CC BY
62
ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТЕЙ СКЕЛЕТА и проблемы профилактики ПЕРЕЛОМОВ
По итогам работы Первого Всероссийского симпозиума, Курган, 13-14 марта 2002 г.
АА СВЕШНИКОВ,
доктор медицинских наук, профессор, член Президиума Российской ассоциации по остеопорозу.
В плане реализации Всемирной Декады костей и суставов Министерство здравоохранения РФ, Российская ассоциация по остеопорозу, Южно-Уральский научный центр РАМН провели при поддержке Российского Фонда фундаментальных исследований (грант № 02-04-58006) на базе известного во всем мире Государственного учреждения науки Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика ГА Илизарова Минздрава РФ 13-14 марта 2002 года Первый Всероссийский симпозиум «Возрастные изменения минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов», на котором присутствовало 200 делегатов из разных регионов России. Симпозиум был посвящен 25-летию изучения этой проблемы в России. Симпозиум открыл генеральный директор Центра чл.-корр. РАМН, профессор В.И. Шевцов. С приветственным словом к делегатам симпозиума обратились академик РАМН Ю.М. Захаров и член Президиума Российской ассоциации по остеопорозу доктор медицинских наук, профессор АА. Свешников.
Первым с докладом «История изучения в России возрастных изменений минеральной плотности костей скелета и проблемы профилактики переломов» выступил чл.-корр. РАМН В.И. Шевцов. Он напомнил о том, что у истоков данной проблемы стоял ГА Илизаров, применивший аппарат «анализатор минералов» для определения минеральной плотности (МП) костей после переломов и для определения плотности костных регенератов. В то время не было данных о возрастной норме МП. В 1985 году был приобретен аппарат - дихроматический костный денситометр, значительно расширивший объем проводимых исследований. В Центр приезжали больные и практически здоровые люди со всех уголков бывшего СССР. К настоящему времени обследовано 30 285 практически здоровых людей, 14 645 после травм и 37 923 - с ортопедической патологией. Результаты исследований опубликованы в 650 статьях и тезисах, из них 12 статей и 67 тезисов - за рубежом. Большой объем материала дал возможность высказать идею о развертывании профилактики переломов в России. Это сократит расходы на лечение переломов, в частности, проксимального отдела бедренной кости на 50%. Идея была зарегистрирована в компьютерном банке идей СССР при ГКНТ (№ 3972 от 31.10.87, опубликована в Бюллетене банка, 1988, № 1).
Доклад о возрастных изменениях минеральной плотности в костях скелета сделал доктор медицинских наук, профессор АА. Свешников, первым начавший проводить эти исследования в 1976 году. Сегодня он является руководителем проекта (с аналогичным названием) по гранту РФФИ № 01-04-96422. В настоящее время составлены справочные таблицы о возрастной норме у жителей Уральского региона.
В прозвучавшем на симпозиуме сообщении Г. П. Ко-тельникова и О. Я. Цейтлина (Самара) показано, что Т-критерий с возрастом неуклонно снижается относительно пика костной массы в 20-29 лет до уровня остеопении у лиц старше 60 лет, как у женщин, так и у мужчин. Если у мужчин в возрасте старше 70 и 80 лет этот показатель остается на уровне -1,98±0,41 8Б, то у женщин старше 70 лет он оценивается уже как ОП (-2,81 ±0,2 8Б). 2-критерий и
индекс плотности костей существенно снижаются у мужчин к 70 годам, у женщин - на 10 лет раньше.
Данные о возрастной (20-54 года) норме минеральной плотности в шейке бедренной кости были представлены на симпозиуме А.К. Морозовым и С.С. Мироновой (Москва, ЦНИИТО). Материалы о минерализации проксимального отдела бедренной кости здоровой стороны при болезни Пер-теса у детей доложили Ю.Н. Бояринцева и А.Р. Пулатов (Екатеринбург, ГФУН УНИИТО). А.П. Медведев и соавт. (СПб., РосНИИТО им. P.P. Вредена) сообщили о сравнительной остеоденситометрии и гистоморфометрии головок бедренных костей в возрастных группах до 40 лет, до 58 и до 90 лет. Получены достоверные различия структуры костного матрикса головки бедренной кости у молодых и пожилых людей.
В Санкт-Петербурге в ранней постменопаузе остеопе-ния выявлена у 52%, остеопороз - у 9% (И.Е. Зазерская и соавт., НИИАГ РАМП). Наиболее часто снижение МПКТ наблюдалось в поясничных позвонках и области Варда. В Иркутске (Л.В. Меньшикова, Центр профилактики остео-пороза) в возрастной группе 50-59 лет частота остеопороза составила 21,4%, в 60—69 лет - 31,8, старше 70 лет - 50,5%. Остеопения встречалась соответственно в 40,3, 46,3 и 32,2%. Эти данные следует использовать при разработке профилактических и лечебных мероприятий.
Уменьшение МПКТ ведет к изменению биомеханических свойств кости. Так, в возрасте 70-80 лет снижение МПКТ на 8%, по сравнению с 40-50 годами, приводит к серьезным изменениям прочностных и деформационных свойств, особенно на поперечном направлении, и, следовательно, теряется способность противостоять действию нефункциональных нагрузок, что ведет к спонтанным переломам (К.А. Свешников, Тюмень, ТГУ).
Для улучшения диагностики остеопороза П. П. Петренко и большая группа соавторов из различных учреждений Новосибирска представили данные о применении метода с использованием лазерно-индуцированной флюоресценции.
Для изучения роли нарушения биомеханики походки у собак вначале резецировали часть большеберцовой кости, а затем восстанавливали ее длину. Наблюдали изменения МПКТ в костях скелета в связи с уменьшением нагрузки на оперированную конечность. Полное восстановление МПКТ произошло через 1 год 2 месяца (Н.В. Петровская и соавт., Курган). Данные представляют интерес для клиницистов, занимающихся удлинением конечностей, и тех, кто разрабатывает мероприятия по профилактике остеопороза.
Серьезное внимание на симпозиуме было уделено не только механизму развития постменопаузального и сениль-ного остеопороза, но и ювенильного, при расстройствах менструального цикла, аменорее, «экзаменационном» эмоциональном стрессе, после травм и при удлинении конечностей. Существенный вклад в решении этой проблемы внесли Л.В.Прояева, Н.В.Черницына, А.А.Свешников (Курган, КГУ и РНЦ «ВТО»). Было отмечено, что в связи с плохим питанием матерей во время беременности остеопе-ния констатируется на первом году жизни у ребенка, затем у детей и подростков, что отражается на частоте искривлений позвоночника. При интенсивной подготовке к экзаменам у 24,2% студенток наблюдали нарушения менструаль-
ного цикла в виде опсоменореи (задержка от 35 до 3-х месяцев), что отражалось на МПКТ трабекулярной костной ткани. Так как учебные сессии следуют одна за другой с интервалом в пять месяцев на протяжении пяти-шести лет, то это приводит иногда к аменорее и более глубоким изменениям МП костей.
Обстоятельное исследование в выявлении роли половых гормонов проведено АА Свешниковым и соавт. У женщин в процессе удлинения конечности при нарушенном менструальном цикле определяли на протяжении четырех месяцев концентрацию эстрадиола, его метаболитов и МПКТ. Аналогичное наблюдение сделано и у мужчин. Корреляционный анализ данных показал прямую зависимость между концентрацией половых гормонов и МПКТ как в удлиняемой конечности, так и в скелете в целом.
Влияние стресс-факторов, ведущих к нарушению гормонального баланса и изменению МПКТ изучил A.M. Бонь-кин (Курган, КГУ) у парашютистов и авиационных летчиков. После первого парашютного прыжка отмечены серьезные гормональные сдвиги. Они сохранялись до 3 суток. В силу кратковременного действия механического стимула усиления остеогенеза в нижних конечностях не отмечено, а в верхних костная масса нарастала. При адаптации к гипер-кинезии (спортсмены) происходит изменение метаболизма половых гормонов: тормозится биосинтез прогестерона, эс-традиола, повышается метаболическая активность тестостерона, изменяется экскреция метаболитов андрогенов (Н.В. Черницына, Курган, КГУ).
Роль половых гормонов в развитии остеопороза подчеркивает и сообщение АА. Герасимова и соавт. (Екатеринбург): одномоментное хирургическое выключение функции яичников у пациенток в молодом возрасте приводит к более быстрой потере МПКТ, по сравнению с патологическим климактерием у женщин репродуктивного возраста после двухсторонней овариоэктомии, определяя более глубокий характер течения ОП. МА Звычайный и соавт. (Екатеринбург) разработали комплекс лечебно-профилактических мероприятий для коррекции состояния опорно-двигательного аппарата у женщин с дефицитом половых стероидов. Он обязательно включает ЗГТ, не только препятствующую дальнейшему прогрессированию ОП, но и способствующую определенному восстановлению МПКТ.
Обстоятельно изучены факторы риска развития постме-нопаузного остеопороза: возраст менархе - 15 лет и старше, продолжительность менструального цикла менее 30 лет, отсутствие родов, ранняя менопауза. К факторам протек-тивного действия на костную ткань относятся: возраст менопаузы после 50 лет, длительность постменопаузального периода менее 5 лет, масса тела больше 70 кг, индекс массы тела больше 30 кг/м2, легкий физический труд во все периоды жизни (Л.В. Меньшикова, Иркутск, центр профилактики остеопороза). Для суждения о регуляции репаративного костеобразования выяснено взаимодействие гормонов с рецепторами клеток. Значительное увеличение паратиреоидного гормона (ПТГ) в начальном периоде после перелома, концентрации кальцитонина и цГМФ на более поздних этапах ведет к активации мезенхимальных клеток и резорбции костной ткани (СВ. Ральникова, Н.Ф. Обанина, Курган).
Хорошо аргументированные представления о механизме патогенеза остеопоротического синдрома изложены А.С. Ав-руниным, Н.В.Корниловым, В.Г.Емельяновым и А.Б. Або-линым (СПб., РосНИИ травматологии и ортопедии). По их представлению, возникающие сдвиги нейроэндокринной регуляции модулируют метаболизм клеток остеоцитарного ряда и снижают их адаптационные возможности. Изменение метаболизма остеоцитов приводит к ультраструктурным изменениям органического матрикса в процессе его синтеза в участках ремоделирования. Сдвиги в матриксе передаются остеобластам, функционирующим в участках ремодели-рования, что и определяет качественные и количественные параметры спектра синтезируемых ими компонентов органического матрикса.
Во время роста костей у детей не наблюдается отрицательной динамики МПКТ и четко просматривается тенденция к восстановлению (СИ. Швед и соавт., Курган). У женщин в силу внезапного и фактически полного прекращения синтеза эстрогенов после менопаузы восстановления МПКТ не наблюдается, а у мужчин нормализация иногда происходит через 6-7 лет. Решающее значение при этом имеют наличие тестостерона и определенная степень двигательной активности. Уменьшение МПКТ после переломов у больных с проявлениями остеопороза больше, чем у лиц аналогичного возраста с переломами, но без проявлений остеопороза. Существует корреляция между степенью снижения МПКТ и силой мышц в соответствующем сегменте. Из общего числа повторных переломов 42% бывает на этой же стороне, а 55% - на противоположной. Это указывает на генерализованный характер изменений (СВ. Ральникова и соавт., Курган). Доказано влияние отклонений в психологии личности пожилых и старых людей на активность репаративного костеобразования (СА. Хвостова, Курган, КГУ).
Есть основание полагать, что определенный вклад вносит и характер последующего изменения кровообращения (А.А. Свешников, Курган). Так, в верхней конечности изменения МПКТ выражены в меньшей мере, чем на голени. Сказываются степень уменьшения силы и прочности мышц, нарушение координации их деятельности и изменение подвижности суставов. Велика роль нагрузки на конечность, но важны и определенная ее длительность и интенсивность.
Проводились и специальные исследования кровообращения методом чрескостной флебографии головки бедра у больных с ложными суставами и полным дефектом шейки. На флебограммах изучались характер морфологических изменений венозной сети головки бедренной кости, степень контрастирования путей оттока крови, топография сосудов, наполнение вен головки контрастным веществом и время исчезновения из головки (А.Н. Решетников, Р.П. Решетников, А.С. Калмыкова, Саратов, НИИТО). Процесс ре-васкуляризации происходил в течение 2-3 лет. Сращение переломов наступало несмотря на возраст и сопутствующие заболевания.
При дефектах костной ткани, по данным с меченым альбумином, кровенаполнение поврежденной конечности было неравномерным. МПКТ у концов костных отломков составляла 53,6% от величины в здоровой кости. В регенерате, формируемом для замещения дефекта, кровообращение было существенно ускорено. На фиксации его интенсивность уменьшалась (В.К. Камерин и соавт.).
Важен контроль за состоянием желудочно-кишечного тракта и функциональным состоянием почек (ГА Ларионова и соавт., Курган). Авторы сравнивали активность ко-стеобразования при нормальном и измененном функциональном состоянии. В условиях нормальной функции отчетливая тенденция к снижению МПКТ определялась на четвертой неделе дистракции. При измененной функции к концу дистракции снижение было более выраженным, а процесс восстановления более длительным.
Локальный остеопороз обусловлен местным нарушением кровообращения и перераспределением нагрузки. Роль кровообращения также наглядно видна при множественных переломах, когда в промежуточных фрагментах оно некоторое время осуществляется только за счет надкостницы. У проксимального костного фрагмента костеобразование было всегда выше, чем в дистальном (А.Г. Карасев и соавторы, Курган).
На классическом примере локального остеопороза -болезни Пертеса изучена роль кровообращения, МПКТ и недостаточности витамина Б. Самые ранние изменения обнаружены при обследовании тазобедренного сустава на костном денситометре. Наибольшие сдвиги МПКТ наблюдали в нижнем отделе головки бедренной кости, в зоне роста эпифиза и верхнем отделе шейки. Менее выраженные
изменения были и в других отделах тазобедренного сустава. При компьютерной рентгеновской томографии (КТ) у больных с асептическим некрозом головки очаг некроза не выявлялся, но в среднем и нижнем отделах обнаружены множественные округлые мелкие кисты, располагающиеся как в толще, так и в субхондральном слое. Некоторые из них были окружены зоной склероза. Кистозная перестройка, как правило, предшествовала развитию очага некроза в наиболее нагружаемом отделе головки. Послойное изучение сустава с помощью эмиссионной компьютерной томографии (АА Свешников и соавт., Курган) дало возможность определить истинные размеры и форму патологического очага, а также выявить наиболее жизнеспособные участки головки, что играло важную роль в предоперационном обследовании больных. В происхождении деминерализации наряду с измененной циркуляцией крови существенное значение имело недостаточное содержание в кости витамина D (В.И. Тропин и соавт., Курган). МПКТ была снижена и в противоположном суставе. Это же наблюдалось и после переломов костей таза (В.М. Шигарев и соавт., Курган) и дало основание считать, что снижение МПКТ в определенной мере зависит и от гормональных влияний, в частности, и от снижения концентрации половых гормонов.
На втором классическом примере локального остеопо-роза - несовершенном остеогенезе - в клинических наблюдениях, при денситометрических и гормональных исследованиях показано, что применение чрескостного остеосин-теза по Илизарову у взрослых больных не противопоказано, так как обеспечивает устойчивый управляемый остеосинтез и этим способствует улучшению кровообращения, возрастает концентрация кальцитонина и циклических нуклеоти-дов, что ведет к увеличению МПКТ, как правило, при ан-текурвационно-вальгусных в верхней и средней третях голени, варусных и антекурвационно-варусных - в нижней трети (С.Я. Зырянов, Курган).
Выделяют также адаптационный остеопороз, например у моряков и летчиков, который приводит к структурным деформациям в позвоночнике (A.M. Бонькин, Курган, КГУ). В связи с тем что в телах позвонков содержится преимущественно трабекулярная ткань, деминерализация составляла на дистракции 40-42%, а в конце фиксации быстро восстанавливалась (Н.Ф. Обанина и соавт., Курган). Близкие результаты были получены и при переломах пяточной кости и последующем лечении (Шилов и соавт., Волгоград), а также при формировании отсутствующей пяточной кости (Д.В. Самусенко и соавт., Курган). Образование новой ткани происходило на фоне ускоренного кровообращения, а в окончательном формировании кости имела место функциональная нагрузка: вначале ношение гипсовой лонгеты, затем в течение одной недели - ходьба при помощи двух костылей, на следующей неделе - с помощью костыля и трости, на третьей неделе - только с использованием костыля, на четвертой неделе - с использованием трости.
Основное число переломов происходит в местах расположения трабекулярной кости (А.А. Свешников, Курган). При уменьшении, например у мужчин, суммарного количества минеральных веществ на 7% отмечаются переломы в дистальном отделе лучевой кости, на 10% - в позвоночнике, на 16 - в проксимальной трети бедренной кости. У женщин они появляются при значительно меньшем уменьшении МПКТ и на 10 лет раньше. Ю.В. Храпова, Ю.Н. Бондарев, В.М. Прохоренко (Новосибирск, НИИТО) показали, что при остеопорозе (-2,5 SD и меньше) компрессионные переломы позвоночника выявились у 27% мужчин и 73% женщин. Риск переломов проксимального отдела бедренной кости возрастает при Т-критерии от -1,5 до -2,5 SD (остеопения) и остеопорозе, особенно в большом вертеле (МПКТ<0,700 г/см2) (Н.А. Храмцова, Л.В. Меньшикова, Иркутск).
Многочисленные исследования проведены для выяснения роли кровообращения в репаративном процессе (экспериментальные работы и клинические наблюдения) (А.А.
Свешников и соавт., Курган). Использован широкий спектр методик (меченый альбумин, 133Хе). С помощью этих методов удалось показать, что после переломов и при дистрак-ционном остеосинтезе наблюдаются усиление кровообращения в конечности, интенсификация обменных процессов в кости. Нарушение кровотока задерживало развитие артериального русла регенерата. Таким образом, кровообращение играет существенную роль в развитии репаративного косте-образования, служит основой для формирования органического матрикса и активной его минерализации.
Для выяснения механизма деминерализации измеряли МПКТ в костях скелета и определяли концентрацию гормонов в крови (СВ. Ральникова, Л.А. Смотрова, Курган) после переломов костей голени и лечения методом чрескос-тного остеосинтеза. МПКТ уменьшалась как в поврежденном сегменте, так и на противоположной стороне тела, где изменения были выражены в меньшей мере. Одновременно проведенные исследования остеотропных гормонов (ПТГ, кальцитонин), а также соматотропина и циклических нук-леотидов свидетельствовали о том, что обнаруженные сдвиги обусловлены изменениями в эндокринной системе.
После переломов у людей трудоспособного возраста проанализированы изменения МПКТ непосредственно у краев костных фрагментов. В условиях чрескостного остеосинте-за, когда удается хорошо сопоставить отломки, тенденция к увеличению минералов обнаружена на 28-й день (СИ. Швед, Ю.М. Сысенко, Курган). Определена роль костного мозга в репаративном процессе после повреждения его при смещении отломков: чем больше повреждение, тем слабее развивается костеобразование. На втором месяце такая зависимость уже не выявляется.
Потеря минерала при деминерализации происходит преимущественно за счет аморфного кальция фосфата и сопровождается нарушением кислотно-щелочного баланса, избирательным остеолизом - снижением общего содержания неколлагеновых белков с изменением соотношения между протеогликанами и сиалопротеидами. Мобилизация в начальной фазе депонированных в костной ткани монокинов углубляет нарушение скелетного гомеостаза (К.С. Десятни-ченко и соавт.).
На примере стабильной и традиционной фиксации костных фрагментов выявлена отчетливая роль функциональной нагрузки. Она препятствует деминерализации и способствует более быстрому восстановлению МПКТ (Ю.М. Сысенко, СИ. Новичков, Курган). При гиподинамии время восстановления МПКТ в 5—8 раз больше, чем при достаточной физической активности (АА Свешников, Курган). Они же отметили, что у больных сахарным диабетом любое хирургическое вмешательство в силу нарушения защитных механизмов опасно присоединением инфекции. В силу нарушенного обмена веществ деминерализация в костях скелета, удаленных от места перелома, на несколько процентов больше, чем у больных без диабета.
СВ. Гюльназарова и О А. Кузнецова (Екатеринбург) установили, что у пациентов с псевдоартрозами и несрос-шимися переломами костей нижних конечностей причиной этого было отсутствие нагрузки на травмированную конечность (больные пользовались только костылями) с последующим развитием локального остеопороза. Существенную роль играет отсутствие сокращения мышц в поврежденном сегменте. Но и сильное их напряжение при дистракции также вызывает аналогичный эффект.
Е.Б. Трифонова и соавт. (Екатеринбург) разработали новый способ прогнозирования течения костеобразования при лечении ложных суставов, осложненных остеопорозом, основанный на определении маркеров метаболизма костной ткани. Т.М. Машинская и СВ. Гюльназарова (Екатеринбург) показали, что в процессе дистракции ложных суставов происходит перестройка костной структуры, выражающаяся в полном или частичном регрессе склеротических участков концевых отделов отломков. Достижение полного регресса обеспечивает сокращение сроков сращения и пере-
стройки кости. Благоприятное костеобразование обеспечивается гликолитическими реакциями, в то время как при замедленной регенерация кости существенный вклад в энергообеспечение репаративных процессов вносит и аэробное окисление (В.И. Мамаев и соавт., Екатеринбург).
Исследованиями ученых РНЦ «ВТО» (А.В. Попков и соавт.) доказано, что одномоментное создание компрессионных усилий на регенерат в первый день периода фиксации значительно сокращает сроки остеосинтеза. Усиление репаративного остеогенеза происходит за счет передачи на костный регенерат циклических осевых функциональных нагрузок на фоне активизации системы остеотропных гормонов. Преимущество предложенного способа стимуляции ос-теогенеза заключается в ускоренном созревании регенерата и насыщении его минеральными компонентами. Благодаря компрессии быстро достигаются оптимальные значения МП КТ.
Заслуживает внимания исследование Л.С. Кузнецовой и соавт. (Курган), посвященное определению особенностей скелетного гомеостаза и течения репаративного процесса у больных пожилого и старческого возраста с переломами длинных костей. У них обнаружено снижение физиологической и репаративной регенерации костной ткани, наблюдалось разобщение процессов ремоделирования с преобладанием резорбции. Остеогенетическая дифференци-ровка остеобластов и способность формировать очаги минерализации ослаблены. Применение метода чрескост-ного остеосинтеза по Илизарову сокращало сроки гипокинезии, создавало условия для активного поведения больных и благоприятного течения репаративного процесса, увеличивая возможности адаптационного процесса и восстанавливая гомеостаз.
После травм и в процессе удлинения конечностей обстоятельно изучено состояние системы гипоталамус-гипофиз-надпочечники. В течение первых 7 дней дистракции под влиянием контринсулярных факторов - глюкокортико-идов - отмечено уменьшение количества инсулина, что ведет к снижению интенсивности углеводного и жирового обмена. Наблюдалось уменьшение содержания в крови гаст-рина, вследствие чего в течение первого часа после приема пищи замедлена ее эвакуация из желудка. Причиной остео-пении служили снижение синтеза витамина D, и недостаток абсорбции кальция в кишечнике. Этому же способствует и высокая концентрация кортизола (Г.С. Джанбахишев и соавт., Баку). У мужчин меньше, чем у женщин, концентрация ПТГ и больше уровень кальцитонина. При восстановлении концентрации половых гормонов остеопения уменьшалась, возрастало включение витамина D, в остеобласты, так как они имеют рецепторы этого витамина (А.А. Свешников и соавт., Курган).
Влияния климатических условий и особенностей питания на регенераты, сформированные по Илизарову в условиях Баку и Измира, по сравнению с образованными в Центре Г.А. Илизарова у лиц аналогичного возраста и пола, как до начала лечения, так и в процессе исправления деформаций выявлено не было (Д.А. Алекберов и соавт., Измир). Это было подтверждено путем определения остеокальцина -белка, продуцируемого остеобластами, концентрация которого увеличивалась во всех случаях до максимальных величин - в 5-6 раз по сравнению со значениями в норме.
Влияние возраста на состояние минерализации костных регенератов костей изучено Т.Е. Козьминой и Г.Р. Исмай-ловым (Курган). Результаты показали, что активность ре-паративного процесса возрастает по мере взросления и была наибольшей в 13-15 лет. Поэтому и сроки фиксации регенерата в этой группе были наименьшими. На верхней конечности репаративный процесс завершался быстрее, чем на голени. Одна из причин этого состоит в лучшем кровообращении на верхней конечности. Установлено также, что функциональную нагрузку на верхней конечности регенерат выдерживает при плотности минералов 46%, а на нижней конечности
На секции по эндопротезированию в условиях остеопо-роза рассмотрены вопросы МПКТ костей таза у больных с коксартрозом и ревматоидным артритом (Е.А. Волокитина и соавт., Курган). У пациентов старше 60 лет имеется сочетание инволюционного остеопороза с иммобилизицион-ным, обусловленным отсутствием полноценной статико-динамической нагрузки пораженной конечности. Снижение активности остеобластов и скорости минерализации костной ткани замедляет процессы репаративной регенерации. Поэтому стабильная имплантация искусственного тазобедренного сустава в условиях остеопороза значительно затруднена (Е.А. Волокитина и соавт., Курган). Медикаментозная коррекция вторичного остеопороза до операции и в послеоперационный период позволяет улучшить ближайшие и отдаленные исходы хирургического лечения больных с поражением крупных суставов (О.Ю. Воскресенский и соавт., Саратов). Предложен способ оперативной фиксации вертельных переломов бедра у пожилых людей на фоне остео-пороза (И.И. Жаденов и соавт., Саратов; А.Н. Решетников и соавт., Саратов).
Организации психологической помощи, методике тестирования, анализу психологии личности пожилых и старых людей с переломами в процессе лечения по Илизарову было посвящено выступление психолога СА Хвостовой (Курган, КГУ и РНЦ «ВТО»). В работе впервые проведен анализ психологического состояния больных и их физиологических параметров. Благотворно влияя на больного, психолог нормализует физиологические показатели и делает эффективным лечение. В первые дни после перелома у пожилых людей преобладают состояние внутреннего напряжения и высокий уровень тревожности. В конце лечения больные верили в удачный исход лечения, отмечали значимость социальных контактов. После снятия аппарата и завершения лечения отчетливо была выражена тенденция к сглаживанию обостренных черт личности.
В связи с тем, что остепороз является следствием нарушения регенераторных процессов, связанных с метаболическими сдвигами, активными участниками этих процессов являются неколлагеновые белки костной ткани, среди них важное место занимают факторы роста. Для выяснения роли остеоиндуктивной активности сыворотки крови представлялось актуальным тестирование белковых компонентов сыворотки крови на моделях репаративного остеогенеза (О.П. Гребнева и соавт., Курган). Установлена важная их роль в регенерации костной ткани, в изменении комплекса тканей регенерата в сторону разукрупнения очагов минерализации и более высоких темпов его созревания. Авторы полагают, что в замедлении развития сенильного остеопороза перспективна активация механизмов адаптации, достигаемая при использовании слабых стрессогенных воздействий, что ведет к изменениям в режимах функционирования подсистем и оптимизации пространственно-временной организации структур и функций организма. О.Л. Гребнева и А.А. Ларионов (Курган) изучили значение рострегулирующих факторов (РРФ). Детальное выяснение условий реализации этого феномена позволит выработать действенные рекомендации по профилактике остеопороза. Результаты подтвердили гипотезу о роли костной ткани в качестве депо биологически активных костных молекул, способных высвобождаться в циркуляторное русло и влиять на различные стадии регенераторного процесса костной ткани. Активизация обменных процессов и преобразование структур и функций организма в направлении оптимизации их пространственно-временной организации будет вести к замедлению развития остеопороза.
О.Л. Гребнева и соавт. (Курган) вводили в регенерат собак белковые компоненты плазмы крови с физико-химическими свойствами факторов роста костной ткани. Доказано, что они играют важную роль в процессах репаратив-ной регенерации, изменялась архитектоника комплекса тканей регенерата в сторону разукрупнения очагов минерализации и более высоких темпов его созревания. Эти же авто-
ры изучили состояние энергетических процессов в регуляции метаболизма костной ткани. Во фракциях неколлаге-новых белков - цитокинов обнаружена гипогликемическая активность, что доказывает важную роль костной ткани в механизме сопряжения центральных и местных контуров регуляции энергетических процессов. Рассмотрение процесса ремоделирования с точки зрения системного подхода требует решения вопроса о факторах, определяющих степень оптимальности действующей программы регенерации. Это позволит выработать адекватные рекомендации для профилактики хронических метаболических заболеваний костной ткани, в частности, остеопороза.
Цель работы А.Н. Накоскина свелась к исследованию возможности соединений кальция с различными органическими лигандами, в частности, с аминокислотами. Комплекс получен путем смешивания гидролизата белкового костного матрикса и минерала из костной ткани. Доказано, что ионы кальция способны связываться с аминокислотами и напоминать комплексы этого иона с другими соединениями. Изучена также связь системы ремоделирования костной ткани и эритропоэза на уровне неколлагеновых белков костной ткани (О.Л. Гребнева и соав., Курган). Исследователи пришли к выводу, что рассмотрение метаболических заболеваний, в частности, остеопороза, требует интегрального подхода к функционированию организма, базирующегося на развитии учений о стрессе, адаптационных реакциях и системогенезе, предполагающих взаимосвязь подсистем организма.
Выбор препаратов, назначаемых для возмещения минеральной фазы костной ткани, преимущественно состоящей из фосфатов кальция, должен учитывать два обстоятельства: он должен иметь оптимальное соотношение кальция и фосфора, иначе произойдет дальнейшее усугубление остеопо-роза, и обладать достаточным уровнем усвояемости, которая лимитируется низкой растворимостью фосфорнокислых солей кальция. Испытание комплекса, полученного смешиванием гидролизата белкового костного матрикса минерала, на растворимость указало на положительный результат. Факт быстрого всасывания аминокислот в тонком кишечнике показал, что аминоацильный комплекс лучше усваивается организмом.
На секции, посвященной механизмам антирезорбтив-ного действия при остеопорозе отдельных препаратов и их комбинаций, была рассмотрена и их эффективность. Она была показана при комплексном лечении переломов проксимального отдела бедренной кости в сообщении С.С. Родионовой и соавт. (Москва). Наиболее подробно было сообщено о миакальцике, применение которого увеличивает массу кости и снижает риск переломов в послеоперационном периоде. Целесообразность применения препарата кальций-Д3 фирмы «Никомед» у больных остеопорозом была охарактеризована ОА Кузнецовой и А.Ю. Кучеевым (Екатеринбург). О применении ионизированного кальция фирмы «Тяныпи» при остеопорозе и после переломов рассказала Н.Б. Короткова (Москва). Обстоятельное сообщение было посвящено влиянию иприфлавона на слабоминерализованную ткань регенерата, и подчеркнута его высокая эффективность. О влиянии на репаративную регенерацию костной ткани при кистозной форме коксартроза пищевой добавки «Пектибон» сообщила С.Н. Лунева (Курган). Она синтезирована в РНЦ «ВТО»,
В докладе А.А. Свешникова (Курган) подробно рассмотрены схемы медикаментозного лечения при остеопоро-зе. Отмечено, что в пременопаузе целесообразно применение климонорма, в постменопаузе - ливиала фирмы «Органон». При вторичной профилактике на фоне имевшихся переломов с целью предупреждения новых проводят моно-и комбинированную терапию: бисфосфонатами (фосамакс), кальцитонином (миакальцик), селективными модуляторами эстрогенных рецепторов (ралоксифен), фторидами и ос-теогеноном. Среди лечебных факторов существенное место может занять и гипербарическая оксигенация. Это доказа-
но в сообщениях А.А. Свешникова и С.А. Хвостовой (Курган) на примере благоприятных изменений гормонального фона, кровообращения, костеобразания и психологического состояния пожилых и старых людей. Важен определенный уровень двигательной активности, так как снижение ее ведет к уменьшению мышечной массы, нагрузки на кость и ослаблению гравитационной силы. При малоподвижном (сидячем) образе жизни частота остеопороза составляет 47%, а среди физически работающих лиц - 23%. Была проанализирована целесообразность применения предложенных вариантов физических I упражнений.
СМ. Котова и соавт. (СПб.) показали, что одной из мер профилактики остеопороза и переломов у взрослых является лечение некоторых патологических состояний (гипотиреоз, гипогонадизм, нарушение метаболизма кальция) у детей и подростков, ведущих к задержке роста.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Обсуждение проблемы остеопении и остеопороза на симпозиуме показало, что самая интенсивная и последовательная работа ведется в Центре ГА Илизарова уже 25 лет. Свидетельством этого являются зарестрированная идея и грант поддержки исследований, выданный РФФИ (№ 0104-96422). Именно здесь установлено, что минерализация костей скелета практически здоровых лиц завершается в разное время: раньше всего (16—20 лет) в интенсивно нагружаемых отделах скелета - поясничный отдел позвоночника, шейка бедренной кости и пяточная кость; в нижней конечности раньше (21-25 лет) завершается; в последнюю очередь - в верхней конечности. Наибольшее значение МПКТ определяется повседневной двигательной активностью и характером производственного процесса. У молодых людей развитию остеопении и остеопороза способствуют малая физическая активность, ослабление силы мышц, малое время пребывания людей на солнечном свете, недостаточное употребление с пищей кальция, витамина D,, нарушения менструального цикла, длительные эмоциональные перенапряжения, -в силу чего снижается концентрация половых гормонов, рано наступает менопауза. В настоящее время установлены пороговые значения минеральной плотности, при которой происходят переломы практически для всех костей скелета.
Достаточно интенсивно одновременно в нескольких научных центрах, оснащенных новейшей техникой, изучаются возрастные изменения в проксимальной трети бедренной кости.
Глубокие исследования проведены по изучению механизма возрастной деминерализации кости. Потеря минерала происходит преимущественно за счет аморфного кальция фосфата и сопровождается нарушением кислотно-щелочного баланса, избирательным остеолизом - снижением общего содержания неколлагеновых белков с изменением соотношения между протеогликанами и сиалопротеидами. Мобилизация в начальной фазе депонированных в костной ткани монокинов углубляет нарушение скелетного гомеостаза. Потеря минерала при посттравматическом остеопорозе происходит при высоком уровне кальцитонина.
Исследуя МПКТ в зонах удлинения, удается объективно оценить активность репаративного процесса в динамике на различных уровнях удлинения. Эти данные дают возможность планировать величины удлинения, рассчитать оптимальный темп дистракции, предупреждать такие грозные осложнения после снятия аппарата, как переломы и трансформации регенератов.
Основной смысл профилактики переломов сводится к тому, чтобы у женщин не возникло переломов в возрасте до 55 лет, у мужчин - до 60 лет.
Следует во всех регионах подготовить справочные таблицы об МПКТ в разных участках скелета. Широко развернуть работу по выявлению лиц с низкой МПКТ и назначать профилактические мероприятия.
