CC BY
31
лантации гибких ИОЛ и особенностей проведения различных этапов операции, технически возможно, безопасно и физиологически обоснованно проведение одномоментной операции удаления врожденной катаракты и имплантации ИОЛ у детей раннего возраста.
Список использованной литературы:
1. Аветисов С.Э. Принципы коррекции аметропий после ранних операций при врожденных катарактах// Зрительные функции и их коррекция у детей.-М.: Медицина.-2005.-С. 358-369
2. Азнабаев М.Т., Азнабаев Р.А., Акманова А.А. Первичная имплантация ИОЛ у детей до 2 лет: осложнения, изменения длины глаза и рефракции// Сб. «Актуальные проблемы детской офтальмохирургии». - M.,2002. - С. 5-9
3. Боброва Н.Ф., Жеков А.К. Результаты первичной имплантации ИОЛ у детей раннего возраста (1-24 мес) с врожденными катарактами// Современная микрохирургия детских катаракт: Сб. научн. статей - Одесса, 2007. -С. 24-26.
4. Круглова Т.Б. Клинико-функциональные и иммунологические аспекты хирургического лечения врожденных катаракт и их осложнений: Автореф.дис. ... д-ра мед.на-ук. - М., 1996. - 56 с.
5. Хватова А.В., Круглова Т.Б., Кононов Л.Б.,.Егиян Н.С. Наш опыт первичной имплантации гибких ИОЛ у детей младшего возраста, с врожденными катарактами// Детская офтальмология. Итоги и перспективы: Сб. научн. ст.- М., 2006 - С. 68-70.
6. Cakmak SS., Caca I., Unlu MK., Cakmak A., Olmez G., Sakalar Y.B. Surgical technique and postoperative complications in congenital cataract surgery// Med Sci Monit. - 2006. 12, №1.- Р. 31-35.
7. Kugelberg U., Zettestrem C. Intraora^ lens disaigned for the newborn infant eye// J.Cataract Refract.Surg.-2001.-vol.27.- №6- Р. 928-933.
Катаргина Л.А., Хватова А.В., Арестова Н.Н., Круглова Т.Б., Плескова А.В., Егиян Н.С., Судовская Т.В. ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий», г. Москва
ВОЗМОЖНОСТИ И ПРЕИМУЩЕСТВА ЛАЗЕРНОИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ГЛАЗА У ДЕТЕЙ
Предложена серия из 5 комбинированных лазерно-инструментальных методов, разработанных и запатентованных для лечения врожденной, посттравматической и постувеальной патологии переднего отдела глаза у детей. Прооперировано 296 глаз 246 детей в возрасте от 2 мес. до 16 лет. ИАГ и аргон-лазерные этапы операций детям до 5 лет и неконтактным детям более старшего возраста проводились под наркозом. Комбинированные лазерно-инструментальные методы лечения патологии переднего отдела глаза у детей безопасны, высокоэффективны и могут быть рекомендованы для широкого внедрения в практику педиатрический офтальмологии как альтернатива инструментальным хирургическим методам.
Актуальность
Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении патологии глаз у детей, стремление к получению более высоких функциональных результатов и снижению частоты и тяжести осложнений обусловливает поиск новых методов хирургического лечения с использованием современных технологий. В настоящее время офтальмохирурги обладают целым спектром лазерных технологий, позволяющих осуществить как термические, так и механические воздействия.
Возможности ИАГ-лазерного излучения точно, дозированно рассекать внутриглазные ткани без вскрытия глазного яблока позволяют использовать ИАГ-лазерные методики не только как самостоятельный метод лечения, чаще используемый для дисцизии зрачковых мембран, рассечения радужки, сращений, но и как дополнительный - для усиления и коррекции эффекта хирургических вмешательств или как их этап.
Комбинированная лазерно-инструментальная хирургия нашла, применение в лечении возрастных катаракт, последствий проникаю-
щих ранений глаз, кист передней камеры у взрослых пациентов (4, 5, 6, 3, 7, 9, 11, 12, 10).
Существует значительное число инструментальных вмешательств, потенциально перспективных для замены инструментальной методики у детей на лазерно-инструментальную, учитывая, что такая тенденция активно развивается в офтальмохирургии для взрослых пациентов. Однако возрастные анатомофизиологические и иммунные особенности глаз у детей с врожденной, наследственной, посттрав-матической и постувеальной патологией делают невозможным не только сравнение результатов лечения детей со взрослыми, но требуют анализа самой возможности использования у детей лазерных методик и энергетических режимов, разработанных для взрослых пациентов (1, 8, 2).
Цель
Разработка новых методов лечения патологии переднего отдела глаза у детей, сочетающих лазерные и инструментальные техники, оценка их возможностей.
Материал и методы
Разработаны и запатентованы 5 комбинированных лазерно-инструментальных способов лечения патологии переднего отдела глаза у детей, нашедших широкое применение для лечения врожденной, посттравматической и по-стувеальной патологии у детей.
Основой серии лазерно-инструментальных методов стал комбинированный способ удаления врожденных катаракт, включающий ИАГ-лазерный передний капсулорексис и микрохирургическое аспирационно-ирригацион-ное удаление иссеченной ИАГ лазером передней капсулы вместе с хрусталиковыми массами (патент РФ №2180546).
Для дифференцированного выполнения ИАГ лазерного переднего капсулорексиса при различных клинических формах катаракт разработан комплекс специальных технических приемов (фокусировка, алгоритм выполнения этапов лазерной операции) и дифференцированных энергетических режимов ИАГ лазерного воздействия, учитывающих особенности передней капсулы и подлежащих слоев хрусталика при разных формах катаракт у детей (патент РФ №2285513), особенно при внутрикапсу-
лярной имплантации заднекамерных ИОЛ (патент РФ №2234903).
При врожденном подвывихе предложено проводить ИАГ-лазерную частичную переднюю капсулотомию - формирование в передней капсуле отверстия диаметром доЗмм (для последующего введения наконечника витреотома или ас-пирационной канюли), ИАГ-лазерную фрагментацию хрусталиковых масс и кальцифика-тов и инструментальное микрохирургическое ас-пирационно - ирригационное удаление эктопированного хрусталика (патент РФ №2197927).
При синдроме первичного персистирую-щего гиперпластического стекловидного тела (ППГСТ) предложено отсечение врожденной эмбриональной мембраны от радужки комбинированным аргон-ИАГ-лазерным воздействием; ИАГ-лазерная интракапсулярная фа-кодеструкция кальцификатов и уплотненных конгломератов масс; ИАГ-лазерная передняя капсулотомия методом непрерывного кругового переднего капсулорексиса, аспирационно-ирригационное удаление иссеченной лазером врожденной межзрачковой мембраны, лоскута иссеченной лазером передней капсулы и раздробленных и гомогенизированных хрусталиковых масс. Отсроченная ИАГ-лазерная задняя капсулотомия производится с предварительным ИАГ-лазерным передним витреоли-зисом - до вскрытия задней капсулы (патент РФ №2239401).
При врожденной аномалии Петерса предложено комбинированное аргон-ИАГ-лазерное устранение врожденных передних сращений с периферической иридотомией (патент РФ №2175224), которое может быть самостоятельным лазерным реконструктивным вмешательством, а при наличии катаракты - предшествовать экстракции ее в более поздние сроки, особенно при наличии противопоказаний к инструментальной операции у детей раннего возраста.
ИАГ и аргон-лазерные этапы комбинированных операций произведены на лазерных установках фирмы «Zeiss» (Германия) модель «Visulas-YAG-Argon-II» и «Visulas-532 Combi». Детям до 5 лет и неконтактным детям более старшего возраста лазерные вмешательства проводили под наркозом, детям старше 5 лет -под местной анестезией. Для точной фокусировки и дополнительной иммобилизации глаз детей обязательно использовали контактные лин-
зы. Стремились к минимальным энергетическим режимам (средняя энергия импульса - не выше 3,5мДж, число импульсов-до100 за сеанс).
Всего лазерно-инструментальными методами прооперировано 296 глаз 246 детей в возрасте от 2 мес. до 16 лет.
Результаты и обсуждение
Комбинированное лазерно-инструментальное удаление 170 врожденных катаракт у 133 детей выявило достоинства лазерно-инструментального метода: высокое качество ИАГ-лазерного переднего капсулорексиса - точное, полное иссечение идеально круглого лоскута передней капсулы с ровными краями (вне зависимости от ее прозрачности и плотности), что исключает оставление ее лоскутов; гарантирует формирование оптимального капсульного мешка для успешной интракапсулярной имплантации ИОЛ. Помутнение хрусталиковых масс, обусловленное ИАГ-лазерным воздействием, дополнительно облегчает аспирацию хрусталиковых масс. Улучшение условий проведения микрохирургического этапа удаления катаракт увеличивает шансы на сохранение задней капсулы у детей.
При лазерно-инструментальной методике оптический эффект (полная чистота зрачка диаметром более 2-3 мм) достигался достоверно чаще (р<0,05), чем при инструментальной методике (87,65% и 70,71% соответственно), а частота остаточных лоскутов передней капсулы - отмечалась в 3 раза реже (5,88% и 17,17%, р<0,05).
Сравнительно более высокое качество и ат-равматичность ИАГ лазерного переднего кап-сулорексиса по сравнению с инструментальным его аналогом позволило существенно снизить частоту и выраженность многих осложнений экстракций катаракт у детей: воспалительных осложнений - иритов, иридоциклитов - на 7,35%, иридокорнеальных и витреокорнеаль-ных сращений - в 1,8 и в 2,3 раза соответственно, задних синехий - в 2,1 раза, дислокаций зрачка - в 2,6 раз, поздних помутнений задней капсулы - на 7,43% (р<0,05).
Применение разработанных дифференциальных энергетических режимов и методических приемов ИАГ-лазерного воздействия, учитывающих особенности передней капсулы и подлежащих слоев хрусталика при разных формах катаракт у детей (296 глаз 246 детей), суще-
ственно повысило качество лазерного переднего капсулорексиса, при этом уменьшив лазерные энергетические затраты. Для внутрикап-сулярной имплантации заднекамерных ИОЛ (56 глаз 47 детей) использовался ряд технологических приемов разработанных для разных форм катаракт.
При врожденном подвывихе хрусталика у детей техника частичной ИАГ-лазерной передней капсулотомии (36 глаз 32 детей) позволяла без механического давления на нефиксированный, подвижный подвывихнутый хрусталик, легко иссечь точно запланированный участок передней капсулы для введения через него аспирационной канюли в центр хрусталика, что улучшало условия проведения микрохирургического удаления подвывихнутого хрусталика - даже простой аспирационно-ир-ригационной техникой, без использования витреотомов. Лишь в редких случаях, при вязких хрусталиковых массах, требовалось дополнительное механическое дробление их витрео-томом перед аспирацией. Гарантированное полное удаление всего хрусталика без смещения его в стекловидное тело, без выпадения стекловидного тела и других осложнений у всех детей без исключения, повышение остроты зрения в 92% случаев свидетельствуют о высокой эффективности и атравматичности предложенного метода.
При односторонних врожденных катарактах, сочетающихся с синдромом ППГСТ (26 глаз) лазерно-инструментальный метод существенно улучшал условия проведения микрохирургического этапа операции, снижал ее трав-матичность и риск геморрагий по сравнению с инструментальным методом почти в 3 раза (7,7% и 21,43%, р>0,05).
Число осложнений при лазерно-инструментальном удалении врожденных катаракт с синдромом ППГСТ (11,54%) было в 3 раза меньше, чем при инструментальном (38,10%) - при практически равнозначном оптическом и функциональном эффекте (92,31% и 83,33%, р>0,05). Отсроченное лазерное устранение помутнения задней капсулы и тонких тяжей ППГСТ в оптимальные сроки, определяемые иммунологически, позволяло даже в группе «инкурабельных» детей получить оптический эффект и предупредить развитие отслойки сетчатки и субатрофии глаза.
Учитывая известную частоту отслойки сетчатки и субатрофии глаз после инструментальных хирургических операций при катарактах с врожденным синдромом ППГСТ (7,14%), отсутствие этих осложнений после лазерно-инструментальных операций служит веским доводом в пользу комбинированных методов.
При врожденной аномалии Петерса комбинированное аргон-ИАГ-лазерное устранение врожденных передних сращений (8 глаз) позволяет в большинстве случаев (87,5%) устранить врожденные передние сращения лазерным излучением - без вскрытия глазного яблока, опасности инфицирования глаза, повреждения окружающих структур, а периферическая лазерная иридотомия в раннем возрасте при этой аномалии целесообразна с ан-тиглаукоматозной целью.
Заключение
Опыт произведенных нами 296 операций с использованием разработанной серии лазерноинструментальных методик у 246 детей в возрасте от 2 мес. до 16 лет показал, что комбинированные операции при различных видах катаракт, аномалий переднего отдела глаза у детей безопасны и высокоэффективны.
Разработанный алгоритм выполнения этапных лазерных вмешательств и особенности технологии описанных методик существенно повысили эффективность и уменьшили трав-матичность удаления катаракт, в том числе наиболее тяжелых, сочетающихся с синдромом ППГСТ, подвывихом хрусталика, аномалией Петерса и др. Снижение риска осложнений при лазерно-инструментальной методике за счет повышения качества капсулорексиса, минимизации энергетических затрат, соблюдения разработанных оптимальных сроков и алгоритма выполнения этапных лазерных вмешательств с учетом состояния тканеспецифического иммунного ответа повышает эффективность лечения катаракт у детей в целом.
Разработанные нами лазерно-инструментальные методы лечения патологии переднего отдела глаза у детей могут быть рекомендованы для широкого внедрения в практику педиатрический офтальмологии как эффективная и безопасная альтернатива инструментальным хирургическим методам.
Список использованной литературы:
1. Арестова Н.Н. Особенности ИАГ лазерной оптико-реконструктивной хирургии в детской офтальмологии. Abstr. X congress Ophthalmologist of Ukraine. Odessa, 2002. - С. 64 - 65.
2. Егиян Н.С. Комбинированная лазерно-инструментальная экстракция врожденных катаракт у детей // Дисс. ... канд.мед.наук. - Москва, 2003.- 196с.
3. Иванов А.Н. Система лазерно-инструментальной профилактики последствий и осложнений механической травмы глаза. Дисс. . докт. мед. наук. - М., 2003. - 334с.
4. Нугаева Н.Р. Лазерная передняя капсулотомия и нукле-оабляция при микрохирургическом лечении катаракты / / Автореф. дисс. ... канд.мед.наук. - Саратов, 1996.- 20 с.
5. Петрова О.А. ИАГ-лазерная передняя капсулотомия и ее влияние на морфологическое и функциональное состояние глаза // Дисс.... канд.мед. наук. - М., 1988.- 212 с.
6. Степанов А.В. Лазерная реконструктивная офтальмохирургия // Дисс. ...докт. мед. наук. - М., 1991. - 398 с.
7. Федоров С.Н., Егорова Э.В. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика. - М., 1992. -247с.
8. Хватова А.В., Арестова Н.Н., Егиян Н.С. Лазерно- хирургический метод экстракции врожденных катаракт у детей. Пособие для врачей.- М., 2002.-16с.
9. Aron-Rosa D. Use of a pulsed neodymium:YAG laser for anterior apsulotomy before extracapsular cataract extraction // Amer. Intraocul. Implant. Soc. J. - 1981. - V.7, N.4.-P.332-333.
10. Aron-Rosa D.S, Aron-RosaJ.J..Effect of preoperative YAG laser anterior capsulotomy on the incidence of posterior capsule opacification: ten year follow-up. // J. Cataract Refract.Surg. - 1992. - V. 18, N 6. - P. 559- 561.
11. Drews R.C. Anterior capsulotomy with the neodymium: YAG lasers: results and opinions.// Amer. Intra-Ocular Implant, Soc. J. - 1985. - V.11, N.3. - P.240-244.
12. O’Donnell F.E.Jr. YAG anterior capsulotomy avoids anterior radial tears.//J. Cataract. Refract. Surg.- 1989. - V15, N.5. -P.600-601.
