у групах НРГ i ПГН приблизно з однаковою частотою в чоловтв i ж1нок, у групах ПТГ i ЦД — значно частше в чоловтв (рис. 1).
Частота порушень ритму збшьшувалася з прогресуванням порушень вуглеводного обмшу й була значимо вищою у групах ПТГ i ЦД пopiвнянo з НРГ (рис. 1). Па-щенти з ПТГ i ЦД чaстiшe мали бiвeнтpикуляpну серце-ву нeдoстaтнiсть (СН) (рис. 1).
Усл хвopi на 1ХС мали apтepiaльну гiпepтeнзiю (АГ), переважно 3-го ступеня: НРГ — 67 %, ПГН — 74 %, ПТГ — 64 % i ЦД — 58 %. За середшми значеннями АТ групи суттево не вiдpiзнялися (табл. 2). У чоловтв не було значимо! piзницi в частота гшертензивних кpизiв, у жшок кризовий переб^ гшертензи значно частше ви-являли у групах iз пepeддiaбeтoм (табл. 2).
У жнок сepeднi значення частоти серцевих скорочень (ЧСС) прогресивно зб^льшувалися, досягаючи максимуму при ПТГ i ЦД з ютотними piзницями пopiвнянo з групами НРГ i ПГН (табл. 2). У чоловтв значне, але нeвipoгiднe
збшьшення ЧСС спостерталося лише у rpyni ЦД (табл. 2). У жшок i чоловшв i3 ЦД виявлено значно вищ1 показники симпатично! активаци та значно нижч1 показники парасим-патично! акгивац1! пор1вняно з шшими групами, причому зниження було бшьш вираженим у ж1нок (табл. 2). Змен-шення парасимпатичних вплив1в може бути одним 1з ме-хашзм1в пригн1чення секрецй 1нсул1ну [12]. Гшерактиващя симпатично! нервово! системи е вщомим механ1змом АГ i СН [13], що обГрунтовуе доцшьшсть застосування метабо-л1чно нейтральних р-блокатор1в (ББ). Достатню доказову базу мають метопролол (дослщження MERIT-HF), б1со-пролол (CIBIS II) i карведилол (COPERNICUS, COMET), тому !х призначення хворим з 1ХС i ЦД затверджене як за-с1б першо! лшй для лжування СН (клас I, р1вень доказовосп С), з метою зниження захворюваносп i смертност1 у хворих 1з ГКС (клас 11а, р1вень доказовосп В) та як зайб комплексно! терапи АГ [14]. Неб1волол — високоселективний Р1-блокатор III поколшня з NO-залежною судинорозши-рювальною дею i позитивним впливом на вуглеводний обмш [15], ефективно знижуе АТ, переноситься краще, Щж
лосартан, антагошсти кальщевих канапiв та шш1 ББ [16], у хворих похилого вжу 1з СН зменшуе захворюван1сть i смерт-н1сть (дослщження ENECA, SENIORS) [17].
У 63 хворих (54 %) шдекс маси тша (IMT) перевищу-вав 30 кг/м2, у тому числ1 у 23 жшок i 40 чолов1к1в. Най-частше ожир1ння мали ж1нки з ПТГ (р > 0,05) i чоловжи з ПГН з 1стотними р1зницями пор1вняно з НРГ i ПТГ. Абдомшальне ожир1ння (ОТ > 80 см у жшок i > 94 см у чолов1к1в) виявлено у 106 ос1б 1з частотою у жшок: НРГ — 90 %, ПГН — 100 %, ПТГ — 94 %, ЦД — 100 %; у чоловтв: НРГ — 86 %, ПГН — 100 %, ПТГ — 82 %, ЦД — 92 %. Середш значення показниюв антропометри наведет в табл. 3.
Усл хвор1 на КС мали дислшщемш, яку д1агносту-вали при вщхиленш за меж оптимальних значень, ре-комендованих Свропейським товариством кард1олог1в (2003), будь-якого показника лшщограми, середн1 зна-чення яких подано у табл. 4.
Частота 1зольовано! г1пертригл1церидем1! була практично однаковою: НРГ — 17 %, ПГН — 22 %, ПТГ -
Таблиця 2. Середш значення АТ, частоти серцевих скорочень, вщсотюв вегетативно)' активаци та частоти гпертензивних криз'в у хворих на 1ХС
Показник, одиниц НРГ ПГН ПТГ ЦД
Систолiчний АТ, мм рт.ст. ЖЫки 133 [130; 40] 155 [120; 160] 135 [128; 150] 155 [135; 160]
Чоловки 143 [120; 160] 125 [120; 160] 140 [130; 150] 153 [135; 160]
Дiастолiчний АТ, мм рт.ст. ЖЫки 80 [75; 80] 90 [75; 100] 85 [70; 90] 88 [80; 95]
Чоловки 88 [70; 100] 80 [80; 95] 83 [80; 95] 90 [80; 90]
Кризовий nepe6ir АГ, n/% ЖЫки 4/40 11/92a, c 14/82a, c 5/42
Чоловки 8/57 5/45 16/57 5/42
Частота серцевих скорочень, уд/хв ЖЫки 67 [60; 86] 74 [62; 78] 85 [73; 97]a, b 88 [76; 109]a, b
Чоловки 79 [76; 88] 79 [71; 90] 75 [65; 92] 92 [74; 104]
Симпатична активащя, % ЖЫки 53 [40; 57]c 52 [47 56]c 54 [50 59]c 63 [56; 68]
Чоловки 48 [46; 52]c 43 [41 58]c 52 [48 59]c 57 [55; 61]
Парасимпатична актива^я, % ЖЫки 39 [34; 50]c 39 [35 43]c 36 [26 44]c 28 [23; 31]d
Чоловки 43 [37; 46] 37 [30; 42] 36 [29; 41] 34 [28; 41]d
Показник, одиниц НРГ ПГН ПТГ ЦД
Маса тша, кг Жшки 65 [59; 74] 79 [69; 88]a 90 [70; 92]a 79 [73; 97]a
Чоловки 96 [75; 107] 100 [93; 115]b 89 [82; 97] 97 [87; 109]
1МТ, кг/м2 Жшки 26,1 [24,6; 30,0] 28,8 [26,2; 33,4] 32,6 [28,9; 34,7]a 29,2 [26,9; 39,5]a
Чоловки 30,2 [27,2; 38,9] 32,6 [30,7; 34,1]b 29,75 [26,9; 31,4] 30,8 [29,5; 34,7]
ОТ, см Жшки 90 [86; 102] 97 [93; 117]a 109 [90; 115]a 99 [95; 110]a
Чоловки 110 [101; 119] 114 [107; 118]b 107 [101; 110] 111 [107; 126]b
ОТ/ОС Жшки 0,88 [0,85; 0,94] 0,91 [0,86; 0,95] 0,90 [0,87; 0,92] 0,91 [0,87; 0,92]
Чоловки 0,99 [0,95; 1,04] 1,00 [0,96; 1,04] 0,99 [0,95; 1,00] 1,02 [0,97; 1,10]
Примтки: b — р1зниц1 значим! пор1вняно з групами НРГ i ПТГ вщповщно; 1МТ — ¡ндекс маси тла, ОТ/ОС — ствв!дношення окружностей тали i стегон.
Примтки:a-c — значима рiзниця порiвняно з групами НРГ, ПГН i ЦД вщповщно;d — /стотна гендерна р'зниця в указанй груп'1.
Таблиця 3. Середш значення показниюв антропометри у хворих на 1ХС
18 %, ЦД — 17 %. 1зольоване зниження ХС ЛПВЩ спостерiгалося в 46 % oci6 i3 НРГ та у третини хворих i3 ПГН, ПТГ i ЦД. K0M6iH0BaHy дiабетогенну дислшь демiю (^ХС ЛПВЩ + ÎTF) нaйчaстiше виявляли у rpyni ЦД з iстотною рiзницею порiвняно з НРГ (38 i 8 % вщповщно, р = 0,036); у групах ПГН i ПТГ — i3 частотою 26 i 22 % вщповщно.
Таким чином, у бшьшосп хворих на 1ХС з уперше вияв-леною riперглiкемieю спостерiгaпися ознаки метaболiчно-го синдрому (МС), який дiaгностовaно в 67 % ойб iз НРГ i 100 % пащентш iнших груп (р = 0,004 м1ж групами НРГ i ПГН та НРГ i ЦД, р = 0,0001 м1ж групами НРГ i ПТГ).
Максимальш та значимо вищi рiвнi глiкемiï в усiх точках порiвняно з рештою груп виявлено у груш ЦД; в обох передщабетичних групах значення глюкози0_120,
були ютотно вищими порiвняно з контролем та НРГ; вь рогщно вищi значення глюкози60, i глюкози120, виявлено у груш ПТГ порiвняно з ПГН та у груш НРГ порiвняно з контролем (рис. 2).
Рiвнi шсулшу0, в усiх групах хворих на 1ХС були ю-тотно вищими, н1ж у групi контролю (рис. 2). Концентраций шсулшу пiсля навантаження у групах НРГ, ПГН, ПТГ були ютотно вищими, н1ж у груш контролю, а в груш ЦД — ютотно нижчими порiвняно з iншими групами (рис. 2). У груш ПТГ виявлено ютотно нижш значення шсулшу30,, н1ж у груш ПГН (рис. 2).
Базальну гшершсулшемш (iнсулiн0, > 16 мкОд/мл [18]), що вважаеться сурогатним маркером шсулшоре-зистентностi (1Р), нaйчaстiше виявляли у груш ПГН зi значною вщмшнютю порiвняно з НРГ (57 i 25 % вщпо-
Таблиця 4. СередН значення показниюв лпщограми у хворих на 1ХС
Показник, одиниц НРГ ПГН ПТГ ЦД
ХС, ммоль/л ЖЫки 6,9 [4,0; 7,7] 5,7 [4,8; 6,3] 5,7 [5,4; 5,9] 5,5 [4,4; 6,6]
Чоловки 5,8 [5,2; 6,0] 5,5 [4,5; 6,4] 5,3 [4,7; 6,1] 6,0 [5,2; 7,1]
ХС ЛПВЩ, ммоль/л ЖЫки 1,0 [0,96; 1,4] 1,3 [1,1; 1,7]b 1,5 [0,92; 1,8] 1,0 [0,94; 1,4]
Чоловки 1,1 [0,91;1,3] 0,98 [0,8;1,4] 0,98 [0,88;1,3] 0,91 [0,88; 1,3]
ТГ, ммоль/л ЖЫки 1,7 [0,8; 2,3] 1,65 [1,3; 2,6] 1,6 [0,85; 1,82] 1,9 [1,4; 2,2]
Чоловки 1,3 [1,2; 1,5] 1,6 [1,3; 1,9]a 1,6 [1,30; 2,17]a 1,6 [1,3; 2,3]a
ХС ЛПНЩ, ммоль/л ЖЫки 3,5 [2,4; 5,9] 3,0 [2,3 4,0] 3,6 [2,8; 4,1] 3,5 [2,3 4,2]
Чоловки 3,9 [3,4; 4,4] 3,0 [2,8 4,5] 3,4 [2,9; 3,9]b 4,4 [3,6 5,9]
КА Жiнки 4,2 [3,2; 5,8] 3,3 [2,4 4,4] 2,8 [2,2 4,4] 3,7 [3,2 5,0]
Чоловiки 4,1 [3,2; 5,1] 3,7 [2,7 6,3] 4,0 [3,1 5,3] 4,3 [3,7 5,7]
ТГ/ХС ЛПВЩ Жiнки 1,4 [0,6; 1,7] 1,2 [0,9 2,1] 1,1 [0,7 2,0] 1,8 [1,5 2,1]
Чоловiки 1,2 [0,9; 1,3] 1,5 [1,0 2,2] 1,6 [1,1 2,4]a 1,7 [1,4; 2,2]a
LAP, см/ммоль/л ЖЫки 53 [25; 86] 87 [47; 108] 59 [41 94] 84 [62; 109]
Чоловiки 51 [44; 72] 80 [65; 101]a 72 [46 97] 74 [63; 103]a
Примтка: b — розб1жност1 значим/ пор1вняно з групами НРГ i ЦД вщповщно.
Гл1кем1чш криви медяна 25%, 75%
1нсулшов1 кривг мед1ана 25%, 75%
Рисунок 2. Гл '1кем '1чн '1 та iнсулiновi крив '1 у хворих на 1ХС та у rpyni контролю Примака: К, НРГ, ПГН, ПТГ — вщмнност значим! поpiвняно з групами контролю, НРГ, ПГН i ПТГ вщповщно.
вщно, р = 0,04); у групах ПТГ i ЦД li частота станови-ла 49 i 29 % вщповщно. XBopi з rinepiHcyniHeMieKi мали значно вищi показники маси тша, 1МТ, ОТ, ТГ, ТГ/ХС ЛПВЩ, LAP, н1ж особи з нормальним рiвнем iнсулiну0, (табл. 5). Це узгоджуеться з теорieю, що ожирiння, на-самперед вiсцеральне, потенщюе IP, посилюючи синтез вшьних жирних кислот, якi порушують актившсть фосфатидилiнозитол-3-кiнази, що викликае гшергль кемш й дiабетогенну дислiпiдемiю. Хворi з гшершсуш-немiею мали також значно нижш концентраци натрiю i креатиншу в кровi та iстотно вищi значення клiренсу креатинiну — ClCr (табл. 5). Iнсулiн мае антинатрш-уретичний ефект через посилення реабсорбцй натрiю в дистальних канальцях [14], тдвищення ClCr при цьому е компенсаторним механiзмом [19].
Cереднi значення HbA1c були iстотно вищими у груш ПГН пор1вняно з контролем та у групах ПТГ i ЦД пор1вняно з 1ншими групами; середнi значення СРП у вах групах гстот-но перевищували показники групи контролю, а у групах ПТГ i ЦД були значно вищими, шж у групi НРГ (табл. 6).
Показники чутливосп/резистентноста до шсушну, що враховують значення глюкози та шсушну натще i m-сля навантаження, в усiх групах були суттево нижчими,
н1ж у контролю (табл. 6). У групах ПГН, ПТГ i ЦД спо-стер1галося поступове прогресування 1Р та ютотне зни-ження ус1х показниюв чутливост1 до 1нсул1ну (табл. 6).
Ощнка показник1в секрецй' (табл. 7): при НРГ спо-стер1галися значимо вищ1 показники сумарно'1 секрецй' шсушну, н1ж у груп1 контролю. З прогресуванням пору-шень вуглеводного обмшу секреторн1 показники про-гресивно знижувалися, досягаючи м1н1муму при ЦД. Основною вщмшшстю м1ж ПГН i ПТГ е 1стотне зни-ження ранньо'1 фази секрецй' при ПТГ.
Отже, якщо розглядати д1абетогенез як прогресив-ний процес (НРГ ^ передщабет ^ ЦД), то зниження чутливост1 тканин до 1нсул1ну спостер1гаеться вже при НРГ, насамперед в ос1б 1з МС. Запоб1гти розвитку ЦД i зменшити серцево-судинний ризик можна жорстким контролем фактор1в ризику [14]. Насамперед це зниження маси тша на 5—10 % вщ початкового р1вня при 1МТ > 25 кг/м2, що можна досягти д1етою (г1покалор1йна з достатньою кшьюстю св1жих овоч1в i фрукт1в та обме-женим ум1стом вуглевод1в i насичених жир1в), ф1зичною активн1стю (не < 30 хв щодня) або медикаментозними засобами (орлютат, акарбоза). Не менш важливими е: 1) контроль АТ (цшьов1 р1вн1 < 130/80 мм рт.ст., препа-
Таблиця 5. Значення ппернсулнемП' натще
Показник, одиниц PiBeHb iнсулiну натщесерце Значення р
Нормальний Пщвищений
Маса тша, кг 82,0 [71,0 94,0] 94,5 [90,0; 106,0] < 0,0001
1МТ, кг/м2 29,2 [26,8 32,5] 33,0 [30,5 37,3] < 0,0001
ОТ, см 102,0 [94 111] 112,5 [107; 120] < 0,0001
Триглщериди, ммоль/л 1,40 [0,87 1,90] 1,64 [1,32; 2,45] 0,009
ТГ/ХС ЛПВЩ 1,06 [0,71 1,63] 1,49 [1,04; 2,39] 0,003
LAP, см/ммоль/л 52,7 [36,6 91,0] 83,7 [75,2; 112,5] < 0,0001
Натрш сироватки, ммоль/л 144,6 [141,4; 148,6] 141,6 [139,3; 144,4] 0,018
Креатинш сироватки, ммоль/л 78,0 [70,0; 84,0] 70,0 [65,0; 77,0] 0,028
Ктренс креатиншу, мл/хв/1,73 м2 76,7 [65,3; 94,6] 101,8 [79,3; 112,6] < 0,0001
Таблиця 6. Середш значення HbA1c, СРП i показники чутливост/резистентност до ШсулШу
у rpyni контролю i у хворих на 1ХС
Показники Контроль НРГ ПГН ПТГ ЦД
HbA1 , % 1c ' 4,2 [4,1 4,6] 4,7 [4,1; 5,3] 4,8 [4,2; 5,4]a 5,4 [4,5; 6,0]d 6,03 [5,4; 6,6]d
СРП, мг/л 6,7 [4,6 8,9] 17,7 [6,6; 27,3]a 22,4 [8,9; 30]a 22,4 [8,9; 30]b 25,5 [22,5; 35]b
HOMA 2,0 [1,6 2,6] 2,4 [1,8; 3,3] 4,5 [3,1; 6,7]b 4,0 [2,6; 5,9]b 5,4 [3,7; 7,6]b
%S 84 [61; 108] 63 [49; 86] 45 [32; 67]b 48 [36; 64]b 49 [37 55]a
Gutt 106 [91; 111] 78 [72; 104]a 59 [56; 65]b 51 [45; 57]c 38 [32 47]d
Cederholm 75 [67; 86] 58 [54; 66]a 48 [43; 51]b 37 [32; 42]c 27 [18 29]d
Matsuda 5,9 [5,1; 7,8] 4,3 [3,6 5,7]a 2,6 [2,0; 3,5]b 3,0 [1,9; 4,0]b 2,5 [1,9; 4,1]b
Avignon 3,6 [2,6; 4,7] 2,1 [1,3 3,5]a 1,1 [0,8; 1,7]b 0,9 [0,7; 1,4]b 1,0 [0,6; 1,2]b
Drivsholm 2,6 [1,9; 3,3] 1,7 [1,6 2,7]a 1,9[1,6; 2,5]a 3,0 [2,0; 3,9]c 7,5 [5,7; 10,0]d
Примтки: значима рiзниця:а— порiвняно з групою контролю;b — групами контролю i НРГ;c — групами контролю, НРГ, ПГН;d — усма ншими групами.
Таблиця 7. Середн значення показниюв секрецП' iнсулну в групi контролю та хворих на 1ХС
Контроль НРГ ПГН ПТГ ЦД
Сумарна секретя нсулну
%В 130 [102; 173] 170 [133; 202]a 121 [95; 153]b 129 [100; 161]b 62 [41; 68]e
ППК1 4650 [3908; 6336] 7492 [4641; 9281]a 8346 [6734; 10470]a 7260 [4692; 9174]a 3569 [3118; 5927]e
ППК1/ППКГ 7,0 [5,5; 9,3] 10,4 [6,7; 11,5]a 9,3 [7,1; 11,6]a 6,0 [4,7; 8,9]d 2,4 [1,8; 3,2]e
1ндекс Shuster 0,3 [0,2; 0,6] 0,2 [0,1; 0,4] 0,08 [0,04; 0,2]a 0,12 [0,06; 0,3]a 0,3 [0,1; 0,8]
Рання фаза секрецП' шсутну
1ндекс Wareham 6,8 [3,7; 8,4] 8,2 [4,1; 1,7] 5,7 [2,8; 10,8] 2,8 [2,1; 5,8]c 1,4 [0,7; 2,2]e
1ндекс Philips 179 [102; 396] 203 [102; 292] 262 [64; 463] 75 [39; 107]c 35 [22; 49]e
Пiзня фаза секрецП' тсул 'ту
1ндекс Stumvoll 304 [286; 397] 417 [281; 492] 390 [287; 502] 317 [243; 374]d 130 [45; 247]e
Примтка: р1зниця пор1вняно:а — iз групою контролю;b — групою НРГ;c — групами контролю, НРГ, ПГН; d — групами НРГ i ПГН;e — ус1ма ¡ншими групами.
рати вибору — шпбггори РААС); 2) корекцш дислшще-Mii (при ЦД цiльовi рiвнi ХС ЛПНЩ 1,8—2,0 ммоль/л, прюритетними е статини, клас I, рiвень доказовостi В; якщо пiсля цього рiвнi ТГ > 2 ммоль/л, рекомендован фiбрати, клас IIb, рiвень доказовостi В); 3) забезпечення нормоглжеми (HbA1c < 7,0 %; метформш е препаратом вибору при ЦД в оаб i3 надмiрною масою тiла, клас IIb, рiвень доказовостi C; призначення метформшу чи акар-бози особам i3 ПТГ може запобiгти розвитку ЦД, клас I, рiвень доказовостi А, однак, немае клшчних дослщ-жень, яю доводять ix ефективнiсть у зниженш серцево-судинного ризику); 4) вщмова вiд палiння й надмiрного вживання алкоголю. Слiд також уникати метаболiчно агресивних засобiв: ББ, дiуретики (окрiм iндапамiду), антидепресанти, кортикостерощи [14]. Доцшьшсть призначення хворим iз ПТГ стимуляторiв секрецй' iнсулiну потребуе подальшого вивчення, оскiльки бiльшiсть пре-паратав мають небажанi побiчнi ефекти, несприятливий або недостатньо вивчений кардюлопчний профшь [20].
Висновки
1. Цукровий дiабет i переддiабет дiагностують зде-бiльшого у хворих iз МС i ГКС.
2. Порушення з гiперглiкемiею пiсля навантаження (ПТГ i ЦД) мають спiльнi патогенетичнi риси (IP iз се-креторним дефектом, активащя запалення й симпатич-но1 нервово1 системи) та бiльш несприятливий вплив на перебп- IXC (вища частота аритмiй, бiвентрикулярноl СН, тахшардщ раннiй розвиток IXC у жшок). бдиним способом 1х дiагностики е пероральний глюкозотоле-рантний тест, який слщ проводити усiм хворим на IXC, насамперед пацiентам iз МС.
3. Первинною ланкою в патогенезi порушень ву-глеводного обмiну й пщвищенш серцево-судинного ризику е зниження чутливостi тканин до iнсулiну, що визначаеться вже на стадй' НРГ i вимагае комплексного контролю факторiв ризику.
4. Передд1абет не е однородною групою: при ПГН вщповщь 1нсул1ну на глюкозу гшерсекретор-на, при ПТГ — вар1абельна, з гшосекрещею у ран-н1й фазь
Список лiтератури
1. The DECODE Study Group. Glucose tolerance and cardiovascular mortality: comparison of fasting and 2-hour diagnostic criteria // Arch. Intern. Med. — 2001. — Vol. 161, № 3. — P. 397-405.
2. Newly detected abnormal glucose tolerance important predictor of long term outcome after an acute myocardial infarction/ M. Bartnik, K. Malmberg, A. Norhammar [et al.] // Eur. Heart J. — 2004. — Vol. 25. — P. 1990-1997.
3. Is nondiabetic hyperglycemia a risk factor for cardiovascular disease? A meta-analysis of prospective studies / E. Levitan, Y. Song, E. Ford, S. Liu //Arch. Intern. Med. — 2004. — Vol. 164, № 19. — P. 2147-2155.
4. Prognostic value of impaired fasting glucose for outcomes of patients with stable angina pectoris treated with percutaneous coronary interventions / A. Dibra, G. Ndrepepa, J. Mehilli, [et al.] //The American Journal of Cardiology. — 2005. — Vol. 96, № 8. — P. 1113-1115.
5. Porter A. Impaired fasting glucose and outcomes of ST-elevation acute coronary syndrome treated with primary percutaneous intervention among patients without previously known diabetes mellitus / A. Porter // Am. Heart J. — 2008. — Vol. 155, № 2. — P. 284-289.
6. Impact of pre-diabetic state on clinical outcomes in patients with acute coronary syndrome // R. Otten, E. Kline-Rogers, D.J. Meier [et al.]// Heart. — 2005. — Vol. 91. — P. 1466-1468.
7. Пухлик С.М. Принципы диагностики и клинические особенности вегетативных нарушений у больных аллергическим ринитом / С.М. Пухлик // Iмунологiя i алергологiя. — 1998. — № 1-2. — С. 126-131.
8. Kahn H.S. The lipid accumulation product performs better than the body mass index for recognizing cardiovascular risk: a
population-based comparison / H.S. Kahn // BMC Cardiovasc. Disord. — 2005. — Vol. 5. — P. 26.
9. Королюк О. Особливостi тсултовог регуляци'у хворих на шемiчну хворобу серця з порушеннями обмшу глюкози/ О. Королюк, О. Радченко, В. Коваль [та н.]// амейна медицина. — 2010. — № 4. — С. 61-70.
10. World Health Organization. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia: report of a WHO/IDF consultation //Geneva: WHO, 2006. — 46р.
11. Ischemic heart disease in women. A review for primary care physicians / A.V. Kusnoor, A.D. Ferguson, R. Falik // South Med. J. — 2011. — Vol. 104, № 3. — P. 200-204.
12. Gilton P. Cholinergic control of pancreatic fi-cell function / P. Gilton, J.-C. Henquin//Endocrine Reviews. — 2001. — Vol. 22, № 5. — P. 565-604.
13. Excessive sympathetic activation in heart failure with obesity and metabolic syndrome: characteristics and mechanisms / G. Grassi, G. Seravalle, F. Quarti-Trevano [et al.] // Hypertension. — 2007. — Vol. 49. — P. 535-541.
14. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular disease: full text / The Task Force on Diabetes and Cardiovascular disease / L. Ryden, E. Standl, M. Bartnik [et al.] // European Heart Journal Supplements. — 2007. — Vol. 9, Supplement C. — P. C3-C74.
15. Van Bortel L.M. Efficacy, tolerability and safety ofnebivolol in patients with hypertension and diabetes: a post-marketing surveillance study /L.M. Van Bortel//Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. - 2010. - Vol. 14, № 9. - P. 749-758.
16. Van Bortel L.M. Efficacy and tolerability of nebivolol compared with other antihypertensive drugs: a meta-analysis / L.M. Van Bortel, F. Fici, F. Mascaqni // Am. J. Cardiovasc Drugs. - 2008. - Vol. 8, № 1. - P. 35-44.
17. Tavazzi L. Nebivolol for heart failure in the elderly / L. Tavazzi // Expert Rev. Cardiovasc. Ther. — 2007. — Vol. 5, № 3. - P. 423-433.
18. Fontbonne A.M. Insulin and cardiovascular disease. Paris Prospective Study / A.M. Fontbonne, E.M. Eschwege // Diabetes Care. - 1991. - Vol. 14. - P. 461-469.
19. Chronic hyperinsulinemia and blood pressure regulation / J.E. Hall, T.G.Coleman, H.L. Mizelle, M.J. Smith Jr//Am. J. Physiol. - 1990- Vol. 258. - P. 722-731.
20. Fisman E. A cardiologicapproach to non-insulin antidiabetic pharmacotherapy in patients with heart diasease / E.Z. Fisman, A. Tenebaum // Cardiovascular Diabetology. — 2009. — Vol. 8. — P. 38-51. Available from http://www.cardiab.com/content/8/I/38
OmpuMaHO 26.10.11 D
Королюк О.Я., Радченко О.М.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, кафедра внутренней медицины № 2
ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННАЯ ГИПЕРГЛИКЕМИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ КАРДИОЛОГА
Резюме. При ишемической болезни сердца гипергликемию вызывают стресс, предиабет и сахарный диабет. Последние два состояния требуют особого внимания, поскольку увеличивают частотуосложнений и смертность. С целью изучения особенностей клиники, факторов риска и инсулиновой регуляции у больных с ИБС и впервые выявленной гипергликемией обследовано 116 пациентов и 20 практически здоровых лиц (контроль). Предиабет и диабет выявляли преимущественно у больных с метаболическим синдромом, чаще при острых коронарных синдромах. Нарушения с гипергликемией после нагрузки (нарушение толерантности к глюкозе и диабет) имеют общие патогенетические черты и более неблагоприятно влияют на течение ИБС. Единственным способом их диагностики является оральный глюкозотолерантный тест, который необходимо проводить всем пациентам. Первичным звеном в патогенезе нарушений углеводного обмена и повышении сердечнососудистого риска является снижение чувствительности тканей к инсулину, что определяется уже на стадии нормальной регуляции обмена глюкозы и требует комплексного контроля факторов риска. Преддиабетические состояния имеют различный патогенез: при нарушении гликемии натощак ответ инсулина на глюкозу гиперсекреторный, при нарушении толерантности к глюкозе — вариабельный с гипосекрецией в ранней фазе.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, предиабет.
KorolyukO.Ya., Radchenko O.M.
Lviv National Medical University
named after Danylo Galitsky, Department of Internal
Medicine №2, Lviv, Ukraine
NEWLY DIAGNOSES HYPERGLYCEMIA IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE FROM THE VIEWPOINT OF CARDIOLOGIST
Summary. Hyperglycemia in ischemic heart disease (IHD) may result from stress, prediabetes and diabetes mellitus. The last two states require special attention because may increase morbidity and mortality. To investigate peculiarities of clinical course, risk factors and insulin regulation, 116 patients with IHD and new onset hyperglycemia, and 20 apparently healthy subjects (control) were examined. Diabetes and prediabetes were detected mainly in patients with metabolic syndrome, more frequent in those with acute coronary syndrome. Disorders with post-load hyperglycemia (impaired glucose tolerance and diabetes) have similar pathogenic features and more adversely impact the course of IHD. The only method of their detection is oral glucose tolerance test that should be performed in all patients. The primary link in the pathogenesis of impaired glucose regulation and increased cardiovascular risk is reduced tissue sensitivity to insulin that is detected even on the stage of normal control glucose metabolism and requires complex control of risk factors. Prediabetic states are heterogeneous: in impaired fasting glycemia the insulin response to glucose is hypersecretory, in impaired glucose tolerance — variable with hyposecretion in early stage.
Key words: ischemic heart disease, diabetes mellitus, prediabetes.
