CC BY
25
УДК 616.12-008.313.2-07:[616056-06:831-005.1]
И.А. Золотовская*1'2, И.Л. Давыдкин 1, Д.В. Дупляков13
1 — ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России, Самара, Россия
2 — ГБУЗ Самарской области «Самарская городская поликлиника № 9», Самара, Россия
3—ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», Самара, Россия
ВПЕРВЫЕ ДИАГНОСТИРОВАННАЯ
ИНСУЛЬТ-АССОЦИИРОВАННАЯ
ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ:
РИСКИ РАЗВИТИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ
КЛИНИЧЕСКИХ ИСХОДОВ
(РЕЗУЛЬТАТЫ СУБАНАЛИЗА КОГОРТНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ АПОЛЛОН)
I.A. Zolotovskaya*1'2, I.L. Davydkin1, D.V. Duplyakov13
1 — Samara State Medical University of the Ministry of Health, Samara, Russia
2 — Samara Oblast City Polyclinics № 9, Samara, Russia
3 — Samara Oblast Clinical Dispensary of Cardiology, Samara, Russia
NEWLY DIAGNOSED STROKE-ASSOCIATED
ATRIAL FIBRILLATION:
RISK OF DEVELOPMENT OF UNFAVORABLE
CLINICAL OUTCOMES
(THE RESULTS OF THE SUBANALYSIS
COHORT STUDY APOLLO)
Резюме
Цель: изучить прогноз у пациентов с впервые диагностированной формой фибрилляции предсердий у пациентов, перенесших кардиоэм-болический инсульт. Материал и методы. В открытое, проспективное исследование «АПОЛЛОН» (Антикоагулянтная терапия у ПациентОв с фибриЛЛяцией предсердий, перенесших кардиОэмболический иНсульт) за период 01.10.2013 — 31.03.2015 после этапа скрининга (n=1291) был включен 661 пациент с фибрилляцией предсердий, перенесший кардиоэмболический инсульт, средний возраст которых составил 68,0 [62,0; 74,0] лет. Период наблюдения — 12 месяцев. Результаты. Отмечен высокий уровень коморбидности (артериальная ги-пертензия верифицирована у 100% пациентов, ишемическая болезнь сердца — у 61,4% больных, сахарный диабет у — 52,3%, и хроническая болезнь почек у 32,1% пациентов). У 154 (23,3%) пациентов ФП впервые была диагностирована в момент развития кардиоэмболического инсульта. Пациенты с впервые диагностированной формой фибрилляции предсердий были сопоставимы со всей группой по возрасту, показателю шкалы HAS-BLED, частоте встречаемости артериальной гипертензии, ИБС, но среди них достоверно чаще встречались пациенты с хронической болезнью почек, сахарным диабетом и инфарктом миокарда. Наибольшая смертность в течение года отмечена в группе пациентов с впервые диагностированной формой фибрилляции предсердий, где умерло — 46 (29,9%) человек, что статистически значимо больше, чем в целом как по всей группе больных с фибрилляции предсердий, перенесших кардиоэмболический инсульт, так и у пациентов с другим формами фибрилляции предсердий (р<0,001). Умершие больные с впервые диагностированной формой фибрилляции предсердий были достоверно старше, а также имели более выраженную степень неврологического дефицита по шкале NIHSS. Заключение. Полученные данные демонстрируют высокую распространенность и неблагоприятный прогноз впервые диагностированной формой фибрилляции предсердий у пациентов с кардиоэмболическим инсультом. Использование термина «впервые диагностированная инсульт-ассоциированная
"Контакты/Contacts. E-mail: [email protected]
фибрилляция предсердий» логически обоснованно, что определяет как время наступления данной аритмии, так и высокий риск смертности у пациентов этой группы.
Ключевые слова: впервые диагностированная фибрилляция предсердий, кардиоэмболический инсульт, антикоагулянтная терапия, приверженность, тромбообразование
Для цитирования: Золотовская И.А., Давыдкин И.Л., Дупляков Д.В. ВПЕРВЫЕ ДИАГНОСТИРОВАННАЯ ИНСУЛЬТ-АССОЦИИРОВАННАЯ ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ: РИСКИ РАЗВИТИЯ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ИСХОДОВ (РЕЗУЛЬТАТЫ СУБАНАЛИЗА КОГОРТНО-ГО ИССЛЕДОВАНИЯ АПОЛЛОН). Архивъ внутренней медицины. 2017; 7(5): 364-370. DOI: 10.20514/2226-6704-2017-7-5-364-370
Abstract
Objective: to study the prognosis of patients with first diagnosed atrial fibrillation in patients after cardioembolic stroke. Material and methods. In an open, prospective study "APOLLO" (Anticoagulation in Patients with atrial fibrillation, after cardioembolic stroke) for the period 01.10.2013 — 31.03.2015 after the stage of screening (n=1291) were included 661 patients with atrial fibrillation, after cardioembolic stroke, the average age was 68,0 [62,0; and 74,0] years. The observation period is 12 months. Results. Noted the high level of comorbidity (hypertension was verified in 100% of patients, ischemic heart disease — 61,4% of patients, diabetes in — 52,3%, and chronic kidney disease have to 32.1% of patients). At 154 (23,3%) patients AF was first diagnosed at the time of the development of cardioembolic stroke. Patients with first diagnosed atrial fibrillation were comparable with the whole group in age, indicator of the scale HAS-BLED, the frequency of occurrence of hypertension, but among them were significantly more frequently encountered patients with chronic kidney disease, diabetes, and myocardial infarction. The greatest mortality during the year was observed in the group of patients with first diagnosed atrial fibrillation, where he died — 46 (29.9 per cent) of people that is significantly more than the average across the group of patients with atrial fibrillation, after cardioembolic stroke, and patients with different forms of atrial fibrillation (p<0.001). Deceased patients with first diagnosed atrial fibrillation were significantly older and had a more pronounced degree of neurological deficit by NIHSS scale. Conclusion. The data obtained showed high prevalence and poor prognosis newly diagnosed with atrial fibrillation in patients with cardioembolic stroke. The use of the term "newly diagnosed stroke-associated atrial fibrillation" logically justified, which determines how the time of onset of this arrhythmia and high risk of mortality in patients of this group.
Key words: newly diagnosed atrial fibrillation, cardioembolic stroke, anticoagulant therapy, adherence, thrombosis
For citation: Zolotovskaya I.A., Davydkin I.L., Duplyakov D.V. NEWLY DIAGNOSED STROKE-ASSOCIATED ATRIAL FIBRILLATION: RISK OF DEVELOPMENT OF UNFAVORABLE CLINICAL OUTCOMES (THE RESULTS OF THE SUBANALYSIS COHORT STUDY APOLLO). Archive of internal medicine. 2017; 7(5): 364-370. [In Russian]. DOI: 10.20514/2226-6704-2017-7-5-364-370
DOI: 10.20514/2226-6704-2017-7-5-364-370
АГ — артериальная гипертензия, вдФП — впервые диагностированная фибрилляция предсердий, ДИ — доверительный интервал, ИБС — ишемическая болезнь сердца, КЭИ — кардиоэмболический инсульт, ОШ — отношение шансов, СД — сахарный диабет, ФП — фибрилляция предсердий, ХБП — хроническая болезнь почек
Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее часто встречающаяся в популяции аритмия, высоко ассоциированная с развитием фатальных тромбоэмболи-ческих осложнений, в первую очередь — кардиоэм-болического инсульта (КЭИ) [1-5]. Именно инсульт сегодня и по прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения до 2030 останется основной, после ишемической болезни сердца, причиной смерти во всем мире [6]. На фоне увеличение продолжительности жизни населения, несомненно, будет отмечаться все значительный рост заболеваемости ФП [7]. Совокупность этих эпидемиологических данных не может не вызывать настороженность в плане формирования негативного тренда, направленного на высокую вероятность развития неблагоприятных клинических исходов, включая смертельные. В ряде исследований показано, что КЭИ характеризуется не только выраженным неврологическим дефицитом, тяжелым течением, инвалидизацией, но так же значимым вкладом в общую смертность населения [8, 9, 10]. К сожалению, приверженность к руководящим принципам по ведению больных с ФП, включающих антикоагулянтную терапию, у больных, перенесших КЭИ крайне низкая [11]. Это зависит от целого ряда причин, включая возраст больных и развития когнитивных расстройств, ограничивающих прием анти-
коагулянтов. Важно отметить, что риски развития инсульта не зависят от формы ФП, но в целом ряде случаев отмечается ситуация диагностики этого заболевания только в период инсульта, что требует всестороннего изучения данного вопроса.
Целью нашего исследования стало изучение прогноза у пациентов с впервые диагностированной формой ФП, перенесших КЭИ.
Материал и методы
В период 01.10.2013 — 31.03.2015 нами проведено открытое, проспективное наблюдательное исследование «АПОЛЛОН» (Антикоагулянтная терапия у ПациентОв с фибриЛЛяцией предсердий, перенесших кардиОэмболический иНсульт). После скрининга 1291 пациентов критериям включения (невключения) удовлетворял 661 пациент, перенесший КЭИ. Средний возраст больных составил 68,0 [62,0; 74,0] лет, из которых 421 (63,7%) — женщины. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава РФ. Исследование выполнено в соответствии со стандартами
надлежащей клинической практики (GCP) и принципами Хельсинской декларации.
Критериями включения в исследование являлись:
1) перенесенный КЭИ в каротидном бассейне давностью не более 60 дней, 2) ФП неклапанного генеза, 3) отсутствие гемодинамически значимого стеноза в бассейне сонных артерий (по данным ультразвукового исследования), 4) наличие рекомендаций по приему антикоагулянтов в выписках из медицинской карты стационарного больного после лечения в условиях сосудистого центра; 5) добровольное информированное согласие на включение в исследование и обработку персональных данных. Критерии невключения: 1) заболевания щитовидной железы,
2) онкологические заболевания в анамнезе, 3) невозможность самостоятельно и (или) с помощью информатора отвечать на вопросы анкеты из-за неврологического дефицита.
В электронные индивидуальные регистрационные карты для каждого пациента вносились: клинико-демографические данные, включая тяжесть инсульта по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), индекс Бартел, как инструмент для оценки уровня повседневной активности или жизнедеятельности больного, сведения о назначенных лекарственных средствах (ЛС). Шкала NIHSS отражает тяжесть инсульта, оцененную в баллах, на момент выписки пациента, является высокодостоверным и прогностически значимым инструментом, как для практической, так и для исследовательской работы [12, 13]. Риск назначения антикоагулянтной терапии оценивали по шкале HAS-BLED [14]. Период наблюдения составил 12 месяцев.
Статистический анализ полученных данных выполняли с помощью пакета «IBM SPSS Statistics 21» (лицензия № 20130626-3). Для анализа использовали описательную статистику с применением параметрического критерия различий (t-критерия Стьюдента). Описание нормально распределенных количественных признаков дано с указанием среднего значения признака и среднего квадратичного отклонения (M±SD), а признаков с распределением, отличным от нормального, в виде Me [Q25; Q75], где Me — медиана, Q25 и Q75 — 0,25-й и 0,75-й квартили, соответственно. Для сопоставления показателей в динамике применяли дисперсионный анализ повторных измерений. Исследование взаимосвязей выполняли с помощью корреляционного анализа Пирсона (г). Расчет основных характеристик диагностических методов вели в соответствии требованиями CONSORT (CONSORT Group., 1996). Для оценки влияния признаков на риск смертельного исхода применяли модель пропорциональных рисков Кокса и логистичесую регрессию. В обоих случаях использовали многомерный подход с пошаговым включением предикторов. Для оценки качества
прогноза, полученного уравнением логистической регрессии, был использован ROC-анализ с построением характера кривой. За критерий оптимального диагностического порога (optimal cut-off value) принимали вероятность исхода, при которой сумма чувствительности и специфичности была максимальной. Статистически значимыми считали значения р менее 0,05.
Результаты
Нами проведен анализ по изучаемым клинико-демо-графическим данным всех пациентов с ФП (n=661), перенесших инсульт в сравнении с больными у которых имела место впервые диагностированной ФП (вдФП), результаты которого представлены исходно в таблице 1. По группе пациентов с вдФП отдельно проведен субанализ в отношении рисков развития смертельных исходов. За критерии вдФП принимали случаи развития КЭИ у больных с отсутствием ранее в анамнезе сведений об аритмии по записям в амбулаторных картах и данных в программе АИС «ПОЛИКЛИНИКА», а так же зафиксированные параметры нарушения ритма в период первичного осмотра бригадой скорой медицинской помощи на ЭКГ на догоспитальном этапе.
Следует отметить, что пациенты с ФП, перенесшие инсульт, имеют мультиморбидный соматический статус с наличием ряда заболеваний, объединённых едиными механизмами, оказывающими негативное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы больного. Так по группе всех больных с ФП артериальная гипертензия (АГ) верифицирована у 100% пациентов, ИБС — у 61,4% больных, сахарный диабет (СД) у — 52,3%, и хроническая болезнь почек (ХБП) — у 32,1% пациентов. Все пациенты имели ограничения повседневной жизнедеятельности, связанные со значительным неврологическим дефицитом, двигательными, чувствительными, афатически-ми нарушениями или их сочетаниями.
Группа больных с вдФП представлена 154 пациентами, что составляло 23,3% от всех лиц, перенесших КЭИ. По нашим данным больные с вдФП были сопоставимы со всей группой по возрасту, показателю шкалы HAS-BLED, частоте встречаемости АГ, ИБС. Однако нами отмечено, что среди них статистически значимо было меньше женщин, отмечены менее выраженные проявления неврологического дефицита, а также достоверно чаще встречались пациенты с ХБП, СД и ИБС.
На конец исследования в общей группе пациентов с ФП и КЭИ умерло 106 (16,0%) больных (59 женщин, средний возраст 71,8 ± 2,45 года), из них 69 умерли в стационаре и 37 на дому. По данным свидетельств о смерти, 69 пациентов (65,1%) умер-
ли от повторного ОНМК, еще у 17 (16,0%) причина смерти — инфаркт миокарда, у 4 пациентов (3,8%) — злокачественное новообразование, у одного пациента (0,9%) — острое почечное повреждение, а в 15 случаях (14,2%) смерть была расценена как внезапная.
При анализе по методу Каплан-Мейера выживаемости среди всех форм ФП, результаты которого представлены на рисунке 1, наибольшая смертность в течение года отмечена в группе пациентов с вдФП. В группе больных с вдФП умерло почти в два раза больше пациентов — 46 (29,9%) человек (из них 24 женщины), что достоверно больше, чем в целом как по всей группе больных с ФП, перенесших КЭИ, так и у пациентов с другой формой ФП (р<0,001). У умерших с вдФП статистически значимо (р<0,001). был выше возраст, который составил 71,72±6,65 лет, чем у выживших (65,80±6,14 лет), Более того паци-
енты с вдФП имели более выраженную степень неврологического дефицита по шкале №Н88.
Данным многомерного регрессионного анализа по Коксу, представленного в таблице 2 показывают, что по всей группе пациентов с ФП и КЭИ факторами риска смерти оказались: значение шкалы тяжести инсульта ШНББ более 5 баллов (95% ДИ 1,34 (1,091,64); р=0,006); вдФП (95% ДИ 3,99 (1,29-12,35); р=0,016); прием АСК (95% ДИ 3,84 (1,18-12,48); р=0,025); наличие ХБП (95% ДИ 3,41 (2,14-5,44); р<0,001) и возраст старше 70 лет (95% ДИ 0,92 (0,88-0,96); р<0,001). В группе больных с вдФП по результатам многомерного регрессионного анализа по Коксу, представленному в таблице 3, риск наступления смерти ассоциирован с тяжестью инсульта, наличием ИБС, ХСН и ХБП. Качество модели в целом составило с2 =149, р<0,001.
Таблица 1. Исходные клинико-демографические показатели всех пациентов (n = 661) и группы больных с впервые диагностированной ФП (n = 154)
Table 1. Baseline clinical and demographic data of all patients (n = 661) and the group of patients with first diagnosed AF (n = 154)
Все пациенты/ Пациенты с вФП/
Показатели/ Parameters All Patients Patients with fdAF p Value
n = 661 n = 154
Средний возраст, лет/ Mean age in years (Ме ± SD)
Женщины, n, абс./%/ Female gender, abs. no./%
Шкала/Score HAS-BLED, баллы (Ме ± SD)
Шкала/Score NIHSS, баллы (Ме ± SD)
Индекс Бартел/ Barthel index score, баллы (Ме ± SD)
Давность инсульта, дни/Duration of stroke, days (Ме ± SD)
Анамнез/ Medical history
Форма ФП, n, абс./X/Type of AF, abs. no./%:
Впервые диагностированная/ First diagnosed
Пароксизмальная/ Paroxysmal
Персистирующая/ Persistent
Постоянная/ Permanent
Артериальная гипертензия, n, абс./%/ Hypertension, abs. no./%/ Type 2 DM, abs. no./%
Сахарный диабет, инсулинонезависимый, n, абс./%/ Type 1 DM, insulin-independent, abs. no./%
Сахарный диабет, инсулинозависимый, n, абс./%/ Type 1 DM, insulin-dependent, abs. no./%
ХБП, n, абс./%/ CKD, abs. no./%
ИБС, n, абс./%/ IHD, abs. no./%
Перенесенный инфаркт миокарда, n, абс./%/ Previous myocardial infarction, abs. no./%
Варфарин или НПОАК/ Warfarin or NOACs
АСК/ASA
Без АТТ/No ATT
68,34 (6,17) 421/63,7 2,15 (0,95) 9,02 (2,88) 35,12 (14,22) 60,15 (19,48)
154/23,3
153/23,1 181/27,4 173/26,2
661/100,0 305/46,1
41/6,2
212/32,1 406/61,4
48/7,3
70 (10,5%) 532 (80,5%) 59 (9,0%)
67,56 (6,84)
88/57,1 2,23(0,92) 7,01(1,61)* 32,79 (13,73) 55,66 (17,67)
154/100
154/100,0 83/53,9
7/4,5
75/48,7 97/63,0
9/5,8
20 (13%) 122 (79,2%) 12 (7,8%)
>0,05 0,028 >0,05 0,013 0,009 >0,05
1,000 0,011
0,037
0,008 0,059
0,046
0,028 0,076 0,033
Примечание: Сокращения здесь и далее в таб. 2-4: Me — средние значение признака, SD — среднеквадратичное отклонение, ФП — фибрилляция предсердий, АСК — ацетилсалициловая кислота, АТТ — антитромботическая терапия, ИБС — ишемическая болезнь сердца, НПОАК — новые пероральные антикоагулянты, ХБП — хроническая болезнь почек
Note: Abs. no. — absolute number; fdAF — first diagnosed atrial fibrillation; ASA — аcetylsalicylic acid; ATT — antithrombotic therapy; CKD — chronic kidney disease; DM — diabetes mellitus; IHD — ischemic heart disease; Me — mean value; NIHS — National Institutes of Health Stroke Scale; NOACs — novel oral anticoagulants; SD — mean square deviation (standard deviation)
ти у пациентов с вдФП оказались: тяжесть инсульта (по индексу Бартел) менее 45 баллов — отношение шансов (ОШ) 0,86 (95%ДИ 0,81-0,91; р<0,001), наличие ИБС — ОШ 43,65 (95%ДИ 6,12-311,17; р<0,001) и ХБП — ОШ 10,89 (95%ДИ 3,16-37,50; р<0,001). Качество прогноза представлено на рисунке 2 в виде ЯОС-кривой (площадь под графиком 0,954±0,015 при точке разделения=0,25 чувстви-тельность=87%, специфичность=88%).
Обсуждение
Наше исследование явилось пилотным, изначально направленным на изучение приверженности к анти-коагулянтной терапии пациентов с ФП, перенесших КЭИ. Однако полученные нами результаты по итогам наблюдения в течение 12 месяцев были неожиданными и отражали негативную тенденцию в отношении пациентов у которых ФП была впервые диагностирована в остром периоде инсульта. Почти каждый четвертый пациент с кардиоэмболическим генезом инсульта имел в момент госпитализации вдФП, а годичная смертность у этих пациентов составила 30%. Подобная особенность развития КЭИ нам ранее не встречалась. Этот факт можно обсуждать с нескольких позиций.
Во-первых, вполне можно допустить, что у части пациентов до госпитализации все же возникали эпизоды ФП. Хотя нами отмечено, что в проанализированной первичной медицинской документации,
Таблица 2. Факторы риска смерти для больных с ФП, перенесших инсульт (многомерная модель - регрессия Кокса), (n = 661)
Table 2. Mortality hazard factors for patients with AF and a history of stroke (multivariate analysis - Cox regression model) (n = 661)
Признак/Predictor variable Градации/Categories ОР (95%A^/HR (95% CI) p
Возраст/ Age увеличение на 1/ Increase by 1 0,92 (0,88-0,96) <0,001
Шкала NIHSS/ NIHSS score увеличение на 1/ Increase by 1 1,34 (1,09-1,64) 0,006
Индекс Бартела/ Barthel index score увеличение на 1/ Increase by 1 0,95 (0,93-0,98) <0,001
ХСН/CHF без ХСН — референс/ No CHF — reference 1 -
2ст ХСН/ NYHA II 5,84 (2,69-12,68) <0,001
3ст ХСН/ NYHA > III 9,71 (3,93-23,94) <0,001
ХБП/CKD Есть/ Yes 3,41 (2,14-5,44) <0,001
Принимаемые ЛС/ Medication taken Варфарин или НПОАК — референс/ Warfarin or NOACs — reference 1 -
АСК/ASA 3,84 (1,18-12,48) 0,025
Характер ФП/ Type of AF Пароксизмальная — референс/ Paroxysmal — reference 1 -
Постоянная/ Permanent 8,49 (2,77-26,02) <0,001
Форма ФП/ Form of AF пароксизмальная — референс/ Paroxysmal — reference 1 -
вдФП/ First diagnosed 3,99 (1,29-12,35) 0,016
Примечание: ОР — отношение рисков, ДИ — доверительный интервал, ЛС — лекарственные средства, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, вдФП — впервые диагностированная
Note: AF — atrial fibrillation; ASA — аcetylsalicylic acid; CI — confidence interval; CHF — chronic heart failure; CKD — chronic kidney disease; HR — hazard ratio; NOACs — novel oral anticoagulants; NYHA — classification of the New York Heart Association
В связи с полученными результатами о прогностической значимости вдФП нами была проведена многомерная логистическая регрессия в данной группе больных. Достоверными предикторами смер-
0,60,5т-1-1-1-1-1-1-
0 60 120 180 240 300 360
Дни
Рисунок 1. Годичная выживаемость (кривые Каплан-Мейер) пациентов в зависимости от формы фибрилляции предсердий (1 - пароксизмальная до 1 года; 2 - пароксизмальная; 3 - персистрирующая; 4 - постоянная; 5 - вдФП) Figure 1. Survival of patients during one year (shown in Kaplan-Meier curves) according to type of AF (1 - paroxysmal up to 1 year; 2 - paroxysmal > 1 year; 3 - persistent; 4 - permanent; 5 - first diagnosed).
Таблица 3. Факторы риска смерти для больных с вдФП, (многомерная модель - регрессия Кокса), (n = 154)
Table 3. Mortality hazard factors for patients with first diagnosed AF (multivariate analysis - Cox regression model) (n = 154)
Признак/Predictor variable
Градации/Categories
ОР(95%ДИ)/HR (95% CI)
р
Индекс Бартела/ Barthel index score ИБС/ IHD ХСН/ CHF
ХБП/ CKD
увеличение на 1/ Increase by 1 0,93 (0,91-0,96)
Есть/ Yes 5,67 (0,97-33,26) без ХСН - референс/ No CHF — reference 1
3ст ХСН/ NYHA > III 5,45 (1,51-19,65)
Есть/ Yes 2,87 (1,39-5,94)
<0,00! 0,047
0,010 0,005
Примечание: ОР — отношение рисков, ДИ — доверительный интервал, ЛС — лекарственные средства, ХСН — хроническая сердечная недостаточность Note: AF — atrial fibrillation; HR, hazard ratio; CI — confidence interval; CHF — chronic heart failure; CKD — chronic kidney disease; IHD — ischemic heart disease; NYHA — classification of the New York Heart Association
Рисунок 2. ROC-кривая прогностической модели для предсказания смерти у пациентов с вдФП Figure 2. ROC curve for the prognostic model of death prediction in patients with first diagnosed atrial fibrillation
до развития КЭИ ни у кого из пациентов не были зафиксированы эпизоды ФП. Однако мы можем все же сделать предположение о некачественном скрининге и настороженности в отношении ФП, особенно у пациентов старших возрастных групп. Хорошо известно, что проведение скрининговых ЭКГ исследований или использование различных методов мониторинга (суточное, регистраторы событий) значительно увеличивает число случаев впервые диагностированной ФП. Так, по данным Kaasenbrood Е е! а1 (2016), использование рутинной ЭКГ в скрининговых программах выявляет 1,1% ранее неизвестных случаев ФП [15]. Причем почти 80% пациентов в проведённом автором исследовании имели > 2 баллов по шкале CHA2DS2-VASc, т.е. риск развития инсульта у этих пациентов был относительно высоким. Мета-анализ данных популяционных исследований показал, что ранее неизвестные формы ФП (14 исследований, 67,772 пациентов) выявляются у 1,0% (ДИ: 0,89-1.04%) пациентов, а среди лиц старше > 65 лет (8 исследований, 8,189 пациентов) — у 1,4% (ДИ, 1.2-1.6%), из них 67% пациентов имеют высокий риск развития инсульта [16].
Во-вторых, данные субанализа исследования АПОЛЛОН демонстрируют высокий риск смерти пациентов, перенесших КЭИ, у которых имела место вдФП. Следует подчеркнуть, что пациенты, включенные в наше исследование — это лица с мультиморбидным соматическим статусом пожилого и старческого возраста. Известно, что возраст является основным фактором, увеличивающим заболеваемость ФП в популяции в целом [17]. Кроме фактора возраста по полученным нами данным независимыми предикторами неблагоприятного исхода в течение года после КЭИ оказались тяжесть инсульта, сочетание ФП с ИБС, ХБП и хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Именно эти категории пациентов, возможно, следует рассматривать при разработке скрининго-вых программ на этапе первичной медико-санитарной помощи для раннего выявления ФП.
В-третьих, высокая частота вдФП, зарегистрированной в остром периоде инсульта, требует изучения механизма тромбообразования при данной патологии. С точки зрения патогенеза формирования процесса тромбообразования достаточно сложно представить, что эпизод вдФП вызвал тромбоэмболию, приведшую к нарушению мозгового кровотока с развитием обширного повреждения головного мозга со столь выраженным неврологическим дефицитом. Возможно, последующие исследования должны быть связаны, в том числе, с изучением особенностей геометрии ушка левого предсердия, его анатомо-мор-фологических особенностей, приводящих в столь коротком временном периоде к тромбообразованию [18]. Безусловно данные вопросы требуют проведения специально спланированных исследований у пациентов с вдФП.
И последнее — это приверженность к антикоагу-лянтной терапии, рекомендуемой в качестве вторичной профилактики. Антикоагулянтная терапия у пациентов с ФП в соответствии с руководящими принципами — это необходимая стратегия предотвращения тромбоэмболических событий [19]. В нашем исследовании антикоагулянтные препараты принимали всего 70 (10,5%) пациентов с ФП, перенесших КЭИ, из них 20 (13%) пациентов с впервые диагностированной ФП. Эти данные демонстри-
руют крайне низкую приверженность к терапии антикоагулянтами среди указанных групп пациентов, что, безусловно, является важной проблемой, в решение которой равным образом должны быть вовлечены и врачи, и пациенты. Следует отметить, что все пациенты имели рекомендации по применению данных лекарственных средств, более того были проинформированы врачами об их значимости и необходимости включения в схемы лечения. Однако решение о приеме антикоагулянтов приняло, как видно по результатам нашего исследования, незначительное число пациентов. В связи с чем, считаем, что необходимо активное использование в рамках вторичной профилактики у больных с ФП, перенесших КЭИ, образовательных мероприятий, так как в условиях реальной клинической это практики ведёт к снижению смертности [20].
Заключение
Данные субанализа когортного наблюдательного исследования АПОЛЛОН демонстрируют высокую распространенность и неблагоприятный прогноз впервые диагностированной формы ФП у пациентов, перенесших кардиоэмболический инсульт.
Возможно, в данном случае целесообразно использовать термин «впервые диагностированная инсульт-ассоциированная ФП», что логически обоснованно. Актуальность выделения этой формы ФП определяется как временем наступления данной аритмии, так, что крайне важно, высоким риском смертности у пациентов этой группы.
Конфликт интересов/Conflict of interests
Авторы заявляют, что данная работа, её тема, предмет и содержание не затрагивают конкурирующих интересов/ТЬе authors state that this work, its theme, subject and content do not affect competing interests
Список литературы/ References:
1. Boriani G., Glotzer T.V., Santini M. et al. Device-detected atrial fibrillation and risk for stroke: an analysis of >10,000 patients from the SOS AF project (Stroke prevention Strategies based on Atrial Fibrillation information from implanted devices). Eur. Heart J. 2014; 35(8): 508-516.
2. Benjamin E.J., Wolf P.A., D'Agostino R.B. et al. Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation. 1998; 98: 946-952.
3. Desai Y., El-Chami M.F., Leon A.R., Merchant F.M. Management of Atrial Fibrillation in Elderly Adults. J. Am. Geriatr. Soc. 2017; 65(1): 185-193.
4. Chugh S.S., Roth G.A., Gillum R.F. et al. Global burden of atrial fibrillation in developed and developing nations. Global Heart. 2014; 9: 113-119.
5. Sanchez-Larsen A., García-Garcia J., Ayo-Martin O. et al. Has the aetiology of ischaemic stroke changed in the past decades? Analysis and comparison of data from current and historical stroke databases. Neurologia. 2016; Neurologia 2016; (16): 30168-2.
6. Krijthe B.P., Kunst A., Benjamin E.J., et al. Projections on the number of individuals with atrial fibrillation in the European Union, from 2000 to 2060. Eur. Heart J. 2013; 34(35): 2746-2751.
7. Ellinor P.T., Lunetta K.L., Albert C.M. et al. Meta-analysis identifies six new susceptibility loci for atrial fibrillation. Nat Genet. 2012; 44(6): 670-675.
8. Marini C., De Santis F., Sacco S. et al. Contribution of atrial fibrillation to incidence and outcome of ischemic stroke: results from a population-based study. Stroke. 2005; 36: 1115-1119.
9. January C.T., Wann L.S. et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society J. Am. Coll. Cardiol. 2014; 64: 1-76.
10. Camm A.J., Kirchhof P., Lip G.Y.H. et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2010; 31: 2369-2429.
11. Gladstone D.J., Bui E., Fang J. et al. Potentially preventable strokes in high-risk patients with atrial fibrillation who are not adequately anticoagulated. Stroke. 2009; 40: 235-240.
12. Olavarria V.V., Delgado I., Hoppe A. et al. Validity of the NIHSS in predicting arterial occlusion in cerebral infarction is time-dependent. Neurology. 2011; 76: 62-68.
13. Maas M.B., Furie K.L., Lev M.H. et al. National Institutes of Health Stroke Scale score is poorly predictive of proximal occlusion in acute cerebral ischemia. Stroke 2009; 40: 2988-2993. 14. Pisters R.,
Lane D.A., Nieuwlaat R. et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1 -year risk of major bleedingin patients with atrial fibrillation: The Euro Heart Survey. Chest. 2010; 138(5): 1093-1000.
15. Kaasenbrood F., Hollander M., Rutten F.H. et al. Yield of screening for atrial fibrillation in primary care with a hand-held, single-lead electrocardiogramdevice during influenza vaccination. Europace. 2016; 18(10): 1514-1520. 16. Lowres N., Neubeck L., Redfern J. et al. Screeni ng to identify unknown atrial fibrillation. A systematic review. Thromb Haemost. 2013; 110(2): 213-22.
17. Chang C.J., Chen Y.T., Liu C.S. et al. Atrial Fibrillation Increases the Risk of Peripheral Arterial Disease With Relative Complications and Mortality: A Population-Based Cohort Study. Atrial Fibrillation Increases the Risk of Peripheral Arterial Disease With Relative Complications and Mortality. A Population-Based Cohort Study. Medicine (Baltimore). 2016; 95(9): 3002.
18. Kamiñski R., Kosinski A., Brala M. et al. Variability of the Left Atrial Appendage in Human Hearts. PLoS One. 2015; 10(11): e0141901.
19. Kirchhof P., Benussi S., Kotecha D. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur. Heart J. 2016; 37(38): 2893-2962.
20. Золотовская И.А., Давыдкин И.Л., Дупляков Д.В. Эффективность терапевтической программы обучения пациентов с фибрилляцией предсердий, перенесших инсульт, в режиме реального анализа. Кардиология: новости, мнения, обучение. 2016; 2: 40-46. Zolotovskaya I.A., Davydkin I.L., Duplyakov D.V. The efficiency of therapeutic training of patients with atrial fibrillation stroke in real analysis.
Cardiology news, opinions education. 2016; 2: 40-46 [in Russian].
-®
Статья получена/Article received 01.06.2017 г.
Принята к публикации/ Adopted for publication
11.08.2017 г.
