CC BY
19
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-3-40-44
УДК 616.993.16 - 073.756.8
ВОЗМОЖНОСТИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКИХ МЕТОДОВ (РКТ, МСКТ) ИССЛЕДОВАНИЙ В ДИАГНОСТИКЕ
ТОКСОПЛАЗМОЗА
Дадабаев В.К.
ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет», г. Тверь, Российская Федерация
Аннотация. Статья посвящена возможностям применения инновационных методов исследования РКТ и МСКТ в клинической практике с целью диагностики, лечения, а в судебной медицине при решении вопросов причин диагностических и лечебных ошибок на этапах оказания медицинской помощи. В статье представлен случай из практики, данные полученные при обследовании пациента прижизненно методами РКТ, МСКТ и МРТ, а также в ходе патологоанатомического и гистологического исследований позволили снять вопрос о некачественном оказании медицинской помощи, установить клинический диагноз, а выявленные патологические очаги головного мозга на томограммах возможно использовать спустя длительный срок как вещественные доказательства в последующих экспертных исследованиях.
Ключевые слова: томографические методы исследования (РКТ, МСКТ, МРТ), дефекты оказания помощи, вещественные доказательства, экспертиза неблагоприятных исходов медицинской помощи.
Любые случаи летального исхода на фоне заболеваний различного генеза, вне зависимости от возраста, вызывают массу вопросов у родственников и близких. Вопросы качества, тактики, правильности и своевременности лечения, установление допущенных причин: диагностических и лечебных ошибок и др., могут быть адресованы к медицинскому персоналу ЛПУ. Данные вопросы частично или в полном объёме, решаются врачами-патологоанатомами и (или) судебно-медицинскими экспертами, поскольку, они устанавливают истинную причину смерти человека. От качества, полноты исследования усопшего тела, зависит весь последующий процесс экспертного анализа, что непосредственно отразится на достоверности конечной информации, изложенной в выводах или заключении. Возможность зрительных восприятий при секционном исследовании иногда могут быть расширены с помощью микроскопа, лупы, благодаря чему удается исследовать структуры недоступные невооруженному глазу. Использование цифровых фотоаппаратов и методов РКТ, МСКТ, МРТ позволяет зафиксировать объект исследования, сохранить его как наглядную информацию, для последующего анализа и описания с возможностью дополнительного вещественного доказательства по делу [1 - 5].
Согласно принятому Федеральному закону в Российской Федерации от 21 ноября 2011 г N 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Феде-
рации» ст. 22. Информация о состоянии здоровья говорится, что: «п.4. Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья. И получать на основании такой документации консультации у других специалистов», «п.5. Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявление получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских, документов (их копий) и выписок ...», ответственность медицинского персонала возросла в разы.
Вашему вниманию предлагаем практический случай летального исхода в условиях стационара, в котором родственники были не согласны с ранее установленными диагнозами, настояли на проведении исследования усопшего тела.
Пациентка К, 1984 года рождения, 12.09.16 г. (19:00) в экстренном порядке поступила в ГКБ. При поступлении: состояние пациента средней тяжести. Анамнез заболевания: из перенесенных ранее заболеваний: токсоплазмоз с многочисленными очаговыми поражениями вещества головного мозга. ВИЧ - инфицирована. Заболела остро 05.07.16 г., внезапно появилась головная боль, слабость, слабость в левой руке и ноге, затем нарушение речи. По данным МСКТ и МРТ головного мозга от 08.07.16 г. - «КТ-картина объемного образования - очаги вторичного генеза, инфекци-
онное поражение головного мозга и мозжечка (ток-соплазмоз?) ОНМК?»; МРТ исследование от 11.07.16 г. - выявлены множественные патологические очаги головного мозга (токсоплазмоз. ТВС?) (рис. 1, 2).
Проконсультирована врачом - нейрохирургом в ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. Акад. Н.Н. Бурденко» ... из заключения следует: «жалобы: на головную боль, слабость в левой руке и ноге. Данные осмотра: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Мнестиче-ских расстройств нет. Внимание достаточное. Критика сохранена. Речь, письмо не нарушены. Менингеальных знаков нет. Обоняние сохранено. Фотореакции удовлетворительные. Зрачки равны. Глазные щели равны. Движение глазных яблок не ограничены. Нистагма нет. Коронарные рефлексы вызываются с 2х сторон. Чувствительность на лице не изменена. Лицо симметричное. Глотание свободно. Фонация не нарушена. Язык по средней линии. Явных парезов нет. Сухожильные рефлексы умеренные, равные. Патологических рефлексов нет. Чувствительность не нарушена. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива. Тазовые функции контролирует. Диагноз: Множественные патологические очаги головного мозга (токсоплазмоз?).
Неврологический статус: критика, память, внимание без изменений. Менингеальный синдром отсутствует. Речь правильная - сохранена. Афазии нет ЧМН: запахи различает, глазные щели и зрачки с обеих сторон равны. Движение глазных яблок - ограничены кнаружи. Фотореакции - живая, нистагма - нет. V пара при пальпации точка выхода безболезненная. Чувствительность сохранена. Легкая асимметрия слева. Слух сохранен. XI пара - функции не нарушены. XII пара -язык по средней линии. Мышечный тонус равный одинаков с обеих сторон. Сухожильные рефлексы на руках равны. Патологические рефлексы - знаков нет. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. ПНП - с атаксией, ПКП с атаксией. В позе Ромберга -неустойчива. Симптомы Нери, Лосега - отрицательны. Основной диагноз: Менингоэнцефалит? Сопутствующие заболевания: Токсоплазмоз с многочисленными очагами поражения вещества головного мозга и общемозговой симптоматикой». . по дневникам с момента поступления 12.09.16г. по 14.09.16г. состояние пациента средней тяжести, без динамики. «14.09.16 г. 10:00 мин. В связи с резким изменением общего состояния больного - сопор 10б по ШКГ, больная переведена из неврологического отделения в ПРИТ. А/Д 120/80 мм.рт.ст. Пульс - 87 в мин. ... ЧМН - не подлежат исследованию. Неврологический статус. Вербальный контакт отсутствует. Зрачки равны, фотореакция живая, взгляд не фиксирует. За молоточком не следит. Нистагма нет. Легкая н/л асимметрия. Язык по средней
линии в полости рта. Менингеальных симптомов нет. Патологических стопных рефлексов нет. . Чувствительность и координацию не проверить из-за тяжести состояния. ... 15.09.16 г 12:30 мин. ПРИТ. Состояние -тяжелое. Кома. Далее по дневникам динамика отрицательная. ... В 23:45 мин., 17.09.16 г. (на 5 сутки после поступления) констатирована биологическая смерть. Диагноз клинический: Острый вторичный серозный менингоэнцефалит (токсоплазмозный) с многочисленными поражением вещества головного мозга, общемозговой симптоматикой. Осложнение: отек головного мозга с дислокацией ствола.
На секционном исследовании: «Головной мозг массой - 1420 гр. Извилины мозга сглажены, борозды уплощены, мозжечок вклинен. Аутопсия (рис. 2. б, в,) отек вещества головного мозга. Не вооружённым глазом визуализировались множественные очаговые изменения вещества головного мозга в виде абсцессов лобной, теменной долей большого мозга (рис. 1, 2, 3)».
Известно, что любой абсцесс головного мозга проявляется многими клиническими патологическими симптомами. Медицине известны случаи и это не является казуистикой, при наличии у пациента заболевания ВИЧ и токсоплазмоза, которые на протяжении 6 месяцев не проявлялось какой-либо клинической и неврологической симптоматикой. Абсцесс головного мозга (септический очаг) клинически проявляются в виде неспособности пациента анализировать свои ощущения, восприятия памяти, воли и своего сознания. В ходе стационарного лечения и наблюдения больная систематически, динамически исследовалась рентгенологическими методами РКТ, МСКТ и МРТ.
При исследовании методами МСКТ, РКТ и МРТ, были выявлены множественные объемные образования (очаги) в белом и сером веществе обеих полушарий головного мозга (рис. 1, 2). В белом веществе лобных, височных, теменных и затылочных долей с обеих сторон, базальных структурах слева, обеих гемисферах мозжечка определяются многочисленные образования неправильно округлой формы с четкими неровными контурами, размерами от 0,3 см в диаметре до 1,5 х 1,0 х 1,1,5 см (20 шт.), имеющие неоднородный изо-гипе-ринтенсивный по Т2 и из-гипоинтенсивный по Т1 сигнал, с умеренно выраженным перифокальным отеком. МР множественные очаговые поражения головного мозга и мозжечка более вероятно инфекционного характера (токсоплазмоз). Признаки латеральной дислокации, каудальная дистопия миндалин мозжечка (рис 1. а). При МСКТ исследование от 11.07.16 г. (г; б) и от 02.08.16 г (в) на томограммах визуализируются морфологические проявления в виде абсцесса, в веществе головного мозга, которые протекали бессимптомно.
а) б) в) г)
Рис. 1. МСКТ и МРТ исследование головного мозга с контрастным усилением в объёме 10 мл.
Абсцесс мозга иллюстрирует обилие форм физиологической резистентности и должен служить исходным моментом в изучении клинической картины. Он часто проявляется другими симптомами в виде осложнений гнойного отита, менингита, отогенного сепсиса. Эти заболевания проявляются быстрее и ярче, поэтому сразу же приковывают к себе внимание, как самого больного, так и лечащего врача. Именно многообразие клинических форм этого заболевания увеличивает число нераспознанных абсцессов мозга. Это доказывает способность мозговой ткани к значительному сопротивлению. Следовательно, в таких случаях отоген-ный абсцесс не сразу нарушает нормальную физиологию внутричерепных органов и больной не сразу реагирует на него соответствующими признаками.
В приведенном случае основное внимание обращает на себя несоответствие клинической и морфологической картины, которые были выявлены рентгенологическими методами (РКТ, МСКТ, МРТ) и подтвержденные при патологоанатомическом исследовании, которые будут приведены (рис. 1, 2, 3).
Применение современных рентгенологических методов исследования РКТ, МСКТ, МРТ увеличивают в десятки раз возможности секционных методов исследований (микроскопа и лупы), позволяют сохранить объект без изменений, а полученную в ходе исследования информацию возможно неоднократно использовать в экспертной работе. Наличие компьютерных программ позволяет изучать объект, как минимум при 150 кратном увеличении [4, 5].
В данном конкретном случае наличие у больного заболеваний (ВИЧ и токсоплазмоз) и обширный абсцесс вещества головного мозга не нарушил нормальную физиологию головного мозга, не сопровождался клинической симптоматикой в течение последних 6 мес.
Основной, отсчетной точкой, острого прогрессиро-вания патологических проявлений явилась легкая черепно-мозговая травма (ЛЧМТ): сотрясения головного мозга, полученная накануне ее госпитализации в условиях ДТП (04.09.16г.). Впоследствии аналогичная па-томорфологическая картина была выявлена при секционном исследовании (рис. 2).
а) б) в)
Рис. 2. МСКТ (а) Множественные объёмные образования левого и правого полушария головного мозга.
Наличие на томограммах многочисленных очагов поражения вещества головного мозга, как следствие за-
болевания - токсоплазмоза на фоне ВИЧ инфицирования, подтвержденное гистологическим исследованием (рис. 3).
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 42 ~
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-3 —--—
Рис. 3. Гистологическая картина токсоплазмоза, многочисленные внутриклеточные включения токсоплазмоза
(указаны стрелки).
Таким образом, полученные данные с помощью рентгенологических методов (РКТ, МСКТ, МРТ) в динамике, позволяют, выявить и распознать, минимальные изменения в веществе и под оболочками головного мозга, даже тогда, когда отсутствуют локальные или распространенные неврологические симптомы. Сопоставление данных, полученных при исследовании живого лица рентгенологическими методами (РКТ, МСКТ, МРТ) и данных, полученных при секционном исследовании в нашем случае позволили исключить противоправные действия врачей и администрации ЛПУ в фальсификации (ст. 303 УК РФ), подлоге (ст. 298 УК РФ) допущении ошибок и недобросовестность медицинских работников.
Применения современных рентгенологических методов исследований (РКТ, МСКТ, МРТ) в практической медицине на всех этапах (госпитализации, диагностике, дифференциальной диагностике) лечение позволят разрешить вопросы качества оказания медицинской помощи, правильности выбора тактики лечения, установления диагноза при различных патологиях. В данном случае применение информативных методов исследования (РКТ, МСКТ, МРТ) позволили снять все сомнения, даже спустя длительный срок, при решении вопросов качества оказания помощи в связи с летальным исходом [4, 5].
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК
[1] Дадабаев В.К. Метод рентгеновской компьютерной томографии в судебно-медицинской практике при исследовании черепно-мозговой травмы / В.К. Дадабаев // Верхневолжский медицинский журнал. - 2005. - Т. 4. -Вып. 5-6. - С. 83-85.
[2] Дадабаев В.К. Применение метода рентгеновской компьютерной томографии для прогнозирования и установления тяжести вреда здоровью при черепно-мозговой травме.: авторефер. Дис. кан. мед. наук: 14.00.24, 14.00.19 / Дадабаев Владимир Кадырович [РЦ СМЭ] -М., - 2008. - С. 12 -20.
[3] Дадабаев В.К. К вопросу о возможности использования спиральной компьютерной томографии в судебно- медицинской практике. / В.К. Дадабаев // Судебная экспертиза. Сарат. юрид. ин-та МВД России. Саратов -2011 г. - № 1 (25) С. 80-83.
[4] Дадабаев. В.К. Перспективы и возможности использования компьютерной томографии (СКТ) и 3D технологий в криминалистике и судебной медицине / В.К. Дадабаев. // Институт повышения квалификации СК России. Москва - 2013 г. Расследование преступлений: проблемы и пути их решения: сборник научно-практических трудов. Вып. 2. Москва - 2013, - С. 141-146.
[5] Дадабаев В.К. «Применение рентгенологического метода компьютерная томография в судебной медицине (с целью определения тяжести причинённого вреда здоровью черепно-мозговой травмой): монография / В.К. Дадабаев, В.В. Колкутин - Тверь: Ред. - изд. Центр. Тверь. Гос. мед. акад. 2014. - 155: ил.
POSSIBLE X-RAY COMPUTED TOMOGRAPHY METHODS (CT, MSCT) STUDIES IN THE DIAGNOSIS OF TOXOPLASMOSIS
Dadabaev V.K.
Tver state medical university, Tver, Russian Federation
Annotation. The Article is devoted to the applications of innovative methods of research CT and MSCT in clinical practice for diagnosis, treatment, andforensic medicine in addressing issues of the causes of diagnostic and therapeutic errors at the stages of medical care. The article presents a case study, the data obtained during examination of the patient in vivo methods RCT, CT and MRI, as well as during pathological and histological studies allowed us to remove the issue of poor-quality health care to establish a clinical diagnosis, but revealed pathological lesions of the brain on the CT images it is possible to use after a long period of time as evidence in the subsequent expert studies.
Key words: tomographic methods (CT, MSCT, MRI), defects, assistance, evidence, expertise unfavorable outcomes of medical care.
----
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 43 ~
REFERENCES
[1] Dadabaev V.K. Metod rentgenovskoy komp'yuternoy to-mografii v sudebno-meditsinskoy praktike pri issledovanii cherepno-mozgovoy travmy [Method of X-ray Computer Tomography in Forensic Medicine in Study of Cranium-BrainTrauma] / V.K. Dadabaev // Upper Volga Medical Magazine. - 2005. - Vol. 4. - Is. 5-6. - P. 83-85. [in Russian]
[2] Dadabaev V.K. Primeneniye metoda rentgenovskoy komp'yuternoy tomografii dlya prognozirovaniya i ustanovleniya tyazhesti vreda zdorov'yu pri cherepno-mozgovoy travme [Use of X-ray Computer Tomography Method for Prediction and Establishing Severity of Health Damage in Cases of Head Injuries]: Abstract of PhD thesis in Med. Sci/: 14.00.24, 14.00.19 / Dadabaev Vladimir Kadyrovich [FE] - M., - 2008. - P. 12 -20. [in Russian]
[3] Dadabaev. V.K. Ispol'zovaniye spiral'noy komp'yuternoy tomografii v sudebnoy meditsine [Use of Spiral Computer Tomography in Forensic Medicine] / V.K. Dadabaev, V.N.
Troyan // Medical examination and law No. 2. - 2011 - P. 36-39. [in Russian]
[4] Dadabaev. V.K. Perspektivy i vozmozhnosti ispol'zovaniya komp'yuternoy tomografii (SKT) i 3D tekhnologiy v krim-inalistike i sudebnoy meditsine [Outlooks and Possibilities of Using Computer Tomography (CT) and 3D Technologies in Forensic Science and Forensic Medicine] / V.K. Da-dabaev. // Institute for Advanced Studies of the IC of Russia. Moscow - 2013 Investigation of crimes: problems and ways to solve them: a collection of scientific and practical works. Issue. 2. Moscow - 2013, - P. 141-146. [in Russian]
[5] Dadabaev V.K. Primeneniye rentgenologicheskogo metoda komp'yuternaya tomografiya v sudebnoy meditsine (s tsel'yu opredeleniya tyazhesti prichinonnogo vreda zdo-rov'yu cherepno-mozgovoy travmoy) [Usage of X-ray Method of Computer Tomography in Forensic Medicine (in Determining Severity of Health Damage of Head Injury): monograph / V.K. Dadabaev, V.V. Kolkutin - Tver: Ed. and Publ. Centre. Tver. Stat. Med. Acad. 2014. - P. 155. [in Russian]
