CC BY
97
ПРОГРАММА НЕПРЕРЫВНОГО ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ISSN 1561-6274 Нефрология 2002. Том 6. №4. ОБРАЗОВАНИЯ ПО НЕФРОЛОГИИ
i Ii,Д. Титова, H.A. Клсмкиа. 2(Ю2 УДК filfi.fil 6-<X)2-infi.2<()83.72)
В. Л. Титова, PI.К. Клемина
ВОЗМОЖНОСТИ СВЕТОВОЙ И ЭЛЕКТРОННОЙ МИКРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА
V A. Titina, I.K.Kiemina
RESOURCES OF LIGHT AND ELECTRON MICROSCOPY IN DIAGNOSTICS OF GLOMERULONEPHRITIS
Научно-исследовательский институт нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, Россия
Ключевые слова: почка, гломерул, гломерулонефрит, морфологические формы. Keywords: kidney, glomerule, glomerulonephritis, morphological forms.
Лекция предназначена для врачей-терапевтов п студентов старших курсов медицинского факультета. которые специализируются в области Нефрологии. Целью лекции является ознакомление клиницистов с возможностями, которые открывает исследование биоптата почки больного в отношении постановки диагноза гломерул о нефрита, определении прогноза и стратегии терапии.
Поскольку в цент ре нашего внимания находится патологический процесс, затрагивающий гломерулы, нельзя не уделить внимания краткому описанию структуры и функции нефрона. Не-фрон, почечная функциональная единица, начинается с гломерулы конгломерата капилляров. по которым протекает кровь из афферентной артериолы. Здесь посредством фильтрации в пространство боуменовой капсулы поступает первичная моча, которая далее подвергается в канальцах сложнейшим процессам реабсорбции и попадает в систему выводящих путей [5.6].
Капилляры почечных гломерул имеют уникальный фильтр, благодаря которому происходит фильтрация молекул белка соответственно их размеру и заряду. Гломерулярный фильтр (ГФ) состоит из т рех компонентов: капиллярного эндотелия, базальной мембраны и специализированного эпителия подоцитов. Все компоненты фильтра, имея поры определенного размера и анионное покрытие, обеспечивают фильтрацию белковых молекул соответственно молекулярной массе н заряду. Подоциты являются наиболее высоко специализированными клетками гломерулы. которые помимо участия в фильтрации выполняют (шфавне с эндотелием) функцию синтеза базальной мембраны, а также участвуют в фикса-
ции сосудистого клубочка, поддержании тонуса капиллярной стенки, фагоцитозе и т.д. Их мелкие отростки (подии) расположены непосредственно на базальной мембране и участвуют в формировании фильтрационных щелей. Подии обладают подвижностью и меняют свою конфигурацию при определенных условиях, благодаря чему морфологи получили ряд значимых признаков для диагностики форм гломерул о нефрита. Клубочек капилляров главным образом поддерживается специализированной структурой мезан-гпем. клетки которого, помимо участия в фильтрации, гакже обладают синтетическими функциями и фагоцитозом. Необходимо'заметить, что далеко не полностью известны функции всех клеток гломерулы, однако не вызывает'сомнения, что повреждения каждого звена фильтра ведут к соответствующим функциональным нарушениям.
Начало использования метода биопсии для диагностики гломерулонефритов было положено в 195Г) году. С 1961-го по 1975-й был отработан комплексный метод диагностики, включающий световую микроскопию, электронную микроскопию, иммун-нофлюоресцентную микроскопию, а также данные анамнеза и клинико-лабораторных исследовании, которые получает морфолог из истории болезни. 1975 год считается годом создания базы информации о гистопатологии, патогенезе и классификации гломерулонефритов [6]. На основе этой базы была создана классификация гломерулонефритов ВОЗ, которой до сих пор придерживаются морфолога.
Морфологическая классификация гломерулонефритов ВОЗ
1, Гломерулонефрит С минимальными изменениями {липоидный нефроз).
2. Мегангиально-пролиферативный гломеру-ломефрит.
3. Диффузный пролиферативный гломеруло-нефрит (острый).
4. Мембранозно-пролиферативный гломеру-лонефрит.
I тип - субэндотелиальные отложения
III тип - субэндотелиальные отложения + мем-бранозная нефропатия.
5. Болезнь плотных депозитов (II тип мембра-нозно-пролиферативного гломерулонефрита).
6. Мембранозный гломерулонефрит(мембра-нозная нефропатия).
7. Фокальный сегментарный склерозирующий гломерулонефрит.
8. Гломерулонефрит с полулуниями.
9. Диффузный склерозирующий гломерулонефрит.
10. Неклассифицируемый тип гломерулонефрита.
11. Терминальная почка.
Световая микроскопия
Первым и основным методом исследования биоптата была и остается световая микроскопия.
Для проведения световой микроскопии ткань заливают в парафин, срезы окрашивают следующими методами:
1) гематоксилином-эозином (для обзорного анализа);
2) по Ван-Гизон (на соединительную ткань);
3) трихромальной окраской (для выявления фуксинофильных отложений);
4) PAS-шик (для анализа мембран, дистрофии эпителиальных клеток);
5) серебрение по Джонсу (исследование мембран);
6) по Вейгерту (эластика сосудов);
7) конго-рот (выявление амилоидоза).
Каждая окраска имеет свою специфику и каждая исключительно необходима для обоснованного заключения специалиста. Опыт многолетней работы по диагностике гломерулонефритов показывает, что ограничение перечисленного набора исследований ведет к ошибочным трактовкам данных. Например, отсутствие данных по трихромальной окраске и серебрении по Джонсу лишает исследователя нрава дать заключение о состоянии базаль-ных мембран и о наличии либо отсутствии фуксинофильных отложений - то есть наиболее весомых составляющих диагноза гломерулонефрита.
Оценка биоптата
Для проведения исследовательской работы морфолог прежде всего оценивает адекватность биоптата [6]. Для того, чтобы биоптат считался
адекватным, необходимо наличие коркового слоя, минимум 5-10 гломерул в биоптате. Большое значение имеет репрезентативность биоптата, которая зависит от того, насколько диффузен процесс. Например, при фокальном сегментарном гломе-рулосклерозе наиболее репрезентативны юкста-медуллярные клубочки, и информативность биоптата зависит от того, попадут ли в биоптат эти клубочки, так как в корковом слое клубочки могут быть мало изменены. В целом считается, что адекватность биоптата при светооп гическом исследовании составляет 90%.
Имеет значение время взятия биоптата, так как при начальных признаках развития болезни морфологические изменения могут быть недостаточно четко выражены, а в стадии склерозирования исходную форму болезни определить практически невозможно.
При обзорном исследовании биоптата проводится оценка распространенности и тяжести повреждений. Для одного клубочка повреждение считается сегментарным, если оно занимает менее 50% площади сосудистого клубочка, и глобальным, если занимает от 50 до 100% площади клубочка.
Для всего биоптата повреждение части клубочков оценивается как фокальное (очаговое), по-вреждение всех клубочков как диффузное (генерализованное).
Для оценки тяжести повреждения используется полуколичественная оценка: от 0 до 3 баллов или от 0 до 4 баллов. При этом 0 баллов рассматривается как отсутствие изменений, от 1 до 3 или 4 - степень выраженности от незначительной до умеренной и выраженной.
Основные гломерулярные повреждения, определяемые при световой микроскопии [6]:
1. Увеличение размеров клубочка (гипертрофия, отек, врожденные аномалии).
2. Уменьшение размеров клубочка (склероз, коллапс, ишемия, врожденные аномалии, возрастные изменения).
3. Количество клеток клубочка (нормальное, гиперклеточность, связанная с пролиферацией либо инфильтрацией).
4. Лобулярность (дольчатость) - результат увеличений мезангиальной клеточности и матрикса.
5..Некрозы.
6. Склероз.
7. Изменения клеток (отек, гипертрофия).
8. Изменения базальной мембраны (утолщение, наличие отложений).
9. Состояние просветов капилляров, Боумено-вой капсулы.
10. Состояние канальцев (атрофия, дистрофия, некрозы).
11. Состояние интерстиция (фиброз, отек, геморрагии, инфильтрация) и сосудов.
Основными критериями в постановке диагноза морфологической формы нефрита для исследователя служат следующие:
1. Наличие или отсутствие птерклеточмости, в связи с чем гломерулонефриты разделяют на две большие группы (пролиферативные и непро-лифератйвные формы).
2. Наличие или отсутствие мембранозной трансформации.
3. Наличие и локализация иммунных комплексов.
Если исследование пролиферативных реакции является прерогативой светом и крое ко пи -ч ее ко го исследования, то не всегда разрешающая способность светового микроскопа позволяет достоверно оценить состояние базальной мембраны и локализацию иммунных комплексов. Для этой цели используют метод электронной микроскопии [1].
Электронная микроскопия
Что дает электронная микроскопия в диагнос-тике гломерулонефритов? Существующие классификации морфологических форм гломерулонефритов основаны преимущественно на световой микроскопии. Однако электронная микроскопия в свою очередь внесла существенный вклад в представление о структурных изменениях при гломерулонефрите:
(а) впервые при электрон ном и кроскопи-ческом исследовании были обнаружены шипы па базалыюй мембране (БМ) при мембраноз-ном гломерулонефрите, которые позднее идентифицированы и при светооитическом исследовании;
(б) электронная микроскопия дала возможность тонкого исследования состояния БМ и составляющих ГФ и соответственно ряд ценных для диагностики признаков. Это и определяет назначение электронной микроскопии как метода для углубленного качественного исследования мембран.
Какова информативность метода? При электронной микроскопии объем исследования составляет I-2. максимум до 4 клубочков. Отсюда следует, что при диффузных процессах, которые затрагивают каждый клубочек, степень информативности велика, в то время, как при очаговых соответственно уменьшена и зависит от вероятности получения информативного участка.
По данным литературы, адекватность био-п тага при электронномикроскопическом иссле-
Рис.1 .Схема капиллярной петли в норме. Здесь и далее: ПКП - просвет капиллярной петли. ГБМ - гло-мерулярная базальная мембрана. ФЭ - фекестрированный эндотелий. ЯЭ -ядро эндотелиоцита. Л - лейкоцит ПД - подо-цит. НО - но ж ко вы с отростки подоцита. М- мезангий. ЯМ К -ядра мезан шальных клеток. И К отложения иммунных комплексов Г - отложения иммунных комплексов я виде: «горбов», БМН - удвоение баэапьной мембраны. ШБМ - «шипы» базальной мембраны. ОМК - отростки мезангиальных клеток.
X
Г _/
' \ пд
ГМБ
Г
Рис.2.Схема струк|урных изменений при диффузном проли-феративном гломерулонефрите.
довании - 60-80%, в то время как при светомик-роскопическом исследовании 90% [6].
Признаков изменения клеток при элек тронно-микроскопическом исследовании обнаруживается много, однако не все они диагностически важны (значимы). Так, в связи с малым объемом анализируемой ткани состояние клеток канальцев принято оценивать только при проведении специальных гистохимических исследований, а также в особых случаях: обнаружение амилоида в БМ канальцев, отложение иммунных комплексов при мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите, наличие оксалатов при острой почечной недостаточности [6].
В целом значение исследования канальцев при электронной микроскопии ограничено и тем более не используется для клинико-морфологическнх
ямк щ
ик
но
Рис 3. Схема структурных изменений при мезангиально-про-лиферативном гломерулонефрите.
НО
ИК
ЯМК
Рис. 4. Схема структурных изменений при мембраноэно-про-лиферативном гломерулонефрите. а - 1 тип. 6-2 тип.
параллелей и функциональных сопоставлений.
По этой же причине (недостаточности объема) не анализируется состояние интерстиния и лимфатических сосудов, исследование состояния лимфатических сосудов осложняется еще и отсутствием, по мнению большинства исследователей, достоверных признаков отличия лимфатических сосудов от венозных [6].
Количественные исследования с использованием электронной микроскопии проводятся только в специальных случаях, таких как оценка толщины базальной мембраны и степени слияния ножковых отростков подоцитов.
Показания к электронном и кроскопическому исследованию
Основываясь на собственном опыте проведения комплексного светооптического и электрон-номикроскопического исследования бионтатов, мы разработали перечень показаний абсолютных и относительных для апектронномикроскопичес-кого исследования биоптата.
А бсолютпые:
1. Диагностика болезни Альпорта.
2. Дифференциальная диагностика между гло~ мсрулонсфритом с минимальными изменениями и мембранозным гломерулонефритом I стадии при нефротическом синдроме,
3. Определение типа мембранозно-пролифера-тивного гломерулонефрита.
Относительные:
] .Дифференциальный диагноз между мезанги-альио-пролиферативным гломерулонефритом и мембраноз но-прол иферати вным.
2. Уточнение стадии мсмбранозного нефрита.
3. Подтверждение диагноза волчаночного нефрита.
4. Дифференциальный диагноз между острым пролиферативным и мембранозно-пролифератив-ным гломерулонефрите при остром начале.
5. Подтверждение диагноза фокального и сегментарного гломерулонефрита.
Решает вопрос о необходимости электрон-номикроскопического исследования всегда специалист по световой микроскопии, возможно, при участии клинициста. При этом необходимо еще раз подчеркнуть, что вопрос о пролифе-ративных реакциях решается исключительно с помощью световой микроскопии, а вопросы тонкого исследования базальных мембран с помощью электронной.
В целом в мировой практике сложились две системы - либо диагностикой занимается один специалист, хорошо владеющий всеми трем я методами (световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии), либо разные специалисты, знакомые с возможностями других методов и работающие в тесном контакте. В любом случае исследователь изучает данные истории болезни и имеет тесный контакте клиницистом.
Рассмотрим основные морфологические признаки. которые лежат в основе постановки диагноза. Необходимо еще раз напомнить, что в данной лекции, рассчитанной на клиницистов, а отнюдь не специалистов - патологов, речь пойдет лишь о наиболее характерных и типичных морфологических признаках [2, 3].
Дня удобства изложения воспользуемся схема-
тическими рисунками. На рис. 1 изображена петля капилляра нормальной почки с сохранным по-доцитарным покрытием, трехслойной базальной мембраной и фснестрированным эндотелием. В мезангии расположены три клетки.
Пролиферативные формы
I Диффузный пролиферативный (острый по-стинфекционный) гломерулонефрит.
Структурные изменения, характерные для этой формы, представлены на рис 2. В острой фазе гломерулонефрита, которая продолжается 6-8 недель, при световой микроскопии выявляются следующие изменения: клубочки увеличены в размерах с сужением просвета капсулы, гиперклеточны за счет пролиферации клеток мезангия и эндотелия и наличия в просветах капилляров, а иногда и в мезангии сегментарных лейкоцитов [3]. Клубочки выглядят гомогенными со значительным увеличением мезангиального матрикса, сужением просвета капилляров и утолщенными их стенками. Утолщение стенок капилляров происходит за счет отека цитоплазмы клеток эндотелия и эпителия, тогда как собственно базальные мембраны капилляров клубочков, выявляемые при серебрении, остаются тонкими. Характерным признаком острого гломерулонефрита на этой первой стадии являегся наличие на эпителиальной стороне базальной мембраны фукеинофильных отложений в виде «горбов». И тяжелых случаях течения острого гломерулонефрита могут наблюдаться экстракапиллярные проявления в виде пролиферации эпителия капсулы, вплоть до образования нолулуний. Через 6-8 недель, как правило, исчезают такие проявления нефрита, как сегментарная инфильтрация и «горбы», тогда как мезангиальная пролиферация и увеличение мезангиального матрикса сохраняются месяцами и даже годами без клинических и лабораторных проявлений гломерулонефрита. Если острый гломерулонефрит не завершается выздоровлением, то эти проявления сохраняются, то есть острый гломерулонефрит переходит в хронический мезангиально-пролиферати вны й гломерулонефрит.
Канальцевые изменения умеренные: в проксимальных канальцах в виде зернистой дистрофии. Строма может быть отечна в острой фазе либо не изменена. Сосуды без особенностей.
При электронной микроскопии базальные мембраны нормальной толщины, могут определяться электронноплотные отложения в мезангии. в редких случаях субэндотелиальные в небольшом числе [3, 5].
2. Мсзан] пальпо-пролиферативный гломерулонефрит.
ГМБ
Рис. 5. Схема структурных изменений при гломерулонефри-те с минимальными изменениями
Наиболее типичные структурные изменения при этой форме представлены на рис 3.
Основным отличительным признаком этой формы нефрита является пролиферация клеток мезангия и увеличение мезангиального матрикса [3]. Степень выраженности этих изменений может быть различной. Клубочки обычных размеров с тонкими петлями капилляров, свободными просветами. Базальные мембраны капилляров клубочков тонкие. Фуксинофильные отложения могут встречаться только в мезангии. По мере развития заболевания выявляются сращения петель капилляров клубочков с капсулой и между собой; глобальный или сегментарный склероз. Дистрофия эпителия канальцев умеренная зернистая. Склероз стромы в виде понефронного запу-стсвания развивается параллельно склерозу клубочков.
При электронномикроскопическом исследовании базальная мембрана, как правило, нормальной толщины, иногда очагово расширена Lamina rara interna. Часто выявляются признаки активации клеток мезангия в виде извилистости контура ядер и расширения цистерн эндоплазматического ретикулума. Характерны отложения иммунных комплексов в мезангии и парамезангиальной области.
3. Мембра нозно-пролиферат] i вн ы й (меза и тн-окапиллярный) гломерулонефрит.
Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (МПГН) разделяется на три морфологических типа, представленных на рис. 4, а и 6\ I тип классический с субэндотелиальными фуксино-фильными отложениями; II тип с отложениямии внутри базальной мембраны (болезнь плотных депозитов): III тип - сочетание I типа с мембра-нозной трансформацией базальных мембран (наличие субэпителиальных фукеинофильных отложений и шипов.
Клубочки при МГ1ГН увеличены в размерах, гомогенны с подчеркнутой дольчатостыо. Они ги-
Рис 6. Схема структурных изменений при мембранозном гломерулонефрите: а, б, 8, г - стадии 1, 2, 3, 4.
перклеточны за счет пролиферации клеток мезан-гия и эндотелия. Характерно значительное увеличение мезангиального матрикса, которое часто имеет место в центре долек кдубочка, что ведет к формированию характерных узелков (лобуляр-ный тип). Базальные мембраны капилляров клубочка утолщены, удвоены за счет интерпозиции мезангия, в тех случаях, когда удвоение циркум-ферентно, описывают признак удвоения базальтах мембран как трамвайные рельсы.
Фуксинофильные отложения при этом нефрите располагаются субэндотелиально, в отдельных случаях выявляются субэпителиальные отложения в виде горбов или в виде нежных линейных отложений при III типе.
Для точной идентификации типов гломеруло-нефрита исключительно необходимо электронно-микроскопическое исследование.
При этой форме гломерулонефрита может быть выражен экстракапиллярный компонент в виде грубых сращений петель капилляров с капсулой, пролиферации париетального эпителия, вплоть до образования клеточных и фиброзных полулуний.
При электронномикроскопическом исследовании характерна неравномерность толщины базальных мембран: участки утолщения чередуются
с участками истончения мембран. При I типе характерны массивные субэндотелиалытые отложе-ния и выраженность удвоения базальных мембран. При втором типе нехарактерно удвоение базальных мембран, линейные отложения располагаются исключительно внутримембранозно. При III типе менее, чем при I. характерно удвоение базальной мембраны, отложения локализуются субэндотелиально и субэпителиально.
4. Экстракапиллярный гломерулонефрит(гло-мерулонефрит с полулуниями).
При этой форме нефрита нет специфических признаков поражения клубочковых капилляров. Характерной чертой является пролиферация клеток эпителия капсулы с образованием клеточных полулуний с последующим их фиброзом. Состояние самого клубочка зависит от величины образующегося полулуния и степени сдавления капиллярных петель. В спавшемся клубочке можно определить клеточную пролиферацию, нарушение целостности капиллярной стенки, в ряде случаев фибриноидный некроз.
Тубулоинтерстициальный компонент в значительной степени выражен.
Непролифера гивммс формы
5. Гломерулонефрит с минимальными изменениями липоидный нефроз.
Отсутствие каких-либо изменений в клубочках при световой микроскопии у больного с не-фротическим синдромом - основание для подозрения на наличие гломерулонефрита с минимальными изменениями. Клубочки обычных размеров, с тонкими развернутыми петлями, без признаков пролиферации клеток клубочка и увеличения мезаигиального матрикса. Базальные мембраны капилляров клубочков тонкие. Фукси-нофильных отложений нет. При многолетнем течении заболевания может наблюдаться небольшая пролиферация клеток мезангия и увеличение мезангиального матрикса, а также сегментарный склероз в отдельных клубочках [3].
В проксимальных канальцах выражена дистрофия зернистая и гиалиново-капельная и часто пенистое перерождение эпителия канальцев. Сосуды. как правило, не изменены, за исключением больных преклонного возраста. Интерстиций не изменен.
При электронной микроскопии картина изменений клубочков очень типична [5, 6]. Определяется тотальное слияние ножковых отростков подоцитов. выражена микровиллезная трансформация, а также вакуолизация с образованием вакуолей от мелких до средних размеров. Крупные вакуоли определяются редко при затяжном течении болезни. Отложения иммунных комплексов нехарактерны. Типичные признаки этой формы гломерулонефрита представлены на рис. 5.
6. Мембранозный гломерулонефрит.
Мембранозный гломерулонефрит проходит
несколько стадий в своем развитии [3, 5, 6], которые представлены на рис. 6, а, б, в, г. В 1 стадии заболевания изменения незначительны и напоминают таковые при минимальном нефрите. Отмечается некоторое увеличение размеров клубочка, клеточность не увеличена, мезангиальный мат-рикс не расширен. Базальные мембраны тонкие, фуксинофильных отложений нет. Хотя в ряде случаев в этой стадии заболевания на эпителиальной стороне базальных мембран капилляров клубочков выявляются нежные фуксинофильные отложения. В целом для диагностики этой стадии и дифференциации гломерулонефрита с минимальными изменениями абсолютно необходимо элек-тронномикроскопическое исследование.
Во вт орой стадии заболевания при окраске по Джонс-Моури (серебрение) на эпителиальной стороне базальных мембран капилляров клубочка выявляются сначала мелкие, едва заметные «шипы» (бархатистость базальной мембраны).
затем шипы увеличиваются в размерах и покрывают в виде забора всю эпителиальную сторону базальных мембран. В этот период при трихро-мальной окраске хорошо видны также фуксинофильные отложения.
В III стадии заболевания происходит образование аргирофильного слоя вследствие слияния шипов над фуксинофильными отложениями, при этом базальная мембрана выглядит состоящей из двух слоев, между которыми сохраняются отдельные шипы в виде трабекул. В дальнейшем происходит слияние двух слоев с заметным на световом уровне утолщением базальной мембраны (IV стадия).
При последующих обострениях нефрита цикл развития повреждения повторяется с постепенным склерозированием утолщенных мембран.
Со стороны канальцев характерна выраженная дистрофия зернистая, гиалиново-капельная, пенистое перерождение в начальных стадиях заболевания с развитием атрофии и склероза стро-мы параллельно повреждению клубочков.
Как уже было сказано, для диагностики I стадии заболевания исключительно важна электронная микроскопия, так как на электронно-микроскопическом уровне уже на этой стадии видны субэпителиальные отложения, располагающиеся на неизмененной базальной мембране. Очень рано определяется формирование шипов. На III стадии видно, что часть иммунных комплексов подвергается резорбции и на IV стадии видны толстые базальные мембраны, содержащие остатки иммунных комплексов.
7. Фокальный сегментарный склерозируютций гломерулонефрит (ФСГН).
В отличие от вышеописанных форм гломеру-лонефритов при ФСГН в процесс вовлекаются далеко не все клубочки, а преимущественно клубочки юкстамедуллярной зоны [3 5]. В начальном периоде заболевания процесс захватывает только юксгамедуллярные клубочки, которые не всегда попадают в биоптат. Не вовлеченные в процесс клубочки на световом уровне могут выглядеть интактными или в них наблюдается незначительная пролиферация клеток мезангия и увеличение мезангиального матрикса. В пораженных клубочках наблюдается сегментарный склероз. Участки склероза чаще располагаются в воротах клубочка и бывают тесно сращены с капсулой. В зонах склероза выявляются пенистые клетки. Базальные мембраны капилляров клубочков вне зон склероза тонкие. Фуксинофильные отложения в отдельных случаях выявляются только в зонах склероза.
Дистрофия эпителия канальцев выражена в сохранившихся канальцах, так как при этой форме нефрита уже на ранних стадиях много канальцев всостоянии субатрофии и атрофии; выражен склероз стромы, значительно опережающий склеротические изменения в клубочках.
При электро]Iномикроскопическом исследо-вании на раннем этапе развития болезни изменения могут быть похожими на минимальный гломерулонефрит и выражаются преимущественно в слиянии ножковых отростков подоцитов. Однако степень повреждения подоцитов может быть более выражена в виде вакуолизации до гигантских вакуолей. Кроме того, характерно появление участков базальной мембраны, лишенных подоцитарного покрытия. Эти локусы являются структурной основой для развития адгезивных процессов, то есть образованию сращений капиллярных нетель с капсулой и между собой. В далеко зашедших стадиях болезни характерна ламинизиция (расслоение) наружного слоя базальной мембраны вследствие нарушения колла-генообразования. Высказывается точка зрения, что при таком процессе вещество базальной мембраны попадает в мочевое пространство, а затем в канальцы и вызывает аутоиммунные процессы, обусловливающие тяжесть повреждения канальцев и интсрстиция. Возможно, что уже на ранних этапах при слиянии ножковых отростков подоцитов и деструктивных процессах подоцитов образуются локусы базальной мембраны, лишенной подоцитарного покрытия, и этот процесс начинается рано, вследствие чего при световой микроскопии наблюдается несоответствие между склеротическими изменениями в клубочках и склерозом стромы и служит при световой микроскопии основным дифференциальным признаком отличия ФСГН от нефрита с минимальными изменениями.
Помимо определения формы нефрита тщательно проведенный анализ биоптата позволяет морфологу судить о степени активности процесса [5].
Активные повреждения - обычно свежие, которые имеют тенденцию к динамике (разрешению либо прогрессированию) или переходят в неактивные, обычно необратимые, изменения. В общем это относится к пролиферативным и экссудативным процессам, отложениям иммунных комплексов, отеку.
Неактивные изменения это процессы склерозирования и фиброза, включая утолщение базальной мембраны, фиброзные полулуния и интерстициальный фиброз. Оценка активности процесса, в том числе по морфологическим критериям имеет важное прогностическое и стра тегическое значение, так как ведет к формированию понятия о стадии активности или хронизации процесса. Активные повреждения перспективны в отношении терапии. Активность может быть высокой при повреждении небольшой части гло-мерул и низкой при распространенных процессах.
С понятием активности процесса связано представление об обратимости и необратимости изменений. Обратимые - имеющие тенденцию к обратному развитию. Например, эндокапилляр-ная (мезангиальная и эндотелиальная) гиперкле-точность, регенеративные процессы эпителия канальцев на месте некрозов, воспалительные изменения и отек в интерстиции. Необратимыми считаются те изменения, которые не имеют тенденции к обратному развитию. Это, например, экстракапиллярная гиперклеточность (эпителиальные полулуния), склероз, фиброз.
Таким образом из совокупности представлений о качественных характеристиках процесса и распространенности необратимых изменений (гломерулосклероз, интерстициальный фиброз) клиницист может получить от морфолога дополнительные сведения для представления о прогнозе течения заболевания по морфологическим критериям и соответственно перспективе проведения терапии.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Пиэ Д. Гистологическая техника в электронной микроскопии.- М., 1963,- С. 18- 19.
2. Плоткин В.И., Клемина И.К. Фокальный и сегментарный гломерулосклероз //Клин, мед.- 1985,- Т. 53, № 1. -С. 86 - 92.
3. Плоткин В.И., Клемина И.К. Морфология гломерулонеф-рита//Болезни почек// Ред. С.И Рябов. - Л.: Медицина. 1982.-С. 13-30.
4. Antonovytch Т.Т., Mostoti F.K, Atlas of kidney biopsies.-Washington, 1980.- P. 1 -381.
5. Brenner В M. The Kidney (Brenner & Rector's): 2000.- Vol.2.-P. 1263- 1349.
6. Tisher C.C., Brenner B.M, Renal pathology with clinical and functional correlation.- W.S.Saunders company Philadelphia. London, Toronto. Montreal. Tokuo.-1994.- P. 85 - 115.
Поступила в редакцию 11.06.2002 г.
