CC BY
47
УДК 616-073.75:617.551-009.7
A.B. ПЕРЦЕВ, В.И. ГРЕЧКИН, Б.Б. РОМАШОВ, Г.И. САПРОНОВ
Воронежский государственный медицинский университет им. H.H. Бурденко, 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10
Возможности ультразвукового метода исследования в дифференциальной диагностике при синдроме острого живота на уровне приемного отделения многопрофильного стационара
Контактная информация:
Перцев Александр Владимирович — аспирант кафедры факультетской терапии, тел.: +7-952-555-58-47; (473) 263-81-30, e-mail: [email protected]
Гречкин Вячеслав Иванович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии, тел. (473) 263-81-30, e-mail: [email protected]
Ромашов Борис Борисович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской терапии, тел. (473) 263-81-30, e-mail: [email protected]
Сапронов Геннадий Иванович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры медицины катастроф и безопасности жизнедеятельности, тел. (473) 253-04-49, e-mail: [email protected] Статья поступила: 27.02.2018, принята в печать: 28.03.2018.
В статье проведен ретроспективный анализ результатов ультразвукового исследования 140 пациентов с синдромом острого живота. У 49 пациентов боль локализовалась в правом верхнем квадранте живота, у 36 — в правом нижнем квадранте, у 17 — в левом верхнем квадранте, у 19 — в левом нижнем квадранте и у 19 человек боли носили разлитой характер. Анализ показателей чувствительности УЗИ в зависимости от локализации болевого синдрома и объема исследования показал, что локализованное ультразвуковое исследование в выявлении причины болевого синдрома имело более высокие показатели в правом верхнем квадранте живота (75,5 %) и наиболее низкие — в правом нижнем (25 %). Примерно одинаковой была чувствительность прицельного осмотра при локализации боли в левом верхнем и левом нижнем квадрантах (41,1 и 36,8% соответственно). Комплексное ультразвуковое исследование при остром абдоминальном синдроме позволяет в большинстве случаев поставить правильный диагноз, что способствует своевременному оказанию неотложной помощи. Таким образом, наиболее информативным для установления причин острой абдоминальной боли оказалось расширенное исследование всех квадрантов живота. Ключевые слова: ультразвуковой метод, синдром острого живота, ургентные и чрезвычайные ситуации. Для цитирования: Перцев А.В., Гречкин В.И., Ромашов Б.Б., Сапронов Г.И. Возможности ультразвукового метода исследования в дифференциальной диагностике при синдроме острого живота на уровне приемного отделения многопрофильного стационара. Практическая медицина. 2018, 1 (112), С. 102-104.
A.V. PERTSEV, V.I. GRECHKIN, B.B. ROMASHOV, G.I. SAPRONOV
N.N. Burdenko Voronezh State Medical University, 10 Studencheskaya Str., Voronezh, Russian Federation, 394036
Capabilities of ultrasound investigation in differential diagnosis of acute abdominal syndrome at the admission department of a multidisciplinary hospital
РЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ
'1 (112) март 2018 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 103
Contact:
Pertsev A.V. — post-graduate student of the Department of Faculty Therapy, tel.: +7-952-555-58-47; (473) 263-81-30, e-mail: [email protected]
Grechkin V.I. — Cand. Med. Sc, Associate Professor of the Department of Faculty Therapy, tel.: (473) 263-81-30, e-mail: [email protected] Romashov B.B. — Cand. Med. Sc, Assistant Lecturer of the Department of Faculty Therapy, tel. (473) 263-81-30, e-mail: [email protected] Sapronov G.I. — Cand. Med. Sc, Associate Professor of the Department of Disaster Medicine and Life Safety, tel. (473) 253-04-49, e-mail: [email protected]
The article presents a retrospective analysis of the results of ultrasound examination of 140 patients with acute abdominal pain syndrome. In 49 patients, pain was localized in the upper right quadrant of the abdomen, in 36 patients — in the lower right quadrant, in 17 cases — in the upper left quadrant, and in 19 cases — in the lower left quadrant; 19 people had extended pain. The analysis of ultrasound sensitivity depending on the localization of pain syndrome and the scope of the study showed that the localized ultrasound had higher rates in identifying the cause of pain syndrome in the upper right quadrant of the abdomen (75.5%) and the lowest — in the lower right quadrant (25%). Approximately the same was the focused examination sensitivity if the pain was localized in the upper left and lower left quadrants (41.1 and 36.8%, respectively). The comprehensive ultrasound examination of acute abdominal pain syndrome allows making a correct diagnosis in most cases, which contributes to the timely provision of emergency care. Thus, the extended examination of all quadrants of the abdomen was the most informative to determine the causes of acute abdominal pain.
Key words: ultrasound examination, acute abdominal pain syndrome, urgent and emergency situations
Введение
В практике врачей скорой и неотложной помощи проблема дифференциальной диагностики при абдоминальном болевом синдроме по-прежнему остается актуальной. Боль в животе — одна из самых частых причин обращения за медицинской помощью. Но на догоспитальном этапе быстро и правильно поставить диагноз при болях в животе представляет определенные трудности. Здесь необходимо иметь конкретное представление о возможных причинах болевого синдрома, знать патогенетические аспекты проблемы, клиническую картину при различных заболеваниях органов брюшной полости.
Причиной внезапных абдоминальных болей может быть одна из следующих групп заболеваний:
1. Заболевания, при которых необходимо оперативное или консервативное лечение и наблюдение в условиях специализированного урологического, гинекологического и хирургического отделений в связи с опасностью развития тяжелых осложнений.
2. Острые и хронические заболевания органов брюшной полости, требующие консервативного лечения в условиях гастроэнтерологического или инфекционного отделений.
3. Различные заболевания внутренних органов, сопровождающиеся псевдоабдоминальным синдромом.
У некоторых больных причина болевого синдрома в животе остается неясной даже после обследования в специализированном стационаре с использованием современных инструментальных и лабораторных методов диагностики [1]. Так, П.Я. Григорьев и А.В. Яковенко (1997) указывают, что окончательный диагноз при абдоминальном болевом синдроме не был установлен у 41,3 % больных, поступивших в отделения неотложной помощи крупного медицинского диагностического центра. В связи с этим состояния, проявляющиеся внезапными болями в животе, часто с наличием перитонеальных симптомов, объединяют в понятие «острого живота», требующего проведения неотложной дифференциальной диагностики и лечения [2]. В конечном итоге оказывается, что «острый живот» — понятие не только исключительно хирургическое, особенно если иметь в виду, что большая часть больных в конечном итоге не нуждается в хирургическом лечении [1].
Цель исследования
Изучить возможности ультразвукового метода исследования синдрома острого живота на уровне приемного отделения многопрофильного стационара больницы скорой медицинской помощи, возможности его дифференциальной диагностики и раннего выявления.
Задачи
1. Проанализировать возможности ультразвукового метода исследования синдрома острого живота на уровне приемного отделения многопрофильного стационара.
2. Оценить возможности использования метода дозированной компрессии датчиком передней брюшной стенки в диагностики синдрома острого живота.
Материал и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ результатов ультразвукового исследования 140 пациентов с синдромом острого живота (57 мужчин, 83 женщины в возрасте от 26 до 87 лет), обследованных в приемном отделении городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 в порядке оказания неотложной помощи за период с января по декабрь 2017 г. Всех пациентов беспокоили интенсивные боли в животе различной локализации. У 49 пациентов боль локализовалась в правом верхнем квадранте живота (ПВК), у 36 — в правом нижнем квадранте (ПНК), у 17 — в левом верхнем квадранте (ЛВК), у 19 — в левом нижнем квадранте (ЛНК) и у 19 человек боли носили разлитой характер.
Ультразвуковое исследование у всех больных выполнялось без предварительной подготовки с использованием конвексного датчика 3,5 МГц. Как правило, осмотр начинали с области максимальной болезненности, а затем вне зависимости от выявленной патологии проводили расширенное исследование. Всем больным проводилось полипозиционное исследование в горизонтальном положении на спине, животе, боку. В ряде случаев исследование выполнялось сидя или стоя. У части больных полипозиционный осмотр оказался невозможным из-за тяжести состояния.
СО
РЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ
Расширенное исследование подразумевало последовательный осмотр всех квадрантов брюшной полости с использованием продольных, поперечных и косых срезов, а также использование метода дозированной компрессии датчиком передней брюшной стенки. Больные, находящиеся в тяжелом состоянии, исследовались непосредственно на каталке. Данные ультразвукового осмотра были сопоставлены в последующем с результатами оперативного лечения у 70 пациентов, данными диагностических пункций в 16 случаях, результатами консервативного лечения — у 60 человек.
Результаты и их обсуждение
При локализованном обследовании 49 пациентов с болями в ПВК признаки острой патологии были выявлены у 37 человек, из них у 27 больных обнаружены признаки острого холецистита, у 5 — острого панкреатита, у 5 — нарушение оттока мочи из чашечно-лоханочной системы правой почки. В 12 наблюдениях при локальном исследовании патологических изменений не было выявлено. Чувствительность метода составила 75,5 %.
Расширение зоны исследования увеличило число патологических результатов до 40 за счет выявления признаков кишечной непроходимости у 1 пациента, обнаружения инфильтрата в проекции малого сальника как проявления острого панкреатита у
1 больного. В 1 наблюдении в правой подвздошной области определялось объемное образование, включавшее неподвижные петли тонкого кишечника и сальник, что было расценено как аппендикулярный инфильтрат. Чувствительность расширенного обследования составила 95 %. После расширенного исследования количество пациентов, у которых не удалось установить острую патологию, уменьшилось до 9 случаев.
При локализованном ультразвуковом исследовании у 36 пациентов с локализацией боли в ПНК причины острого болевого синдрома были выявлены только в 9 случаях: у 5 пациенток при трансабдоминальном исследовании установлено наличие ограниченного количества эхонеоднородной жидкости в позадиматочном пространстве как проявление острого воспалительного процесса органов малого таза. Острая задержка мочи определялась у
2 пациентов, еще у 2 — аппендикулярный инфильтрат. Отрицательные ультразвуковые данные имели место у 27 человек, таким образом, чувствительность локализованного УЗИ составила 25 %.
Расширенное УЗИ выявило причины болевого синдрома еще у 17 больных: признаки острого калькулезного холецистита обнаружены в 8 наблюдениях, обтурационный гидрокаликоз и пиелоэкта-зия правой почки — в 6, в 3 наблюдениях выявлены признаки динамической кишечной непроходимости. Таким образом, чувствительность расширенного исследования у больных с болевым синдромом в ПНК повысилась до 72 %.
Из 17 пациентов с болями в ЛВК причину болевого синдрома при прицельном осмотре удалось установить лишь у 7 человек. В 4 наблюдениях были выявлены признаки обструкции левого мочеточника, в 2 — травматического повреждения селезенки с кровотечением в брюшную полость. У 1 больного обнаружен левосторонний поддиафрагмальный абсцесс. При этом чувствительность метода составила 41,1 %. Расширенное ультразвуковое исследова-
ние в данной группе позволило повысить чувствительность метода до 70,5 % за счет обнаруженного острого холецистита у 2 больных, острого панкреатита — у 1 исследуемого, нарушения оттока мочи — у 2 пациентов.
Локализованное обследование 19 пациентов с болевым синдромом в ЛНК позволило выявить причину острого живота у 7 человек: в 4 случаях выявлена острая задержка мочи на почве доброкачественной гиперплазии предстательной железы, у 3 женщин определена острая патология гениталий. Чувствительность метода при этом составила 36,8 %. Расширение объема ультразвукового сканирования привело к увеличению положительных результатов до 14 за счет обнаружения у 6 больных гидрокали-коза и пиелоэктазиилевой почки и у 1 пациента — динамической кишечной непроходимости и повышению чувствительности метода до 73,6 %.
Исследование 19 пациентов с разлитыми болями в животе было первоначально расширенным, что привело к установлению причины острого живота у 16 человек. Признаки кишечной непроходимости выявлены у 12 пациентов, установлены 3 случая острого панкреатита и в 1 случае был диагностирован аппендикулярный инфильтрат. Чувствительность метода равнялась 84,2 %.
Анализ показателей чувствительности УЗИ в зависимости от локализации болевого синдрома и объема исследования показал, что локализованное ультразвуковое исследование в выявлении причины болевого синдрома имело более высокие показатели в ПВК (75,5 %) и наиболее низкие — в ПНК (25 %). Примерно одинаковой была чувствительность прицельного осмотра при локализации боли в ЛВК и ЛНК (41,1 и 36,8 % соответственно). Наиболее эффективным оказалось расширенное исследование для установления причин острой абдоминальной боли в ПНК (повышение чувствительности при расширении объема исследования на 47 %) и ЛНК (на 36,8 %).
Выводы
1. Наибольшую чувствительность в выявлении причины болевого синдрома было локализованное ультразвуковое исследование в правом верхнем квадранте живота (75,5 %) и наиболее низкую — в правом нижнем квадранте (25 %).
2. Наиболее информативным для установления причин острой абдоминальной боли оказалось расширенное исследование в правом нижнем квадранте (повышение чувствительности при расширении объема исследования на 47 %) и левом нижнем квадранте (на 36,8 % соответственно).
3. Комплексное ультразвуковое исследование при остром абдоминальном синдроме позволяет в большинстве случаев поставить правильный диагноз, что способствует своевременному оказанию неотложной помощи.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ультразвуковая диагностика: учеб. пос. / И.Ю. Насникова, Н.Ю. Маркина. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2010. — 176 с.
2. Ультразвуковая диагностика. - 2 -е изд. / Н.Ю. Маркина, М.В. Кислякова / под ред. М.В. Тернового. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2015. — 240 с.
