CC BY
41
о ° BY This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License ^ https://creativecommons.Org/licenses/by/4.0/
RESEARCH ARTICLE | НАУЧНАЯ СТАТЬЯ " ©Morozova N.S., Elovskaya A.A., 2021
45 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-3-13-18
к ЩГ Y / Ч Поступила 08.02.2021/ Принята 20.03.2021 | Received 08.02.2021/Accepted 20.03.2021
УДК 616-007
MANIFESTATION OF OROFACIAL PATHOLOGY IN CHILDREN WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE
Morozova N.S., Elovskaya A.A.
First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov (Sechenov University), Moscow, Russian Federation
ВОЗНИКНОВЕНИЕ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК
Морозова Н.С., Еловская А.А.
ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовскийуниверситет), г. Москва, Российская Федерация
Abstract. Urological diseases are one of the reasons that lead to reduced quality of life, disability and premature mortality and create a number of socially significant issues. In the last two decades it was observed that intensive development in methods of diagnostics and treatment of renal diseases in pediatric nephrology has led to decrease of mortality level among patients. Therefore, the number of children with these pathologies has risen in dental practice. Children suffering from chronic kidney disease require particular attention from dentists. This is due to renal disturbance has a negative effect on dentoalveolar system. It can be manifested as structural jawbone changes, temporomandibular joint function disturbance, periodontal and oral mucosal diseases, salivary composition, quality, quantity and consistency characteristics changes, dental hard tissues defects, pulp calcification due to urological diseases. In this regard, it is highly important to exclude pathological focus in oral cavity in this group of patients. Based on this, such patients need specialized dental care. However, the lack of a systematic approach and understanding of the mechanisms of the dentoalveolar anomalies occurrence of patients with chronic kidney disease limits dentists in correct differential diagnosis and prevention of dental disease complications against the background of
Аннотация. Урологические заболевания являются одной из причин снижения качества жизни, инвалидизации и преждевременной смертности, создают целый ряд проблем социально значимого характера. В последние два десятилетия наблюдалось интенсивное развитие методов диагностики и лечения болезней почек в области детской нефрологии, что привело к снижению уровня летальности среди пациентов. В связи с этим в стоматологической практике возросло число детей с подобными патологиями. Дети, страдающие хронической болезнью почек, требуют особого внимания со стороны специалистов-стоматологов. Это обусловлено тем, что нарушение функции почек оказывает негативное влияние на зубочелюстную систему. Оно может проявляться в изменениях структуры челюстных костей, нарушениях функции и структуры височно-нижнечелюстного сустава, патологии слизистой оболочки полости рта, болезнях пародонта, нарушении состава, качества, количества и консистенции слюны, дефектах твердых тканей зубов, обызвествление пульпы на фоне данной патологии. В связи с этим особенно важно исключить наличие
underlying disease. That is why the aim of this article - to inform dentists about full spectrum of dentoalveolar system changes in children and adolescents with chronic kidney disease.
Keywords: chronic kidney disease, dental status, dentoalveolar system, pediatrics, pediatric dentistry.
REFERENCES
[1]. Klinicheskie prakticheskie rekomendatsii KDIGO 2012 po diagnostike i lecheniyu khronicheskoi bolezni pochek. Nefrologiya i dializ. 2017
[2]. Epidemiology of chronic kidney disease in children / J. Harambat, K.J. van Stralen, J.J. Kim, E.J. Tizard // Pediatr. Nephrol. — 2012. — Vol. 27. — P.363—373
[3]. K/DOQI: klinicheskie prakticheskie rekomendatsii po khronicheskomu zabolevaniyu pochek: otsenka, klassifikatsiya i stratifikatsiya.
[4]. Dioguardi M, Caloro GA, Troiano G, Giannatempo G, Laino L, Petruzzi M, Lo Muzio L. Oral manifestations in chronic uremia patients. Ren Fail. 2016; 38(1):1-6.
[5]. Gupta M, Gupta M, Abhishek. Oral conditions in renal disorders and treatment considerations - A review for pediatric dentist. Saudi Dent J.2015; 27(3):113-9
[6]. Patil S, Khaandelwal S, Doni B. Oral manifestations in chronic renal failure patients attending two hospitals in North Karnataka, India. Oral Health Dent Manag. 2012.
[7]. Pamuk Ferda, Cetinkaya Burcu Ozkan. Effects of Tacrolimus and Nifedipine, Alone or in Combination, on Gingival Tissues. Journal of Periodontology. 2013
патологического очага в полости рта у данной группы пациентов. Исходя из этого такие больные нуждаются в оказании специализированной стоматологической помощи. Однако, отсутствие системного представления и понимания механизмов возникновения аномалий
зубочелюстной системы у пациентов с хронической болезнью почек ограничивает проведение врачами стоматологами корректной дифференциальной диагностики и профилактики возникновения осложнений в полости рта на фоне основного заболевания. Именно поэтому целью данного обзора литературы является ознакомление врачей-стоматологов с полным спектром изменений в зубочелюстной системе детей и подростков с повреждением почек.
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, стоматологический статус, челюстно-лицевая область, педиатрия, стоматология детского возраста.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1]. Клинические практические рекомендации KDIGO 2012 по диагностике и лечению хронической болезни почек. Нефрология и диализ. 2017
[2]. Epidemiology of chronic kidney disease in children / J. Harambat, K.J. van Stralen, J.J. Kim, E.J. Tizard // Pediatr. Nephrol. — 2012. — Vol. 27. — P.363—373
[3]. K/DOQI: клинические практические рекомендации по хроническому заболеванию почек: оценка, классификация и стратификация.
[4]. Dioguardi M, Caloro GA, Troiano G, Giannatempo G, Laino L, Petruzzi M, Lo Muzio L. Oral manifestations in chronic uremia patients. Ren Fail. 2016; 38(1):1-6.
[5]. Gupta M, Gupta M, Abhishek. Oral conditions in renal disorders and treatment considerations - A review for pediatric dentist. Saudi Dent J.2015; 27(3):113-9
[6]. Patil S, Khaandelwal S, Doni B. Oral manifestations in chronic renal failure patients attending two hospitals in North Karnataka, India. Oral Health Dent Manag. 2012.
[7]. Pamuk Ferda, Cetinkaya Burcu Ozkan. Effects of Tacrolimus and Nifedipine, Alone or in Combination, on Gingival Tissues. Journal of Periodontology. 2013
Author Contributions. Morozova N.S. — collection and processing of materials, research concept and design; Elovskaya A.A. — literature review, writing a text.
Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest. Morozova N.S. — SPIN ID: 4654-9842, ORCID ID: 0000-0002-6453-1615
Research interests, number of main publications: childhood dentistry, chronic kidney disease, 40 scientific papers have been published: 15 of them in SCOPUS, 10 in the Higher Attestation Commission, 15 in Conference proceedings.
Elovskaya A.A. — ORCID ID: 0000-0002-0275-6261
Research interests, number of main publications: childhood dentistry, chronic kidney disease, 3 scientific papers have been published: 1 in SCOPUS 1 in the Higher Attestation Commission, 1 in Conference proceedings.
Вклад авторов. Морозова Н.С. — обработка материалов, концепция и дизайн исследования: Еловская АА. — обзор литературы, написание текста.
Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Морозова Н.С. — SPIN ID: 4654-9842, ORCID ID: 0000-0002-6453-1615
Сфера научных интересов, количество основных публикаций: стоматология детского возраста, хроническая болезнь почек, опубликованы 40 научных работ: из них 15 в SCOPUS, 10 в ВАК, 15 в материалах конференций.
Еловская А.А. — ORCID ID: 0000-0002-0275-6261
Сфера научных интересов, количество основных публикаций: стоматология детского возраста, хроническая болезнь почек; опубликовано 3 научные работы, 1 из них в SCOPUS, 1 в ВАК, 1 в материалах конференции
For citation: Morozova N.S., Elovskaya A.A. MANIFESTATION OF OROFACIAL PATHOLOGY IN CHILDREN WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE // Medical & pharmaceutical journal "Pulse". 2021. Vol.23. №3. С. 13-18. http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-3-13-18.
Для цитирования: Морозова Н.С., Еловская А.А. ВОЗНИКНОВЕНИЕ ОРОФАЦИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". 2021. Vol.23. №3. С. 13-18. http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-3-13-18.
Хроническая болезнь почек (ХБП] - повреждение почек или нарушение их функции, развившееся в результате почечной патологии, как уточненной, так и неясного генеза. ХБП определяется как нарушение структуры или функции почек, которые существуют >3 месяцев и оказывают влияние на состояние здоровья. ХБП классифицируется на основании Причины (Cause], категории СКФ (GFR) и категории Альбуминурии (Albuminuria] - классификация ПСА (CGA) [1].
В настоящее время ХБП замещает собой ранее распространенное понятие «хроническая почечная недостаточность», которое исключается из использования. Однако необходимо отметить, что в руководствах KDOQI и KDIGO присутствует термин «почечная недостаточность» («kidney failure/ renal failure»], обозначающее с третьей по пятую стадию хронической болезни почек [1].
Достоверных данных о частоте встречаемости ХБП у детей не найдено. Однако, частота ХБП значительно выше, чем диагностируется, и колеблется от 10 до 12% [3]. Оценка распространенности ХБП затруднена, поскольку заболевание стремительно прогрессирует и наблюдается быстрый переход из одной стадии в другую. По данным Министерства Здравоохранения РФ на 2015 год зарегистрировано 289 детей возраста 0-14 лет и 115 детей 15-17 лет с впервые поставленным диагнозом «почечная недостаточность». По сведениям эпидемиологических исследований, распространенность ХБП варьирует от 15 до 74,7 случая на 1 млн детей и увеличивается по всему миру. [2]
Актуальной проблемой является отсутствие ранней диагностики ХБП у детей. Частота ХБП в разных популяциях значительно
выше, чем диагностируется (1%) и колеблется от 10 до 12% населения [3].
Несмотря на совершенствование механизмов профилактики, диагностики и лечения ХБП в развитых странах выживаемость детей достигает лишь 80%. В большой мере это связано с тем, что ХБП имеет тенденцию к прогрессированию, причем большую роль в этом играют осложнения, в частности поражение сердечно-сосудистой системы. Отсутствие специфичных клинических проявлений и низкая информативность существующих методов обследования новорожденных детей затрудняют своевременную диагностику почечной патологии в неонатальном периоде и последующий выбор оптимальной терапии. Пубертатный период является критическим для пациентов с ХБП, т.к. в это время часто происходит резкое снижение почечной функции (участие половых гормонов и/или дисбаланс между оставшейся массой нефронов и быстрым увеличением размеров тела].
У новорожденных детей стали чаще встречаться латентные формы нефропатий, которые поздно диагностируются и вызывают формирование ХБП уже в младенчестве. Следует помнить о том, что в детском возрасте возможно обратное развитие хронического повреждения почек и восстановление функции органа, поэтому раннее выявление и своевременное лечение является профилактикой
неблагоприятного исхода.
Основными направлениями в терапевтической тактике при наблюдении ребенка с ХБП являются контроль нарушений: нутритивного статуса, кроветворения, фосфорно-кальциевого обмена, артериальной гипертензии и задержки роста. Лечение ХБП на ранних стадиях развития сводится к симптоматической коррекции отдельных
клинико-лабораторных синдромов, наиболее распространенным и серьезным из них у детей является белково-энергетическая
недостаточность, которая оказывает негативное влияние на физическое и психомоторное развитие ребенка, приближает сроки начала ЗПТ, снижает выживаемость на диализе, приводит к трансплантации.
Согласно последнему исследованию NAPRTCS, средний рост детей с ХБП ниже на 1,5 стандартного отклонения по сравнению с нормами. При ХБП в детстве нарушается регуляция минерального обмена с последующим нарушением моделирования, ремоделирования кости и роста.
Этиология ХБП многообразна, однако, в целом механизмы повреждения почек остаются молоизученными, что обуславливает отсутствие эффективных методов лечения. Также большинство диагностических подходов, используемых сегодня в уронефрологической практике, позволяют выявить ХБП лишь на позних стадиях, когда функционирование почек уже значительно снижено. К сожалению, ХБП-1 и -2 устанавливают нечасто, четких критериев у детей не выявлено [1]. Отсроченная диагностика и, как следствие, запоздалая терапия приводят к снижению функции почек, поэтому на момент начала лечения пациенты находятся в группе риска развития широкого спектра осложнений, связанных в том числе и ЗЧС. Стоит отметить, что ХБП может влиять на состояние ЗЧС как напрямую: уровень мочевины в слюне, так и опосредованно: через снижение общей и местной резистентности, нарушение минерального обмена, снижение выделения ростовых факторов, анемию и т.д. Именно поэтому в клинической практике особую актуальность приобретает разработка новых высокоэффективных, малоинвазивных и доступных методов ранней диагностики и прогнозирования, лечения и профилактики ХБП, позволяющих существенно замедлить прогрессирование нефропатии, снизить риск развития осложнений и затраты на терапию.
Цель обзора - провести системный анализ нарушений ЗЧС у детей различных возрастных групп с ХБП разной степени тяжести: патологии твердых тканей зубов, слизистой оболочки полости рта и пародонта, нарушения механизма формирования прикуса, функции слюнных желез, изменения качественного и количественного состава слюны. Обозначить перспективы профилактики и ранней
диагностики изменений ЗЧС у детей с заболеваниями почек.
Изменения твердых тканей зубов. Изучая данную проблему, Ertugul c соавт. выявили наиболее характерные особенности твердых тканей зубов у детей, страдающих ХБП: гипоплазия эмали, дисколорит и низкий уровень кпу. В целом, по данным Nunn с соавт. 83% детей с нарушениями функций почек имеют дефекты эмали. Величина и расположение дефектов определяются возрастом пациента и длительностью системного нарушения, что согласуется с данными, полученными Wolff с соавт. Также Koch с соавт. заметили, что гипоплазия эмали временных зубов у пациентов с ХБП ограничивается лишь постнатальной эмалью.
Дисколорит зубов у пациентов с ХБП, как правило, проявляется коричневатым окрашиванием. Оно может быть обусловлено уремией в период минерализации зубов, либо приемом антибиотиков тетрациклинового ряда для лечения сопутствующей инфекции у пациентов, находящихся на гемодиализе. Все это приводит к адсорбции пигментов в матрикс дентина. В исследовании Ertugul с соавт. коричневатое окрашивание, не связанное с приемом тетрациклина было выявлено у 13,2% пациентов, что соответствует результатам других подобных исследований.
Пигментированный зубной налет также характерен для детей с ХБП. По данным Ertugul с соавт. он встречается у 63,2% детей, страдающих ХБП. Окрашивание налета в подобных случаях обусловлено приемом сульфата железа в форме сиропа для лечения анемии. Использование данного препарата в форме капсул помогает избежать окрашивания.
Изменения слизистой оболочки полости рта. У пациентов с патологией почек наблюдается множество изменений слизистой оболочки полости рта. Чаще всего у детей с ХБП встречается уремический стоматит и изменение вкусовых ощущений в ротовой полости, так же для пациентов с заболеваниями мочевыделительной системы характерны петехии, экхимозы, пигментации, глосситы, гингивиты, кровоточивость десен, ощущение увеличенного языка и лейкоплакия. Однако проявления воспалительных реакций могут быть смазаны вследствие побледнения слизистой оболочки полости рта, что связано с дефицитом эритропоэтина и сниженной реактивностью организма [4,5].
Менее распространенным, но более специфичным проявлением ХБП в полости рта является уремический стоматит. Он проявляется в виде белых, красных или серых пятен на слизистой, спинке и боковых поверхностей языка, на щеках по линии смыкания зубов, в ретромолярном пространстве. Причиной уремического стоматита считают раздражение слизистой оболочки солями аммония, которые накапливаются в слюне и зубном налете в результате гидролиза мочевины бактериальной уреазой. При осмотре полости рта наблюдается резкая бледность, ощущается запах мочевины [5].
Широкий спектр поражений слизистой оболочки, в частности появление белого налета или изъязвлений, был описан у пациентов, получающих диализ и имеющих аллотрансплантаты [6]. В частности, может возникать лейкоплакия, иногда вследствие приема диуретиков и бета-блокаторов. Как результат лекарственной иммуносупрессии у пациентов, перенесших трансплантацию почки может развиться вторичная волосистая лейкоплакия, вызванная приемом
циклоспорина, который является мощным иммунодепрессантом и используется для профилактики реакции отторжения
трансплантанта. Предположительно,
циклоспорин реактивирует вирус Эпштейн-Барра в базальных слоях эпителия полости рта, который активирует пролиферацию клеток, что приводит к появлению очагов гиперкератоза в виде белых не соскабливающихся пятен, локализованных преимущественно на спинке и боковых поверхностях языка [4].
Поражения слюнных желез. Основным симптомом у детей с ХБП и пациентов, находящихся на гемодиализе, является ксеростомия [6]. Сухость в полости рта может быть связана с приемом лекарственных препаратов, ограниченным потреблением жидкости или ротовым дыханием [4]. По результатам исследования Чуйкина С.В. и соавт. 84,6±5,0% детей с ХБП находящихся на программном диализе предъявляют жалобы на сухость слизистой оболочки полости рта, по сравнению с контрольной группой детей без хронических заболеваний, где жалобы на ксеростомию лишь 3,3±3,3% случае.
Существует мнение, что у пациентов с ХБП может быть снижена функция слюнных желез, но в одном из исследований Carla Martins и соавт. не обнаружили значимой разницы
между здоровой группой детей и группой детей с ХБП после процедуры диализа в количестве выделяемой слюны из околоушных желез [2]. Однако можно отметить значительное различие (снижение в два раза] скорости потока слюны околоушной слюнной железы у группы здоровых детей по сравнению с группой детей с ХБП перед процедурой гемодиализа.
Пациенты с уремией могут иметь аммиакоподобный запах изо рта, что также встречается примерно у трети лиц, проходящих гемодиализ. Подобные ощущения связаны с различными состояниями слизистой оболочки полости рта, среди которых можно назвать дисбактериоз, лекарственный, уремический или аммониевый стоматит. Продолжительная ксеростомия может предрасполагать к воспалению десны, вызвать трудности с речью, жеванием, дисфагию, боль в горле, также вырастает риск развития кариеса и инфекций, таких как кандидоз и острый гнойный сиаладенит [4].
Заболевания пародонта. По сравнению с нормой у пациентов с ХБП отмечается повышенная кровоточивость десны, это связывают с дисфункцией тромбоцитов и с приемом гепарина во время диализа у пациентов с трансплантатами [4]. У пациентов, принимающих такролимус, отмечаются более низкие распространение и тяжесть гипертрофии десны. Также среди детей с ХБП наблюдается нарушение зубодесневого соединения. Степень поражения повышается на терминальной стадии заболевания и во время проведения диализа [8].
Также среди детей с ХБП наблюдается высокая распространенность потери зубодесневого прикрепления. Степень поражения повышается на терминальной стадии заболевания и во время проведения диализа. В исследовании Davidovich с соавт. была отмечена прямая корреляция между глубиной пародонтальных карманов и длительностью заболевания почек. Данное наблюдение может поддержать предположение о том, что продолжительная дисфункции почек имеет прямое влияние на прогрессию болезней пародонта.
У пациентов с ХБП наблюдается потеря альвеолярной кости, кортикальной пластинки, остеопороз, метастатическая кальцификация и бурые опухоли. Это связывают с нарушением обмена витамина D, в следствие которого происходит уменьшение адсорбции кальция.
Кроме того, отмечены нарушения прикуса. Однако несмотря на измененный обмен витамина D, задержка прорезывания зубов незначительна.
У пациентов с ХБП отмечается облитерация пульповой камеры. Более того, имеется прямая зависимость между данным явлением и длительностью заболевания почек или диализом. Наличие подобной корреляции связывают с нарушением процессов кальцификации вследствие изменения функции паращитовидной железы и приема кальцийсодержащих фосфат-связывающих препаратов.
Профилактика и ранняя диагностика нарушений ЗЧС. В настоящее время не существует точного алгоритма профилактики нарушений ЗЧС у детей с ХБП, но ранняя диагностика основного заболевания и своевременная профилактика развития осложнений могут существенно облегчить состояние ребенка. Обязательным компонентом лечебно-профилактических мероприятий является обучение пациента индивидуальной гигиене полости рта и профилактическое просвещение родителей. Во всех возрастных группах проводится санация ротовой полости, с обязательными профилактическими осмотрами у врача-стоматолога каждые три месяца. При возникновении симптомов ксеростомии рекомендовано применение жевательных резинок и леденцов (не содержащих сахар и
ксилитол] в течение дня, или заместительная терапия в виде гелей или спреев. В случае развития зубочелюстных аномалий, которые неотвратимо приводят к миофункциональным нарушениям в виде измененных функций дыхания, глотания, жевания и речи проводится ортодонтическое лечение пациентов.
Вывод. Патологические изменения в полости рта и системные осложнения могут возникать как результат ХБП, так и ее терапии. К тому же, стоматологическое лечение пациентов с ХБП осложняется системными последствиями: сердечно-сосудистыми и эндокринными нарушениями, анемией. Это осложняет реабилитацию детей с ХБП. В последние годы расширился спектр внутриротовых проявлений повреждения, главным образом, вследствие приема иммунодепрессантов и лекарственной терапии. Еще больше ситуацию усугубляет неудовлетворительная гигиена полости рта, способствующая созданию хронических очагов инфекции в полости рта. Это связано с недостаточным вниманием родителей и врачей к стоматологическому здоровью детей во время пребывания в стационаре. Все это подтверждает важность участия врачей-стоматологов в комплексном лечении и при реабилитации пациентов с ХБП. Недостаточное осознание важности этой проблемы может свести на нет усилия и нефрологов и педиатров.
Corresponding Author: Morozova Nataliia Sergeevna - PhD, professor, head of educational part of department of pediatric dentistry and orthodontics Sechenov University, Moscow, Russia.
E-mail: [email protected]
Ответственный за переписку: Морозова Наталия Сергеевна -к.м.н., профессор, заведующая учебной частью кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет).
Москва, Россия.
E-mail: [email protected]
