CC BY
141
Возможности современного акушерства при преждевременных родах
Марковская Т.В.1, Михалевич С.И.1, Якутовская С.Л.1, Мардас А.В.1, Марковская К.С.2
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 2Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Markovskaya TV.1, Michalevich S. I.1, Yakutovskaya S. L.1, Mardas A.V.1, Markovskaya K.S.2
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk 2Belarusian State Medical University, Minsk
Possibilities of modern obstetrics at premature birth
Резюме. В обзоре показана распространенность в различных странах мира преждевременных родов с обоснованием актуальности и необходимости профилактики их последствий. Представлена классификация преждевременных родов, подробно описаны факторы риска, биохимические и ультразвуковые маркеры доклинической диагностики, перинатальные исходы, а также возможности современной тактики и фармакотерапии преждевременных родов.
Ключевые слова: преждевременные роды, факторы риска, доклиническая диагностика преждевременных родов, биохимические маркеры, перинатальные исходы.
Медицинские новости. — 2015. — №2. — С. 11—16. Summury. In this review the problem of premature birth is widely shown prevalence in different countries with the rationale and relevance of the need for prevention of their effects. Presents a classification of preterm birth, detailed risk factors, biochemical and ultrasound markers of preclinical diagnosis, perinatal outcomes, as well as the possibilities of modern tactics and pharmacotherapy of preterm labor. Keywords: preterm birth, risk factors, preclinical diagnostics of preterm birth, biochemical markers, perinatal outcomes. Meditsinskie novosti. - 2015. - N2. - P. 11-16.
Проблема преждевременных родов (ПР) десятки лет остается актуальной, так как обусловлена не только высокой смертностью и заболеваемостью недоношенных младенцев, но и потребностью в значительных ресурсах системы здравоохранения на выхаживание и реабилитацию новорожденных.
В докладе ВОЗ «Рожденные слишком рано» констатируется, что каждый год примерно 15 миллионов детей, то есть более чем один из десяти, в мире рождаются преждевременно [71]. «Более одного миллиона (1,1 миллиона) из этих детей умирают вскоре после рождения; множество других детей страдает от разных видов пожизненной физической и неврологической инвалидности либо испытывает проблемы в обучении, что часто сопряжено с большими расходами для семей и общества» [71]. ПР - один из доминирующих факторов в развитии патологии новорожденного ребенка, они наносят серьезный демографический, экономический и социальный ущерб любому государству.
Многочисленные исследователи единодушны в том, что ПР являются одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности в мире [27, 65, 73, 71]. Норвежские исследователи объясняют факт высокой перинатальной и младенческой смертности среди родившихся недоношенными детей за счет наличия у них врожденных пороков
развития (ВПР). Также констатируется увеличение смертности в детском возрасте среди новорожденных, родившихся в экстремальные сроки гестации (22-27 недель) [91].
В литературе приводятся данные о структуре осложнений, приведших к материнской смертности при ПР. Так, акушерские причины составляют 66,3%, экстрагенитальные заболевания - 25,3%, ятрогенные - 8,4% [33]. Среди акушерских причин смертности ведущее место принадлежит акушерским кровотечениям (33,8%). Первое место среди экстрагени-тальных заболеваний занимает сердечнососудистая патология, в ятрогенный блок входят осложнения анестезии и анафилактический шок [33].
Частота ПР в экономически развитых странах колеблется в пределах 4-12% [14, 17, 27], вместе с тем за последние 10 лет четко прослеживается тенденция к росту [37]. Наиболее благополучные показатели зарегистрированы в следующих странах: Беларусь - 4,1%; Эквадор - 5,1%; Латвия - 5,3%; Финляндия, Хорватия и Самоа - 5,5%; Литва и Эстония - 5,7%; Антигуа/Барбуда - 5,8%; Япония и Швеция - 5,9% [71]. Относительно благополучные показатели в Украине - 6,5% [71]. В развивающихся странах более высокая частота ПР в среднем от 11 до 22% [24]. По предоставленным ВОЗ данным, самые высокие показатели ПР зарегистрированы в следующих 10 странах: Малави - 18,1%,
Коморские Острова и Конго - 16,7%, Зимбабве - 16,6%, Экваториальная Гвинея -16,5%, Мозамбик - 16,4%, Габон - 16,3%, Пакистан - 15,8%, Индонезия - 15,5% и Мавритания - 15,4% [71]. Проблема ПР не ограничивается странами с низким уровнем дохода. Так, например, США входят в десятку стран с высокой частотой ПР - 12% [71].
В Республике Беларусь в последние годы ПР составляют порядка 4% от общего числа родов, однако проблема заслуживает пристального внимания, так как в результате таких родов рождаются недоношенные дети. Проблемы здоровья недоношенных детей резко возрастают со снижением гестационного возраста и массы при рождении, так как эти дети требуют интенсивной терапии ввиду их большей уязвимости. Глубоко недоношенные дети чаще страдают от большого числа специфических заболеваний, таких как ретинопатия, внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), бронхолегочная дисплазия, нарушение психомоторного развития, глухота, церебральный паралич. В Российской Федерации частота ПР составляет 7% [71].
Преждевременными, согласно критериям ВОЗ, считаются роды, произошедшие от 22 до 37 полных недель беременности с массой плода от 500 грамм. В свою очередь ПР разделяют на очень ранние (22-27 недель беременности), ранние ПР (28-33 недели) и собственно
ПР (34-37 недель беременности). Данная классификация основана на том, что на представленных сроках беременности этиология ПР особенности тактики ведения и исходы ПР различны [27].
Также в современной классификации различают ПР как самопроизвольные, с предшествующим излитием околоплодных вод или начинающиеся с регулярной родовой деятельности при целом плодном пузыре, так и индуцированные ПР [14, 27, 93]. Установлено, что самопроизвольные ПР - это синдром с многочисленными предрасполагающими факторами и причинами, включая инфекцию, гипоксию плода, эндокринные/паракринные изменения плаценты и оболочек плода [24].
Индуцированные ПР приходятся на ситуации, требующие завершения беременности по медицинским показаниям со стороны матери и/или плода путем родовозбуждения или кесарева сечения. [93]. Данная классификация предполагает также различие в тактике ведения родов. В клинико-диагностическом плане выделяют угрожающие, начинающиеся и начавшиеся ПР.
Ряд исследователей считает, что этиология ПР остается неизвестной и методы предотвращения отсутствуют [50]. Однако факторы риска ПР в настоящее время изучены довольно хорошо. Так, некоторые литературные источники свидетельствуют, что 30-50% ПР происходят без видимой причины [11, 69]. Наиболее значимыми факторами риска развития идиопатиче-ских ПР являются как социально-демографические, так и медицинские.
Социально-демографические факторы риска: низкое социально-экономическое положение, неблагоприятные условия труда (воздействие бензола), психоэмоциональный стресс [5], интенсивное курение, употребление наркотиков, национальная принадлежность, а также возраст родителей младше 17 и старше 34 лет [1, 14, 27, 56, 57]. Есть мнение, что частота ПР не ассоциируется с возрастом родителей [91].
Медицинские факторы, возникшие до беременности: ПР в анамнезе (одни ПР в анамнезе увеличивают риск их повторного возникновения в 4 раза [33], двое ПР - в 6 раз) [42, 72], привычное невынашивание, отягощенный акушерский анамнез, высокий паритет родов, аномалии мочеполовой системы, экстрагенитальные заболевания, низкий индекс массы тела, генетическая детерминированность (низкий вес матери при рождении, аллельная принадлежность женщины по гену GPШA) [3, 13].
Имеют значение и медицинские факторы, возникшие во время беременности:
многоплодная беременность, многово-дие, маловодие, истмикоцервикальная недостаточность (ИЦН), кровотечение во время беременности, патология плаценты (предлежание, отслойка), преждевременный разрыв плодных оболочек, гипер-и гипотензия, преэклампсия, анемия, фетоплацентарная недостаточность [3], ВПР плода, изосенсибилизация, тромбо-филические нарушения [63], инфекции [4], хориодецидуальный воспалительный синдром [4, 10, 11, 26, 27].
Использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) относится к медицинским факторам риска ПР [84]. Согласно литературным источникам, частота ПР среди беременностей в результате ВРТ также зависит от географических и демографических факторов и составляет от 6 до 15% [92].
Существуют мнение, согласно которому локальное воспаление хориона и деци-дуальной оболочки вблизи шейки матки, персистирование условнопатогенной микоплазменной, а также вирусной микрофлоры в эндометрии служит ведущей и чаще всего недооцениваемой причиной ранних ПР [32, 40, 48, 86]. В 15-25% случаев плановое досрочное родоразрешение производится при артериальной гипертонии беременных, задержке развития плода (ЗРП), врожденных аномалиях у плода, сопутствующих заболеваниях у беременных [3, 14, 69]. Установлено, что в большинстве случаев причины невынашивания беременности являются сочетанны-ми, действующими по различным, но часто перекрывающимся патофизиологическим путям [16]. Некоторые авторы считают, что «Пр оптимально рассматривать как полиэтиологический симптомокомплекс, в развитии и реализации которого принимают участие важнейшие системы организма женщины» [24]. В результате их взаимодействия формируется патологический ТН1 клеточный ответ на антигены трофобласта в эндометрии и следующий за ним каскад местных патологических реакций, приводящих к завершению беременности [31].
Многочисленные исследования подтверждают, что прерывание беременности в сроках 22-27 недель обусловлено чаще всего инфекцией [10, 16] и ВПР плода. При сроке беременности 28-33 недели ПР обусловлены как тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, так и осложненным течением беременности. Согласно литературным источникам, ПР в 34-37 недель приближаются по исходам к своевременным родам [17, 68, 86].
Ведущее место в диагностике ПР занимают оценка жалоб беременной, объек-
тивная оценка сократительной активности матки, а также изменения состояния шейки матки и нижнего маточного сегмента в динамике, оцененные при мануальном и трансвагинальном ультразвуковом исследовании, при которых эффективность, как правило, составляет не менее 30% [7, 8, 27, 61]. В качестве ультразвукового маркера прогностически неблагоприятным является патологическое изменение формы внутреннего зева (V- и и-образное) в сочетании с укорочением цервикального канала до 25 мм и менее [20]. Диагноз преждевременного начала родовой деятельности ставится при обнаружении на фоне регулярных схваток раскрытия шейки матки более чем на 2 см либо ее укорочения более чем на 80% [1, 27].
Для ранней диагностики преждевременной родовой деятельности некоторыми исследователями предложено применение непрерывной регистрации сократительной активности матки, эффективность которой составляет не менее 60%, а также определение биохимических маркеров ПР (цитокинов, фибронектина плода, эластазы, протеазы, фосфолипазы, про-лактина, хорионического гонадотропина (ХГЧ), эстриола, металлопротеиназы, афетопротеина (аФП) в сыворотке крови матери и др.) [21, 49, 53, 60, 66, 74, 81, 90, 94].
Одним из значимых маркеров ПР является определение фетального фи-бронектина в шеечно вагинальном секрете после 22-24 недель беременности. Некоторые авторы утверждают, что риск ПР возрастает при уровне fFN выше 50 нг/мл, и, как правило, у 60% беременных роды могут произойти через 7-14 дней. За рубежом этот тест стал скринин-говым методом в ранней диагностике ПР в сочетании с другими маркерами [49, 50, 67, 90]. Однако использование данного маркера имеет определенные ограничения за счет возникающего кровотечения, необходимости вагинального исследования, использования дезинфектантов, мазей, предшествующего ПР полового контакта (высокое содержание фибронектина в сперме), сопутствующего бактериального вагиноза, а также за счет наличия любой из инфекций, передающейся половым путем.
Во время ПР возникает стресс, результатом которого является повышение у женщины уровней кортикотропин рели-зинг-гормона (КРГ), адренокортикотроп-ного гормона, кортизола, дегидроэпиан-дростерона сульфата, а также эстриола, что является свидетельством значимой роли гормонов гипоталамо-гипофизарно-
надпочечниковой системы в адаптивных ответах со стороны матери и плода [88]. В связи с этим в качестве других маркеров ПР предложено определение уровня КРГ. Согласно результатам некоторых исследований, уровень КРГ в 2-3 раза выше у беременных с симптомами угрозы ПР на 20-36 неделе гестации. Как правило, у данной категории пациентов роды происходят в течение 24 часов [7, 27, 59, 77]. Также существуют данные, констатирующие, что повышенный уровень КРГ в плазме матери после 28 недели беременности является точным биомаркером ПР в течение ближайших 48 часов [59]. Некоторые авторы свидетельствуют, что возможными предикторами ПР могут служить повышенные уровни КРГ и эстриола [89]. Другие же считают, что комбинированное определение концентрации в плазме крови КРГ и аФП или сочетание повышенных уровней аФП и ХГЧ служит наиболее эффективным диагностическим тестом [52,60,70]. В дополнение к представленным маркерам, определенно важная роль принадлежит фактору, стимулирующему колонии гра-нулоцитов, которые также могут быть маркерами неминуемых родов [74].
Определенный интерес вызывают современные исследования по гено-типированию методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Так, достоверно выявлено, что носительство аллеля А гена ESR2014G>A является фактором риска угрожающих ПР [35].
На сегодняшний день определенная роль в доклинической диагностике отводится цитокинам. Считается, что из них наиболее информативны: TNFa (фактор некроза опухоли альфа) в крови; 1Ь6 в цервикальной слизи, как маркер внутриутробного инфицирования [78, 79]; То11-подобные рецепторы обусловливающие первичный воспалительный ответ на возбудителей вирусных и бактериальных инфекций [19]; протеины, связывающие инсулин-подобный фактор роста в цервикальном канале,как маркеры преждевременного разрыва плодного пузыря [29,66,81].
Также в доступных источниках имеют место данные о клинических и лабораторных доказательствах выраженного дефицита магния в группе беременных женщин с ИЦН функционального и смешанного генеза, который был определен биохимическим методом в слюне. Также доказано, что дефицит магния, участвующего в метаболизме коллагена, приводит к преждевременному созреванию шейки матки [35].
Ведется поиск новых биохимических маркеров ПР. Так, некоторые иссле-
дователи используют определение в III триместре беременности в периферической венозной крови концентрации нитрат-ионов и при значении 1,15 мкМ/л или выше диагностируют угрозу ПР [21, 36]. После 20 недель гестации определяют относительное содержание Т-лимфоцитов, несущих на своей поверхности структуры, реагирующие с альфа-2-микроглобулином фертильности, и при показателях менее 20% прогнозируют угрожающие ПР [24]. Другие исследования включают культивирование бактерий или вирусов из амнио-тической жидкости, окрашивание по [раму, количественное определение иммуноглобулинов или цитокинов и ПЦР для детекции микробной ДНК [4, 40]. Также установлено, что созревание шейки матки связано с активным воспалительным процессом с участием макрофагов и нейтрофилов, которые совместно с цитокинами способствуют деградации экстрацеллюлярного матрикса [83].
Несмотря на значительное количество научных исследований в изучении маркеров, этиологии и патогенеза ПР, эффективность их предотвращения остается небольшой. Проблема требует всестороннего изучения и совершенствования диагностических, лечебных, а также организационных мероприятий, направленных на снижение уровня ПР [24] .
Цель акушерской службы - снижение частоты ПР. Одна из основных задач состоит в проведении первичной профилактики ПР, а именно выявлении и устранении факторов риска среди всех женщин, планирующих беременность. Вторичная профилактика проводится женщинам из группы риска при наличии нескольких отягощающих факторов (например, профилактическое наложение шва при невынашивании и многоплодной беременности). Третичная профилактика проводится после начала родовой деятельности, чтобы отсрочить роды и улучшить прогнозы для новорожденного [24]. Профилактические мероприятия среди беременных в результате ВРТ с целью предупреждения ПР - предупреждение многоплодной индуцированной беременности. В случае же наступления таковой необходима ранняя диагностика хориальности (в первом триместре) и дальнейшее ведение как беременности высокого риска [2].
Как правило, тактика ведения ПР определяется сроком гестации. В связи с этим целью лечения является предотвращение ПР, пролонгирование беременности при угрозе ее прерывания и преждевременном разрыве плодных оболочек с использова-
нием всего арсенала имеющихся средств, подавление сократительной активности матки, улучшение состояния плода при подготовке к родам (индукция созревания легочной ткани плода) для улучшения клинических исходов у новорожденных, которые тем лучше, чем больше срок гестации [9, 17].
Угрожающие ПР являются показанием для госпитализации с соблюдением постельного режима. Согласно данным зарубежных исследований, длительный постельный режим, используемый как единственный метод лечения, не дает положительных результатов [45]. Некоторые исследователи рекомендуют режим bed rest, что включает в себя чередование периодов активного отдыха с периодами полного покоя 3 раза в день [24].
Из медикаментозных средств предпочтение отдают токолитической терапии [14]. Токолитики - это группа препаратов с разным механизмом действия, подавляющих сократительную активность матки [1, 75, 76]. Наибольшее применение в современных условиях получили бета-адреномиметики, эффективность которых составляет до 86% [50]. Признана способность бета-адреномиметиков эффективно задерживать роды на 24-48 часов [43]. Бета-адреномиметики используются для отсрочки родоразрешения при проведении антенатальной кортикостероидной терапии (АКТ) с целью профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода или при необходимости перевода роженицы в перинатальный центр, где есть возможность оказания высококвалифицированной помощи недоношенным новорожденным [14, 29]. В США, например, после 34 недель беременности токолити-ческие средства не назначают, поскольку дети рождаются жизнеспособными, а риск осложнений токолитической терапии значительно превосходит пользу от ее применения [75, 76]. Из всех препаратов этой группы только ритодрин одобрен FDA в качестве токолитического средства, хотя в США также широко применяют и тербу-талин [1]. В нашей стране наиболее часто применяют гексопреналина сульфат. Использование бета-адреномиметиков требует тщательного мониторинга состояния пациентки, а именно: измерение пульса и артериального давления каждые 15 минут, аускультация легких - каждые 4 часа, строгий контроль жидкостного баланса, контроль уровня мочевины, гематокрита и электролитов - каждые 24 часа, уровень глюкозы в крови матери каждые 4 часа. К сожалению, данная группа препаратов
не снижает перинатальную смертность и заболеваемость [82].
При непереносимости или наличии противопоказаний для бета-миметиков назначается магния сульфат [14, 29]. Механизм его токолитического действия заключается в уменьшении концентрации ионов кальция в цитоплазме мышечных клеток, в результате чего снижается возбудимость и сократимость миометрия. Самый серьезный побочный эффект сульфата магния - угнетение дыхания и падение мышечного тонуса. Исход беременности для плода более благоприятный (меньше ВЖК и церебральных кровоизлияний) [24].
Также в качестве токолитических средств используются блокаторы кальциевых каналов, из которых хорошо изучен и наиболее часто применяется нифедипин. Этот препарат селективно блокирует сокращения матки. При сравнении действия нифедипина с бета-адреномиметиками выявлен его более выраженный токоли-тический эффект с меньшими побочными эффектами [29]. Вместе с тем имеются доказательства того, что нифедипин также вызывает побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы и легких у матери. Некоторые авторы рекомендуют применение блокаторов кальциевых каналов только в условиях клинических исследований [82].
Для терапии угрожающих преждевременных родов используются нестероидные противовоспалительные препараты, инги-бирующие синтез простагландинов. Самый эффективный среди них - индометацин. Это лечение патогенетически обосновано, так как известно, что существенная роль в развитии родовой деятельности принадлежит простагландинам [29]. Индометацин позволяет не только отсрочить ПР, но и снизить продолжительность пребывания новорожденного в палате интенсивной терапии. Вместе с тем этот препарат вызывает маловодие и побочные эффекты как со стороны матери (боль в груди, недомогание, одышка и отек легких), так и со стороны плода (раннее закрытие артериального протока, бронхолегочная дисплазия и др.) [82].
В большинстве случаев токолитиче-ские средства назначаются в качестве монотерапии. Лечение обычно начинают с бета-адреномиметиков или сульфата магния. При отсутствии эффекта от препарата в максимальной дозе его заменяют другим с иным механизмом действия [1].
В европейских странах в качестве препарата первого выбора для терапии начавшихся ПР используется антагонист человеческого окситоцина - трактоцил
(атосибан). Токолитический эффект последнего обусловлен блокадой окси-тоциновых рецепторов матки. Его преимущество над бета-агонистами связано с отсутствием кардиоваскулярных побочных эффектов у беременных, быстрое начало действия, а также фиксированный режим дозирования. Противопоказания для назначения атосибана: кровотечения, эклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременный разрыв плодных оболочек, состояния, требующие немедленного родоразрешения, внутриутробная гибель плода, предлежание плаценты, предполагаемая внутриутробная инфекция. Однако трактоцил доступен только на европейском рынке и его недостатком является то, что данный препарат необходимо вводить только инфузионным способом [37, 55].
В терапии ПР как в нашей стране, так и в Российской Федерации широко используется микронизированный прогестерон, по химической структуре полностью идентичный эндогенному прогестерону, чем и обусловлены все основные клинико-био-логические, фармакологические и метаболические эффекты как лекарственного средства [12]. Микронизированная форма обеспечивает оптимальную всасываемость и биодоступность. Влияние микронизирован-ного прогестерона на матку при угрозе ПР обусловлено не столько прямым действием прогестерона, сколько специфическими свойствами его метаболитов (5-бета-прегна-нолон), которые обладают токолитическим эффектом. Данный эффект обеспечивается за счет ингибиции и связывания эндогенного окситоцина с рецепторами матки, а также рецепторами серотонина, ацетилхолина и простагландина Е2 [37].
В результате метаанализа ряд исследователей пришли к выводу, что наиболее действенной токолитической терапией с ориентиром на наименьшие побочные эффекты является использование антагонистов синтеза простагландинов, позволяющее пролонгировать беременность минимум на 7 суток. А при необходимости сохранения беременности до 37 недель в качестве препарата выбора авторами анализа рекомендовано рассматривать блокаторы кальциевых каналов [54]. Вместе с тем токолитические средства характеризуются низкой эффективностью в случае уже начавшихся ПР [89], в связи с чем возникает необходимость в разработке новых терапевтических стратегий для своевременного выявления женщин с риском их возникновения.
Некоторые авторы утверждают, что пролонгирование беременности на одну
неделю для новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении способствует снижению неонатальной смертности на 30%, а также дает возможность транспортировать пациентку в стационар более высокого уровня, имеющего в своей структуре отделение интенсивной терапии, это время также используется для проведения профилактики РДС у плода [54]. Общепризнана эффективность применения бетаметазона и дексаметазона в качестве АКТ при высоком риске ПР в плане снижения риска развития РДС [23, 46, 65]. Считается, что только содержащие атом фтора в своей молекуле кортико-стероиды преодолевают плацентарный барьер и оказывают активное фармакологическое действие на организм плода [23]. Установлено, что проведение АКТ перед ПР в сроках 23-34 недели [23, 82] значительно уменьшает частоту смертности новорожденных и заболеваемости из-за РДС, ВЖК и некротизирующего энтероколита. Так, в 2006 г. в 80 перинатальных центрах 20 стран мира было проведено рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование по целесообразности повторных курсов АКТ. Авторы пришли к выводу, что повторные (каждые 14 дней) курсы АКТ приводят к развитию ЗРП и не имеют преимуществ перед единственным курсом [23, 62]. В литературе описаны возможные потенциальные побочные эффекты повторных курсов АКТ: нарушение созревания легочной ткани, некротический энтероколит, развитие септического состояния у матери и новорожденного, возникновение инфарктов плаценты, нарушение толерантности к глюкозе, возникновение риска развития остеопороза, гипофункция надпочечников матери и плода, ацидоз новорожденного, повышение риска лейкомаляции и неврологических расстройств в группе детей в возрасте 1-2 лет [23]. Вместе с тем следует проводить АКТ при риске ПР у беременных, получающих препараты кортикостероидов по медицинским показаниям. Длительное применение кор-тикостероидов в невысоких дозах прежде всего направлено на пролонгирование беременности, но при этом не приводит к досрочному созреванию легких у плода [23].
Помимо профилактических мероприятий по предупреждению осложнений со стороны плода требуется коррекция патологических изменений, явившихся причиной ПР [24]. Однако перед назначением серьезных препаратов необходимо критически оценить каждую конкретную клиническую ситуацию и решить следу-
ющие вопросы: имеется ли повышенная вероятность того, что рождение ребенка произойдет в пределах определенного периода и насколько оправданы попытки задержать роды, учитывая причины преждевременного повышения активности матки [43, 73]. В некоторых ситуациях (например, при гипоксии плода или инфекции) такая задержка может фактически быть губительной для плода и впоследствии - для новорожденного [7].
Также определенное значение имеет выбор способа обезболивания при ПР. Метод обезболивания во многом ограничен наличием недоношенного плода, выраженной гипоксией, высокой степенью риска родов. На сегодняшний день признана роль длительной эпидуральной анестезии (ДЭА) в обезболивании родов [6]. Опубликованные данные свидетельствуют о том, что ДЭА является методом выбора при ведении ПР, преимуществами которого являются не только адекватное обезболивание и стабильная гемодинамика, но и нормализация сократительной деятельности матки, маточно-плацентар-ного кровообращения, релаксация мышц тазового дна, защита внутриутробного плода от гипоксических повреждений центральной нервной системы [24]. Использование ДЭА при преждевременных родах позволяет добиться существенного снижения перинатальной смертности среди новорожденных с массой менее 2500 г за счет сокращения перинатальных потерь среди глубоко недоношенных детей с массой при рождении от 1000 до 2000 г [6, 18].
В последние годы активно обсуждаются вопросы родоразрешения женщин с глубоко недоношенным плодом (с массой тела от 500 до 1000 г) в связи с тем, что в этой группе третье место в структуре перинатальной смертности занимают родовые травмы. Многими авторами [22, 25, 39, 47] рекомендуется проведение абдоминального родоразрешения этой группе женщин в связи с осложнениями, связанными с ЗРП, преждевременным излитием околоплодных вод, тазовым предлежанием плода, выпадением петель пуповины в том случае, если возможности неонатальной службы позволяют выхаживать глубоко недоношенных детей [39]. Иногда родоразрешение путем кесарева сечения в сроке до 32 недель является последним шансом для беременной в плане возможности иметь ребенка, а досрочное оперативное родоразрешение является единственным способом сохранить жизнь и здоровье матери [15, 25, 47].
Обсуждаются также вопросы биомеханизма родового процесса при ПР.
Нашими соотечественниками проведено изучение биомеханизма родов глубоко недоношенным плодом. В результате исследования сделаны выводы, что определенного успеха в профилактике родовой травмы можно достичь при ведении родов в сгруппированном положении женщины (при приведении коленей к подбородку, аналог положения на корточках), когда несколько меняется направление проводной оси родового канала [30].
Профилактика ПР является чрезвычайно актуальной и значимой в решении проблемы ПР. Некоторые авторы рекомендуют более активное ведение дородового периода у беременных с отягощенным социальным анамнезом, хотя эффективность его в плане снижения числа ПР не доказана [11]. На сегодняшний день профилактика недоношенности заключается в рациональном ведении женщин с начала беременности [17], в определении маркеров угрожающих ПР в группах высокого риска с учетом сроков гестации. Более детальное обследование и лечение женщин с высоким инфекционным индексом позволяет снизить процент ПР инфекционного генеза [24]. Применение антибиотиков при преждевременном излитии околоплодных вод сопровождается статистически значимым пролонгированием беременности и уменьшает риск развития инфекции у новорожденного, но не влияет на перинатальную смертность [63]. Улучшению течения беременности и состояния плода способствует своевременная диагностика и лечение плацентарной недостаточности [24]. Своевременное выявление ИЦН и ее коррекция, включающая истморафию, использование акушерского пессария приводит к статистически значимому снижению частоты преждевременных родов (особенно при сроке беременности < 33 недель) [11].
Перинатальные исходы для недоношенных детей определяются сроком гестации, а также особенностями течения ПР [73]. Большинство осложнений, как у матери, так и у плода, обусловлены нарушением сократительной деятельности матки [15]. На первом месте среди перинатальной заболеваемости находится внутриутробная пневмония и другие инфекции. В основе пневмонии чаще всего лежит ателектаз легких и болезнь гиалиновых мембран [17, 38]. В структуре перинатальной смертности основное место занимает РДС (до 54%), гипоксия, поражение головного мозга в виде ВЖК и перивентрикулярной лейкомаляции (до 30,2%), а также генерализованная инфекция [18]. При экстремально низ-
кой массе тела более 70% выживших новорожденных развиваются адекватно, у 12,3% детей имеются тяжелые психоневрологические нарушения, требующие специального длительного наблюдения и лечения. Слепота и тяжелые нарушения зрения развиваются у 1-8% детей, миопия и гиперметропия отмечаются впоследствии у 25,7% детей, рожденных до 28 недели - как последствия перенесенной ретинопатии недоношенных [38, 51, 80, 85, 87]. Вместе с тем после 28 недель гестации выживаемость новорожденных прогрессивно возрастает и превышает 95%, достоверно также снижается их заболеваемость [24].
Таким образом, несмотря на значительные возможности терапии, вопрос о лечении больных с угрозой ПР нельзя считать решенным, поскольку показатель частоты этой патологии не имеет тенденции к снижению [17]. Существует необходимость в продолжении поиска и разработки не только новых стратегических подходов, но и методов профилактики и лечения ПР. Мы убеждены, что решение данной проблемы основывается на сочетании научно-исследовательской работы с многолетней отечественной и мировой практикой.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета / под ред. К.Нисвандера, А.Э.Эванса; пер. с англ. - М.: Практика, 1999. - 703 с.
2. Александрова Н.В, Баев О.Р., Иванец Т.Ю. // Акушерство и гинекология. - 2012. - №4/2. - С.33-38.
3. Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г. // Журн. акушерства и женских болезней. - 2004. - T.LIII, №1. -С.37-41.
4. Анохин В.А., Хапиуллина С.В. // Казан. мед. журн. - 2001. - Т.82, №4. - С.295-298.
5. Астахов В.М. Ваптнють i пологи у жшк з психоемоцмним стрессом: автореф. дис. ...д-ра мед. наук. - Кшв, 1998. - С.15-24.
6. Бабаев В.А., Медвинский И.Д. // Анестезиология и реаниматология. - 1997. - №6. - С.18-20.
7. Бокинг Элан Д, Чэлис Джон РДж, Корбритс К. // Междунар. мед. журн. - 1999. - №7-8. - С.449-450.
8. Власова Т.А., Вальдман С.Ф., Иванова Н.В. и др. // Репродукт. здоровье женщины. - 2000. -№2. - С.153-160.
9. Гогия Т.Э., Кинтрая Н.П. // Georg. Med. News. -
2005. - №12. - С.30-33.
10. Года И.Б, МельникД.М., Максимова Т.А. и др. // Амбулатор. хирургия. - 2004. - №3. - С.11-14.
11. Доказательная медицина: ежегодный международный справочник. Ч.4. - М., 2003. - C.1234-1249.
12. Егорова Т.А, Базина М.И. // Рос. вестн. акушера-гинеколога. - 2004. - №4. - С.58-60.
13. Запертова ЕЮ. Роль интегринов и цитокинов в генезе привычного невынашивания беременности: дис. .канд. мед. наук. - М., 2006. - 130 с.
14. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Вып. 2 / под ред. В.И.Кулакова. - М.,
2006. - С.35-71, 112-129.
15. Кравченко Е.Н, Башмакова Н.В. // Рос. вестн. акушера-гинеколога. - 2008. - №2. - С.25-29.
16. Кузьминых ТУ,, Арутюнян А.В., Прокопенко В.М. // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. - 1997. - №3. - С.49-51.
17. Кулаков В.И., Серов В.Н., Сидельникова В.М. //
Журн. акушерства и женских болезней. - 2002. -№2. - С.13-17.
18. Макаров О.В, Ганковская Л.В., Козлов П.В. и др. // Акушерство и гинекология. - 2008. - №5. -С.19-24.
19. Макаров О.В, Бахарева И.В., ¡анковская Л.В. и др. // Акушерство и гинекология. - 2008. -№2. -С.22-28.
20. Мартыненко П.Г., Волков В.Г. // Акушерство и гинекология. - 2012. - №1. - С.103-107.
21. Мерзликина Л.А. и др. // Новости «Вектор-Бест». - 1999. - №13. - С.18-22.
22. Никифоровский Н.К., Степанькова Е.А., Петрова В.Н, Покусаева В.Н. // Новые технологии в акушерстве и гинекологии. - М., 1999. - С.101-102.
23. Павлович С.В. // Акушерство и гинекология. -2011. - №3. - С.81-85.
24. Протопова Н.В, Шапошникова М.А. // Сибир. мед. журн. - 2009. - №3. - С.28-33.
25. Савельева Г.М. // Акушерство и гинекология. -2008. - №3. - С.10-15.
26. Сидельникова В.М. // Акушерство и гинекология. - 2000. - №5. - С.8-12.
27. Сидельникова В.М, Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок: рук-во для врачей. - М., 2006. - 447 с.
28. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. - М., 2002. - 304 с.
29. Сидельникова В.М. // Акушерство и гинекология. - 2008. - №3. - С.43-47.
30. Сорокина С.Э. // Белорус. мед. журн. - 2002. -№2. - С.2-6.
31. Старостина Т.Д., Демидова Е.М., Анкирская А.С. и др. // Акушерство и гинекология. - 2002. - №5. -С.59-61.
32. Тимошенкова С.В, СуслопаровЛ.А, Рындин В.А. и др. // Журн. акушерства и женских болезней. -1999. - №2. - С.54-58.
33. Токова З.З., Тетруашвили Н.К., Ан А.В. // Акушерство и гинекология. - 2010. - №6. - С.97-101.
34. Фролова О.Т. // Вестн. акуш. гин. - 1998. - №1. -С.5-7.
35. Ходжаева З.С., Гурбанова С.Р. // Акушерство и гинекология. - 2011. - №3. - С.57-63.
36. ХугашвилиР.Б. // Мед. новости Грузии. - 2002. -№2. - С.54-57.
37. Шалина Р.И., Плеханова Е.Р. // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2007. - Т.6, №1. - С.33-40.
38. Шабалов Н.П. Неонатология: учеб. пособие: в 2 т. Т.1. - 3-е изд., испр. и доп. - М., 2004. - 608 с.
39. Энкин M., Кейрс М., Нейлсон Д. и др. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка / пер. с англ. - СПб., 2003. - 476 с.
40. Abrams E.T., Milner D.A., Kwiek J. et al. // AJRI: Amer. J. Reprod. Immunol. - 2004. - Vol.52, N2. -P.174.
41. Alanen A. // Ann. Med. - 1998. - Vol.30, N3. -P.288-295.
42. American College of Obstetricians and Gynecologists. Assessment of risk factors for preterm birth //
ACOG Practice Bulletin N31. - Washington DC, 2001.
43. Canadian Preterm Labour Investigators Group. Treatment of preterm labor with the betaadrenergic agonist ritodrine // N. Engl. J. Med. - 1992. - Vol.327. -P.308-312.
44. Challis John R.G., Sloboda D.M., Alfaidy N. et al. // Reproduction. - 2002. - Vol.124, N1. - P.1-17.
45. Crowther C, Chalmers I. Bed rest and hospitalization during pregnancy / Effective Care in Pregnancy and Childbirth. - NY: Oxford Univ. Press, 1991. - P.625.
46. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth // The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software. Search date 1996; primary sources Co-chrane Pregnancy and Childbirth Group Trials Register.
47. Drife J. // BJOG: Int. J. Obstet. and Gynaecol. -2006. - Vol.113, N3. - P.81-85.
48. El-Shazly S, Makhseed M, Azizieh F, Raghu-patliy R. // AJRI. - 2004. - Vol.52, N1. - P.45-52.
49. Facchinetti F, Paganelli S, VenturiniP. et al. // G. Ital. Obstet. Ginecol. - 2006. - Vol.28, N1-2. - P.11-15.
50. Faron G, Boulvain M, Lesciainier J.P., VokaerA. // Brit. J. Obstet. Gynaecol. - 1997. - Vol.104, N6. -P.697-701.
51. FaroogiA, Hagglof B, Sedin G. et al. // Pediatrics. -2006. - Vol.118. - P.1466-1477.
52. Franczak F, Jagiello Wojtowicz E, Kaminska H. // Ann. UMCS. D. - 1995. - Vol.50. - P.157-160.
53. Franczak J, Jagiello Wojtowicz E. // Ann. UMCS D. - 1995. - Vol.50. - P.153-156.
54. Haas D.M., Imperiale IF, Kirkpatric P.R. et al. // Obstet. Gynecol. - 2009. - Vol.113. - P.585-594.
55. Helmer H, Brunbauer M, Rohrmeister K. // BJOG. - 2003. - Vol.110. - P.113—115.
56. He Shangbin // Zhongguo Xiandai Yixue Zazhi. -China J. Mod. Med. - 2006. - Vol.16, N7. - P.1096-1098.
57. Hileman B. // Chem. Eng. News. - 2001. - Vol.79, N48. - P.21-22.
58. Hill JL, Campbell M.K., Zou GY et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2008. - Vol.198, N4. - Discussion 468.e1-9.
59. Hillhouse EW., Grammatopoulos D.K. // Reproduction. - 2002. - Vol.124, N3. - P.323-329.
60. Hurley T.J., Miller C, O'Brien TJ. et al. // J. Maternal Fetal Med. - 1996. - Vol.5, N6. - P.340-344.
61. Inglis S.R. // Infec. Dis. Obstet. Gyn. - 1997. - Vol.5, N2. - P.158-164.
62. Kellie E. Murphy et al. //Lancet. - 2008. - Vol.372 (9656).. - P.2143-2151.
63. King J., Frenady V. Antibiotics for preterm labour with intact membranes // The Cochrane Library, Issue 3, 2001 .Oxford: Update Software. Search 1999.
64. Kutteh W.H. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. -1999. - Mode of access: http://www.mariamm.ru/ doc_566.htm.- Date of access: 28.04.2008.
65. Lamont Ronald FLooking to the future // BJOG. -2003. - Vol.110. - P.131-135.
66. LaShay N, Gilson G, Joffe G. // J. Maternal Fetal Med. - 2000. - Vol.87. - P.151-155.
67. Leitich H., KaiderA. // BJOG. - 2003. - Vol.110. -P.66-70.
68. Lu G.C, GoldenbergRL, CHverS.P. et al. // Obstet. Gynecol. - 2001. - Vol.97, N2 - P.225-228.
69. LumleyJ. // BJOG. - 2003. - Vol.110. - P.3-7.
70. Ma Li, Cheng Ya, Zhang Rong, Hu Xiangyun // Acta acad. Med mil. tertiae. - 2002. - Vol.24, N9. -P.1081-1083.
71. March of Dimes, PMNCH, Save the Children, WHO. Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth / Eds. C.P.Howson, M.VKinney, J.E.Lawn. - Geneva, WHO, 2012. - Mode of access: http:// www.who.int/mediacentre/news/releases/2012/ preterm_20120502/ru/. - Date: 18.04.2014.
72. Martin J.A., Hamilton B.E, Ventura S.J. et al. // Natl. Vital. Stat. Rep. - 2002. - Vol.51. - P.1.
73. McCormicr M.C. // N. Engl. J. Med. - 1985. -N312. - P.82-90.
74. McGrath S, Smith R. // Ann. Med. - 2002. - Vol.34, N1. - P.28-36.
75. McGregor J.A. // BJOG. - 2003. - Vol.110. - P.86-87.
76. McNamara H.M. // BJOG. - 2003. - Vol.110. -P.79-85.
77. Meczekalski B., Seremak Mrozikiewicz A, Kaluba Skotarczak A. et al. // Pol. J. Pharmacol. - 2004. -Vol.56. - P.163-164.
78. Menon R., Fortunate S.J. // J. Perinat. Med. -2004. - Vol.32, N5. - P.391-399.
79. Noia G, Romano D., De Santis M. et al. // Minerva Ginecol. - 1999. - Vol.51, N10. - P.385-391.
80. O'Connor A.R., Stephenson T., Johnson A. // Pediatrics. - 2002. - N109. - P.12-18.
81. Paternoster DM, Beitoldini M, Pignataro R. et al. // Acta Biomed. Aten. Parm. - 2000. - Vol.71. - P.331-356.
82. Premature birth [Electronic resource] / Luis Kabero Ruro, Baev O.R. Mode of access. -http:// openmedcom. ru/pdf_telemosts/0/19.pdf. - Date: 22.04.2014.
83. Romero R., Erez O., Espinoza J. // J. Soc. Ginec. Invest. - 2005. - Vol.12. - P.12463-12465.
84. Romero R., Espinoza J, Kusanovic J. et al. // BJOG. - 2006. - Vol.113. - P.17-42.
85. Saigal S., Stoskopf B., Streiner D. et al. // Pediatr. Res. - 2006. - N60. - P.751-758.
86. Sebire N.J. // Med. Hypotheses. - 2001. - Vol.56, N4. - P.497-500.
87. Saunders K.J., McCulloch D.L, Shepherd A.J. et al. // Brit. J. Ophthalmol. - 2002. - Vol.86, N9. -P.1035-1040.
88. Smith R., Nicholson R.C. // Front Biosci. - 2007. -Vol.12. - P.912-918.
89. Smith V, Devane D, Begley C.M. et al. // Eur. J. Obstet. Gyn. Reprod. Biol. - 2009. - N142. - P.3-11.
90. Swamy G.K., Simhan H.N, Gammil H.S. et al. // J. Reprod. Med. - 2005. - Vol.50, N11. - P.851-856.
91. Swamy G.K, Ostbye T., Skjaerven R. //JAMA. -2008. - Vol.299, N12. - P.1429-1436.
92. Tejada-Vera B., Sutton P.D., Hyattsville M.D. //Natl. Vital Stat. Rep. - 2010. - Vol.58, N25. - P.17-42.
93. Tucker J.M., Goldenberg R.L., Davis R.O. et al. // BJOG. - 1991. - Vol.77. - P.343-347.
94. Winkler M. // BJOG. - 2003. - Vol.110. - P.118-123.
Поступила 17.09.2014 г.
