CC BY
75
УДК 618.1-089.87
Возможности ВАгиноплАстики кожно-спонгиозным лоскутом полового члена при смене пола
В.В. Михайличенко, В.Н. Фесенко, А.И. Новиков, В.В. Королев, И.С. Васильев Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Санкт-Петербург, Россия
results of vaginoplasty skin-graft penile spongy with a sex change
V.V. Michailichenko, V.N. Fesenko, A.I. Novikov, V.V. Korolev, IS. Vasilyev North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russia
© Коллектив авторов, 2012
Приводятся результаты вагинопластики при феминизирующей коррекции пола. Представлены методика операции, осложнения и некоторые отдаленные последствия функциональносоциальных изменений после перенесенных оперативных вмешательств.
ключевые слова: коррекция пола, вагинопластика, осложнения, реабилитация.
Results of vaginoplasty in male-to-female sex reassignment surgery are produced in this article. The method of operation, complications and some long-term effects of underwent surgery are presented.
Key words: sex reassignment surgery, vaginoplasty, complications, rehabilitation.
Введение
При хирургической смене пола из мужского в женский основным этапом является создание искусственного влагалища (неовагины) с использованием тканей полового члена и формирование наружных половых органов.
Классические методы вагинопластики инверсированным кожным лоскутом полового члена [1-3] имеют ряд недостатков: невозможность при формировании неовагины регулировать диаметр преддверья, её объем и глубину, а также рубцовое сужение или сморщивание кожного футляра неовлагалища в послеоперационном периоде вследствие недостаточного кровоснабжения и трофики тканей, отсутствие тактильной и эрогенной чувствительности дистальных его отделов, изменение направления неовагины в промежности, затрудняющее половую жизнь.
Значительно эффективней модифицированная вагинопластика инверсированным кожно-спонгиозным лоскутом, предложенная Н.О. Ми-лановым и Р.Т. Адамяном в 1997 г. [4]. Согласно данной методике, кожно-спонгиозный лоскут неовагины формируется с сохранением сосудисто-нервного пучка, который выделяется изолированно от кожных покровов и головки пениса. В результате частично сохраняются кровоснабжение, чувствительная иннервация и эрогенная зона. Лоскут мобилизуется циркулярным разрезом у основания полового члена и
вворачивается в сформированный тоннель в области промежности между мочевым пузырем и прямой кишкой.
Указанный способ вагинопластики у пациентов с небольшими размерами полового члена, при наличии фимоза, а также при длительном применении заместительной феминизирующей гормонотерапии, изменяющей пластические и текстурные свойства полового члена, не позволяет создать искусственное влагалище достаточных размеров: глубины, объема и диаметра входа во влагалище. Поскольку вход во влагалище формируется швами по окружности, это способствует образованию непрерывного кругового рубца у входа во влагалище, нередко подвергающегося рубцово-фиброзным изменениям, что снижает эластичность кожного лоскута, затрудняет в дальнейшем введение полового члена во время полового акта, ухудшает сексуальную реабилитацию пациентов.
материалы и методы исследования
Нами разработан метод вагиноплатики, направленный на предотвращение образования непрерывного, кругового послеоперационного рубца в преддверии неовагины, увеличение диаметра входа и её объема, улучшение функциональных характеристик и сексуальной реабилитации пациенток путём изменения способа формирования кожно-спонгиозного лоскута, а также создания дополнительного кожного
промежностного лоскута с последующим его вшиванием в заднюю стенку сформированного входа в неовлагалище (патент РФ № 2554308) [5].
Вагинопластика при проведении феминизирующей коррекции пола осуществляется кожно-спонгиозным лоскутом полового члена, который формируется не круговым, а в виде перевернутой «Y» разрезом кожи мошонки и промежности таким образом, что сохраняется широкий кожный перешеек с лобковой областью и дополнительно выкраивается кожный промежностный лоскут. Он имеет форму «язычка» и формируется от срединной линии промежности вправо и влево так, что лоскут шириной 2-3 см, а длиной 4-6 см располагается на промежности основанием к заднему проходу на lin. biischiadica, а свободный конец его обращен к корню мошонки. Сформированный лоскут в последующем вшивается в продольный разрез инверсированной кожи полового члена, что позволяет увеличить размер входа во влагалище и его объем. Согласно предложенной методике, на задненижней полуокружности входа в сформированном влагалище отсутствует непрерывный послеоперационный рубец, что увеличивает эластичность неовагины и улучшает условия для полового контакта. Кроме того, мобилизация сосудисто-нервного пучка производится с сохранением септальных связей с подкожной клетчаткой и кожей полового члена, тем самым полностью сохраняются сосудистые связи и иннервация тканей кожно-спонгиозного лоскута, что улучшает (по сравнению с прототипом) трофику неовагины и чувствительность спонги-озного тела головки, которая становится искусственной шейкой. Промежностно-мошоночный доступ при формировании влагалища кожно-спонгиозным лоскутом полового члена позволяет сохранить целостность передней стенки неовагины и избежать формирования рубца в передневерхней полуокружности сформированного влагалища. Отсутствие непрерывного кругового послеоперационного рубца в преддверии препятствует последующему сужению входа во влагалище.
Операция выполняется в положении Тренде-ленбурга (с разведенными ногами). Разрез кожи мошонки длиной 6-8 см производится по срединной линии (raphe) над бульбарным отделом пещеристого тела по направлению к заднему проходу до окончания этого отдела. В дальнейшем разрез продолжается по двум линиям, направленным к точкам, симметрично расположенным от срединной линии промежности влево и впра-
во на 1-1,5 см на границе переднего и заднего отделов промежности, с выкраиванием лоскута в виде язычка из кожи промежности шириной 2-3 см, длиной 4-6 см, основанием к заднему проходу на Пп. biischiadica и свободным концом, обращенным к мошонке (рис. 1).
рис. 1. Разрез на промежности с выкраиванием лоскута
Кавернозные тела вместе с мочеиспускательным каналом вывихивают в рану, выполняют мобилизацию уретры, отпрепаровывая её проксимально от пещеристых тел до бульбозного отдела. В дистальной части пениса у спонгиозного тела головки полового члена уретру прошивают, перевязывают и отсекают. В проксимальный конец её устанавливают катетер Фоли (№ 14-16 по Шарьеру).
Затем выполняют мобилизацию тыльного сосудисто-нервного пучка, состоящего из 2 тыльных артерий, одноименной вены и нервов. Для сохранения адекватного кровоснабжения и чувствительности кожных покровов и головки полового члена сосудисто-нервный пучок отсе-паровывают от кавернозных тел не изолированно, а вместе с тканями и кожными покровами полового члена, не повреждая сосуды и нервы, интимно прилегающие к белочной оболочке. Манипуляцию начинают с нижнебоковых поверхностей пещеристых тел. Мобилизацию сосудистого пучка выполняют вместе с фасциальными оболочками по всей длине тыльной и боковых поверхностей полового члена. Кавернозные тела отделяют от головки и резецируют после прошивания ножек полового члена.
Таким образом получают полнослойный кожный футляр полового члена, связанный широким кожным перешейком с лобковой областью, в комплексе со спонгиозной тканью головки по-
лового члена и с сохраненной сосудистой ножкой и её септальными связями с кожей по всей длине, что полностью обеспечивает кровоснабжение и иннервацию этого комплекса тканей (рис. 2).
Неовагина формируется путем вворачивания данного лоскута в тоннель, сформированный в промежности между мочевым пузырем и прямой кишкой (рис. 3). В результате передняя стенка вагины становится продолжением кожи лобковой области, переходящей в кожу полового члена. На задней стенке неовагины производят разрез кожи, в который вшивают ранее сформированный «язычковый» промежностный лоскут.
Проксимальный конец уретры выводят через небольшой разрез кожи в преддверие передней стенки неовагины и фиксируют швами к коже. Половые губы преддверия неовагины формируют из оставшихся тканей частично резецированной мошонки.
Дренирование раны осуществляется двумя полиэтиленовыми трубками, установленными в промежностном тоннеле параллельно неовагине и выведенные через две контрапертуры. Неовагину тампонируют с использованием 10% линимента синтомицина.
При благоприятном течении дренажные трубки удаляют на 3-4-е сутки. Смена тампона производится на 6-7-е сутки. Швы снимают на 9-10-е сутки, а в области артифициального отверстия уретры, на 12-е сутки. Катетер Фоли удаляют на 9-10-е сутки (рис. 4).
рис. 2. Сформирован кожно-спонгиозный лоскут мобилизацией кавернозных тел и уретры
рис. 3. Кожно-спонгиозный лоскут внедрён в тоннель, сформированный на промежности
рис. 4. Окончательный вид наружных половых органов через 4 недели после операции
результаты и их обсуждение
Результатом операции является отсутствие кругового шва при входе в неовагину, хорошее её кровоснабжение и иннервация, что способствует быстрому приживлению тканей и сексуальной реабилитации.
Вагинопластика по предложенной методике выполнена 18 пациентам при хирургической коррекции пола из мужского в женский. Послеоперационный период во всех наблюдениях протекал без осложнений.
При динамическом наблюдении в сроки до 7 лет отмечено, что все оперированные довольны анатомическими и косметическими результатами вагинопластики, обеспечивающими полноценную сексуальную и социальную адаптацию в новом физическом поле.
Пациентки находятся под наблюдением, осваивают анатомические особенности сформированных половых органов и, преодолевая неуверенность, адаптируются к половой жизни.
Сроки начала половой жизни составили от 2 месяцев до 1 года, при проведении полового акта пациентки использовали искусственную смазку (гели, мази).
Проведено анкетирование с самооценкой общего состояния, а также функциональные исследования: вагинография, кольпоскопия, уроф-лоуметрия, исследование чувствительности неовлагалища и артифициальной шейки. В ходе исследования установлено, что размер входа, глубина и расположение вновь образованного влагалища у 15 оперированных были оптимальными для интроекции и проведения полового акта. Глубина проникновения фаллоимитатора составляла от 9 до 15 см при его окружности от 10 до 12 см. У большинства пациентов кожная чувствительность артифициальной шейки неовагины отчетливо установлена с 4-6-й недели после операции. При вагинографии и кольпоско-пии установлено, что спонгиозное тело головки полового члена занимает положение артифици-альной шейки матки. Всеми оперированными отмечено, что наличие артифициальной шейки способствует формированию полноценного физиологического оргазма и сексуальной адаптации в жизни. Трем пациенткам рекомендована консультация сексолога, после чего подбором поз и положения тела во время полового акта достигнута сексуальная адаптация. По данным урофлоуметрии, у оперированных пациентов получены урофлоуграммы с небольшими различиями показателей максимальной скорости мочеиспускания в пределах нормы.
При оценке социального статуса констатировано, что 5 пациенток повысили свой образовательный уровень, окончив институт, большинство (10 человек) сменили место работы, но при
e-mail: [email protected]
этом сохранили специальность. Необходимо отметить, что 5 пациенток состоят в браке, 10 - в гражданском браке и живут половой жизнью, а 5 из них воспитывают детей. Остальные продолжают бужирование неовагины и находятся под наблюдением врача.
Выводы
Клинический опыт проведенных операций свидетельствует о том, что сохранение сосудисто-нервной ножки создает условия для васкуляризации и иннервации неовлагалища и спонгиозного тела головки полового члена, которое при инверсии превращается в артифици-альную шейку матки.
Формирование полнослойного кожного лоскута с сохранением септальных связей с фасциями обеспечивают мобильность кожи, что снижает её травматизацию при фрикциях во время полового акта.
Использование предложенной методики ва-гинопластики у пациентов с небольшими размерами полового члена позволяет получить приемлемые анатомо-функциональные размеры неовагины и улучшить результаты оперативного вмешательства.
Применение микрохирургических методик дает хороший функциональный и эстетический результат при феминизирующей смене пола, способствует быстрейшей социально-бытовой адаптации и сексуальной реабилитации, улучшает сексуальные ощущения и качество жизни оперированных.
литература
1. Edgerton, M.T. Surgical construction of the vagina and labia in male Transsexuals / M.T. Edgerton // Plast. Reconstr. Surg. - 1974. - Vol.1(2). -P. 285-288.
2. Chang, Z.J. Vaginal reconstruction with axial subcutaneous pedicle flap from the inferior abdominal walt: H new method / Z.J. Chang [et al.] // Plast. Reconstr. Serg. - 1974. - Vol. 83. -P. 1005.
3. Eicher, W. Transsexualismus. Stutgart / W. Eicher. - 1984 . - 190 c.
4. Миланов, Н.О. Коррекция пола при транссексуализме / Н.О. Миланов [и др.]. -М., 1999.
5. Михайличенко, В.В. Вагинопластика при транссексуализме кожно-спонгиозными структурами полового члена / В.В. Михайличенко [и др.] // Андрология и генитальная хирургия. -2002. - № 3. - C. 55-57.
