Возможности применения раннего остеосинтеза у детей младшей возрастной группы при политравме Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Статья поступила в редакцию 10.02.2014 г.

ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ РАННЕГО ОСТЕОСИНТЕЗА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

POSSIBILITIES OF EARLY OSTEOSYNTHESIS IN CHILDREN OF YOUNG AGE WITH POLYTRAUMA

Синица Н.С. Sinitsa N.S.

Довгаль Д.А. Dovgal D.A.

Обухов С.Ю. Obukhov S.Y.

Федеральное государственное бюджетное Federal Scientific

лечебно-профилактическое учреждение Clinical Center

Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», of Miners' Health Protection,

г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia

Цель - представить клинический случай лечения ребенка младшей возрастной группы с политравмой.

Материалы и методы. Пациентка П. 2009 г.р. (3 года) с клиническим диагнозом: «Политравма. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушиб левого легкого. Ушиб сердца. Вторично-открытый, осколь-чатый, фрагментированный перелом левой бедренной кости со смещением. Закрытый перелом проксимальной трети костей левой голени со смещением. Ушибленные раны левой кисти. Разрыв уздечки верхней губы. Ушибы лица, верхних и нижних конечностей. Травматический шок II». Больная П. 3 лет, поступила в приемное отделение ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» через 1 час после дорожно-транспортного происшествия. По шкале Pape состояние ребенка оценивалось как промежуточное, субкомпенсированное. После осмотра специалистов, учитывая тяжесть состояния, на фоне проведения противошоковой терапии, проведена первичная хирургическая обработка ран, конечность уложена на систему скелетного вытяжения. После стабилизации гемодинамики на третьи сутки проведен малоинвазивный остеосинтез одномоментно двух сегментов.

Результаты. Лечение в отделении реанимации в течение 3 суток. Затем в профильном отделении в течение 18 суток. Пациентка выписана на амбулаторное долечивание с достигнутым полным объемом движений всех суставов конечности. Через 2 месяца разрешена полная нагрузка на конечность. Удовлетворительная консолидация переломов, позволившая удалить металлоконструкции, наступила через 4 месяца.

Выводы. Расширение возрастных границ при выборе хирургической тактики лечения переломов длинных трубчатых костей у детей возможно при адекватном методе остеосинтеза и интенсивной терапии политравмы, что позволяет получить хороший функциональный результат. Ключевые слова: остеосентез; политрама; дети.

Objective - to describe the clinical case of treatment of the child of young age with polytrauma.

Materials and methods. The patient P., 2009 year of birth (age of 3), with the clinical diagnosis: «Polytrauma. Closed traumatic brain injury. Brain concussion. Left lung contusion. Heart contusion. The secondary open splinted fragmented fracture of the left femoral bone with displacement. Closed fracture of the proximal third of left leg with displacement. Contused wounds of the left hand. Disruption of frenulum of upper lip. Contusions of face, upper and lower extremities. Traumatic shock of the second degree». The patient P., aged of 3, was admitted to the admission department of Clinical Center of Miners' Health Protection after 1 hour after the road traffic accident. According to Pape scale the state of the child was evaluated as intermediate and subcompensated. After specialized examination, considering the severity of the state at the background of anti-shock therapy, the primary surgical preparation of the wounds was performed. The extremity was placed into the skeletal traction system. After hemodynamic stabilization at the day 3 the low invasive one-step osteosynthesis of two segments was performed. Results. Treatment in the ICU lasted for 3 days. Then it was continued in the profile department during 18 days. The patient was discharged for outpatient treatment. The full range of motion in all joints was achieved. After 2 months full load for the limb was permitted. After 4 months the satisfactory consolidation of fractures was achieved which allowed to remove the metal constructions.

Conclusion. Widening of the age boundaries during choice of surgical tactics for fractures of long bones in children is possible only with adequate technique of osteosynthesis and intensive care of polytrauma that allows to achieve a good functional outcome. Key words: osteosynthesis; polytrauma; children.

Основной причиной политравмы у детей является дорожно-транспортный травматизм, который остается серьезной эпидемиологической проблемой во всех странах, а в нашей стране приобрел характер национальной катастрофы [1]. Отмечается значительный рост не только числа пострадавших, но и степени тяжести травмы, с множественным повреждением костей и суставов. В настоящее время определены вопросы организации помощи как

на догоспитальном этапе, включая организацию межбольничной транспортировки, так и принципы организации специализированной помощи на госпитальном этапе. В первую очередь это проведение реанимации и интенсивной терапии, направленной на сохранение жизни пострадавшего и восстановление функции жизненно важных органов [2]. Анатомо-физиологи-ческие и функциональные особенности растущего организма, их высокие регенеративные возмож-

ности позволяют применение преимущественно консервативных методов лечения повреждений костей и при политравме, однако значение ранних оперативных методов лечения значительно возрастает [2, 3]. С учетом увеличения удельного веса множественных и соче-танных повреждений в структуре детского травматизма, возросших требований к качеству жизни пациентов за последнее десятилетие значительно расширены показания к оперативному лечению у

■ ■ 5

ПОЛИТРАВМА

детей практически всех возрастных групп. Внедрение в широкую практику методики эластичного стабильного интрамедуллярного остеосинтеза практически всех сегментов конечностей, связанное в первую очередь с улучшением технологической базы лечебных учреждений, позволяет проводить раннее оперативное лечение переломов длинных костей конечностей, в том числе с применением концепции «Damage control». Сроки и объем лечения повреждений опорно-двигательной системы определяются эффективностью противошоковой терапии [4-8]. Нами приводится описание клинического случая лечения ребенка в возрасте 3 лет.

Больная А., 3 лет, поступила в приемное отделение ФГБ ЛПУ «НКЦОЗШ» 11.06.2012 г., доставлена бригадой скорой медицинской помощи через 1 час после дорожно-транспортного происшествия (автомобиль вылетел за пределы трассы). При транспортировке бригадой скорой медицинской помощи выполнена транспортная иммоби-

лизация левой нижней конечности лестничной шиной Крамера, начата инфузионная терапия (солевые растворы). Диагноз при поступлении: «Политравма. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушиб левого легкого. Ушиб сердца. Вторично-открытый, оскольчатый, фрагментированный перелом левой бедренной кости со смещением. Закрытый перелом проксимальной трети костей левой голени со смещением. Ушибленные раны левой кисти. Разрыв уздечки верхней губы. Ушибы лица, верхних и нижних конечностей. Травматический шок II. По шкале Pape состояние ребенка оценивалось как промежуточное, субкомпенсиро-ванное».

При поступлении в приемное отделение ФГБЛПУ «НКЦОЗШ» ребенок осмотрен дежурной бригадой врачей в составе реаниматолога, травматолога, хирурга, нейрохирурга. Общее состояние ребенка расценено как тяжелое, обусловленное полученной травмой, течением травматического шока. В связи с этим ребенок транспортирован в экстренную операцион-

ную, где проводилось дальнейшее обследование и инфузионная терапия.

В операционной выполнена графия черепа, костей таза. Кост-но-травматической патологии не выявлено. На Rg-граммаx органов грудной клетки отмечается картина ушиба левого легкого. На Rg-граммаx левой бедренной кости и костей левой голени отмечается оскольчатый, фрагментарный перелом левой бедренной кости в средней трети со смещением, перелом проксимальной трети костей левой голени со смещением (рис. 1).

Учитывая тяжесть состояния ребенка при поступлении, нестабильную гемодинамику, анемию, первым этапом выполнено проведение спиц Киршнера через мыщелки бедренной кости и пяточную кость, монтаж системы скелетного вытяжения (рис. 2). Первичная хирургическая обработка ран левого бедра, левой кисти. Проведен гемостаз в месте разрыва уздечки верхней губы электрокоагуляцией. Наложены асептические повязки.

Для дальнейшего лечения ребенок госпитализирован в детскую палату

Рисунок 1 Рисунок 2

Рентгенограммы при поступлении Рентгенограммы после наложения системы

отделения реанимации и интенсивной терапии. В отделении реанимации проводилось комплексное лечение политравмы: коррекция постгеморрагической анемии при поступлении, проводилась трансфузия свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы в объеме 250 мл и 150 мл, соответственно. Инфузионная терапия глюкозо-со-левыми растворами объемом до 1200 мл в сутки, антибактериальная терапия, антикоагулянты, де-загреганты, стимуляция диуреза, адекватное обезболивание. На 2-е сутки после поступления, после стабилизации состояния ребенка, выполнены операции: Закрытая репозиция, остеосинтез левого бедра напряженными стержнями. Закрытая репозиция, остеосинтез большеберцовой кости левой голени напряженными стержнями под контролем электронно-оптического преобразователя (рис. 3). Остео-

синтез бедренной кости выполнен двумя введенными ретроградно 3мм стержнями. Остеосинтез боль-шеберцовой кости выполнен двумя введенными ретроградно 2-мм стержнями.

Продолжительность оперативного вмешательства составила 1 ч 30 мин. Из операционной ребенок вновь переведен в детскую палату отделения реанимации и интенсивной терапии. На третьи сутки ребенок переведен в отделение детской травматологии и ортопедии. Продолжительность нахождения в палате реанимации 3 суток. Состояние на момент перевода оценивалось как средней степени тяжести. В течение 5 суток положительная динамика, затем состояние оценивалось как удовлетворительное. Улучшились аппетит, сон, самочувствие.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживле-

ние всех ран первичным натяжением. Швы сняты на 10-е сутки. Проводился курс ЛФК без вертикальной нагрузки на левую нижнюю конечность. Проводилось обучение ходьбе с дополнительной опорой.

Ребенок выписан на 21-е сутки. Через 2 месяца, после проведенного Rg-контроля, разрешена нагрузка на конечность. Через 4 месяца, при полном восстановлении функции конечности, после проведенной Rg-графии, выполнено удаление стержней из бедренной и больше-берцовой костей (рис. 4, 5).

Таким образом, расширение возрастных границ при выборе хирургической тактики лечения переломов длинных трубчатых костей у детей, возможно при адекватном методе остеосинтеза и интенсивной терапии политравмы, что позволяет получить хороший функциональный результат.

Рисунок 3

Рентгенограммы после остеосинтеза

Рисунок 4

Рентгенограммы перед удалением стержней

Рисунок 5

Функциональный результат перед удалением стержней

ЛИТЕРАТУРА:

1. Leonov SA, Ogryzko EV, Andreeva TM. Diagnostics of main indicators of road injury rate in Russian Federation. Bulletin of traumatology and orthopedics by the name of N.N. Pirogov. 2009; 3: 86-91. Russian (Леонов С.А., Огрызко Е.В., Андреева Т.М. Динамика основных показателей автодорожного травматизма в российской федерации //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Пирогова. 2009. № 3. С. 86-91.).

2. Agadzhanyan VV, Pronskikh AA,Ustyantseva IM, Agalaryan AK, Kravtsov SA, Krylov YM et al. Polytrauma. Novosibirsk: Nauka Publ., 2003. 494 p. Russian (Агаджанян В.В., Пронских А.А., Устьянцева И.М., Агаларян А.Х., Кравцов С.А., Крылов Ю.М. и др. Политравма. Новосибирск: Наука, 2003. 494 с.).

3. Pronskikh AA. Tactics of management of locomotorium injuries in patients with polytrauma. Polytrauma. 2006; 1: 43-47. Russian (Пронских А.А. Тактика лечения повреждений опорно-двигательной системы больных с политравмой //Политравма. 2006. № 1. С. 43-47.).

4. Yandiev SI, Gavryushenko NS, Rozinov VM, Ivanov DY. Biomechan-ical characteristics of intramedullary osteosynthesis with flexible titanium nails in femoral shaft fractures in children. Bulletin of traumatology and orthopedics by the name of N.N. Priorov. 2006; 1: 29-33. Russian (Яндиев С.И., Гаврюшенко Н.С., Розинов В.М., Иванов Д.Ю.. Биомеханическая характеристика интрамедул-лярного остеосинтеза гибкими титановыми стержнями при диафизарных переломах бедренной кости у детей //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2006. № 1. С. 29-33.

5. Rozinov VM, Yandiev SI, Burkin IA. Closed intramedullary osteosynthesis in system of surgical treatment of children with femoral shaft fractures. Bulletin of traumatology and orthopedics by the name of N.N. Priorov. 2010; 1: 60-65. Russian (Розинов В.М., Яндиев С.И., Буркин И.А. Закрытый интрамедуллярный остеосинтез в системе хирургического лечения детей с диафизарными переломами

№ 1[март] 2014

бедренной кости //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2010. № 1. С. 60-65.).

6. Sokolov VA, Byalik EI, Ivanov PA, Garaev DA. Practical administration of «Damage control» conceptions in treatment of fractures of long bones of extremities in patients with polytrauma. Bulletin of traumatology and orthopedics by the name of N.N. Priorov. 2005; 1: 3-6. Russian (Соколов В.А., Бялик Е.И., Иванов П.А., Гара-ев Д.А. Практическое применение концепций «Damage control» при лечении переломов длинных костей конечностей у пострадавших с политравмой. Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2005. № 1. С. 3-6.).

7. Mooney JF. The use of damage control orthopedics techniques in children with segmental open femur fractures. Journal of pediatric orthopaedics B. 2012; 21 (5): 400-403.

8. Lascombes P. Flexible intramedullary nailing in children: the Nancy university manual. Berlin; Heidelberg: Springer, 2010. 317 p.

Сведения об авторах:

Синица Н.С., к.м.н., заведующий отделением травматологии и ортопедии № 4 (для детей), Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Довгаль Д.А., врач травматолог-ортопед отделения травматологии и ортопедии № 4 (для детей), Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Обухов С.Ю., врач травматолог-ортопед отделения травматологии и ортопедии № 4 (для детей), Федеральное государственное бюджетное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоовья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.

Адрес для переписки:

Довгаль Д.А., ул. 7-ой Микрорайон, 2-74, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская обл., Россия, 652509

Тел: +7 (384-56) 9-55-53

E-mail: denis_dovgal@mail.ru

Information about authors:

Sinitsa N.S., candidate of medical science, head of department of traumatology and orthopedics N 4 (pediatric), Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Dovgal D.A., traumatologist-orthopedist, department of traumatol-ogy and orthopedics N 4 (pediatric), Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Obukhov S.Y., traumatologist-orthopedist, department of traumatology and orthopedics N 4 (pediatric), Federal Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.

Address for correspondence:

Dovgal D.A., 7th district, 2-74, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, Russia, 652509 Tel: +7 (384-56) 9-55-53 E-mail: denis_dovgal@mail.ru

m

_

ПОЛИТРАВМА