CC BY
15
УДК 616-006.6-033.2:616.36-08+615.032.13+615.849
возможности применения внутриартериальной полихимиотерапии и лучевой терапии при метастатическом поражении печени
Г.В. Бондарь, Ю.В. Думанский, Н.Г. семикоз, и.Е. седаков, р.В. ищенко, М.л. тараненко
the possibilities of intra-arterial polychemotherapy and radiation therapy use in metastatic liver injury
G.V. Bondar, Yu.V. Doumanskiy, N.G. Semikoz, I.E. Sedakov, R.V. Ishchenko, M.L. Taranenko
Донецкий областной противоопухолевый центр
реферат. В Донецком областном противоопухолевом центре разработан и внедрен в клиническую практику способ лечения больных с метастазами в печень, включающий проведение внутриартериальной полихимиотерапии и лучевой терапии и позволяющий улучшить непосредственные и отдаленные результаты. Новым в предложенном решении является проведение лучевой терапии в режиме суперфракционирования дозы, а также формирование мобилизованной культи сосуда для катетеризации, таким образом, практически исключают возможность развития кровотечения и образования гематом при извлечении катетера, а также изменение положения антрального отдела желудка. По этому способу проведено лечение 36 больных. Осложнений от извлечения катетера и длительного его пребывания в собственной печеночной артерии отмечено не было. Преимуществом данного способа лечения, обеспечивающего максимальную терапевтическую концентрацию химиопрепарата в органе-мишени и в зоне лимфогенного метастазирования в ворота печени, является возможность проведения повторных курсов полихимиотерапии при отсутствии тромболитических осложнений. Ключевые слова: метастазы в печень, внутриартериальная химиотерапия, лучевая терапия, катетеризация печеночной артерии.
Abstract. In Donetsk Oblast Antitumoral Centre the method of treatment of patients with liver metastases, including intra-ar-terial polychemotherapy and radiation therapy conductinq, and allowing short-term and follow-up results improvement was developed and introduced into the clinical practice. In the proposed method carrying out radiotherapy in the dose superfractioning regimen as well as forming the mobilized vessel stump for catheterization are novel, thus the possibility of bleeding development and hematomas formation when removing catheter, and also change of the position of the antral part of the stomach are practically eliminated. Treatment of 36 patients was conducted by this method. Complications of catheter removal and its prolonged location in the hepatic own artery were not observed. The advantage of this method of treatment providing maximal therapeutic concentration of the chemical drug in the target organ and at the zone of lymphogenic metastasis in the liver portal lies in the possibility of conducting refresher course of polychemotherapy in the absence of thrombolytic complications. Key words: liver metastases, intra-arterial chemotherapy, radiation therapy, hepatic artery catheterization.
Наиболее распространенным методом лечения метастазов в печень является химиотерапия, позволяющая добиться субъективного эффекта у 10—14% больных, а средняя продолжительность жизни при этом составляет 7—9 мес. К недостаткам метода можно отнести относительную дороговизну, плохую переносимость и малую эффективность.
Вторичные поражения печени выявляются почти у трети больных со злокачественными опухолями, и особенно часто при новообразованиях органов желудочно-кишечного тракта.
Технически наиболее доступными и простыми методами лечения метастазов в печень следует на
сегодня признать внутриартериальную полихимиотерапию и дистанционную лучевую терапию.
Достаточно широкое распространение получил способ регионарной полихимиотерапии метастатического поражения печени, направленный на образование временных высоких доз цитостатиков в органе, которые включают введение катетера в собственную печеночную артерию через желудочно-сальниковую артерию путем выделения последней перевязкой проксимального конца и введения катетера через дистальный конец с дальнейшим проведением в собственную печеночную артерию, введения через катетер отдельных цитостатиков и их соединений
фракциями или капельно длительными курсами. После катетеризации катетер выводится через контра-пертурный прокол на коже [3].
Недостатки данного способа лечения метастазов в печень состоят в том, что при извлечении катетера после окончания лечения либо тромбоза последнего, отсутствуют визуальные и пальторные методы определения наличия кровотечения из катетеризируемого сосуда; а так как основные стволы этих артерий принадлежат к сосудам 3-го и 4-го уровня и стволы артерий могут быть расположены в конгломерате метастатически пораженных лимфатических узлов, то развившееся кровотечение может быть смертельно опасным. Следует также отметить, что фиксация немобилизованной правой желудочно-сальниковой артерии к передней брюшной стенке приводит к изменению положения антрального отдела желудка и нарушению эвакуации пищи. К тому же, после извлечения катетера при данном способе нередко образуются гематомы, при вторичном инфицировании которых возникает ряд осложнений, а результаты их лечения остаются неудовлетворительными [2, 3].
Целью исследования явились разработка и внедрение в клиническую практику схемы лечения больных с метастазами в печень, включающую проведение внутриартериальной полихимиотерапии и лучевой терапии, позволяющие улучшить непосредственные и отдаленные результаты.
материал и методы
В Донецком областном противоопухолевом центре разработан и внедрен в клиническую практику способ внутриартериальной полихимиотерапии в сочетании с лучевой терапией. Первым этапом проводилась внутриартериальная полихимиотерапия, при низкой эффективности последней к лечению добавляли лучевую терапию.
В клинике пролечено 36 больных раком различных локализаций. Лучевая терапия проводилась в режиме суперфракционирования дозы: 2 раза в день с РОД 1 Гр через 4 ч. Сеанс лучевой терапии проводился по такой схеме: утром с переднего поля облучалась область печени в дозе 0,1 Гр, затем 3-минутный перерыв и с того же переднего поля облучалась печень в дозе 0,4 Гр. Через 4 ч печень облучалась с заднего поля в дозе 0,1 Гр, затем 3-минутный перерыв, затем 0,4 Гр на область печени с заднего поля и 0,5 Гр на область печени с переднего поля. Облучение проводилось
до СОД — 30 Гр. Поля облучения выбирались после топометрической подготовки больного на основании данных рентгенологических и ультразвуковых исследований.
В Донецком областном противоопухолевом центре разработан и внедрен в клиническую практику способ катетеризации печеночной артерии, который позволяет снизить до минимума количество осложнений, связанных с катетеризацией и внутриартериальной полихимиотерапией.
Способ осуществляют следующим образом. Производят верхнесрединную лапаротомию с ревизией органов брюшной полости. При наличии метастазов в печени выполняют катетеризацию собственной печеночной артерии. Для этого выделяют правую желудочно-сальниковую артерию по Ескег и соавт. (1962), пересекают последнюю и производят мобилизацию сосуда в дистальном направлении путем лигирования пристеночных сосудов до уровня отхождения второго пристеночного сосуда. Путем рассечения мобилизованной артерии вскрывают просвет сосуда, вводят в указанную артерию катетер. Проводят катетер из правой желудочно-сальниковой артерии через желудочно-двенадцатиперстную артерию в собственную печеночную артерию. Наличие катетера в собственной печеночной артерии контролируют пальпаторно. Обычно длина введенного катетера составляет 12—14 см. Катетер фиксируют в правой желудочно-сальниковой артерии посредством лигатуры. В круглой связке печени при помощи металлического бужа с оливой на конце формируют тоннель в продольном направлении. Через сформированный тоннель выводят на переднюю брюшную стенку конец мобилизованной правой желудочно-сальниковой артерии с введенным в нее катетером. Выведение катетера на переднюю брюшную стенку через круглую связку печени обеспечивает возможность удаления катетера в последующем (после завершения химиотерапии) без повторной операции. Катетер, выведенный на переднюю брюшную стенку, фиксируют к коже, лапаротомную рану ушивают послойно наглухо.
Для катетеризации использовался полихлорвиниловый катетер для эпидуральной анестезии длиной 1 м № 16—17 с наружным диаметром 1—1,2 мм.
Преимуществом данного способа катетеризации, обеспечивающего максимальную терапевтическую концентрацию химиопрепарата в органе-мишени и зоне лимфогенного метастазирования в ворота печени, является возможность проведения повторных
курсов полихимиотерапии при отсутствии тромбо-литических осложнений.
Во всех случаях катетеризации сосудов интра-операционно производился хроматоскопический контроль правильности установки катетера, для чего в установленный и фиксированный катетер медленно вводился 1% раствор метиленового синего, при этом в качестве растворителя применялся 5% раствор глюкозы. Как правило, через 10—15 с наступало окрашивание зоны, кровоснабжаемой катетеризированным сосудом. При необходимости установка катетера корректировалась. Введение метиленового синего является дополнительным лечебным мероприятием, так как это контрастное вещество обладает бактерицидным и бактериоста-тическим эффектом, а тот факт, что содержимое желчных протоков в 17,2% случаев имеет сапрофитную флору, позволяет включить в лечебную стратегию, наряду с внутриартериальным введением химиопрепаратов, введение антибиотиков широкого спектра действия — цефалоспоринов, фторхинолонов [1, 5, 6].
Курс внутриартериальной химиотерапии начинали с 3—5-го дня после операции, по мере восстановления перистальтики кишечника.
Внутриартериальная химиотерапия проводилась по модифицированной схеме, разработанной в Донецком областном противоопухолевом центре. Наиболее часто в качестве препаратов первой линии использовались 5-фторурацил и препараты платины. Комплексное лечение больных исследуемой группы предполагало проведение до четырех последовательных курсов внутриартериальной полихимиотерапии. По нашим данным, наиболее оптимальным является введение химиопрепаратов по принципу: один день — один препарат. При этом ежедневно в режиме непрерывной длительной инфузии с использованием дозаторов лекарственных веществ ДШ-07 или UN2/50 вводили суточную дозу препарата с сохранением курсовой дозы.
результаты и их обсуждение
К середине курса у 14 (36,7%) и у 22 (45,5%) больных по окончании исчезли болевые ощущения, улучшилось общее состояние, у 28 (81,9%) больных к концу курса лучевой терапии наметилась тенденция к нормализации биохимических показателей. Во время лечения больным проводилась дезинток-сикационная, гепатопротекторная терапия. Сред-
няя продолжительность жизни больных составила 17,9 мес после окончания курса лучевой терапии. Причиной смерти 18,9% больных явилась генерализация первичного опухолевого процесса, метастазы в легкие и головной мозг.
У 82% больных с метастазами в печень сочетанное применение лучевой терапии и внутриартериальной полихимиотерапии позволило получить выраженный симптоматический эффект.
Осложнений от извлечения катетера и длительности его пребывания в собственной печеночной артерии отмечено не было.
Выводы
Таким образом, с одной стороны, применение внутриартериального пути доставки химиопрепаратов обеспечивает возможность транспорта противоопухолевых препаратов непосредственно к органу-мишени, а с другой стороны, лучевая терапия, наряду с анальгетическим и цитостатическим эффектами, оказывает потенцирующее действие химиопрепаратов.
При облучении области печени по предложенной методике не наблюдается лучевых реакций и осложнений. Лучевая терапия является наиболее простым, доступным методом лечения, может быть использована при нарушенной функции печени.
Преимущества описанного способа катетеризации заключаются в обеспечении максимальной безопасности и снижения риска развития кровотечения или образования гематомы при извлечении катетера после окончания лечения, отсутствии тромбоэмбо-лических осложнений.
Сочетанное применение лучевой терапии и внутриартериальной полихимиотерапии показано больным с множественным метастатическим поражением печени, хирургическое лечение которым не показано.
Литература
1. Малиновский, Н.Н. Циторедуктивная хирургия злокачественных опухолей печени: интраартериальная регионарная и гипертермическая интраоперационная интраперитонеальная химиотерапия / Н.Н. Малиновский, А.Н. Северцев, Е.И. Брехов [и др.] // Кремлевская медицина. Клинический вестник. — 2000. — № 2. — С. 7—12.
2. Ганцев, Ш.Х. Онкология: учебник / Ш.Х. Ганцев. — М.: Медицинское информативное агентство, 2004. — 516 с.: ил.
3. Гаспарян, с.А. Регионарная длительная внутриарте-риальная химиотерапия злокачественных опухолей / С.А. Гаспарян, Г.Е. Островерхов, Н.Н. Трапезников. — М.: Медицина, 1979. — С. 124—126.
4. Дедерер, Ю.М. Атлас операций на печени / Ю.М. Дедерер, Н.П. Крылова. — М.: Медицина, 1975. — 200 с.: ил.
5. комаров, Ф.и. Болезни органов пищеварения и системы крови / Ф.И. Комаров, А.И. Хазанов, А.В. Калинин [и др.];
под ред. Ф.И. Комарова. — М.: Медицина, 1996. — 528 с.: ил.
6. тюляндин, с.А. Практическая онкология: избранные лекции / С.А. Тюляндин, В.М. Моисеенко. — СПб.: Центр ТОММ, 2004. — 784 с.
7. Шалимов, А.А. Хирургия печени и желчевыводящих путей / А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Нечитайло, Б.В. Доманский. — Киев: Здоровья, 1993. — 512 с.: ил.
