CC BY
32
УДК 616.3—008.1
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ ПРИ НЕКОТОРЫХ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
В.А. Осина, Т.Н. Кузьмина
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва
Ретроспективный анализ состояния питания 503 стационарных больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезнью и хроническим панкреатитом показал, что у 56,6% больных индекс массы тела превышал норму, свидетельствуя о повышенном питании или ожирении. Удельный вес пожилых больных был значительным при всех нозологических формах (42—51%), особенно в группе больных панкреатитом (76,2%). Нугритивный статус приближался к норме при язвенной болезни, был повышенным при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Желчнокаменная болезнь и хронический панкреатит доминировали у женщин старших возрастных групп с избыточной массой тела и ожирением. Частота избыточной массы тела постепенно увеличивалась с возрастом при язвенной и гастроэзофагеальной реф-люксной болезни, при желчнокаменной болезни и хроническом панкреатите это наблюдалось скачкообразно уже в возрастной группе старше 40 лет. Обсуждены перспективы диетической и медикаментозной коррекции при избыточной массе тела у больных с различными нозологическими формами.
Ключевые слова: гастроэнтерологические заболевания, нутри-
тивный статус, возрастные особенности
Key words: gastroenterologic diseases, nutritive state, age
У человека имеется 4 нутриционных возраста. Первый — это рост и развитие в детском и подростковом возрасте. Второй — созревание на третьем десятке лет и в начале четвертого, когда мышцы и плотность тела продолжают повышаться и физическая активность находится на пике. С середины четвертого десятилетия мышечная масса стремится к снижению, а жировая — к увеличению (особенно абдоминальная), в зависимости от питания и физических нагрузок [6].
В проспективном исследовании 500 мужчин и женщин в возрасте от 18 до 85 лет было вы-
явлено, что содержание жира в организме увеличивается с возрастом с 18 до 36% у мужчин и с 33 до 44% у женщин. Выявленные изменения в составе тела позволяют предположить, что существующие рекомендации по рациональному сбалансированному питанию лиц молодого и среднего возраста неприменимы в отношении пожилых людей [28].
По статистическим данным, около 75% пожилых людей имеют те или иные нарушения в питании: около 20% — переедают, а 60% питаются нерационально (чаще мужчины), что вы-
ражается в преобладании в их рационе мясных и мучных продуктов с высоким содержанием животного жира, сладостей, сдобы и недостаточном потреблении молочных продуктов, рыбы, овощей, фруктов [27].
Причиной избыточной массы тела и ожирения у пожилых людей могут быть избыточное потребление жира и/или углеводов в силу индивидуальных привычек питания; сниженное окисление жира в мышцах в силу гиподинамии; сниженное окисление жира, связанное с возрастом (примерно на 10 г за каждые 10 лет жизни) и вследствие некоторых эндокринных заболеваний (гипотиреоз, климакс у женщин).
Состояние питания человека заметно влияет на возникновение заболеваний желудочно-кишечного тракта, их течение и прогноз. Хорошо известно, что избыточная масса тела и ожирение повышают риск гастроэзофагеальной реф-люксной болезни [31,41], холецистолитиаза [17,34], жирового гепатоза [2,7,23] и даже злокачественных новообразований пищеварительного тракта [11,12,14,21,30]. В то же время заболевания желудочно-кишечного тракта способны в значительной мере изменить стереотип питания больного и объем потребления пищи, обусловливая отказ от каких-то ее компонентов или ограничение в их рационе из-за постпрандиальной боли или других неприятных симптомов.
Таким образом, нутритивный статус и продуманная диетическая коррекция приобретают важное терапевтическое значение именно у гастроэнтерологических больных.
Это обстоятельство послужило основой для настоящей работы, имеющей целью определить состояние питания у госпитализированных больных с наиболее распространенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта — гаст-роэзофагеальной рефлюксной болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезнью и хроническим панкреатитом.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведена ретроспективная оценка состояния питания 503 больных, лечившихся в различных отделениях Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии в течение года. Выборка была случайной. Это были больные в возрас-
Таблица 1
Типы нарушения нутритивного статуса по индексу массы тела (кг/м2) у пациентов старше 25 лет
Статус питания ИМТ, кг/м2
Нормальное 19,5—22,9
Повышенное 23,0—24,9
Ожирение, степень:
1 25,0—29,9
2 30,0—34,9
3 35,0—39,9
4 > 40,0
Пониженное питание 18,5—19,4
Гипотрофия, степень:
1 17,0—18,4
2 15,0—16,9
3 <15,0
Примечание. ИМТ — индекс массы тела.
те от 18 до 70 лет и старше, страдавшие гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (п = 102), язвенной болезнью (п = 200), хроническим панкреатитом (п = 101) и желчнокаменной болезнью (п = 100), не подвергавшиеся ранее хирургическому лечению по поводу основного заболевания. Мы не включали в исследование и больных с тяжелой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и эндокринной систем. В качестве простого и высокоинформативного показателя, отражающего состояние питания, нами использован индекс массы тела — отношение массы тела больного к единице площади поверхности тела (кг/м ). Интерпретацию результатов исследования осуществляли согласно рекомендациям экспертов по питанию ВОЗ: нормальное, повышенное и пониженное питание, а также ожирение 4 степеней и гипотрофия 3 степеней (табл. 1).
Для сравнения различий в распределении долей (частот, выраженных в процентах) нами использовался метод углового преобразования Фишера [1].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Как показал ретроспективный анализ состояния питания 503 стационарных больных, лишь у 186 (37%) из них индекс массы тела был в нормальных пределах. У 285 (56,6%) пациентов питание было повышенным или отмечалось ожирение различной степени. Преобладание избыточной массы тела над гипотрофией было почти 10-кратным (табл. 2).
Таблица 2 Распределение индекса массы тела у гастроэнтерологических больных (п = 503)
Статус питания Больные, п %
Пониженное питание 32 6,4
Нормальное питание 186 37
Повышенное питание 171 34
Ожирение, степень:
1 79 15,7
2 29 5,8
3 6 1,1
Характер питания существенно отличался у больных с различными заболеваниями. Так, пациенты с язвенной болезнью имели преимущественно нормальный нутритивный статус (54%). И именно в этой группе больных был зарегистрирован наиболее высокий процент лиц, имеющих низкие значения ИМТ — 11% (р при сравнении с желчнокаменной и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью <0,05; р при сравнении с хроническим панкреатитом <0,001). У больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью преобладало повышенное питание, которое, однако, не достигало степени ожирения (48 и 19,6%) (р при сравнении с язвенной болезнью <0,001; р при сравнении с желчнокаменной болезнью = 0,015). У больных желчнокаменной болезнью и хроническим панкреатитом отмечались самые высокие показатели избыточной массы тела, в том числе и ожирения, соответственно 68 и 77,2% (табл. 3). Одновременно наблюдалась и более высокая степень ожирения при желчнокаменной болезни (8%) и хроническом панкреатите (8,9%) в
сравнении с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (3%) (р = 0,033; р = 0,054 соответственно).
Конечно, на состояние питания оказывают влияние половые и возрастные различия в указанных выборках больных. Так, если соотношение больных мужчин и женщин при гастроэзо-фагеальной рефлюксной и язвенной болезни было практически одинаковым с несущественным преобладанием мужчин, то в группах больных с желчнокаменной болезнью и хроническим панкреатитом доминировали женщины, 82 и 78,2% соответственно. Удельный вес пожилых больных был значительным во всех группах (42—51%), но особенно в группе больных хроническим панкреатитом (76,2%) (табл. 4 и 5).
Представлялось интересным оценить преобладание лиц с повышенным питанием и ожирением в зависимости от возраста. Вполне естественно было ожидать значительное возрастание удельного веса тучных пациентов в старших возрастных группах. Эта закономерность подтвердилась. Но неожиданным явилось малозаметное изменение с возрастом процента больных с повышенным питанием и отчетливое возрастание числа больных с ожирением после 40 лет. В последующем частота ожирения уже не изменялась у лиц старше и 60, и 70 лет (табл. 6).
Если частота избыточной массы тела постепенно увеличивалась с возрастом при язвенной и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, то при желчнокаменной болезни и хроническом панкреатите это наблюдалось «скачкообразно» уже в возрастной группе старше 40 лет. При желчнокаменной болезни она даже снижалась
Таблица 3
Распределение больных по данным индекса массы тела в зависимости от нозологической формы
Данные ИМТ ГЭРБ п = 102, % ЖКБ п = 100, % ХП п = 101, % ЯБ п = 200, %
Сниженный 4/3,9 4/4 2/2 22/11
Норма 29/28,5 28/28 21/20 108/54
Повышенный 49/48 33/33 43/42,5 46/23
Ожирение, степень: 20/19,6 35/35 35/34,7 24/12
1 16/15,7 25/25 24/23,8 14/7
2 3/3 8/8 9/8,9 9/4,5
3 1/1 2/2 2/2 1/0,5
Таблица 4
Распределение больных по полу
Нозологическая форма Число больных Мужчины П, % Женщины П, %
ГЭРБ 102 59/57,8 43/42,2
ЯБ 200 118/59 82/41
ЖКБ 100 18/18 82/82
ХП 101 22/21,8 79/78,2
Примечание. В табл. 4—5,7 ГЭРБ — гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь. ЯБ — язвенная болезнь. ЖКБ — желчнокаменная болезнь. ХП — хронический панкреатит.
Таблица 5 Распределение больных по возрасту
Таблица 6
Удельный вес лиц с повышенным питанием и ожирением в возрастных группах
у больных старше 60 лет с 77,3 до 60,8% (табл. 7).
Таким образом, полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что избыточная масса тела и ожирение представляют серьезную проблему у гастроэнтерологических больных. Если состояние питания, по-видимому, не имеет существенного значения при язвенной болезни, то при желчнокаменной и хроническом панкреатите негативная роль ожирения очевидна. Ожирение не является результатом старения, хотя накопление патологических изменений способствует увеличению удельного веса пожилых больных, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной, желчнокаменной болезнью и хроническим панкреатитом.
Как следует из результатов исследования, заболевания верхних отделов пищеварительного тракта, даже при их хроническом течении, не приводят к заметному ухудшению состояния питания больных. Более того, в половине наблюдений отмечаются избыточная масса тела и ожирение. Это, пожалуй, не затрагивает лишь одну группу пациентов — с язвенной болезнью.
Более противоречивой выглядит роль ожирения в развитии гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни и рефлюкс-эзофагита. Умозрительно можно представить, что увеличение живота приводит к давлению на нижний пищеводный сфинктер. Однако в противоположность этому не всегда даже у симптомных тучных больных имеются доказательства рефлюкса при эндоскопии или суточном мониторинге рН [22].
Рост заболеваемости ГЭРБ с возрастом обусловлен увеличением частоты грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Это точка зрения находит подтверждение и в ряде зарубежных публикаций. Так, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы по данным компьютерной томографии выявляется у 25% мужчин и жен-
Возраст, годы Число больных Повышенное питание, п, % Ожирение, П, % Повышенное питание + ожирение, П, %
18—30 35 10/28,6 2/5,7 12/34,3
31—40 29 10/34,5 1/3,4 11/37,9
41—50 72 17/23,6 23/31,9 40/55,6
51—60 112 36/32,1 24/21,4 60/53,6
61—70 146 62/42,5 37/25,3 99/67,8
>70 110 46/41,8 24/21,8 70/63,6
Таблица 7
Удельный вес больных с избыточной массой тела и ожирением в зависимости от возраста
и нозологической формы
Возраст, годы ЯБ п = 200, % ГЭРБ п = 102, % ЖКБ п = 100, % ХП п = 101, %
До 40 8/36 (22,2) 11/21 (52,4) 3/5 (60) 1/2 (50)
41—60 30/87 (34,5) 22/37 (59,5) 34/44 (77,3) 16/22 (72,7)
Старше 60 23/44 (52,3) 34/44 (77,3) 31/51 (60,8) 61/77 (79,2)
Нозологическая форма Возраст, годы
Число больных 18—40 П, % 41—60 П, % 60 и старше П, %
ГЭРБ 102 21/20,6 37/36,3 44/43,1
ЯБ 200 36/18 81/40,5 84/42
ЖКБ 100 5/5 44/44 51/51
ХП 101 2/2 22/21,8 77/76,2
щин в возрасте 40—50 лет и уже у 75% лиц старше 70 лет [5].
В ретроспективном анализе 1389 больных, подвергшихся эндоскопическому исследованию, установлено, что повышенное питание и ожирение были существенными и независимыми факторами грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которая в свою очередь служила фактором риска эзофагита [41].
В проспективном исследовании 1224 больных, которым выполнена эзофагогастродуоде-носкопия, было обнаружено, что больные с эзо-фагитом 1—11 стадий имели излишнюю массу тела, тогда как при более тяжелом поражении пищевода индекс массы тела находился в нормальных пределах [35]. Возможным объяснением этому факту является то, что более низкая масса тела у больных с тяжелым эзофагитом может быть следствием диетических ограничений в связи с самим заболеванием.
В каких пределах следует снижать массу тела у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью? В рандомизированном контролируемом исследовании потери массы тела у 20 тучных пациентов с этим заболеванием установлено, что снижение индекса с 32,5 до 28,8 кг/м2 не оказывало влияния на симптомы болезни, потребность в лекарствах, количество и продолжительность рефлюксных эпизодов или изменение давления нижнего пищеводного сфинктера в сравнении с контролем [18]. Однако при повышенном питании (ИМТ 23,0—24,9 кг/м ) это, видимо, целесообразно. Так, в исследовании 34 больных с индексом 23,5 ± 2,3 кг/м 80% из них испытывали улучшение после снижения массы тела на 4 кг, т. е. ее нормализации [10]. Наши данные показывают, что болезнь связана не с ожирением, а только с повышенным питанием.
Еще более интересна взаимосвязь между ожирением и желчнокаменной болезнью. Мы подтвердили тот факт, что желчные камни преобладают у женщин, а масса тела служит фактором риска болезни для лиц обоего пола [ 17]. Как известно, риск симптомных желчных камней и хо-лецистэктомии возрастает на 2% ежегодно у женщин с индексом более 40 кг/м по сравнению с 0,3% при индексе менее 24 кг/м2 [34].
Механизм образования желчных камней мультифакторный. Сегодня известно, что объем желчного пузыря в покое и после нагрузки четко коррелирует с общей массой тела, и по мере ее увеличения снижается ответ желчного пузыря на холецистокинин [38]. У тучных больных с желчными камнями секреция холестерола возрастает, приводя к относительному снижению процента желчных кислот и повышению индекса насыщения холестерола [29]. Этот индекс насыщения всегда увеличивается одновременно с индексом массы тела вне зависимости от возраста, пола и этнической принадлежности [15]. Агрегация фосфолипидов, холестерола и кристаллизация желчи у тучных больных происходит гораздо быстрее [40].
Поскольку желчные камни редко исчезают спонтанно, то их распространенность увеличивается с возрастом — с 2—4% у молодых до 20—30% у лиц старше 60 лет [20]. Этому способствует и возрастное повышение литогеннос-ти желчи. Согласно нашим данным, наиболее часто желчнокаменная болезнь наблюдается у женщин к 5-му 10-летию жизни, после чего она снижается и выравнивается у мужчин и женщин. Эта тенденция позволяет предполагать роль эстрогенов в повышенной секреции холестерола в желчь у молодых женщин [16].
Нет сомнений, что контроль массы тела может служить мерой профилактики желчнокаменной болезнии, но каково положение со снижением массы тела у тучных больных с уже имеющейся болезнью? Ответ на этот вопрос неоднозначен. Быстрая потеря массы тела в результате диеты или бариатрической хирургии еще больше повышает риск формирования новых желчных камней [19]. Частота новых желчных конкрементов оценивается в 12% в ходе очень низко калорийной диеты и в 38% — после успешного хирургического шунтирования желудка [8]. Предпосылками служат увеличение индекса насыщения холестерола [33] и снижение моторики желчного пузыря [36]. Ряд хирургов даже выполняют холецистэктомию во время хирургического шунтирования желудка, чтобы избежать послеоперационных осложнений вследствие желчнокаменной болезни [4]. Таким образом, значительные калорийные ограничения усугубляют ее.
Когда потеря массы тела возрастает с 1,5 до 3 кг за неделю, образование новых желчных конкрементов увеличивается за тот же период с 0,5 до 3,0% [39]. Однако и здесь можно найти выход из трудного положения: «дозирование» потерь массы тела, увеличение жиров в рационе, применение медикаментозной профилактики камнеобразования. В качестве примера можно привести исследование двух различных низкокалорийных диет, где жиры составляли 5% и 20% общей калорийности. В первом случае — желчные конкременты образовались у всех больных, во втором — они отсутствовали [9]. Уменьшить частоту образования камней можно с помощью аспирина [3], ибупрофена [24] или урсодезоксихолевой кислоты [32]. В рандомизированном исследовании у 29 тучных больных, подвергшихся вмешательству методом бариат-рической хирургии, назначение урсодезоксихо-левой кислоты в дозе 100 мг/сут полностью предотвращало образование конкрементов у всех 10 пациентов в сравнении с результатами в группе плацебо (6 из 14) [42].
Известно, что основной причиной развития панкреатита являются алкоголь и желчные камни, на долю которых приходится 2/3 всех случаев заболевания [13]. Преобладание желчнокаменной болезни у женщин объясняет и тот факт, что хронический панкреатит чаще встречается также у них [26]. В более редких случаях приходится сталкиваться с гипертриглицери-демией как причиной панкреатита, обычно у больных с плохо контролируемым сахарным диабетом или индуцированной диетой и лекарственной гипертриглицеридемией [20]. Больные панкреатитом с избыточной массой тема и ожирением обречены на худший прогноз. У них более часты инфекционные осложнения и некроз [25,37] и, следовательно, они как никто другой будут нуждаться в снижении индекса массы тела.
Таким образом, суммируя собственные данные и результаты исследований других авторов, можно заключить: диетическая коррекция у тучных больных, страдающих желчнокаменной, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и хроническим панкреатитом, необходима. Требуется дальнейшие научные разработки в этом направлении и создание программ лечебного пи-
тания при вышеперечисленных заболеваниях,
учитывающих исходный нутритивный статус и
возраст больного.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. Л.: Медицина; 1978; 296.
2. Braillon A., Capron J.P., Herve M. et al. Liver in obesity. Gut 1985; 26: 133-139.
3. Broomfield P.H., Chapra R., Sheinbaum R.C. et al. Effects of ursodeoxycholic acid and aspirin on the formation of litogenic bile and gallstones during loss of weight. New. Engl. J. Med. 1988; 319: 1567-1572.
4. Calhoun R., Willbanks O. Coexistence of gallbladder diseases and morbid obesity. Amer. J. Surg. 1987; 154: 655-658.
5. Caskey C.I., Zerhouni E.A., Fishman E.K. et al. Aging of the diaphragm: ACT study. Radiology. 1989; 171: 385-389.
6. Chernoff R. Physiologic aging and nutritional status. Nutrition in Clinical Practice. 1990; 9:179.
7. Clain D., Lefkowitch J. Fatty liver disease in morbid obesity. Gastroenterol. Clin. North Amer. 1987; 16: 239-252.
8. Everhart J.E. Contributions of obesity and weight loss to gallstone disease. Ann. Intern. Med. 1993; 119: 1029.
9. Festi D., Colecchia A., Orsini M. et al. Gallbladder mo-tility and gallstone formation in obese patients following very low calorie diets. Use it (fat) to lose it (well). Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1998; 22: 592-600.
10. Fraser-Moodie C.A., Norton B., Gornall C. et al. Weight loss has an independent beneficial effect on symptoms of gastro-oesophagel reflux in patients who are overweight. Scand. J. Gastroenterol. 1999; 34: 337-340.
11. Garfinkel L. Overweight and mortality. Cancer 1986; 58: 1826-1829.
12. Giovannucci E., Ascherio A., Rimm E.B. et al. Physical activity, obesity, and risk for colon cancer and adenoma in men. Ann. Intern. Med. 1995; 3: 509-514.
13. Go V.L.W., Evehart J.E. Pancreatitis. In: Everhart J.E. (eds). Digestive diseases in the United States: Epidemiology and Impact. NIH Publication no. 94-1447. Washington, DC, 1994, 693.
14. Graham S., Marshall J., Haughey B. et al. Dietary epidemiology of cancer of the colon in western New York. Amer. J. Epidemiol. 1988; 128: 490-503.
15. Grundy S.M., Duane W.C., Adler R.D. et al. Biliary li-pid outputs in young women with cholesterol gallstones. Metabolism. 1974; 23: 67-73.
16. Jensen K.H., Jorgensen T. Incidence of gallstones in a Danish population. Gastroenterology. 1991; 100: 790.
17. Khare M., Everhart J.E., Maurer K.R. Association of ethnicity and body mass index (BMI) with gallstone disease in the United States. Amer. J. Epidemiol. 1995; 141: S 69.
18. Kj ellin A., Ramel S., Rossner S., Thor K. Gastro -esophageal reflux in obese patients is not reduced by weight reduction. Scand. J. Gastroenterol. 1996; 31: 1047-1051.
19. Ko C.W., Lee S.P. Obesity and gallbladder disease. In: Bray G.A., Bouchard C., James W.P.T. (eds). Handbook of Obesity. New York, Marcel Dekker, 1998. 709724.
20. Kratzer W., Mason R.A., Kachele V. Prevalence of gallstones in sonographic surveys worldwide. J. Clin. Ultrasound. 1999; 27: 1.
21. Lagergren J., Bergstrom R., Nyren O. No relation between body mass and gastro-oesophageal reflux symptoms in a Swedish population based study. Gut. 2000; 47: 26-29.
22.Lundell L., Ruth M., Sandberg N. et al. Does massive obesity promote abnormal gastroesophageal reflux? Dig. Dis. Sci. 1995; 40: 1632-1635.
23. Luyckx F., Desaive C., Thiry A. et al. Liver abnormalities in severely obese subjects: Effects of drastic weight loss after gastroplasty. Int. J. Obes. 1998; 22: 222-226.
24. Marks J.W., Bonorris G.G., Schoenfield L.J. Effects of ursodiol or ibuprofen on contraction of gallbladder and bile among obese patients during weight loss. Dig. Dis. Sci. 1996; 41: 242-249.
25. Martinez J., Sanchez-Paya J., Palazon J.M. et al. Obesity: A prognostic factor of severity in acute pancreatitis. Pancreas. 1999; 19: 15-20.
26. Moreau J.A., Zinsmeister A.R., Melton L.J. et al. Gallstone pancreatitis and the effect of cholecystectomy. Mayo Clin. Proc. 1988; 63: 466.
27. Munro H.H., Suter P.N., Russel R.M. Nutritional requirements of the elderly. Ann. Rev. Nutr., 1987; 7:3
28. Novak L.P. Aging, total body potassium, fat-free mass, and cell mass in males and females between ages 18 and 85 years. J. Gerontology. 1982; 27: 438-443.
29. Reuben A., Maton P.N., Murphy G.M. et al. Bile lipid secretion in obese and non-obese individuals with and without gallstones. Clin. Sci. 1985; 69: 71-79.
30. Reynolds J.C., Waronker M., Pacquing M.S. et al. Barrett's esophagus. Reducing the risk of progression to ad-enocarcinoma. Gastroenterol. Clin. North. Amer. 1999; 28: 917-945.
31. Ruhl C.E., Everhart J.E. Overweight, but not high dietary fat intake, increases risk of gastroesophageal reflux disease hospitalization: The NHANES I Epidemiologic Follow up Study. Ann. Epidemiol. 1999; 9: 424-435.
32. Shiffman M.L., Kaplan G.D., Brinkman-Kaplan V. et al. Prophylaxis against gallstone formation with ursode-oxychlic acid in patients partipating in a very-lo-calorie diet program. Ann. Intern. Med. 1995; 122: 899.
33. Shiffman M.L., Sugerman H.J., Kellum J.M. et al. Changes in gallbladder bile composition following gallstone formation and weight reduction. Gastroenterology. 1992; 103: 214-221.
34. Stampfer M.J., Maclure K.M., Golditz G.A. et al. Risk of symptomatic gallstones in women with severe obesity. Amer. J. Clin. Nutr. 1992; 55: 652-658.
35. Stene-Larsen G., Weberg R., Larsen I. et al. Relationship of overweight to hiatus hernia and reflux oesophag-itis. Scand. J. Gastroenterol. 1988; 23: 427-432.
36. Stone B.G., Ansel H.J., Peterson F.J. et al. Gallbladder emptying stimuli in obese and normal-weight subjects. Hepatology. 1992; 15: 795-798.
37. Suazo-Barahona J., Carmona-Sanchez R., Robles-Diaz G. et al. Obesity: A risk factor for severe acute biliary and alcoholic pancreatitis. Am. J. Gastroenterol. 1998; 93: 1324-1328.
38. Vezina W.C., Paradis R.L., Grace D.M. et al. Increased volume and decreased emptying of the gallbladder in large (morbidly obese, tall normal, and muscular normal) people. Gastroenterology. 1990; 98: 1000-1007.
39. Weinsier R.L., Wilson L.J., Lee J. Medically safe rate of weight loss for the treatment of obesity: A guideline based on risk of gallstone formation. Am. J. Med. 1995; 98: 115.
40. Whiting M.J., Watts J.M. Supersatured bile from obese patients without gallstones supports cholesterol crystal growth but no nucleation. Gastroenterology. 1990; 98: 739-746.
41. Wilson L.J., Ma W., Hirschowitz B.I. Association of obesity with hiatal hernia and esophagitis. Amer. J. Gastroenterol 1999; 94: 2840-2844.
42. Worobetz L.J., Inglis F.G., Shaffer E.A. The effect of ursodeoxycholic acid therapy on gallstone formation in the morbidly obese during rapid weight loss. Amer. J. Gastroenterol. 1993; 88: 1705-1710.
Поступила 22.11.2005
