CC BY
19
З. А. АГАЕВА
ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ГИЛЮСНЫХ ХОЛАНГИОКАРЦИНОМ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Кафедра ультразвуковой диагностики Кубанского государственного медицинского университета, Россия, 350046, г. Краснодар, ул. Красных партизан, 6/1; отделение ультразвуковой диагностики № 1 МУЗ Краснодарской городской клинической больницы скорой медицинской помощи, Россия, 350072, г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 14. Тел. 8-918-160-90-69
Ультразвуковое исследование позволяет определить ультразвуковую семиотику гилюсных холангиокарцином. Выявленные дифференциально-диагностические ультразвуковые признаки гилюсных холангиокарцином (в В-режиме): очаговое образование в воротах печени гиперэхогенной структуры, симптом «обрыва» желчного протока; дилатация общего печеночного протока выше опухолевой стриктуры; узурация внутреннего контура общего печеночного протока; инвазия в область ворот печени с поражением конфлюенса желчного протока, а также (в ЦДК-режиме): отсутствие сосудов внутри образования; узу-рация стенки воротной вены; экстравазальная компрессия воротной вены и печеночной артерии; венозный тромбоз; наличие опухоли в просвете вены - позволяют на этапе ультразвукового исследования определить характер очагового образования печени, ограничить рутинное рентгенологическое исследование печени и уменьшить лучевую нагрузку на больного.
Ключевые слова: гилюсные холангиокарциномы, дифференциально-диагностические ультразвуковые признаки, ворота печени.
Z. A. AGAEVA
POSSIBILITIES OF ULTRA-SONIC INVESTIGATION METHODS IN DIAGNOSTIC OF PORTO CHOLIIIGIOCARCINOMA AND AFTER COMPLICATIONS
Kuban State Medical University, Department of Ultra-sonic Diagnostics, Russia, 350046, Krasnodar, Krasnykh Partizan str., 6/1;
Krasnodar City Clinic Hospital of Emergency Medical Care Department of Ultra-sonic Diagnostic № 1, Russia, 350072, Krasnodar, 40 Let Pobedy str., 14. Tel. 8918-160-90-69.
Ultra-sonic investigations allow to identify ultra-sonic semeiology of porta choliigiocarcinoma. Revealed differential-diagnostic ultra-sonic signs of porta Choliigiocarcinoms (in B-regime) are focal mass in liver porta are of hyperechogenic structure, evidence of «rupture» of biliary ducts; dilatation common hepatic duct upper of the tumoral structure; erosion of internal outline of common biliary duct; invasion to the area of liver porta and affect of confluent of biliary duct, as well as absence of vessels inside of the tumor (in CDC-regime); erosion of the porta wall; extravascular compression of porta and of the liver arteria; venous thrombosis; tumor in the lumina of veins; in case of tumor in the lumina of veins revealed during ultra-sonic imaging allows to identify nature of foca mass and to reduce regular X-ray investigation of liver and to reduce radiation therapy for patient.
Key words: porta choliigiocarcinoms, differential-diagnostic unltra-sonic signs, liver porta.
Впервые клинические проявления опухолей с локализацией в воротах печени были описаны в 1957 году [3]. В 1965 году опухоли желчевыводящей системы (ЖС) в области ворот печени были подробно описаны и опубликованы Клатскиным [4].
С того времени всеобщее внимание к этой проблеме и интерес не ослабевают. Опухоль Клатскина, или рак проксимальных желчных протоков (ПЖП), составляет 10-26,5% от всех злокачественных поражений желчных протоков. В США внепеченочные холангиокарциномы (ХК), включая ХК ворот печени, составили в 2000 году 0,5% всех случаев рака, т. е. 1-2 случая заболевания на 100 000 населения [2], а в Великобритании наблюдалось 11 случаев у мужчин и 5 у женщин на миллион человек популяции [3, 5].
В прибрежных районах России, Казахстана, Китая, Таиланда в пищу употребляют сырую или недостаточно обработанную рыбу карповых пород, и опасность заражения описторхозом велика. В нашей стране наиболее
крупный эндемическии очаг описторхоза расположен в Обь-Иртышском бассейне. Эти гельминты (Opisthorchis felineus, Opisthorchis viverrini, Clonorchis sinensis) паразитируют во внутрипеченочных желчных протоках и повышают риск развития ХК. Заболеваемость ХК в этом регионе в 10 раз выше, чем на остальной территории Российской Федерации [1, 6].
Повышенная заболеваемость ХК зарегистрирована также среди населения стран Азии, в Таиланде, где приблизительно 7 млн. людей инфицированы опистор-хами, заболеваемость составляет 87 на 100 000 населения [1, 4].
Средний возраст больных - от 55 до 65 лет. Несколько чаще опухоль Клатскина встречается у мужчин (57-61%) [2].
Другими факторами риска развития ХК считаются афлотоксины, торий, радон и нитрозамины. У больных с первичным холангитом, билиарным циррозом, врожденным фиброзом, неспецифическим
язвенным колитом, синдромом Кароли (врожденное расширение внутрипеченочных желчных протоков) и поликистозом печени при а-1-трипсин-дефиците частота опухоли увеличивается [1, 2, 3, 4, 5]. По данным M. Dayton et al. [1983], при болезни Кароли у 7% пациентов развивается ХК [1, 2]. Злокачественная трасформация очень редко наблюдается при холе-дохеальных кистах, выявляемых в раннем возрасте. Однако частота возникновения ХК существенно увеличивается (до 15-20%) у больных, которые не лечились до 20-летнего возраста, а также у тех, кто лечился путем дренирования кист [2, 4, 5].
Опухоль Клатскина является медленно растущей опухолью, дающей отдаленные метастазы только на поздних стадиях заболевания. Локальная инвазия в паренхиму печени или элементы ворот печени встречается на ранних стадиях развития опухоли, что обусловливает трудности оперативного вмешательства при раке ПЖП подобной локализации и необходимость выполнения резекции печени различного объема [4]. В 90% случаев опухоли желчных протоков являются аденокарциномами, в 10% случаев выявляются плоскоклеточный рак, карциноид и лейоми-осаркома.
Механическая желтуха, вызванная раком ПЖП, сопровождается желтым окрашиванием кожных покровов, склер, слизистых оболочек и других тканей организма в результате повышенной концентрации билирубина в крови больного вследствие обтурации опухолью желчевыводящих протоков. Являясь грозным осложнением рака ПЖП, механическая желтуха значительно утяжеляет состояние пациентов, омрачая ситуацию развитием печеночной, почечной и полиорганной недостаточности [6, 7]. В последние десятилетия определенные достижения в диагностике и лечении этой тяжелой категории больных связаны с внедрением в широкую клиническую практику новых либо совершенствованием известных мето-
дов исследования с применением малоинвазивных технологий - лапароскопических, эндоскопических, ультразвуковых, рентгенотелевизионных, а также их сочетаний. Весьма распространенным среди клиницистов продолжает оставаться мнение о том, что только с помощью контрастных инвазивных методов возможно получение целостного изображения желчевыводящих путей. Однако большое количество осложнений на введение рентгеновских контрастных веществ, высокая лучевая нагрузка на пациентов, инвазивность и технические сложности проведения исследований послужили основанием для поиска новых высокоэффективных, неинвазивных и безопасных методов диагностики билиарной патологии. Не-инвазивные методы послойной визуализации дают хорошие результаты. Магнитно-резонансная (МР) холангиография дает возможность получения высококачественных изображений в любой произвольно определяемой плоскости, что значительно повышает наглядность отображения патологических процессов в гепатопанкреатодуоденальной области.
Прогноз рака ПЖП неблагоприятен: без лечения большинство больных умирают в течение 4-6 мес. после установления диагноза. Частота ошибок при общеклиническом обследовании больных с заболеваниями билиарного тракта чрезвычайно велика и достигает 30%, что свидетельствует о необходимости более широкого и раннего применения современных лучевых методов визуализации.
Цель настоящего исследования - определить основные ультразвуковые критерии диагностики гилюс-ных холангиокарцином при развитии механической желтухи.
Материалы и методы
Ретроспективно проведен анализ комплексного ультразвукового обследования 120 пациентов с очаговыми поражениями печени, осложнившимися развитием
Рис. 1. Гилюсная холангиокарцинома (В-режим)
Рис. 2. В проекции ворот печени визуализируются объемное образование и расширенный общий желчный проток:
1 - расширенный общий желчный проток;
2 - портальная вена (ЦДК-режим)
механической желтухи: мужчин - 86 (71,6), женщин -34 (28,3%). Средний возраст пациентов при обследовании варьировал от 50 до 65 лет и составил в среднем 58,0±1,1 года.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось на ультразвуковом сканере «L0GIQ-700» (General Electric); V0LUS0N530 D MT в режиме серой шкалы, Ц(Э)ДК, спектральной допплерографии с конвексным датчиком 3,5 МГц.
Комплексная эхография включала ангиографию с оценкой показателей гемодинамики в собственно печеночной артерии, воротной, селезеночной и печеночных венах. Проводился сравнительный анализ информативности комплексного ультразвукового исследования в режимах серой шкалы, Ц(Э)ДК, спектрального анализа и их сочетания.
Для верификации диагноза проводилось гистологическое и цитологическое исследование.
Статистический анализ полученных данных осуществлялся методами многофакторного регрессионного анализа и анализа соответствий в программе STATISTICA 6.0.
Результаты и обсуждение
Комплексное ультразвуковое исследование 120 больных с механической желтухой выявило: конкременты в желчном пузыре - 75 (62,5%), метастазы в ворота печени - 21 (17,5%), первичное злокачественное поражение печени - 3 (2,5%), опухоль головки поджелудочной железы - 7 (5,8%), рак ПЖП - 6 (5%), периферическая внутрипеченочная опухоль - 3 (2,5%), причина обструкции неясна - 2 (1,6%).
Основные дифференциально-диагностические эхографические признаки гилюсных ХК, выявленные в В-режиме (рис. 1) в наших исследованиях:
- образование в области ворот печени с нечеткими и неровными контурами неоднородной изо- или гипе-рэхогенной структуры (98%);
- симптом «обрыва» желчного протока («культи»), что сочеталось с наличием объемного образования (89%);
- дилатация общего печеночного протока выше опухолевой стриктуры (58%);
- узурация внутреннего контура общего печеночного протока (99%);
- инвазия в область ворот печени с поражением конфлюенса желчных протоков (62%).
При цветовом допплеровском картировании (ЦДК) выявлены (рис. 2):
- отсутствие сосудов внутри образования (98%);
- узурация стенки воротной вены (48%);
- экстравазальная компрессия воротной вены и печеночной артерии (89%);
- венозный тромбоз (45%);
- наличие опухоли в просвете вены (49%).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) с применением современных ультразвуковых сканеров заняло лидирующее место в дифференциальной диагностике механической желтухи при ПЖП. Основное преимущество УЗИ - это неинвазивный характер метода, отсутствие лучевой нагрузки на больного, мобильность, возможность многократного повторения полипозиционного исследования, проведения малоинвазивных диагностических и лечебных манипуляций под его контролем (тонкоигольная аспирационная биопсия, чрескожная чрес-
печеночная холецистостомия, чрескожная чреспе-ченочная холангиостомия, установка дренажей и стентов). Чувствительность УЗИ при гилюсных ХК в нашем исследовании составила 86%, а специфичность - 85%.
Трудности интерпретации полученных данных при УЗИ у двух больных с неустановленной причиной обструкции были связаны с небольшими размерами опухолевидного образования в области терминального отдела общего желчного протока, составлявшего в диаметре 2-3 мм.
Конечно, эндоскопическая ретроградная холан-гиографя (ЭРХГ), чрескожная гепатохолангиогра-фия (ЧГХГ) и магнитно-резонансная холангиография (МРХГ) в сложных случаях помогают в дифференцировании опухоли, но каждая из этих методик имеет свои серьезные недостатки (ЭРХГ, ЧГХГ) или доступна не для всех больных (МРХГ).
Ультразвуковое исследование является основным ориентирующим методом инструментальной диагностики при подозрении на механический характер желтухи за счет гилюсных ХК, позволяющим легко и быстро оценить наличие и уровень стеноза. Даже незначительная дилатация билиарного тракта, являющаяся основным признаком гипертензии в желчных протоках, заставляет предполагать ее механический характер.
Ультразвуковое исследование с высокой достоверностью (86%) позволяет оценить характер очагового образования печени и, не теряя времени, выбрать единственно оптимальную тактику дальнейшего исследования и лечения.
В диагностике гилюсных ХК следует использовать ультразвуковое исследование как высокоинформативное, если образование в воротах печени имеет размеры более 3-5 мм.
ЛИТЕРАТУРА
1. Важенин А. В. Лучевая диагностика и лучевая терапия: Учеб. пособие для врачей лучевой диагностики / А. В. Важенин [и др. ]. - М., 2000. - С. 199.
2. Викрэм Догра, Дэбра Дж. Рубенс. Секреты ультразвуковой диагностики. - М., 2005. - С. 127-132.
3. Вишневский В. А. Операции на печени: Руков. для хирургов /
B. А. Вишневский, В. А. Кубышкин, А. В. Чжао, Р. З. Икрамов. - М., 2003. - С. 21-26.
4. Зубарев А. В. Диагностический ультразвук. - М., 1999. -
C. 27.
5. Линденбратен Л. Д., Зубарев А. В., Китаев В. В., Шехтер
A. И. Основные клинические синдромы и тактика лучевого обследования. - М.: Видар, 1997. - С. 104-107.
6. Митьков В. В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. - М., 1996. - С. 94-98.
7. Патютко Ю. И. Хирургическое лечение злокачественных образований печени. - М., 2005. - С. 25-32.
8. Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов. -М., 1999. - С. 526-531.
9. Савельев В. С. Руководство по клинической эндоскопии /
B. С. Савельев [и др.]. - М.,1985. - С. 126.
10. Труханова Ю. М, Труханова А. И. Ультразвуковая доппле-ровская диагностика в клинике. - М., 2004. - С. 301.
11. Holger Pettersson. Юбилейная книга NICER 1995 года/ Holger Pettersson [et al.]. - М. - P. 1027-1029.
Поступила 11.06.2009
