CC BY
4
PROBLEMATIC ASTECTS
https://doi.org/10.23873/2074-0506-2024-16-2-186-196
I С")]
Возможности ультразвукового метода исследования в диагностике отека легких у пациентов в критическом состоянии, обусловленном печеночной недостаточностью
Д.Н. Марцинкевич^1, П.С. Прилуцкий1, А.М. Дзядзько1, Т.А. Севрук1, С.А. Точило2
1 ГУ «МНПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии», 200087, Беларусь, Минск, ул. Семашко, д. 8; 2 УЗ «<Могилевская областная клиническая больница», 212026, Беларусь, Могилев, ул. Бялыницкого-Бирули, д. 12 иАвтор, ответственный за переписку: Денис Николаевич Марцинкевич, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации № 2 (для пациентов хирургического профиля) МНПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии, [email protected]
Аннотация
Актуальность. Отек легких является частым осложнением у пациентов в критическом состоянии. Либеральная тактика инфузионной терапии критического состояния и патологическое накопление внесосудистой легочной жидкости увеличивают риски смертности. Своевременная и неинвазивная диагностика отека легких является одной из главных целей при интенсивной терапии пациента в отделении реанимации. Для диагностики отека легких мы предпочитаем использовать ультразвуковое исследование легких с регистрацией В-ли-ний. Однако в нашей стране из-за отсутствия достаточного количества исследований и необходимой регламентирующей базы данный метод не валидирован.
Цель. Оценить возможность применения ультразвуковой диагностики отека легких у пациентов в критическом состоянии.
Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование 27 пациентов, среди которых было 15 мужчин и 12 женщин в возрасте от 43 до 67 лет, средний возраст 45,05±17,2 года. Все пациенты находились в критическом состоянии, обусловленном острой печеночной, либо острой на фоне хронической печеночной недостаточностью, либо ранней дисфункцией трансплантата печени, либо пострезекционной печеночной недостаточностью. У части пациентов имел место синдром системного воспалительного ответа с развитием полиорганной недостаточности и клиники перераспределительного шока. Всем пациентам выполняли ультразвуковое исследование легких, а также проводили измерение показателей гемодинамики методом транспульмональной термодилюции. Данные, полученные двумя методами, сравнивали между собой.
Результаты. Определена статистически значимая взаимосвязь (р<0,05) между показателем индекса внесосудистой легочной жидкости и наличием отека легких. Также мы выявили значимую взаимосвязь (р<0,05) между количеством В-линий и наличием отека легких. Проведен корреляционный анализ взаимосвязи показателя «внесосудистой легочной жидкости» и показателя "В-линия", по результатам которого была установлена прямая связь высокой степени. Площадь под ROC-кривой составила 0,9±0,06 с 95% ДИ [0,77—1,00]. Полученная модель была статистически значимой (р=0,004).
Выводы. Данные ультразвукового исследования при диагностике отека легких имеют значимую степень корреляции с уровнем внесосудистой легочной жидкости. Ультразвуковое исследование легких является точным, неинвазивным, безопасным методом оценки внелегочной жидкости и может быть использовано для быстрой, прикроватной диагностики отека легких.
Ключевые слова: отек легких, ультразвуковая диагностика, внесосудистая легочная жидкость
Конфликт интересов Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов Финансирование Исследование проводилось без спонсорской поддержки
Для цитирования: Марцинкевич Д.Н., Прилуцкий П.С., Дзядзько А.М., Севрук Т.А., Точило С.А. Возможности ультразвукового метода исследования в диагностике отека легких у пациентов в критическом состоянии, обусловленном печеночной недостаточностью. Трансплантология. 2024;16(2):186-196. https://doi.org/10.23873/2074-0506-2024-16-2-186-196
© Марцинкевич Д.Н., Прилуцкий П.С., Дзядзько А.М., Севрук Т.А., Точило С.А., 2024
PROBLFMATIC ASTECTS
The potential of the ultrasound method in diagnosing pulmonary edema in critically ill patients with liver failure
D.N. Martsinkevich31, P.S. Prilutskiy1, A.M. Dzyadzko1, T.A. Sevruk1, S.A. Tochilo2
1 Minsk Scientific and Practical Center for Surgery, Transplantology and Hematology, 8 Semashko St., Minsk 200087 Belarus; 2 Mogilev Regional Clinical Hospital, 12 Byalynitskiy-Biruli St., Mogilev 212026 Belarus ^Corresponding author: Denis N. Martsinkevich, Anesthesiologist-Intensivist of the Department of Anesthesiology and Intensive Care Unit No. 2 (for surgical patients), Minsk Scientific and Practical Center for Surgery, Transplantology and Hematology, [email protected]
Abstract
Background. Pulmonary edema is a common complication in critically ill patients. The liberal tactics of fluid therapy and pathological accumulation of extravascular lung water increase the risks of mortality in Intensive Care Unit patients. Timely and non-invasive diagnosis of pulmonary edema is a primary goal in the intensive care of patients in the Critical Care Unit. We prefer to use lung ultrasound with the registration of B-lines to diagnose lung edema. However, in our country, this method is not validated due to the lack of a sufficient number of clinical studies and necessary regulatory framework.
Objective. To assess the potential of diagnostic ultrasonography for pulmonary edema in critically ill patients. Material and methods. A retrospective study was conducted on 27 patients, including 15 males and 12 females aged from 43 to 67 years old (mean age 45.05±17.2 years). All patients were in critical condition due either to acute liver failure, or acute-on-chronic liver failure, or early post-transplant liver graft failure, or posthepatectomy liver failure. Some patients had a systemic inflammatory response syndrome with the development of multiple organ failure and clinical signs of redistribution shock. All patients underwent ultrasound examination of the lungs, and had hemodynamic parameters measured using the transpulmonary thermodilution technique. The data obtained by the two diagnostic modalities were compared.
Results. A significant correlation (p<0.05) was found between the extravascular lung water index and the presence of lung edema. We identified a significant correlation (p<0.05) between the number of B-lines and the presence of pulmonary edema. In assessing the relationship between the "B-line" parameter and the "EVLWI" parameter, a strong positive correlation was identified. The area under the ROC curve (AUC) was 0.9±0.06 with a 95% CI [0.77—1.00]. Conclusions. Ultrasound data in diagnosing pulmonary edema have a significant correlation with the level of extravascular pulmonary water. Lung ultrasound is an accurate, non-invasive method for assessing extravascular lung water. It can be used for the rapid and accurate diagnosis of pulmonary edema.
Keywords: pulmonary edema, diagnostic ultrasound, extravascular lung water
Conflict of interests Authors declare no conflict of interest Financing The study was performed without external funding
For citation: Martsinkevich DN, Prilutskiy PS, Dzyadzko AM, Sevruk TA, Tochilo SA. The potential of the ultrasound method in diagnosing pulmonary edema in critically ill patients with liver failure. Transplantologiya. The Russian Journal of Transplantation. 2024;16(2):186-196. (In Russ.). https://doi.org/10.23873/2074-0506-2024-16-2-186-196
ВЛЖ - внесосудистая легочная жидкость
ИГКДО - индекс глобального конечно-диастолического
объема ИМТ - индекс массы тела ОПН - острая печеночная недостаточность ОХПН - острая хроническая печеночная недостаточность ПДКВ - положительное давление в конце выдоха ПРПН - пострезекционная печеночная недостаточность
РДТП - ранняя дисфункция трансплантата печени СИ - сердечный индекс
ССВО - синдром системного воспалительного ответа
ТПТД - транспульмональная термодилюция
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЦВД - центральное венозное давление
ЦВК - центральный венозный катетер
Введение
Отек легких является частым осложнением у пациентов в критическом состоянии [1—3]. Чаще всего это связано с перегрузкой жидкостью, повышенной проницаемостью легочных
капилляров или острой левожелудочковой сердечной недостаточностью [4]. Либеральная тактика инфузионной терапии критического состояния и патологическое накопление внесо-судистой легочной жидкости увеличивают риски смертности пациентов в отделении интенсивной
терапии [5]. Объем жидкости, накопленной в альвеолярных, интерстициальных и внутриклеточных компартментах легких обозначается общим термином «внесосудистая легочная жидкость» (ВЛЖ) и может быть измерено путем определения индекса внесосудистой легочной жидкости (ИВЛЖ) методом транспульмональной термоди-люции (ТПТД), который во всем мире является «золотым стандартом» в количественной оценке отека легких. Однако данный метод является инвазивным, травматичным, дорогостоящим, требует соответствующей подготовки персонала и наличия специального оборудования, при его использовании велик риск развития жизнеугро-жающих осложнений [6].
Своевременная и неинвазивная диагностика отека легких является важной задачей при интенсивной терапии пациента в отделении реанимации [7]. В терапии критических состояний для диагностики отека легких мы предпочитаем использовать ультразвуковое исследование (УЗИ) легких с регистрацией В-линий вместо ИВЛЖ. Поскольку ультразвуковой метод диагностики является безопасным, информативным, доступным, простым, дешевым, его применение практически не зависит от состояния пациента [8]. Метод УЗИ стал очень популярным в практике интенсивной терапии по всему миру [9, 10]. Однако в нашей стране, как и в странах ближнего зарубежья, из-за отсутствия достаточного количества клинических исследований, необходимой регламентирующей базы, данный метод не валидирован, ввиду этого в Республике Беларусь использование УЗИ для прикроватной диагностики патологических состояний легких пока не распространено.
Цель. Оценить возможность применения ультразвуковой диагностики отека легких путем сравнения корреляций между В-линиями и параметром индекса внесосудистой легочной жидкости у пациентов с печеночной недостаточностью.
Материал и методы
Проведено ретроспективное исследование у 27 пациентов. Все пациенты находились в критическом состоянии, обусловленном острой печеночной недостаточностью (ОПН), либо острой на фоне хронической печеночной недостаточностью (ОХПН), либо ранней дисфункцией трансплантата печени (РДТП), либо пострезекционной печеночной недостаточностью (ПРПН). Часть пациентов имела синдром системного воспалительного
ответа (ССВО) с развитием полиорганной недостаточности и клиники перераспределительного шока по шкале SOFA и MELD, соотношения представлены в табл. 1.
Таблица 1. Антропометрические и клинические характеристики пациентов
Table 1. Anthropometric and clinical characteristics of patients
Критерий Значение
Пол (соотношение муж/жен, %) 15/12 (55,5%/44,4%)
Возраст, лет, Ме (Q1;Q3) 55 (19;67)
Вес, кг, Ме (Q1;Q3) 75 (51;94)
Рост, см, Ме (Q1;Q3) 171 (162;186)
Диагноз, n (%) ОПН 10 (37,0%) ОХПН 7 (25,9%) РДТП 2 (7,4%) ПРПН 8 (29,6%) Из них ССВО у 19 (70%)
Режим искусственой вентиляции легких, n (%) BiLevel 26 (96,3%) SIMV (VC) 1 (3,7%)
FiO2 %, Ме (Q1;Q3) 47 (35;60)
ПДКВ, см водн.ст., Ме (Q1;Q3) 9,5 (5;14)
SOFA, n (%) II - 4 (14,8%) III - 7 (25,9%) IV - 16 (59,2%)
MELD, n (%) (имели терминальную стадию ОПН, ОХПН, РДТП, всего 19 пациентов) < 9 - 1 (5,26%) 10-19 - 3 (15,7%) 20-29 - 7 (36,8%) 30-39 - 5 (26,3%) >40 - 3 (15,7%)
Исследование выполнено на базе отделения анестезиологии и реанимации № 2 ГУ «Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии» г. Минск, Республика Беларусь, за период с 27.09.21 по 04.01.24, по согласованию с этическим комитетом клиники.
Критериями включения пациентов в исследование являлись:
1. Все пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии с клиникой перераспределительного шока на фоне острой печеночной недостаточности и синдрома системного воспалительного ответа.
2. Пациенты, у которых для оценки показателей гемодинамики использовали методику транспульмональной термодилюции.
Критериями исключения из исследования были следующие:
1. Пациенты с сопутствующими патологиями, такими как: гидроторакс объемом более 400 мл, пневмоторакс, пневмония, кардиогенный шок,
пациенты онкологического профиля с распространенными метастазами, напряженный асцит.
2. Пациенты с конституционными особенностями, затрудняющими визуализацию при УЗИ, такие как индекс массы тела (ИМТ) более 30, с толщиной подкожно-жировой клетчатки более 10 см, ввиду поглощения и затухания УЗ-волн, что ограничивало возможности достоверно оценить пораженные участки легких.
3. Наличие нарушения целостности кожного покрова в областях исследования, что препятствовало визуализации необходимых областей легких.
Интерпретация результатов УЗИ по количеству В-линий проводилась по следующей шкале:
1. Паренхима легкого с нормальным количеством В-линий - до 4 линий в межреберном промежутке (расценивали как норму).
2. Паренхима легкого с повышенным объемом жидкости и количеством В-линий от 5 до 8 линий в межреберном промежутке (расценивали как умеренный отек легочной ткани).
3. Паренхима легкого с избыточным объемом жидкости и количеством В-линий от 9 и более линий в межреберном промежутке (интерпретировали как выраженный отек паренхимы легкого).
Всем пациентам, соответствующим критериям отбора, выполняли УЗИ легких методом 4-точечного исследования (4-s BL, англ. 4-sector B-Lines - B-линии) (рис. 1), а также проводили измерение показателей гемодинамики с регистрацией ИВЛЖ методом транспульмональной термодилюции (табл. 2).
УЗ-диагностику выполнял один исследователь на приборе GE Logiq (General Electric, США), ТПТД проводили на модульном мониторе пациента Philips Intellivue MX 550 (Philips, США) с возможностью расширенного гемодинамического мониторинга.
Для оценки изменений ткани легкого и регистрации В-линий использовали линейный датчик с частотой 7-10 МГц. Исследование проводили в положении пациентов лежа на спине. УЗИ легких выполнялось согласно модифицированной методике Bedside Lung Ultrasound in Emergency, по 4-точечной схеме, предназначенной для быстрой диагностики ургентных состояний [11]. В-линии определяли как гиперэхогенные вертикальные линии, берущие начало от линии плевры и распространяющиеся вниз в паренхиму легкого (рис. 2).
УЗИ протокол исследования легких (4 точки)
Пациент_
№ исории болезни__Отделение_
Тип УЗ-датчика_
Исследование в положении: лежа на спине
Дата/ время T, С Fit),/ SpO, % чд in 2П ЗЛ 4Л
<ш 1 2П
Рис. 1. Представлен образец протокола четырехточечного (4-s BL) ультразвукового исследования
Fig. 1. A sample of 4-sector B-line (4-s BL) protocol of ultrasound examination is presented
Таблица 2. Показатели центральной гемодинамики, измеренные методом транспульмональной термоди-люции
Table 2. Сentral hemodynamics parameters measured by transpulmonary thermodilution
Гемодинамические расчеты
Рост 175 см Время расчета
Масса 95,0 кг ППТ 2,10 м2 1 Мар 1:29
СВ 3,45 л/мрн СИ 1,64л/мрн/м2
ЧСС 78уд./мрн УО 44,2 мл УИ 21,1 мл/м2
АДо.о *119 мм рт.ст. ССС 1669 дрн-с/см5 ИССС 3504 DSм2/см5
AA,.a *67 мм рт.ст. РЛЖ 4,0 кг-м ИРЛЖ 1,9 кг-м/м2
АДср *85 мм рт.ст. УРЛЖ 51,1 г-м ИУРЛЖ 24,3 г-м/м2
ЦВДср 13 мм рт.ст.
ОФВ 18% ВЛЖ 264 мл ИВЛЖ 4,0 мл/кг
ВУО 11 % ВГОК 1320 мл ИВГОК 733 мл/м2
ИПД % ОКДО 1056 мл ИОКДО 587 мл/м2
dPmax 574 ИФС 3,2 ИПЛС 1,0
Примечания: ВГОК — внутригрудной объем крови, ВЛЖ — внесосу-дистая легочная жидкость, ВУО — вариабельность ударного объема, ИВГОК - индекс ВГОК, ИВЛЖ - индекс ВЛЖ, ИОКДО - индекс ОКДО, ИПД — индекс пульсового давления, ИПЛС — индекс проницаемости легочных сосудов, ИРЛЖ — индекс РЛЖ, ИССС — индекс ССС, ИУРЛЖ - индекс УРЛЖ, ИФС - индекс функции сердца, ОКДО - общий конечнодиастолический объем, ОФВ - общая фракция выброса, ППТ - площадь поверхности тела, РЛЖ - работа левого желудочка, СВ - сердечный выброс, СИ - сердечный индекс, ССС - системное сосудистое сопротивление, УИ - ударный индекс, УО - ударный объем, УРЛЖ - ударная РЛЖ
Для регистрации ИВЛЖ использовали ТПТД методику. Для этого всем пациентам был установлен артериальный термодилюционный РЮСО катетер 5F в одну из аа. femoraHs с подключени-
ем его к системе измерении и регистрации кривой термодилюции - монитор Philips Intellivue MX 550, далее выполнялись болюсные введения холодного индикатора через термодатчик на центральном венозном катетере (ЦВК), стоящем в v. cava superior. Измерения проводились 3 раза, усреднялись и автоматически индексировались для получения показателей индекса внесосу-дистой легочной жидкости, индекса глобального конечно-диастолического объема (ИГКДО) и сердечного индекса (СИ). Центральное венозное давление (ЦВД) измеряли через ЦВК в конце выдоха.
Данные, полученные двумя методами (УЗИ и ТПТД), сравнивали между собой по количеству В-линий и по величине ИВЛЖ.
Статистический анализ данных проводили при помощи программного обеспечения StatTech v. 3.1.8 (Российская Федерация). Если значение р было меньше 0,05, то данные считались статистически значимыми. Количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1;Q3). Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью U-критерия Манна-Уитни. Направление и тесноту корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (r). Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off определялось по наивысшему значению индекса Юдена.
Интерпретацию результатов ТПТД измерений проводили по следующей шкале:
1. ИВЛЖ меньше 7 расценивался как нормальный диапазон, без повышенной внелегочной жидкости (расценивали как норму).
2. ИВЛЖ от 8 до 11 расценивали как развивающийся или умеренный отек легких (расценивали как умеренный отек легочной ткани).
3. ИВЛЖ в диапазоне от 12 и выше расценивали как тяжелый отек легких с избыточным количеством внесосудистой жидкости в паренхиме легких (интерпретировали как выраженный отек паренхимы легкого) (рис. 2).
Рис. 2. Пример ультразвукового скрина при визуализации В-линий: (А) Нормальная паренхима легкого с количеством В-линий до 4 в межреберном промежутке; (В) Паренхима легкого с избыточным количеством внелегочной жидкости и количеством В-линий от 4 до 8; (С) Избыточное количество В-линий (выше 8), свидетельствующее о критически высоком количестве жидкости в паренхиме легкого
Fig. 2. Example of an ultrasound screen when visualizing B-lines: (A) Normal lung parenchyma with up to 4 B-lines in the intercostal space; (B) Lung parenchyma with excess extrapulmonary water and the number of B-lines from 4 to 8; (C) Excessive number of B-lines (above 8), indicating a critically high amount of water in the lung parenchyma
Результаты исследования
Определена статистически значимая взаимосвязь (p<0,05) между показателем индекса вне-сосудистой легочной жидкости и наличием отека легких (табл. 3, рис. 3).
Таблица 3. Взаимосвязь «ИВЛЖ» и пациентов с отеком легких
Table 3. Relationship between "EVLWI" and patients with pulmonary edema
Отек легких ИВЛЖ p
Mе Qн;Qв n
нет 5 2;7 10 <0,001*
есть 10 9;12 17
* — различия показателей статистически значимы (p<0,05)
Рис. 3. Анализ показателя «ИВЛЖ» в зависимости от
показателя «Отек легких» Fig. 3. Analysis of the "EVLWI" parameter in relation to the "Pulmonary edema" parameter
Также мы выявили значимую взаимосвязь (p<0,05) между количеством В-линий и наличием отека легких (табл. 4, рис. 4).
Таблица 4. Анализ показателя «B-линия» в зависимости от показателя «Отек легких»
Table 4. Analysis of the "B-line" parameter in relation to the "Pulmonary edema" parameter
Отек легких B-линия p
Me Qh;Qb n
нет 4 2;5 10 <0,004*
есть 8 6;10 17
* — различия показателей статистически значимы (p<0,05)
Рис. 4. Анализ показателя «B-линия» в зависимости от
показателя «Отек легких» Fig. 4. Analysis of the "B-line" parameter in relation to the "Pulmonary edema" parameter
Согласно представленной таблице при сравнении показателя "B-линия" в зависимости от показателя "Отек легких" были установлены статистически значимые различия (p=0,004).
Мы провели корреляционный анализ взаимосвязи показателя "ИВЛЖ" при ТПТД и показателя "B-линия", определенных при помощи ультразвукового метода исследования (табл. 5, рис. 5).
Таблица 5. Результаты корреляционного анализа взаимосвязи показателя «ИВЛЖ» и показателя «B-линия» Table 5. Results of the analysis for correlation relationship between the "EVLWI" parameter and the "B-line" parameter
Характеристика корреляционной связи
Показатель гху Теснота связи по шкале Чеддока p
ИВЛЖ - B-линия 0,742 Высокая < 0,001*
* — различия показателей статистически значимы (р<0,05)
При оценке связи показателя "В-линия" и показателя "ИВЛЖ" была установлена прямая связь высокой степени.
При оценке зависимости вероятности наличия отека легких от показателя "В-линия" с помощью ROC-анализа была получена следующая кривая (рис. 6).
15,0-
« 5,0- • 0,0-
5jo 10,0 15,0
ИВЛЖ
Рис. 5. График регрессионной функции, характеризующий зависимость показателя «B-линия» от показателя «ИВЛЖ»
Fig. 5. The regression function graph characterizing the relationship of the "B-line" parameter to the "EVLWI" parameter
1,00-
S 0,75-и
а £ 0,50-S
ь
п 0,25-
0,00-
0,00 0,25 0,50 0,75 1,00
1 -Специфичность
Рис. 6. ЯОС-кривая, характеризующая зависимость вероятности показателя «Отек легких» от показателя «В-линия»
Fig. 6. The ROC curve characterizing the relationship probability of the "Pulmonary edema" parameter from the "B-line" parameter
Площадь под ROC-кривой (AUC) составила 0,9±0,06 с 95% ДИ [0,77-1,00]. Полученная модель была статистически значимой (p=0,004). Пороговое значение показателя "B-линия" в точке cut-off 6,000. Наличие отека легких прогнозировалось при значении показателя "B-линия" выше данной величины или равной ей. Чувствительность и специфичность модели составили 76,5% и 96,4% соответственно. Анализируя полученные результаты, видим, что итоговые значения AUC не выходят за пределы отрезка [0,5-1,0] для вышеописанной модели, а значит, обладают достаточной диагностической ценностью.
Анализ дополнительных респираторных показателей пациентов позволил нам выявить и дру-
гие немаловажные закономерности. Мы также обнаружили статистически значимые корреляции между уровнем ПДКВ (положительное давление в конце выдоха) и ИВЛЖ (г=0,82, R2=0,58, р<0,001) (рис. 7А), между уровнем ПДКВ и количеством В-линий (г=0,88, R2=0,76, р<0,001) (рис. 7В), а также статистически значимые корреляции между количеством В-линий и FiO2 (процент содержания кислорода во вдыхаемой смеси) (г=0,79, R2=0,65, р<0,001) (рис. 7С), а также значимую корреляцию между ИВЛЖ и FiO2 (г=0,82, R2=0,70, р<0,001) (рис. 7D).
Обсуждение
Проведенное нами исследование показывает, что сонографический метод диагностики отека легких у пациентов в критическом состоянии имеет большие диагностические возможности. Следует отметить, что мы обнаружили значимую корреляцию между показателями В-линий и ИВЛЖ, а также определили значимую точность
и специфичность УЗИ легких при диагностике отека легких. При построении графика отношений видна прямая взаимосвязь между показателями В-линий и ИВЛЖ (рис. 8).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 И 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 -xi ИВЛЖ -yi В-линия
Рис. 8. Взаимосвязь между показателями «ИВЛЖ» и «В-линий»
Fig. 8. Relationship between the "EVLWI" and "B-line" parameters
На рис. 8 на декартовой плоскости обозначены точки координат, соответствующие результатам наших измерений, полученных двумя вышеописанными методами. Видно, что данные измерения двух независимых методов исследования имеют четкую взаимосвязь, что подтверждает наличие корреляции между ними.
A 16,0 в
• • •
12,0 • ^^^
10,0 •
« s и S 8,0 4 • • • ПДКВ • •
И • • • •
4,0 • • • 5,0 • ^^^ • • • • •
С 5,0 7,5 10,0 ПДКВ 12,5 D 5,0 10,0 ИВЛЖ 15,0
60,0- • • 60,0- • •
50,0- 50,0-
о" • • ^^^^^ • • о" • •
Еч 40,0- Еч 40,0- • • • ^^^ • *
• • •
30,0- • • 30,0- •
5,0 10,0 ИВЛЖ 15,0 4,0 8,0 В-ЛИНИЯ 12,0
Рис. 7. Графики рассеяния, показывающие значимую корреляцию респираторных ультразвуковых исследований и транспульмональных термодилюций показателей пациентов: А - ПДКВ и В-линия; В - ПДКВ и ИВЛЖ; С - ИВЛЖ
и РЮ2; Б - В-линия и РЮ2
Fig. 7. Scatterplots showing a significant correlation between respiratory ultrasound examinations and transpulmonary thermodilution parameters in patients: A. PEEP and B-line; B. PEEP and EVLWI; C. EVLWI and FiO2; D. B line and FiO2
Общеизвестно, что ТПТД является одним из точных методов количественного определения внесосудистой легочной жидкости, данная методика незаменима для мониторинга показателей центральной гемодинамики у пациентов в критическом состоянии, однако она является инвазив-ной, травматичной (необходима дополнительная катетеризация центральной артерии и вены), дорогостоящей, а также требует наличия специального оборудования и опыта персонала, ввиду этого, для оценки отека легочной паренхимы УЗИ представляет собой разумную альтернативу, к тому же является неинвазивным, доступным, простым, быстрым, недорогим методом исследования. Результаты нашей работы соответствуют результатам других авторов [12, 13]. Более того, ряд авторов считает, что ультразвуковой метод исследования может быть использован для диагностики острого респираторного дистресс-синдрома [14].
В дополнение мы выявили значимые закономерности между ИВЛЖ, количеством В-линий и другими респираторными показателями пациентов. Таким образом мы определили высокую корреляцию между такими показателями, как пДкВ и ИВЛЖ, В-линии и FiO2, FiO2 и ИВЛЖ, что еще раз подтверждает возможность диагностики отека легких ультразвуковым методом исследования.
Проведение дальнейших исследований на эту тему позволит более точно определить место УЗИ в прикроватной диагностике отека легких у пациентов отделений интенсивной терапии.
Несмотря на свои преимущества, следует отметить и недостатки данного метода. Поскольку каждый специалист интерпретирует изображение УЗИ согласно своим знаниям и практическому опыту, результаты исследования могут быть субъективны и отличаться при проведении исследования разными специалистами. В случае диагностики отека легких при помощи ультразвука недостатком метода также является невозможность количественного определения внесосудистой легочной жидкости, возможна лишь визуальная оценка паренхимы легкого. Кроме того, УЗИ легких возможно выполнить только в случае отсутствия воздуха в плевраль-
ной полости, однако, в этом случае хоть и невозможна визуализация паренхимы легкого, тем не менее, возможна диагностика пневмоторакса [15]. Ограничениями проведенного нами исследования являются малый объем выборки пациентов, а также субъективность исследователя при выполнении УЗ-диагностики легких.
Заключение
Диагностика отека легких у пациентов с печеночной недостаточностью, находящихся в критическом состоянии, требует наличия быстрого, простого и неинвазивного метода обследования. В проведенном исследовании определена чувствительность и специфичность ультразвука для выявления внесосудистой легочной жидкости. Сравнение показателей ультразвука с методом транспульмональной термодилюции показало возможность использования УЗИ для выявления отека легких у пациентов с печеночной недостаточностью. Необходима популяризация метода в диагностике критических состояний.
Выводы
1. Данные УЗИ при диагностике отека легких (количество В-линий) имеют значимую степень корреляции (г=0,742, р<0,001) с показателями транспульмональной термодилюции (уровнем внесосудистой легочной жидкости), а так же с показателями положительного давления в конце выдоха (г=0,88, р<0,001) и FiO2 (г=0,79, р<0,001) у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких.
2. УЗИ легких является точным (АиС=0,9±0,06 с 95% ДИ [0,77-1,0]; р<0,004), неинвазивным, безопасным и доступным методом оценки внелегоч-ной жидкости, который может быть использован для быстрой и точной диагностики отека легких у пациентов, находящихся в критическом состоянии.
3. Использование ультразвукового исследования может изменить рутинные подходы инструментальной оценки отека легких в отделениях реанимации. Необходимо внедрение метода в широкую клиническую практику.
Список литературы/References
1. Martin GS, Eaton S, Mealer M, Moss M. Extravascular lung water in patients with severe sepsis: a prospective cohort study. Crit Care. 2005;9(2):R74-82. PMID: 15774053 https://doi.org/10.1186/cc3025
2. Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BE. Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967;2(7511):319-23. PMID: 4143721 https://doi.org/10.1016/ s0140-6736(67)90168-7
3. Ray P, Birolleau S, Lefort Y, Becque-min MH, Beigelman C, Isnard R, et al. Acute respiratory failure in the elderly: etiology, emergency diagnosis and prognosis. Crit Care. 2006;10(3):82. PMID: 16723034 https://doi.org/10.1186/cc4926
4. Phillips CR, Chesnutt MS, Smith SM. Extravascular lung water in sepsis-associated acute respiratory distress syndrome: indexing with predicted body weight improves correlation with severity of illness and survival. Crit Care Med. 2008;36(1):69-73. PMID: 18090369 https://doi.org/10.1097/01. CCM.0000295314.01232.BE
5. Ware LB, Matthay MA. Clinical practice. Acute pulmonary edema. Engl J Med. 2005;353(26):2788-96. PMID: 16382065 https://doi.org/10.1056/NEJMcp052699
6. Litton E, Morgan M. The PiCCO monitor: a review. Anaesth Intensive Care. 2012;40(3):393-409. PMID: 22577904 https://doi. org/10.1177/0310057X1204000304
7. Lichtenstein DA. BLUE-protocol and FALLS-protocol: two applications of lung ultrasound in the critically ill. Chest. 2015;147(6):1659-1670. PMID: 26033127 https://doi.org/10.1378/chest.14-1313
8. Singh Y, Tissot C, Fraga MV, Yousef N, Cortes RG, Lopez J, et al. International evidence-based guidelines on point of care ultrasound (POCUS) for critically ill neonates and childrenissued by the POCUS Working Group of the European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC). Crit Care. 2020;24(1):65. PMID: 32093763 https:// doi.org/10.1186/s13054-020-2787-9
9. Mayo PH, Copetti R, Feller-Kop-man D, Mathis G, Maury E, Mongo-di S, et al. Thoracic ultrasonography: a narrative review. Intensive Care Med. 2019;45(9):1200-1211. PMID: 31418060 https://doi.org/10.1007/s00134-019-05725-8
10. Ultrasound guidelines: emergency, point-of-care and clinical ultrasound guidelines in medicine. Ann Emerg Med. 2017;69(5):e27-e54. PMID: 28442101 https://doi.org/10.1016/j.annemerg-med.2016.08.457
11. Lichtenstein DA, Meziere GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest. 2008;134(1):117-25. PMID: 18403664 https://doi. org/10.1378/chest.07-2800
12. Pirompanich P, Karakitsos D, Alharthy A, Gillman LM, Blaivas M, Buchanan BM, et al. Evaluating extravascular lung water in sepsis: three lung-ultrasound techniques compared against transpulmonary thermodilution. Indian J Crit Care Med. 2018;22(9):650-655. PMID: 30294131 https://doi.org/ 10.4103/ijccm.IJCCM_256_18
13. Mayr U, Lukas M, Habenicht L, Wiessner J, Heilmaier M, Ulrich J, et al. B-lines scores derived from lung ultrasound provide accurate prediction of extravascular lung water index: an observational study in critically ill patients. J Intensive Care Med. 2022;37(1):21-31. PMID: 33148110 https://doi. org/10.1177/0885066620967655
14. Matthay MA, Arabi Y, Arroliga AC, Bernard G, Bersten AD, Brochard LJ, et al. A new global definition of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2024;209(1):37-47. PMID: 3748 7152 https://doi.org/10.1164/ rccm.202303-0558WS
15. Galstyan GM, Novikov VA, Troits-kaya VV, Baryakh EA, Makhinya SA, Parovichnikova EN, et al. Lung ultra-sonography for the diagnosis of pneumonia in pregnant women with blood system tumors. Ter Arkh. 2015;87(1):79-87. PMID: 25823274 https://doi. org/10.17116/terarkh2015871779-87
PROBLFMATIC ASTECTS
Информация об авторах
врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации № 2 д н (для пациентов хирургического профиля) ГУ «МНПЦ хирургии, трансплантоло-
гии и гематологии», https://orcid.org/0009-0005-6214-7790, [email protected] 40% - выполнение манипуляций, сбор материала и анализ, статистическая обработка, написание статьи
заведующий отделением анестезиологии и реанимации № 2 (для пациентов хирургического профиля) ГУ «МНПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии», https://orcid.org/0000-0002-5274-2714
10% - концепция и дизайн исследования, редактирование
проф., д-р мед. наук, заведующий отделом анестезиологии и реанимации ГУ «МНПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии», https://orcid.org/0000-0003-1965-1850
30% - планирование, редактирование, проверка критически важного интеллектуального содержания, окончательное утверждение рукописи для публикации
Павел Сергеевич Прилуцкий
Александр Михайлович Дзядзько
врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации № 5 (для пациентов кардиохирургического профиля), ГУ «МНПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии», https://orcid.org/0009-0005-1904-1966, 10% - концепция и дизайн исследования, редактирование
Татьяна Александровна Севрук
Сергей Анатольевич Точило
доц., канд. мед. наук, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации УЗ «Могилевская областная клиническая больница», https://orcid.org/0000-0003-1659-5902,
10% - концепция и дизайн исследования, редактирование
Information about the authors
Anesthesiologist-Intensivist of the Department of Anesthesiology and Intensive Care Unit No. 2 (for surgical patients), Minsk Scientific and Practical Center for Surgery, Denis N Martsinkevich Transplantology and Hematology, https://orcid.org/0009-0005-6214-7790,
40%, performing manipulations, data collection and analysis, statistical processing, writing the article
Chief of the Department of Anesthesiology and Intensive Care Unit No. 2 (for surgical patients), Minsk Scientific and Practical Center for Surgery, Transplantology and Hematology, https://orcid.org/0000-0002-5274-2714 10%, concept and design of the study, text editing
Prof., Dr. Sci. (Med.), Head of the Department of Anesthesiology and Intensive Care, Minsk Scientific and Practical Center for Surgery, Transplantology and Hematology, https://orcid.org/0000-0003-1965-1850
30%, study planning, text editing, review of essential intellectual content, final approval of the manuscript for publication
Pavel S. Prilutskiy
Aleksandr M. Dzyadzko
Anesthesiologist-Intensivist of the Department of Anesthesiology and Intensive Care Unit No. 5 (for cardiac surgery patients), Minsk Scientific and Practical Center for Surgery, Transplantology and Hematology, https://orcid.org/0009-0005-1904-1966 10%, study concept and design, text editing
Tatyana A. Sevruk
Sergey A. Tochilo
Assoc. Prof., Dr. Sci. (Med.), Anesthesiologist-Intensivist of the Department of Anesthesiology and Intensive Care Unit, Mogilev Regional Clinical Hospital, https://orcid.org/0000-0003-1659-5902, 10%, study concept and design, text editing
Статья поступила в редакцию 06.03.2024; одобрена после рецензирования 19.03.2024; принята к публикации 27.03.2024
The article was received on March 6,2024; approved after reviewing March 19,2024; accepted for publication March 27,2024
