CC BY
43
Проблемы здравоохранения
УДК 616.72-007.248
ВОЗМОЖНОСТИ УЛЫРАСОНОГРАФИИ И РЕГИОНАЛЬНОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ДИСТРОФИЧЕСКИХ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У ВЗРОСЛЫХ
А.Ю. Кинзерский, И.В. Кузнецова
Уральская государственная медицинская академия
дополнительного образования, г. Челябинск
Выполнено 296 ультразвуковых исследований тазобедренных суставов у пациентов с различными стадиями коксартроза, асептического некроза и артрита. На основании собственных исследований были разработаны: ультразвуковая семиотика, при различных формах и стадиях дистрофических и воспалительных заболеваний тазобедренных суставов у взрослых, нормативные критерии кровотока для огибающей артерии бедра, а также описаны особенности нарушения кровотока при дистрофических процессах и воспалительных заболеваниях в тазобедренном суставе у взрослых.
Ключевые слова: коксартроз, асептический некроз, артрит, огибающая артерия бедра, допплерография.
Введение. В настоящее время становится все более очевидным, что заболевания костно-суставного аппарата существенно ухудшают качество жизни людей из-за постоянных болей, нарушения функциональной активности, потери свободы перемещения, отягощающая тем самым жизнь не только самого больного и его семьи, но и общества в целом.
Во всём мире, в том числе и в России, отмечается увеличение числа лиц, страдающих патологией опорно-двигательного аппарата. За несколько лет количество страдающих данной патологией выросло среди детей в 2 раза, подростков в 2,4 раза, взрослых в 1,17. Столь же серьезен инвалиди-зирующий характер многих заболеваний опорнодвигательного аппарата.
Среди первично освидетельствованных, более половины (56 %) были признаны инвалидами I и II групп, и среди них почти половина (46 %) - люди наиболее работоспособного возраста - женщины до 44 лет, а мужчины до 49 лет.
Среди заболеваний опорно-двигательного аппарата преобладают дегенеративные болезни (74 %) по сравнению с воспалительными, которые составили только 17,7 %. Отсюда и огромная социальная значимость данной проблемы [1].
Дифференциальный диагноз между различными заболеваниями тазобедренного сустава затруднен вследствие его глубокого залегания и наличия вокруг сустава больших массивов мышц, а
значит, не представляется возможным оценить внешние изменения сустава.
Традиционным инструментальным методом исследования тазобедренного сустава считается рентгеновский, однако существует рентгенонегативный период и первые специфические рентгенологические признаки появляются спустя несколько недель, а иногда и месяцев от начала клинических проявлений заболевания [2].
В отличие от рентгенографии ультрасоногра-фия позволяет диагностировать поражение сустава на самой ранней стадии. Ультрасонография является надежным и полезным диагностическим инструментом для оценки патологии бедра. С помощью этого метода можно выявить различные изменения в тазобедренном суставе (синовит, эрозия, остеофиты) и прилегающих околосуставных тканях (кальцификация, тендинит, бурсит). При оценке патологии тазобедренного сустава, ультразвуковое исследование значительно превосходит фи-зикальный осмотр [3].
Нерешенным остается вопрос оценки регионального кровотока головки бедра. Основная роль в кровоснабжении сустава принадлежит медиальной и латеральной артериям, огибающим бедренную кость (ветви глубокой артерии бедра). Поэтому исследование кровотока в данной артерии является важным критерием в дифференциальной диагностике заболеваний тазобедренного сустава и прогнозирования исхода развития данных заболеваний.
Характеристики кровотока в огибающей артерии бедра в норме и при различных заболеваниях тазобедренного сустава разработаны в настоящее время только для различных групп детского возраста. Для взрослых пациентов разработанные нормативы не могут быть применены.
В связи с вышеизложенным важное диагностическое значение приобретает применение комплексного исследования тазобедренных суставов методом ультрасонографии и ультразвуковой допплерографии.
Материалы и методы исследования. В работе проанализированы результаты обследования больных с различными формами дистрофических заболеваний и воспалительными заболеваниями тазобедренного сустава. В группу с дистрофическими заболеваниями вошли 91 человек, средний возраст которых составил 46,17 ± 2,28 лет, им было проведено 113 исследования. В группу с воспалительными заболеваниями вошли пациенты с верифицированным, с помощью лабораторных тестов, ревматоидным артритом, в количестве 8 человек, средний возраст которых составил 45,29 ±1,7 лет, им было проведено 10 исследований. Контрольную группу составили 40 пациентов, средний возраст которых 40,74 ± 3,28 лет, им было проведено 80 исследований. Мужчин в обследуемой группе было 24 (24,24 % ), женщин - 75 (76,76 %), в контрольной мужчин - 10 (50 %) и женщин - 10 (50 %).
Всем пациентам проводилась рентгенография тазобедренных суставов в двух проекциях.
Для оценки стадии коксартроза использовалась классификация Kellgren и Lawrence (1957), усовершенствованной Leuquesne (1982) [4].
При ревматоидном артрите оценка рентгенологических данных проводилась на основании классификации по Штейнброкеру (модификация) [5] (принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России 30 сентября 2007 г.):
I стадия - околосуставной остеопороз;
II стадия - остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии;
III стадия - признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах.
IV стадия - признаки предыдущей стадии + костный анкилоз.
В группу с наличием артрита вошли только пациенты со второй рентгенологической стадией ревматоидного артрита, так как в этой стадии возникают трудности в интерпретации костных изменений характерных как для воспалительных, так и для дистрофических заболеваний тазобедренных суставов (остеофиты).
Комплексное ультразвуковое исследование включало обзорное сканирование тазобедренного сустава в режиме серой шкалы, измерение параметров фиброзной суставной капсулы, толщины гипоэхогенного слоя гиалинового хряща, изучение состояния мышц, связок и костей, прилежащих к суставу (рис. 1). Также проводилась оценка регио-
нарной гемодинамики в латеральных огибающих артериях бедра с помощью цветового допплеровского картирования для оценки кровотока.
Рис. 1. Сонограмма структурных элементов тазобедренного сустава: 1 - гипоэхогенный слой гиалинового хряща; 2 - фиброзная капсула
Ультразвуковое исследование проводилось на цифровых многофункциональных сканерах «ТосЫЬа Кеглю ХО» (Япония) и «Мтс!гау БС6» (Китай). Оценка структур тазобедренного сустава проводилась по стандартной методике [6, 7]. Статистическая обработка проводилась с помощью пакета прикладных компьютерных программ БРББ 13.0. Полученные данные обработаны методами дескриптивной статистики и представлены в виде средней арифметической и её стандартной ошибки (М ± т). Достоверность межгрупповых различий вычислялась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни, парного критерия Вилкоксона.
Результаты исследования. При анализе результатов рентгенологического исследования все пациенты были разделены на группы:
• с коксартрозом 1-3 стадии;
• асептическим некрозом;
• артритом.
В группе коксартрозов пациентам с 1 стадией было проведено 71 исследование, средний возраст пациентов составил 46,17 ± 2,29 лет, со 2 стадией было проведено 20 исследований, средний возраст пациентов - 52,47 ± 4,03 лет, с 3 стадией было проведено 14 исследований, средний возраст пациентов 48,11 ± 3,8 лет (рис. 2).
В группе пациентов с наличием асептического некроза головки бедра было проведено 8 ультразвуковых исследований, средний возраст пациентов составил 47,0 ± 4,56 (рис. 3).
В группе пациентов с наличием ревматоидного артрита были проведены 10 ультразвуковых исследований, средний возраст пациентов составил 45,29 ±1,7 лет (рис. 4).
У пациентов всех вышеперечисленных групп оценивались следующие показатели (табл. 1):
1. Толщина гипоэхогенного слоя гиалинового хряща - по верхней поверхности у края вертлужной впадины.
Проблемы здравоохранения
Рис. 2. Сонограмма деформирующего артроза: 1,2- остеофиты
Рис. 3. Сонограмма асептического некроза головки бедра: 1 - контур головки, неровный со ступенеобразной деформацией на границе опорной поверхности
Рис. 4. Сонограмма ревматоидного артрита:
1 - выпот в полости сустава
2. Размеры остеофитов - у края вертлужной впадины, в области хрящевого лимба и основания головки, на границе с шейкой.
3. Толщина фиброзной капсулы.
Также всем пациентам проводилась оценка регионарного кровотока в латеральных огибающих артериях бедра с помощью цветового допплеровского картирования (рис. 5) и импульсноволновой спектральной допплерографии, при этом оце-
Рис. 5. Цветовое допплеровское картирование:
1 - латеральная огибающая артерия бедра
нивались: пиковая скорость кровотока (ПСС), конечная диастолическая скорость кровотока (КДС) и индекс резистентности (ИР) (табл. 2).
Выводы
1. Сонографическими критериями наличия коксартроза являются: прогрессирующее истончение гиалинового хряща, наличие краевых остеофитов, нарушение формы и контура головки бедра, а также прогрессирующее снижение скоростных
Данные ультразвукового исследования у пациентов с дистрофическими и воспалительными заболеваниями
Таблица 1
Стадии заболеваний Оцениваемые показатели
Толщина гипоэхогенного слоя гиалинового хряща, мм Размер остеофитов, мм Толщина фиброзной капсулы, мм
0 (отсутствие патологии) 2,18 + 0,38 - 2,23 ±0,51
I стадия коксартроза 1,43 ±0,11* 3,72 ± 0,34* 2,26 ± 0,56
II стадия коксартроза 1,23 ±0,09* 5,61 ± 0,53* 2,24 ±0,51**
III стадия коксартроза 0,81 ±0,06* 9,25 ±0,75* 2,45 ± 0,54
Асептический некроз 0,70 ±0,31 9,01 ± 2,67 2,21 ± 0,54
Артрит 1,73 ± 0,38 4,89 ± 0,43 3,14 ± 1,89**
Примечание. *р < 0,01; **р < 0,05.
Таблица 2
Допплеровские показатели кровотока у пациентов с дистрофическими и воспалительными заболеваниями
Стадии заболеваний Оцениваемые показатели
Пиковая скорость кровотока (ПСС) Конечная диастолическая скорость кровотока (КДС) Индекс резистентности (ИР)
0 (отсутствие патологии) 31,5 ±2,18* 5,8 ± 0,58 0,8 ±0,14
I стадия коксартроза 30,4 ± 1,63* 5,7 ± 0,49 0,7 ± 0,01
II стадия коксартроза 26,15 ± 5,37**** 4,55 ± 1,73**** 0,81 ±0,06****
III стадия коксартроза 21,42 ±5,45** 2,85 ± 1,83*** 0,86 ± 0,09
Асептический некроз 32,0 ± 8,27 5,5 ± 1,44 0,8 ±0,14
Артрит 29,66 ± 2,19**** 9,00 ± 1,32**** 0,68 ± 0,14****
Примечание. *р < 0,0001; **р < 0,05; ***р < 0,01; ****р < 0,05.
показателей кровотока в латеральных огибающих артериях бедра.
2. Истончение гиалинового хряща, размеры остеофитов и величина кровотока в латеральных огибающих артериях бедра четко коррелируют с рентгеновскими стадиями коксартроза и могут служить критериями для идентификации стадий по данным ультрасонографии, без использования рентгенографии.
3. Асептический некроз головки бедра не приводит к значимым изменениям кровотока, что, по-видимому, обусловлено быстрым развитием патологического процесса, которое опережает реакцию регионарного сосудистого русла.
4. При воспалительном поражении тазобедренного сустава ведущими признаками, позволяющими провести дифференциальную диагностику с дистрофическими заболеваниями, являются: увеличение толщины фиброзной капсулы, нормальные размеры гиалинового хряща, увеличение пиковой скорости кровотока, конечной диастолической скорости кровотока и снижение индекса резистентности.
Литература
1. Основные задачи международной декады (The Bone and Joint Decade 2000-2010) в совершенствовании борьбы с наиболее распространенными заболеваниями опорно-двигательного аппарата в России / А.И. Вялков, Е.И. Гусев, А.Б. Зборовский,
B.А. Насонова //Научно-практическая ревматология. - 2001. — N° 2. — С. 4—8.
2. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани в России: динамика статистических показателей за 5 лет (1994—1998) / В.А. Насонова, О.М.Фоломеева, В.Н. Амирджанова и др. // Научно-практическая ревматология. — 2000. — №2. -С. 4-12.
3. lagnocco, Е. Ultrasound imaging for the rheumatologist 111. Ultrasonography of the hip / E. lagnocco, G. Filippucci // Clinical and Experimental. -2006. -№ 24. - C. 229-232.
4. Kellgren, J.H. Radiological assestment of osteo-artrosis / J.H. Kellgren, J.S. Lowrence // Annals of the Rheumatic Diseases. - 1957. - № 16. -
C. 494-502.
5. Каратеев, Д.Е., О классификации ревматоидного артрита / Д.Е. Каратеев, Ю.А. Олюнин // Научно-практическая ревматология. — 2008. — № 1. - С. 13.
6. Зубарев, А.В. Ультразвуковая диагностика в травматологии: практическое руководство / А.В. Зубарев, В.Е. Гажонова, И.В. Долгова. - М.: Медицинский центр Управления делами Президента РФ, 2003. -143 с.
7. МакНелли, Юдж. Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы: практич. руководство / пер. с англ. А.Н. Хитровой; под ред. Г.И. Назаренко, И.Б. Героевой. - М.: Издат. дом «Видар-М», 2007. — 400 с.
Поступила в редакцию 12 января 2011 г.
