CC BY
23
Анналы хирургии. 2017; 22 (1)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-1-21-28
Оригинальная статья
Оригинальные статьи
© Коллектив авторов, 2017 УДК 611.348:616-006-08
Атрощенко А.О.1, Поздняков С.В.1, Данилов М.А.1, Хатьков И.Е.1, Чудных С.М.2
ВОЗМОЖНОСТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ДИССЕМИНИРОВАННОГО РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
1ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр» Департамента здравоохранения г. Москвы, Шоссе Энтузиастов, 86, Москва, 111123, Российская Федерация; 2ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», кафедра факультетской хирургии № 2, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1, Москва, 127473, Российская Федерация
Цель. Сравнить непосредственные результаты выполнения циторедуктивных операций лапароскопическим методом и открытым способом.
Материал и методы. Проведено проспективное рандомизированное исследование, включившее 89 больных раком ободочной кишки с синхронными отдаленными метастазами (Т1-4аМлюбоеМ1аЬ), которым выполнены циторедуктив-ные операции с удалением первичной опухоли или первичной опухоли и отдаленных метастазов: 44 пациентам — лапароскопическим методом (основная группа), 45 больным — открытым доступом (контрольная группа). Группы были сопоставимы по полу, возрасту, локализации и распространенности опухолевого процесса. Результаты. RO-резекции выполнены 15 (34,1%) и 11 (24,4%) пациентам основной и контрольной групп соответственно. Средняя продолжительность оперативного вмешательства была достоверно выше в основной группе: 230,1 ±51,3 мин против 130,6 ± 38,6 мин (р <0,05), количество послеоперационных осложнений оказалось сопоставимо в обеих группах. Время восстановления в раннем послеоперационном периоде было достоверно короче в основной группе: появление перистальтики — 1,2±0,7 против 2,5± 1,2 сут (р<0,05), время активизации пациентов — 1,2 ± 1,1 против 3,9 ± 0,9 сут (р < 0,05), время до начала самостоятельного питания — 2,0 ± 0,7 против 4,0 ± 1,3 сут (р<0,05). В основной группе сократился период потребности в обезболивающих препаратах с 4,4 ±1,4 до 2,3 ± 1,4 сут, продолжительность пребывания в стационаре снизилась с 13,4±3,4 до 9,3±3,9 сут (р < 0,05). Время начала послеоперационной химиотерапии в основной группе уменьшилось с 27,5 ± 4,1 до 19,7 ± 3,4 сут. Результаты расчета общей 2-летней выживаемости (по методу Каплана—Мейера) были сопоставимы: 69,5 и 61,6% соответственно (р = 0,96).
Заключение. Лапароскопическая техника за счет минимизации хирургической травмы позволяет ускорить послеоперационную реабилитацию пациентов и начало химиотерапии. Результаты общей 2-летней выживаемости и процент послеоперационных осложнений в группах лапароскопического и открытого вмешательств сопоставимы.
Ключевые слова: колоректальный рак; рак толстой кишки; рак ободочной кишки; лапароскопические операции при раке толстой кишки; диссеминированный рак ободочной кишки; генерализованный колоректальный рак; циторе-дуктивные операции.
Для цитирования: Атрощенко А.О., Поздняков С.В., Данилов М.А., Хатьков И.Е., Чудных С.М. Возможности улучшения результатов лечения диссеминированного рака ободочной кишки. Анналы хирургии. 2017; 22 (1): 21—8. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-1-21-28
Для корреспонденции: Атрощенко Андрей Олегович, канд. мед. наук, заведующий колопроктологическим отделением, E-mail: [email protected]
Atroshchenko A.O.1, Pozdnyakov S.V.1, Danilov M.A.1, Khat'kov I.E.1, Chudnykh S.M.2
THE POSSIBILITY OF IMPROVING TREATMENT RESULTS FOR METASTATIC COLON CANCER
1Moscow Clinical Scientific and Practical Center, Moscow, 111123, Russian Federation; 2Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, 127473, Russian Federation
Objective. To compare the short-term results of cytoreductive surgery by laparoscopic and open access.
Material and methods. A prospective randomized study was conducted which included 89 patients with colon cancer and synchronous distant metastases (T1-4aNanyM1a-b) who underwent primary tumor resection or primary tumor and distant metastases resection: 44 — laparoscopically (main group), 45 — open access (control group). The groups were matched according to sex, age and tumor localization.
Results. R0-resections were performed in 15 (34.1%) and 11 (24.4%) patients of the main and control groups, respectively. The average duration of surgery was significantly higher in the main group: 230.1 ±51.3 vs 130.6 ± 38.6 min (p <0.05), the number of postoperative complications was comparable in both groups. The time of recovery in the early postoperative period was significantly shorter in the main group: the time to peristalsis — 1.2 ± 0.7 vs. 2.5 ± 1.2 days (p < 0.05), time of patients' activation - 1.2± 1.1 vs 3.9 ± 0.9 days (p<0.05), time before first food taken - 2.0±0.7 vs 4.0 ± 1.3 days (p<0.05). In the main
Original article
group the time of painkillers intake decreased from 4.4 ± 1.4 to 2.3 ± 1.4 days, duration of hospital stay — from 13.4 ± 3.4 to 9.3 ± 3.9 days (p < 0.05). The time to start of postoperative chemotherapy decreased from 27.5 ± 4.1 to 19.7 ± 3.4 days in the main group. The results of the overall 2-year survival calculation (according to Kaplan—Meier) were comparable: 69.5 and 61.6%, respectively (p = 0.96).
Conclusion. The laparoscopic technique can minimize the surgical trauma and so allows to accelerate the postoperative rehabilitation of patients and the beginning of chemotherapy. The results of the overall 2-year survival and the percentage of postoperative complications are comparable.
Keywords: colorectal cancer; colon cancer; laparoscopic surgery for colon cancer; disseminated colon cancer; generalized colorectal cancer; cytoreductive surgery.
For citation: Atroshchenko A.O., Pozdnyakov S.V., Danilov M.A., Khat'kov I.E., Chudnykh S.M. The possibility of improving treatment results for metastatic colon cancer. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (1): 21—8 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-1-21-28
For correspondence: Atroshchenko Andrey Olegovich, MD, PhD, DSc, Chief of Coloproctology Department, E-mail: [email protected]
Information about authors:
Atroshchenko A.O., http://orcid.org/0000-0002-8629-8252 Danilov M.A., http://orcid.org/0000-0001-9439-9873 Chudnykh S.M., http://orcid.org/0000-0001-6677-7830
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Введение
По данным Всемирной организации здравоохранения, в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак ободочной кишки занимает четвертое место в мире. Ежегодно в России регистрируются около 30000 больных с данной патологией, а умирают 12000 [1]. Почти у каждого третьего больного (29,4%) при первичном обращении в специализированные учреждения диагностируют IV стадию заболевания. Наиболее часто (до 80%) рак ободочной кишки метастазирует в печень, реже в другие органы (легкие, яичники, головной мозг).
В России повышенный интерес к лечению генерализованного колоректального рака обусловлен неуклонным ростом заболеваемости, высокой частотой запущенных форм опухолевого процесса и отсутствием улучшения отдаленных результатов. Достижения современной медицины позволили расширить показания к выполнению оперативных вмешательств при диссеминированном колорек-тальном раке. Последние исследования обосновали целесообразность циторедуктивных операций в объеме удаления первичного очага даже у больных с множественными метастазами в печени и других органах [2—5].
Широкое развитие эндовидеохирургических операций в современной медицинской практике позволило выявить ряд важных преимуществ данного метода по сравнению с лапаротомным доступом: малая травматичность, минимальный объем интраоперационной кровопотери и осложнений со стороны операционной раны, ранние сроки
Pozdnyakov S.V., http://orcid.org/0000-0003-0338-0769 Chat'kov I.E., http://orcid.org/0000-0002-4088-8118
Recieved November 2, 2016 Accepted November 16, 2016
восстановления моторики кишечника, предупреждение развития спаечного процесса в брюшной полости, уменьшение потребности в обезболивающих препаратах, минимальные сроки реабилитации и выписки из стационара [6, 7].
Внедрение лапароскопического метода в онкологическую практику долгие годы не имело широкого распространения в связи с отсутствием исследований, подтверждающих его безопасность у этой категории пациентов. На данный момент получены результаты ряда многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований (COST, Barcelona trial, CLASSIC, COLOR, COLOR-2), подтверждающих отсутствие различий по непосредственным и отдаленным результатам между лапароскопическим методом и традиционным лапаро-томным доступом при выполнении операций у больных колоректальным раком [8—17].
В современной литературе существуют лишь единичные публикации, отражающие возможность выполнения циторедуктивных операций лапароскопическим методом при колоректальном раке.
Материал и методы
В основу работы положен анализ результатов лечения 89 больных раком ободочной кишки Т1-4а^любоеМ1а-Ь. Критериями включения пациентов в исследование были наличие верифицированного рака ободочной кишки с курабельными синхронными отдаленными метастазами (кроме больных с тотальным канцероматозом брюшины), а также наличие отдаленных метастазов не более чем в 2 органах, общее состояние пациента по шкале
Оригинальная статья
■ Слепая □ Восходящая □ Правый изгиб □ Поперечная 0 Нисходящая □ Сигмовидная кишка ободочная кишка ободочной кишки ободочная кишка ободочная кишка ободочная кишка
Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от локализации первичной опухоли в отделах ободочной кишки: а — основная группа; б — контрольная группа
БСОО не более 2 баллов и по шкале Карновского 70% и более. Критериями исключения из исследования являлись состояние больного по шкале БСОО более 2 баллов и по шкале Карновского менее 70%, метастатическое поражение головного мозга, костей скелета, забрюшинных лимфатических узлов, поражение метастазами более 2 органов, распад опухоли или метастазов, наличие клинически значимых признаков кишечной непроходимости, множественные синхронные и метахронные новообразования. Включенные в исследование пациенты были разделены на 2 группы: в основной (п = 44) циторедуктивная операция выполнялась лапароскопическим методом, в контрольной (п = 45) — лапаротомным доступом. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, локализации и гистологическому строению опухоли, сопутствующей патологии.
Локализация и распространенность опухоли в ободочной кишке являются одними из важнейших факторов, которые наряду с расположением и количеством синхронных отдаленных метастазов определяют объем оперативного вмешательства. Распределение больных в зависимости от локализации первичной опухоли в отделах ободочной кишки представлено на рисунке 1.
По морфологическому строению у всех пациентов опухоли были представлены аденокарциномой различной степени дифференцировки: высоко-дифференцированная аденокарцинома верифицирована у 9 (10,11%) больных, умеренно дифференцированная — у 68 (76,40%), низкодифференциро-ванная — у 6 (6,74%) пациентов, и у 6 (6,74%) больных была выявлена слизистая аденокарцино-ма. В исследовании преобладали больные с первичной опухолью, имеющей строение умеренно дифференцированной аденокарциномы, распространяющейся на все слои стенки кишки до субсерозного слоя, — Т3 (86,36% в основной группе и 80,00% в контрольной).
Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов различной степени диагностировано у 33 (75,00%) пациентов основной группы и у 37 (82,22%) больных контрольной группы.
Распределение пациентов по локализации, распространенности отдаленных метастазов и количеству пораженных органов приведено в таблице 1.
Большинство больных, включенных в исследование, имели множественное билобарное метастатическое поражение печени и множественные двусторонние метастазы в легких (рис. 2).
При изучении анамнеза установлено, что различные осложнения со стороны первичной опухоли отмечались более чем у 50% больных. Анализ осложнений, обусловленных первичной опухолью, представлен в таблице 2.
Таблица 1 Распределение больных в зависимости от количества и локализации метастазов
Локализация Основная Контрольная
отдаленных метастазов группа, п (%) группа, п (%)
Печень 38/44 (86,36) 35/45 (77,78)
Легкие 2/44 (4,55) 3/45 (6,67)
Печень + легкие 3/44 (6,82) 3/45 (6,67)
Метастазы в другие органы 1/44 (2,27) 4/45 (8,89)
Метастазы в один орган М1а 39/44 (88,64) 38/45 (84,44)
Метастазы в два органа М1ь 5/44 (11,36) 7/45 (15,56)
Солитарный метастаз печени 6/41 (14,63) 5/38 (13,16)
Единичные метастазы печени 11/41 (26,83) 11/38 (28,95)
Множественные метастазы печени 24/41 (58,54) 22/38 (57,89)
Метастазы в левое легкое 1/5 (20,00) 1/6 (16,67)
Метастазы в правое легкое 2/5 (40,00) 1/6 (16,67)
Двустороннее поражение легких 2/5 (40,00) 4/6 (66,67)
Солитарный метастаз легкого 1/5 (20,00) -
Единичные метастазы легких 2/5 (40,00) 2/6 (33,33)
Множественные метастазы легких 2/5 (40,00) 4/6 (66,67)
Original article
а
- шш
I
Рис. 2. Метастатические поражения: а — печени; б — легких
Таблица 2
Характеристика осложнений, обусловленных первичной опухолью
Вид осложнения Основная группа, п (%) Контрольная группа, п (%)
Субкомпенсированная кишечная непроходимость 14 (31,82) 15 (33,33)
Периодические кровотечения из опухоли 7 (15,91) 7 (15,56)
Токсико-анемический синдром 3 (6,82) 5 (11,11)
Общее количество осложнений 24 (54,55) 27 (60,00)
Также необходимо отметить, что у 40 (90,91%) пациентов основной и 37 (82,22%) больных контрольной группы при обследовании выявлены сопутствующие заболевания нехирургического профиля, при этом наличие сочетанной патологии диагностировано у 27 (61,36%) и 26 (57,78%) пациентов основной и контрольной групп соответственно (табл. 3).
Всем 89 больным на первом этапе в плане лечения были выполнены циторедуктивные операции в объеме удаления первичной опухоли или первичной опухоли и отдаленных метастазов. Данные об объеме оперативных вмешательств представлены в таблице 4.
У 4 (9,09%) пациентов основной и 8 (17,78%) больных контрольной группы выполнена операция Гартмана из-за выраженных нарушений кишечной проходимости. Межкишечный анастомоз сформирован у 40 (90,91%) больных основной и у 37 (82,22%) пациентов контрольной группы.
Одномоментное удаление первичной опухоли и отдаленных метастазов выполнялось в тех случаях, когда общее состояние пациента, количество и локализация метастазов позволяли проводить симультанную операцию. Характеристика операций на органах, пораженных метастазами, представлена в таблице 5.
Таблица 3 Характеристика сопутствующей патологии
Сопутствующая патология Основная Контрольная
группа, п группа, п
Ишемическая болезнь сердца 28 25
Артериальная гипертензия
I степени 3 4
II степени 21 20
III степени 7 5
Аритмия 2 1
Сахарный диабет
средней тяжести 3 3
тяжелого течения 2 1
Избыточный вес (ИМТ 25-29,9) 24 25
Ожирение
I степени (ИМТ 30-34,9) 5 8
II степени (ИМТ 35-39,9) 1 1
Хроническая обструктивная
болезнь легких 2 3
Заболевание желудочно-
кишечного тракта 6 4
язвенная болезнь желудка 2 2
язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки 4 2
Дисциркуляторная энцефалопатия 3 2
Таблица 4
Характеристика оперативных вмешательств
Объем оперативного лечения Основная Контрольная
ч/ив^м ии^иа!ушии! и л^и^гшл группа, п (%) группа, п (%)
Правосторонняя гемиколэктомия 9(20,45) 13 (28,89)
Левосторонняя гемиколэктомия 4(9,09) 4 (8,89)
Резекция сигмовидной кишки 24 (54,55) 18 (40,00)
Дистальная резекция
сигмовидной кишки 3(6,82) 2 (4,44)
Обструктивная резекция
(операция Гартмана) 4(9,09) 8 (17,78)
Итого... 44 (100,00) 45 (100,00)
Таблица 5 Объем оперативных вмешательств на органах, пораженных метастазами
Операции на метастазах Основная группа, п (%) Контрольная группа, п (%)
Одномоментные Ш)-резекции
резекция печени 1 (2,27) —
тубовариоэктомия 1 (2,27) —
экстирпация матки
с придатками — 1 (2,22)
экстирпация большого
сальника — 1 (2,22)
Поэтапные Ш)-резекции
резекция легкого 1 (2,27) 2(4,44)
операции на печени 10 (22,73) 7 (15,56)
правосторонняя
гемигепатэктомия 4 (9,08) 2(4,44)
левосторонняя
гемигепатэктомия 2(4,54) 1 (2,22)
резекция метастазов печени 4 (9,08) 4(8,89)
Общее количество Ш)-резекций 13 (29,55) 11 (24,44)
Результаты
Полное удаление первичной опухоли и отдаленных метастазов (Я0) удалось выполнить 13 (29,55%) пациентам основной группы и 11 (24,44%) пациентам контрольной группы (рис. 3).
Для сравнения качества и объема лимфодиссек-ции после циторедуктивных операций нами изучены удаленные лимфатические узлы. Всего было исследовано 1118 лимфатических узлов. В контрольной группе количество удаленных лимфатических узлов составило 552 (среднее количество — 12); в основной группе — 566 (среднее количество — 13). Таким образом, уровень лимфодиссекции в основной и контрольной группах соответствовал общепринятым стандартам (рис. 4).
Технические особенности лапароскопических операций проанализированы по длительности оперативного вмешательства. Среднее время операции в основной группе составило 230,1 ±51,3 (медиана — 210) мин, в контрольной — 130,6 ± 38,6 (медиана — 120) мин, р <0,05. Следует отметить, что длительность операции во многом зависит от кривой обучения хирурга и при накоплении опыта выполнения более 30 лапароскопических вмешательств отмечалась тенденция к снижению этого показателя.
В исследовании изучено влияние индекса массы тела на длительность оперативного вмешательства. В основной группе у пациентов с нормальной массой тела среднее время оперативного вмешательства составило 174,44 ±7,68 (медиана — 180) мин, с избыточной массой тела — 186,04 ± 8,97 (медиана — 180) мин, при ожирении I степени — 234,44 ± 22,97 (медиана — 234,44) мин, при II степени ожирения — 295,00 ±21,21 (медиана — 295) мин. В контрольной группе соотношение было следующим: у больных с нормальной массой тела
Оригинальная статья
Рис. 3. Удаление солитарного метастаза в печени (указан стрелкой)
Рис. 4. Лимфодиссекция Б-3 с сохранением левой ободочной артерии.
1 — левая ободочная артерия; 2 — нижняя брыжеечная артерия; 3 — гипогастральное нервное сплетение; 4 — правая общая подвздошная артерия
среднее время оперативного вмешательства составило 96,67 ±20,00 (медиана — 90) мин, при ожирении I степени — 163,57 ± 15,47 (медиана времени — 155) мин, при ожирении II степени — 226,67 ± 23,09 (медиана — 240) мин. Как видно из приведенных данных, у пациентов с избыточной массой тела время оперативного вмешательства значительно увеличивалось. Особенно это заметно на примере эндовидеохирургических операций, что обусловлено затруднением навигации и визуализации анатомических структур на этапе мобилизации опухоли и лимфодиссекции.
Нами проведен анализ интраоперационной кровопотери как фактора, отражающего объем хирургической травмы. Средний объем интраопера-ционной кровопотери у пациентов основной группы составил 334,10 ±91,35 (медиана — 300) мл, у больных контрольной группы — 1233,3 ±120,1 (медиана — 1200) мл. Операции, сопровождающиеся
Original article
незначительной кровопотерей, были отмечены у 35 (79,55%) пациентов основной группы и у 7 (15,56%) больных контрольной группы. Из приведенных данных видно, что при выполнении операций лапароскопическим методом достоверно сокращается объем кровопотери (р<0,05), а следовательно, снижается количество трансфузионных осложнений и ускоряется реабилитация пациентов.
Необходимо отметить, что в исследовании ни в основной, ни в контрольной группе не было выявлено интраоперационных осложнений, также в основной группе не было ни одной конверсии доступа. Это обусловлено точной верификацией распространенности опухолевого процесса на этапе диагностики, четко сформированными критериями отбора пациентов в исследование, высокой квалификацией хирургической бригады и хорошим уровнем технического обеспечения операционных.
Особенности течения раннего послеоперационного периода оценивались по ряду показателей: срокам восстановления перистальтики и пассажа по кишечнику, времени до активизации пациента, длительности использования обезболивающих препаратов, наличию ранних послеоперационных осложнений, длительности госпитализации, времени начала проведения адъювантной химиотерапии.
Сроки разрешения послеоперационного пареза и восстановления нормальной деятельности желудочно-кишечного тракта определяли по времени появления перистальтики и самостоятельного стула. За счет применения малоинвазивной техники эндовидеохирургических операций среднее время восстановления кишечной перистальтики в основной группе удалось достоверно (р < 0,05) сократить в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой, а время восстановления пассажа по кишечнику уменьшилось в 1,4 раза (р = 0,63) (табл. 6).
Уровень комфорта пациента в течение раннего послеоперационного периода является немаловажным показателем и определяется временем начала перорального питания, восстановлением самостоятельного передвижения, потребностью в использовании наркотических и ненаркотичес-
ких обезболивающих. Результаты анализа этих параметров также подтверждают улучшение течения раннего послеоперационного периода у больных, перенесших лапароскопические вмешательства (табл. 7).
Как видно из приведенных выше данных, использование прецизионной эндовидеохирургичес-кой техники также позволяет достоверно ускорить процесс реабилитации пациентов, даже перенесших операции большого объема.
При анализе непосредственных результатов лечения больных диссеминированным раком ободочной кишки мы учитывали показатели послеоперационных осложнений и летальности, их причины и последствия, оценивали также результаты повторных вмешательств, выполняемых с целью коррекции данных осложнений. В контрольной группе послеоперационные осложнения диагностированы у 8 (17,78 ±5,70%) пациентов, из них 3 (6,67 ±3,72%) больным потребовалось проведение повторных хирургических вмешательств. В основной группе (п = 44) осложнения отмечены у 3 пациентов, 2 из них выполнены повторные вмешательства. Таким образом, после проведения цито-редуктивных операций лапароскопическим методом отмечается тенденция к снижению частоты послеоперационных осложнений, однако данные недостоверны (р = 0,11).
Длительность раннего послеоперационного периода оценивали по времени от завершения оперативного вмешательства до выписки из стационара. В основной группе этот показатель составил 9,3 ±3,9 (медиана — 9) сут, а в контрольной — 13,4 ±3,4 (медиана — 13) сут. Внедрение прецизионной эндовидеохирургической техники сделало возможным достоверно (р <0,05) сократить сроки госпитализации и ускорить реабилитацию больных в 1,5 раза.
Адъювантная химиотерапия в лечении больных генерализованным раком играет ключевую роль. Время начала ее проведения является важным показателем, который часто зависит от сроков реабилитации пациента после выполнения ему хирурги-
Таблица 6
Сроки восстановления деятельности желудочно-кишечного тракта
Параметры Основная группа Контрольная группа р
Среднее время до восстановления перистальтики, сут Среднее время до появления первого самостоятельного стула, сут 1,77 + 0,71 3,43 + 1,28 4,51 + 1,50 4,78+1,38 <0,05 0,63
Таблица 7 Показатели качества течения раннего послеоперационного периода
Параметры Основная группа Контрольная группа р
Среднее время до активизации больного (медиана), сут Средний период потребности в наркотических анальгетиках (медиана), сут Среднее время до начала самостоятельного питания (медиана), сут 2,16+1,06 (2) 2,33 + 1,42 (2) 2,98 + 0,73 (3) 3,96 + 0,95(4) 4,38 + 1,35 (4) 3,98 + 1,32 (4) <0,05 0,05 <0,05
ческого этапа лечения. Большой объем хирургических вмешательств и послеоперационные осложнения зачастую являются основными факторами, отодвигающими сроки до начала лекарственной терапии. Известно, что быстрое начало химиотера-певтического лечения после циторедуктивной операции благоприятно сказывается на результатах лечения пациентов. Нами выполнен анализ сроков начала проведения адъювантной химиотерапии у больных, перенесших лапароскопическую и открытую циторедуктивные операции. Ускорение сроков реабилитации пациентов после циторедук-тивных операций лапароскопическим методом, повышение качества и комфорта течения раннего послеоперационного периода позволили достоверно сократить время до начала проведения химиотерапии с 27,5 ±4,1 до 19,7 ±3,4 сут (р < 0,05).
Основным критерием оценки эффективности лечения онкологических больных служат отдаленные результаты. Нами выполнен сравнительный анализ общей 2-летней выживаемости среди пациентов основной и контрольной групп (рис. 5).
Как видно из рисунка, достоверных различий по результатам общей 2-летней выживаемости не получено (р = 0,96), тем не менее отмечена тенденция к улучшению данного показателя в группе пациентов, оперированных лапароскопическим методом. Необходимо также отметить, что за время наблюдения у больных, вошедших в исследование, не выявлено ни одного случая локального рецидива заболевания, что подтверждает возможность соблюдения при лапароскопических операциях принципа местного радикального удаления опухоли.
о Нецензурированные + Цензурированные
100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
24
6 12 18 Время после операции, мес
Контрольная группа ---Основная группа
Рис. 5. Сравнительный анализ 2-летней выживаемости пациентов основной и контрольной групп, р = 0,96.
Оригинальная статья Обсуждение
Выполнение циторедуктивных операций лапароскопическим методом за счет минимизации хирургической травмы сокращает объем интраопера-ционной кровопотери по сравнению с лапаротом-ными вмешательствами (с 1233,3 ± 120,1 до 334,10 ± ±91,35 мл, р <0,05), при этом количество интра-операционных осложнений не увеличивается. Продолжительность лапароскопических операций превышает длительность открытых в среднем на 99,5 мин (230,1 ±51,3 и 130,6 ± 38,6 мин в основной и контрольной группах соответственно, р <0,05).
Течение раннего послеоперационного периода после эндовидеохирургических вмешательств достоверно улучшается по сравнению с лапаротом-ным доступом: сокращается время послеоперационной активизации пациентов с 3,96 ±0,95 до 2,16 ±1,06 сут (р<0,05), уменьшаются сроки восстановления перистальтики с 4,51 ±1,50 до 1,77 ±0,71 сут (р <0,05) и пассажа по кишечнику с 4,78 ±1,38 до 3,43 ±1,28 сут (р = 0,63), а также период до начала перорального питания с 3,98 ± 1,32 до 2,98 ± 0,73 сут (р <0,05), снижается потребность в наркотических анальгетиках с 4,38 ±1,35 до 2,33 ±1,42 сут (р <0,05) и сокращается длительность госпитализации с 13,4 ±3,4 до 9,3 ±3,9 сут (р = 0,05). Ранняя реабилитация больных позволяет уменьшить сроки до начала адъювантной химиотерапии с 27,5±4,1 до 19,7±3,4 сут (р<0,05). Отмечается тенденция к сокращению процента послеоперационных осложнений с 17,78 ±5,7% в контрольной группе до 6,82 ± 3,8% в основной группе, однако различия недостоверны (р = 0,14).
Результаты общей 2-летней выживаемости пациентов, перенесших циторедуктивные операции лапароскопическим методом и лапаротомным доступом сопоставимы (69,5 и 61,6% соответственно, р = 0,96). Эндовидеохирургический метод позволяет соблюсти онкологические принципы удаления опухоли, что подтверждается отсутствием локоре-гиональных рецидивов рака.
Заключение
В результате проведенного исследования нами было установлено, что выполнение циторедуктив-ных операций лапароскопическим методом не ухудшает результаты лечения больных генерализованным раком ободочной кишки. Это объясняется сохранением объема резекции пораженного органа, возможностью проведения адекватной интра-операционной ревизии и лимфодиссекции, а также отсутствием дополнительной диссеминации опухолевых клеток. Уменьшение хирургической травмы приводит к значительному сокращению объема кровопотери и времени реабилитации пациентов, что дает возможность раннего начала послеопера-
Original article
ционного химиотерапевтического лечения. Немаловажным является отсутствие разницы в отдаленных результатах как следствие соблюдения принципов онкологического радикализма при лапароскопических вмешательствах.
Полученные данные позволяют рекомендовать выполнение циторедуктивных операций лапароскопическим методом у больных диссеминированным раком ободочной кишки в стадии Т14МлюбоеМ1а Ь даже при наличии множественных метастазов и выраженной сопутствующей патологии. Противопоказанием к эндовидеохирургическим вмешательствам являются: распространение опухоли на соседние органы и структуры (T4b), размер первичной опухоли более 10 см, распространенный кан-цероматоз брюшины и выраженный спаечный процесс брюшной полости.
Внедрение малоинвазивных лапароскопических технологий позволяет расширить показания к выполнению циторедуктивных вмешательств, в том числе у больных с запущенными стадиями процесса и выраженной сопутствующей патологией.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2007 г. М.; 2009.
2. Александров В.Б. Лапароскопические технологии в колорек-тальной хирургии. М.; 2003.
3. Луцевич О.Э., Вторенко В.И., Галлямов Э.А. и др. Лапароскопия в неотложной хирургии: современное состояние проблемы. В кн.: Здоровье столицы. VII Московская ассамблея. Сборник научных трудов. М.: ГЕОС; 2008.
4. Хатьков И.Е., Цвиркун В.В., Агапов В.К., Израилов Р.Е. Лапароскопические панкреатодуоденальные резекции. Анналы хирургической гепатологии. 2008; 13 (3): 78.
5. Bajetta E., Floriani I., Di Bartolomeo M., Labianca R., Falcone A., Santoro A. et al. Intergroup Trial of Adjuvant Chemotherapy in Adenocarcinoma of the Stomach (ITACA-S) trial: Comparison of a sequential treatment with irinotecan (CPT-11) plus 5-fluorouracil (5-FU)/folinic acid (LV) followed by docetaxel and cisplatin versus a 5-FU/LV regimen as postoperative treatment for radically resected gastric cancer: tolerability and feasibility of a phase III study. J. Clin. Oncol. 2012; 30 (18 Suppl.): LBA4001.
6. Bang Y.J., Kim Y.W., Yang H.K., Chung H.C., Park Y.K., Lee K.H. et al. Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy (CLASSIC): a phase 3 open-label, randomized controlled trial. Lancet. 2012; 379 (9813): 315-21.
7. Gouvas N., Agalianos C., Papaparaskeva K., Perrakis A., Hohenberger W., Xynos E. Surgery along the embryological planes for colon cancer: a systematic review of complete mesocolic excision. Int. J. ColorectalDis. 2016; 31 (9): 1577-94.
8. Hohenberger W., Weber K., Matzel K., Papadopoulos T., Merkel S. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation — technical notes and outcome. Colorectal Dis. 2009; 11 (4): 354—64, discussion 364—5.
9. Leung K.L., Lee J.F., Yiu R.Y., Ng S.S., Li J.C. Simultaneus laparo-scopic resection of rectal cancer and liver metastasis. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2006; 16 (5): 486—8.
10. Liang J., Fazio V., Lavery I., Remzi F., Hull T., Strong S., Church J. Primacy of surgery for colorectal cancer. BJS. 2015; 102 (7): 847—52.
11. Marks J.H., Kawun U.B., Hamdan W., Marks G. Redefining contraindications to laparoscopic colorectal resection for high-risk patients. Surg. Endosc. 2008; 22 (8): 1899—904.
12. Mori S., Kita Y., Baba K., Yanagi M., Tanabe K., Uchikado Y. et al. Laparoscopic complete mesocolic excision via combined medial and cranial approaches for transverse colon cancer. Surg. Today. 2016; Aug 26: PMID 27566603.
13. Milsom J.W., Kim S.H. Laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer. World J. Surg. 1997; 21 (7): 702-5.
14. Miyamoto Y. Laparoscopic resection of primary tumor for stage IV colorectal cancer. In: 19th International Congress of the EAES. 2011; A0133.
15. Ng D.C., Co C.S., Cheung H.Y., Chung C.C., Li M.K. The outcome of laparoscopic colorectal resection in T4 cancer. Colorectal Dis. 2011; 13 (10): e349-52.
16. Soop M., Nelson H. Is laparoscopic resection appropriate for colorectal adenocarcinoma? Adv. Surg. 2008; 42: 205-17.
17. Kuhry E., Schwenk W., Gaupset R., Romild U., Bonjer H.J. Long-term results of laparoscopic colorectal cancer resection. Cochrane Database Syst. Rev. 2008; 16 (2): CD003432. DOI: 10.1002/ 14651858.CD003432.pub2.
References
1. Davydov M.I., Aksel' E.M. Statistics of malignant neoplasms in Russia and CIS countries in 2007. Moscow; 2009 (in Russ.).
2. Aleksandrov V.B. Laparoscopic technologies in colorectal surgery. Moscow; 2003 (in Russ.).
3. Lutsevich O.E., Vtorenko V.I., Gallyamov E.A. et al. Laparoscopy in emergency surgery: current state of the problem. In: Health of the capital. VII Moscow Assembly. Collection of scientific papers. Moscow: GEOS; 2008 (in Russ.).
4. Khat'kov I.E., Tsvirkun V.V., Agapov V.K., Izrailov R.E. Laparoscopic pancreaticoduodenal resections. Annaly Khirurgiches-koy Gepatologii (The Annals of Surgical Hepatology, Russian journal). 2008; 13 (3): 78 (in Russ.).
5. Bajetta E., Floriani I., Di Bartolomeo M., Labianca R., Falcone A., Santoro A. et al. Intergroup Trial of Adjuvant Chemotherapy in Adenocarcinoma of the Stomach (ITACA-S) trial: Comparison of a sequential treatment with irinotecan (CPT-11) plus 5-fluorouracil (5-FU)/folinic acid (LV) followed by docetaxel and cisplatin versus a 5-FU/LV regimen as postoperative treatment for radically resected gastric cancer: tolerability and feasibility of a phase III study. J. Clin. Oncol. 2012; 30 (18 Suppl.): LBA4001.
6. Bang Y.J., Kim Y.W., Yang H.K., Chung H.C., Park Y.K., Lee K.H. et al. Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy (CLASSIC): a phase 3 open-label, randomized controlled trial. Lancet. 2012; 379 (9813): 315-21.
7. Gouvas N., Agalianos C., Papaparaskeva K., Perrakis A., Hohenberger W., Xynos E. Surgery along the embryological planes for colon cancer: a systematic review of complete mesocolic excision. Int. J. Colorectal Dis. 2016; 31 (9): 1577-94.
8. Hohenberger W., Weber K., Matzel K., Papadopoulos T., Merkel S. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation - technical notes and outcome. Colorectal Dis. 2009; 11 (4): 354-64, discussion 364-5.
9. Leung K.L., Lee J.F., Yiu R.Y., Ng S.S., Li J.C. Simultaneus laparo-scopic resection of rectal cancer and liver metastasis. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2006; 16 (5): 486-8.
10. Liang J., Fazio V., Lavery I., Remzi F., Hull T., Strong S., Church J. Primacy of surgery for colorectal cancer. BJS. 2015; 102 (7): 847-52.
11. Marks J.H., Kawun U.B., Hamdan W., Marks G. Redefining contraindications to laparoscopic colorectal resection for high-risk patients. Surg. Endosc. 2008; 22 (8): 1899-904.
12. Mori S., Kita Y., Baba K., Yanagi M., Tanabe K., Uchikado Y. et al. Laparoscopic complete mesocolic excision via combined medial and cranial approaches for transverse colon cancer. Surg. Today. 2016; Aug 26: PMID 27566603.
13. Milsom J.W., Kim S.H. Laparoscopic versus open surgery for colo-rectal cancer. World J. Surg. 1997; 21 (7): 702-5.
14. Miyamoto Y. Laparoscopic resection of primary tumor for stage IV colorectal cancer. In: 19th International Congress of the EAES. 2011; A0133.
15. Ng D.C., Co C.S., Cheung H.Y., Chung C.C., Li M.K. The outcome of laparoscopic colorectal resection in T4 cancer. Colorectal Dis. 2011; 13 (10): e349-52.
16. Soop M., Nelson H. Is laparoscopic resection appropriate for colorectal adenocarcinoma? Adv. Surg. 2008; 42: 205-17.
17. Kuhry E., Schwenk W., Gaupset R., Romild U., Bonjer H.J. Long-term results of laparoscopic colorectal cancer resection. Cochrane Database Syst. Rev. 2008; 16 (2): CD003432. DOI: 10.1002/ 14651858.CD003432.pub2.
Поступила 02.11.2016 Принята к печати 16.11.2016
