CC BY
11https://doi.org/10.20862/0042-4676-2023-104-1-30-39
Возможности применения бесконтрастной ASL-перфузии почек при МРТ в диагностике и динамическом наблюдении повреждений почек у пациентов с диффузными заболеваниями печени
Телеш А.А.1, 2, Морозова Т.Г.1, 2
1 ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, ул. Крупской, 28, Смоленск, 214019, Российская Федерация
2 ОГБУЗ «Клиническая больница № 1»,
ул. Фрунзе, 40, Смоленск, 214006, Российская Федерация
Телеш Арина Александровна, аспирант кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, врач-рентгенолог ОГБУЗ «Клиническая больница № 1»; https://orcid.org/0000-0003-0450-5148
Морозова Татьяна Геннадьевна, д. м. н., заведующая кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России, врач-рентгенолог ОГБУЗ «Клиническая больница № 1»; http://orcid.org/0000-0003-4983-5300
©
Резюме
Цель: оценить возможности бесконтрастной перфузии почек с маркированием артериальных спинов (arterial spin Labeling, ASL) при магнитно-резонансной томографии (МРТ) в диагностике и динамическом наблюдении повреждений почек у пациентов с диффузными заболеваниями печени (ДЗП). Материал и методы. В проспективное исследование включены 82 пациента с ДЗП алкогольной, вирусной, лекарственной, аутоиммунной и смешанной этиологий. Выполняли ультразвуковое (УЗ) исследование органов брюшной полости и почек с допплеровским сканированием сосудов с помощью УЗ-аппарата Apogee 5300 (SIUI, Китай), МРТ органов брюшной полости с бесконтрастной ASL-перфузией почек на томографе Vantage Titan 1.5 Т (Toshiba, Япония). Определяли показатели объемного почечного кровотока (renal blood flow, RBF) при поступлении пациента в стационар и при динамическом наблюдении сроком до 18 мес.
Результаты. При обработке данных ASL-перфузии почек установлены нормальные значения RBF (£ 450 мл/100 г/мин) и значения, позволяющие прогнозировать и диагностировать гепаторенальный синдром (ГРС) (^ 449 мл/100 г/мин). Выявлена высокая корреляционная связь показателей ASL-пер-фузии почек и результатов УЗ-допплеровского исследования почек (r = 0,856). Значения параметров диагностической значимости метода бесконтрастной ASL-перфузии почек у пациентов с ДЗП в прогнозировании ГРС при поступлении в стационар составили: чувствительность - 0,83, специфичность - 0,92, точность - 0,87. Разработан алгоритм обследования пациентов с ДЗП с целью ранней диагностики и наблюдения ГРС.
Заключение. Бесконтрастная ASL-перфузия почек при МРТ позволяет эффективно прогнозировать, диагностировать и контролировать в динамике повреждение почек у пациентов с ДЗП различного генеза.
Ключевые слова: бесконтрастная ASL-перфузия почек; гепаторенальный синдром; диффузные заболевания печени.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Телеш А.А., Морозова Т.Г. Возможности применения бесконтрастной ASL-пер-фузии почек при МРТ в диагностике и динамическом наблюдении повреждений почек у пациентов с диффузными заболеваниями печени. Вестник рентгенологии и радиологии. 2023; 104(1): 30-9. https://doi.org/10.20862/0042-4676-2023-104-1-30-39
Для корреспонденции: Телеш Арина Александровна, E-mail: [email protected] Статья поступила 26.09.2022 После доработки 31.03.2023 Принята к печати 02.04.2023
The Potentials of Contrast-Free Renal ASL MRI Perfusion in the Diagnosis and Dynamic Follow-Up of Renal Lesions in Patients with Diffuse Liver Diseases
Anna A. Telesh1,2, Tatiana G. Morozova1, 2
1 Smolensk State Medical University,
ul. Krupskoy, 28, Smolensk, 214019, Russian Federation
2 Clinical Hospital No. 1,
ul. Frunze, 40, Smolensk, 214006, Russian Federation
Аrina А. Telesh, Postgraduate, Chair of Radiation Diagnostics and Radiation Therapy with a Course of Additional Professional Education,
Smolensk State Medical University; Radiologist, Clinical Hospital No. 1;
https://orcid.org/0000-0003-0450-5148
latiana G. Morozova, Dr. Med. Sc., Chief of Chair of Radiation Diagnostics and Radiation Therapy with a Course of Additional Professional
Education, Smolensk State Medical University; Radiologist, Clinical Hospital No. 1;
http://orcid.org/0000-0003-4983-5300
Abstract
Objective: to evaluate the potentials of contrast-free renal arterial spin labeling (ASL) perfusion during magnetic resonance imaging (MRI) for the diagnosis and dynamic follow-up of renal lesions in patients with diffuse liver diseases (DLD).
Material and methods. The prospective study enrolled 82 patients with various DLD: alcoholic, viral, drug-induced, autoimmune and mixed etiology. Ultrasound examination with Doppler abdominal and renal ultrasonography was conducted using Apogee 5300 (SIUI, China); abdominal MRI with contrast-free renal ASL-perfusion was performed using Vantage Titan 1.5 T (Toshiba, Japan). The parameters of renal perfusion (renal blood flow, RBF) were measured when the patients were admitted to the hospital, then during dynamic follow-up for 18 months.
Results. Mathematical processing of results revealed normal RBF values (£ 450 ml/100 g/min) and values associated with hepatorenal syndrome (HRS) (^ 449 ml/100 g/min). High correlation between renal ASL-perfusion indicators and results of Doppler renal vessels ultrasonography was detected (r = 0,856). The diagnostic effectiveness parameters of contrast-free renal ASL-perfusion were: sensitivity 0.83, specificity 0.92, diagnostic accuracy 0.87. We created the algorithm of DLD patients examination for early HRS diagnosis and follow-up.
Conclusion. Contrast-free renal ASL-perfusion is an informative method for predicting, diagnosis and dynamic follow-up of renal lesions in patients with various DLD.
Keywords: contrast-free renal ASL-perfusion; hepatorenal syndrome; diffuse liver diseases. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Telesh AA, Morozova TG. The potentials of contrast-free renal ASL MRI perfusion in the diagnosis and dynamic follow-up of renal lesions in patients with diffuse liver diseases. Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2023; 104(1): 30-9 (in Russian). https://doi.org/10.20862/0042-4676-2023-104-1-30-39 For corresponding: Arina A. Telesh, E-mail: [email protected]
Received September 26, 2022 Revised March 31,2023 Accepted April 2,2023
Введение
Повреждения печени различного генеза (как острые, так и хронические) могут приводить к различным осложнениям со стороны других органов и систем, таким как отечно-асцитический синдром, печеночная энцефалопатия, гепаторенальный синдром (ГРС), гепатопульмональный синдром, развитие кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и т.д. [1, 2]. Лечение этих осложнений представляет непростую задачу для врачей-клиницистов, поэтому своевременная их диагностика и предотвращение являются важными
задачами в алгоритме ведения пациентов с повреждениями печени.
Основным звеном патогенеза повреждения почек при ГРС является сужение почечных артерий в результате активации ренин-ангиотензин-альдо-стероновой системы, что в свою очередь приводит к нарушению артериальной перфузии в ткани почек и снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [3, 4].
Выделяют два типа ГРС: 1-й тип (hepatorenal syndrome/acute kidney injury, HRS-AKI) характеризуется торпидным течением и неблагоприятным
прогнозом, возникает чаще у больных с острой печеночной недостаточностью или циррозом печени алкогольной этиологии; 2-й тип (HRS-Non-AKI) развивается обычно у пациентов с длительно текущим патологическим процессом в печени и прогрессирует, как правило, в течение нескольких недель или месяцев [4].
Диагностика ГРС на данный момент включает помимо физикального обследования и сбора анамнеза лабораторные исследования (уровень сывороточного креатинина, учет объема выделенной жидкости, определение клиренса эндогенного креатинина), а также лучевые методы, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и печени с допплеровским сканированием сосудов [3, 4].
В настоящее время разработаны следующие критерии постановки диагноза ГРС [4]:
- наличие острой или хронической патологии печени с выявленной печеночной недостаточностью и портальной гипертензией;
- повышение уровня креатинина в сыворотке крови > 0,3 мг/дл в течение 48 ч или > 50% от исходного значения и/или снижение диуреза мочи < 0,5 мл/кг массы тела в течение > 6 ч;
- отсутствие бактериальной инфекции, шока, предшествующего приема нефротоксичных препаратов;
- отсутствие заболеваний паренхимы почек (на их наличие указывают протеинурия > 500 мг/сут, микрогематурия (> 50 эритроцитов в поле зрения), биомаркеры повреждения мочевы-водящих путей и/или убедительные признаки паренхиматозного заболевания почек при УЗИ);
- отсутствие стойкого улучшения почечной функции после отмены диуретиков и восполнения объема жидкости при введении раствора альбумина;
- протеинурия < 500 мг/сут и отсутствие убедительных ультразвуковых признаков обструктивной уропатии, паренхиматозного заболевания почек;
- признаки сужения почечных сосудов при уровне фракционной экскреции натрия < 0,2%.
Метод маркирования артериальных спинов (arterial spin labeling, ASL) - методика магнитно-резонансной (МР) перфузии, не требующая внутривенного введения контрастного вещества, в основе которой лежит способность магнитно-резонансной томографии (МРТ) наносить магнитные «метки» на молекулы воды в артериальной крови, выполняющие роль эндогенного маркера [5-7]. Данная методика нашла применение для оценки перфузии головного мозга при различных патологиях. Несколько опубликованных работ свидетельствуют об успешном применении ASL-перфузии для оценки состояния печени при вирусных гепатитах [8]. Также в литературе имеются упоминания об использовании этой методики для оценки перфузии почек [7].
В настоящее время в мировой литературе нет данных о применении ASL-перфузии для прогнозирования и диагностики ГРС у пациентов с диффузными заболеваниями печени (ДЗП) алкогольной, лекарственной, смешанной (вирусной/ алкогольной/лекарственной)этиологий. Для оценки возможностей и эффективности использования методики у больных с вышеуказанными патологическими состояниями необходимо сопоставить результаты ASL-перфузии почек у пациентов с ДЗП различного генеза с данными УЗИ почек с допплеровским сканированием сосудов и лабораторных исследований, а также провести динамическое наблюдение за пациентами с целью оценки изменения клинических, лабораторных и лучевых показателей, отражающих состояние почек.
Цель - оценить возможности бесконтрастной ASL-перфузии почек при МРТ в диагностике и динамическом наблюдении повреждений почек у пациентов с ДЗП.
Материал и методы
На клинической базе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России (ОГБУЗ «Клиническая больница № 1») обследованы 82 пациента с ДЗП различных этиологий: 21 (26%) - алкогольной, 25 (30%) - вирусной, 10 (12%) - лекарственной, 7 (9%) - аутоиммунной, 19 (23%) - смешанной. Пациенты находились на лечении в инфекционном, гастроэнтерологическом, гепатологическом отделениях, где им выполняли УЗИ органов брюшной полости и почек с допплеровским сканированием сосудов. Оценивали клинические данные и результаты лабораторных методов исследования (биохимический анализ крови, расчет СКФ, учет объема выделенной жидкости).
Дополнительно в алгоритм обследования входило проведение МРТ органов брюшной полости с включением методики бесконтрастной ASL-перфузии почек. МР-протокол исследования содержал стандартные импульсные последовательности (Т1, Т2, DWI) и был дополнен режимом 3D ASL. МРТ выполняли на аппарате Titan (Toshiba, Япония) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл.
Референтным методом для инструментального подтверждения повреждения почек являлось УЗИ почек с допплеровским сканированием сосудов. Данная методика, по данным опубликованных работ, доказала свою эффективность в диагностике ГРС [9].
Следует отметить, что из исследования исключали пациентов, имевших в анамнезе хронический пиелонефрит или другие хронические заболева-
ния почек, что позволило достоверно изучить проявления именно первично развивающегося ГРС на фоне патологии печени.
Завершающим этапом исследования являлось проведение комплексного статистического анализа результатов, полученных при общеклиническом, лабораторном обследовании пациентов, а также при использовании лучевых методов. Статистический анализ выполняли с помощью статистических пакетов SPSS (версия 20) и Statistica (версия 6.0). Применяли методы описательной статистики и сравнения выборок (с использованием непараметрических критериев).
Результаты
Пациенты были разделены на группы в зависимости от длительности течения заболевания (острое/хроническое), этиологической формы ДЗП и степени тяжести/активности (рис. 1). Распределение пациентов с острыми гепатитами по степени тяжести основано на особенностях их клинического состояния и результатах лабораторных исследований. Распределение больных с хроническими ДЗП по степени активности процесса обусловлено лабораторными показателями (степень повышения активности трансаминаз в сыворотке крови).
И
Степень тяжести / Severity
y g
_о
[о
ti e D D
го
Алкогольная / Alcoholic
Вирусная / Viral
Лекарственная / Drug
Аутоиммунная / Autoimmune
Смешанная / Mixed
23 54 23
33 56 11
62,5 37,5
50
50
16,7 66,6 16,7
20 40 60 80
Количество пациентов, % / Number of patients, %
Степень активности / Activity
Легкая / Mild
Средняя / Medium
Тяжелая / Severe
100
y g
_о
[о
ti e D D
го
Алкогольная / Alcoholic
Вирусная / Viral
Лекарственная / Drug
Аутоиммунная / Autoimmune
Смешанная / Mixed
25
25
50
44 18,5
50
40 40 20
46 31 23
20 40 60 80 100
Количество пациентов, % / Number of patients, %
Минимальная / Minimum
Умеренная / Moderate
Выраженная / Pronounced
Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от длительности течения, этиологической формы и степени тяжести диффузного заболевания печени (ДЗП): а - острые гепатиты, b - хронические гепатиты
Fig. 1. Patient distribution depending on the duration, etiological form and severity of diffuse liver disease (DLD): a - acute hepatitis, b - chronic hepatitis
0
b
0
ov
ye n d
Np
оч
е р
80
70
60
50
40
30
20
10
25 25
8,3
Увеличение размеров почек / Increased kidney size
Диффузное снижение эхогенности / Diffuse decrease of echogenicity
Нечеткая граница между паренхимой и собирательной системой / Indistinct boundary between parenchyma and collecting system
Снижение РSV в магистральных почечных и интрапаренхиматозных артериях / Decreased PSV in the main renal and intraparenchymatous arteries
Повышение RI / Increased RI
0
Рис. 2. Ультразвуковые симптомы повреждения почек у пациентов с клинически и лабораторно подтвержденным гепаторе-нальным синдромом (n = 12).
PSV (реак systolic velocity) - пиковая систолическая скорость; RI (resistance index) - индекс резистентности
Fig. 2. Ultrasound symptoms of kidney damage in patients with clinically and laboratory confirmed hepatorenal syndrome (n = 12). PSV - рeak systolic velocity; RI - resistive index
Симптомы поражения почек при ГРС включали клинические и лабораторные изменения. Среди клинических симптомов у пациентов с ГРС встречались: олигурия (реже поллакиурия) (n = 8), отеки лица (n = 5), боли в пояснице либо положительный/сомнительный симптом Пастернацкого (n = 3). В лабораторных показателях наиболее часто отмечались следующие отклонения: повышение уровня сывороточного креатинина (n = 10), снижение СКФ (n = 10), эпителиурия (n = 9), протеинурия (n = 5), реже лейкоцитурия и гематурия.
Клинико-лабораторные признаки ГРС были выявлены у 12 (14,6%) пациентов, причем 66% из них составляли больные с алкогольной и смешанной этиологией ДЗП. В большинстве случаев (75%) ГРС возникал у пациентов с тяжелым течением острых гепатитов и хроническими ДЗП умеренной/ выраженной активности.
Проводилось стандартное УЗИ почек с измерением их размеров и оценкой структуры, а также дуплексное исследование почечных артерий от их начала до междольковых артерий с измерением пиковой систолической скорости (peak systolic velocity, PSV) и индекса резистентности (resistive index, RI) по ходу почечных артерий до междольковых артерий. RI вычислялся автоматически после получения значений PSV и конечной диастоличе-ской скорости кровотока в артериях.
По результатам УЗИ почек с допплеровским сканированием сосудов показана высокая эффективность метода в диагностике ГРС. При анализе результатов первичного УЗИ почек в группе паци-
34
ентов с ГРС выявлены изменения, представленные на рисунке 2.
Таким образом, наиболее постоянными УЗ-симптомами ГРС являлись: снижение PSV в магистральных почечных и интрапаренхиматозных артериях, а также повышение RI по ходу почечных артерий. Следует отметить, что у 2 (2,4%) пациентов из всей выборки (n = 82) УЗ-изменения почек были выявлены еще в доклинический период ГРС (при отсутствии клинических и лабораторных изменений), а через 1 мес ГРС был подтвержден появившимися клинико-лабораторными симптомами.
При обработке результатов показатели диагностической значимости УЗИ у пациентов с ГРС составили: чувствительность - 0,75, специфичность - 0,87, точность - 0,81.
Исследуемой группе пациентов (n = 82) проведена МРТ органов брюшной полости с дополнительным включением в протокол методики бесконтрастной ASL-перфузии почек с количественной оценкой перфузии по почечным артериям - подсчет показателей объемного почечного кровотока (renal blood flow, RBF). Метод МРТ позволил проанализировать структуру, размеры почек, расположение, диаметр и ход почечных артерий. Первичное МРТ-исследование выполняли всем пациентам в сроки от 3 до 11 дней госпитализации после проведения лабораторных исследований и УЗИ органов брюшной полости и почек.
Пример использования методики УЗИ с допплеровским сканированием сосудов почек и МРТ органов брюшной полости с включением
С <ошр»06 32uu ■ ЧтостьД ■
Гп\
Y%a
Irr-
V
Statistics ROI#l
Mean 401.2
Std dev 112.211
Minimum 107 (95 65)
Maximum 443 (94 66)
No of pts 5
Area 0.16 cm X cr|g
Рис. 3. Результат ультразвукового (УЗ) допплеровского исследования сосудов почки и магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости с бесконтрастной перфузией с маркированием артериальных спинов (arterial spin labeling, ASL) почек:
а - УЗ-скан с оценкой скоростных показателей кровотока в междольковой артерии правой почки с рассчитанным RI (0,78 -повышен); b - МРТ органов брюшной полости того же пациента, Т2-взвешенное изображение, аксиальная плоскость, с выделенной зоной интереса (правая почечная артерия); c - карта ASL-перфузии с выделенной зоной интереса (правая почечная артерия); d - статистическая карта с подсчитанным количественным показателем объемного почечного кровотока правой почки (mean 401,2 мл/100 г/мин - показатель снижен, остальные строки отражают вариацию количественного показателя перфузии и пространственные характеристики зоны интереса)
Fig. 3. Results of doppler ultrasonography (US) of renal vessels and abdominal magnetic resonance imaging (MRI) with contrast-free renal arterial spin labeling (ASL) perfusion:
а - US-image, showing estimation of blood flow parameters in the interlobular artery of the right kidney with a calculated RI (0.78 - increased); b - abdominal MRI of the same patient, T2 weighted image, axial, region of interest is right renal artery; c - ASL perfusion map, region of interest is right renal artery; d - statistical map showing renal blood flow of the right kidney (mean 401.2 ml/100 g/min - reduced, other lines describe the variation of the quantitative perfusion index and the spatial characteristics of the region of interest)
в протокол методики бесконтрастной ASL-перфу-зии почек представлен на рисунке 3.
Результаты проведения бесконтрастной ASL-перфузии почек у пациентов с ДЗП при первичном исследовании отражены в таблице 1.
Таким образом, были установлены нормальные значения ASL-перфузии почек и значения, по-
зволяющие заподозрить развитие и наличие ГРС. Работа с данной группой пациентов на протяжении 1,5 лет дала возможность определить высокую корреляционную связь показателей ASL-пер-фузии почек с результатами УЗ-допплеровского исследования почек (г = 0,856). Полученные значения у 82 больных были оценены по критериям
Таблица 1
Результаты количественной оценки ASL-перфузии почек при МРТ у пациентов с ДЗП (n = 82), n (%)
Table 1
Results of quantitative evaluation of renal ASL-perfusion in patients with DLD (n = 82), n (%)
Показатели ASL-перфузии, мл/100 г/мин // ASL-perfusion indicators, ml/100 g/min
Число пациентов / Number of patients
455,2±5,2 (нормальные) в обеих почках / 455.2 ± 5.2 (normal) in both kidneys 68 (82,9)
441,3±7,3 (сниженные) в обеих почках / 441.3 ± 7.3 (decreased) in both kidneys 11 (13,4)
437,3±9,6 (сниженные) в одной почке / 437.3 ± 9.6 (decreased) in one kidney 3 (3,7)
Примечание. ASL (arterial spin labeling) - маркирование артериальных спинов; МРТ - магнитно-резонансная томография; ДЗП - диффузные заболевания печени.
Note. ASL - arterial spin labeling; MRI - magnetic resonance imaging; DLD - diffuse liver diseases.
Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка, и их статистическая значимость не превышала 0,05, что позволило использовать только непараметрические критерии для анализа данных и в последующем получить медианы: > 450 мл/100 г/мин, < 449 мл/100 г/мин.
Следует отметить, что независимо от локализации изменений перфузии (в одной или двух почках) частота развития ГРС у больных была одинакова. Выполнена оценка показателей ASL-пер-фузии почек при МРТ в динамическом наблюдении за пациентами с ДЗП на фоне проводимой терапии (табл. 2).
У 4 из 14 больных (28,6%) изменения ASL-пер-фузии почек были выявлены еще в доклинический период ГРС (отсутствие клинических и лабораторных изменений, а также изменения при УЗИ), а через 1 мес ГРС был подтвержден появившимися клинико-лабораторными симптомами (n = 2) и УЗ-изменениями (n = 3).
Пациентам с ДЗП, у которых при первичном УЗИ почек, ASL-перфузии почек при МРТ были выявлены признаки повреждения почек, повторное
исследование проведено через 1-1,5 мес после коррекции терапии. У 6 (42,8%) больных с ГРС наблюдалась положительная динамика в виде восстановления показателей PSV и RI в почечных артериях по данным УЗИ, показатели RBF при МРТ превышали 450 мл/100 г/мин.
В течение 1-го года всей группе пациентов ASL-перфузию почек проводили при поступлении (после применения всех необходимых клини-ко-лабораторных методов исследования), через 1-1,5 мес, через 3-6 мес, через 9-12 мес. Из всех больных ГРС сохранялся у 1 пациента, через 1 год наблюдения ему был выставлен диагноз «цирроз печени, класс В по классификации Чайлда-Пью, осложненный портальной гипертензией II ст., гепа-торенальным синдромом».
У 6 (8,8%) пациентов имелись отклонения в лабораторных показателях, соответствовавшие критериям постановки диагноза ГРС, но отсутствовали патологические изменения при первичном УЗИ почек и ASL-перфузии. Этим больным был назначен динамический контроль через 7 дней после коррекции лечения. У 1 пациента, имевшего первично
Таблица 2
Результаты ASL-перфузии почек при МРТ у пациентов с ДЗП при динамическом наблюдении (п = 82), п (%)
Results of renal ASL-perfusion in patients with DLD during dynamic observation (n = 82), n (%)
Table 2
Сроки динамического наблюдения / Dynamic follow-up
ASL-перфузия, мл/100 г/мин // ASL-perfusion, ml/100 g/min
£ 450
í 449
При поступлении (3-11-й день) / Upon admission (day 3-11) Через 1-1,5 мес / After 1-1.5 months Через 3-6 мес / After 3-6 months Через 9-18 мес / After 9-18 months
68 (82,9) 73 (89,0)
80 (97,5)
81 (98,7)
14 (17,1) 9 (11,0) 2 (2,5) 1 (1,3)
Оценка клиники, лабораторных данных, ASL почек, УЗИ почек / Clinical evaluation, laboratory data, renal ASL, kidney US
Рис. 4. Алгоритм проведения ASL-перфузии почек у пациентов с диффузными заболеваниями печени.
ASL (arterial spin labeling) - маркирование артериальных спинов; УЗИ - ультразвуковое исследование; ГРС - гепатореналь-
ный синдром; RBF (renal blood flow) - объем почечного кровотока
Fig. 4. The algorithm of performing renal ASL-perfusion in patients with diffuse liver diseases. ASL - arterial spin labeling; US - ultrasound; HRS - hepatorenal syndrome; RBF - renal blood flow
нормальные значения ASL-перфузии почек, в дальнейшем наблюдалось снижение количественных показателей. Пациенту проведена коррекция терапии, при повторном проведении ASL-перфу-зии почек еще через 1 мес показатель составил 467,2 мл/100 г/мин. УЗ-картина почек у всей группы пациентов(п = 6)сохранялась стабильной.
При статистической обработке результатов показатели диагностической значимости метода бесконтрастной ASL-перфузии почек у пациентов с ДЗП в прогнозировании ГРС при поступлении составили: чувствительность - 0,83, специфичность - 0,92, точность - 0,87.
Проведение бесконтрастной ASL-перфузии почек при МРТ позволило количественно контролировать состояние перфузии почек при поступлении и динамическом наблюдении за пациентами с ДЗП с целью своевременной диагностики и коррекции лечения ГРС. Разработаны оптимальные сроки проведения ASL-перфузии почек при МРТ для пациентов с ДЗП. Если при поступлении показатель ASL-перфузии почек > 450 мл/100 г/мин, нет кли-нико-лабораторных, УЗ-данных за ГРС, повторное исследование выполняется через 1-1,5 мес, затем индивидуально для каждого пациента в зависимости от тактики ведения больного по решению консилиума (лечащий врач + врач лучевой диагностики), а в случае наличия изменений в клини-ко-лабораторных, УЗ-данных в течение 1-го года
наблюдения - через 1-1,5 мес, через 3-6 мес, через 9-12 мес (по решению консилиума). Если при поступлении показатель ASL-перфузии почек < 449 мл/100 г/мин, есть/нет клинико-лаборатор-ных, УЗ-данных за ГРС, повторные исследования необходимы каждые 1-1,5 мес в течение 1 -го года наблюдения до нормализации показателя. Схематично вышеописанный алгоритм представлен на рисунке 4.
Обсуждение
Оценка повреждения почек у пациентов с заболеваниями печени является актуальной проблемой на современном этапе развития медицины. Это обусловлено высокой частотой развития данного осложнения, особенно у больных с тяжелым течением патологии печени. Так, по данным исследований, от 25% до 50% пациентов с циррозом печени, поступающих на госпитальное лечение после эпизода декомпенсации, имеют признаки ГРС [10, 11]. Развитие повреждения почек утяжеляет и без того сложный процесс лечения пациентов с ДЗП. Этим обусловлена необходимость разработки алгоритма обследования, позволяющего своевременно прогнозировать, выявлять и контролировать развитие ГРС у больных с ДЗП.
Наиболее широко для диагностики ГРС в настоящее время применяются лабораторные исследования (уровень сывороточного креатинина,
расчет СКФ, уровень натрия в сыворотке крови и др.). Изменения данных показателей не являются специфичными для ГРС, но позволяют эффективно диагностировать и контролировать поражения почек различного генеза. Для пациентов с ДЗП изменение этих лабораторных показателей является поводом для углубленной диагностики и наблюдения за состоянием почек.
Для ранней диагностики и прогнозирования поражений почек был предложен способ прогнозирования риска развития хронического заболевания почек, основанный на определении уровня проэнкефалина или его фрагментов в физиологической жидкости, полученной от пациента. Помимо ограничений, связанных со сложностью и доступностью данного исследования, следует отметить, что уровень проэнкефа-лина зависит от состояния сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы, патологических зависимостей больного (наркотическая, алкогольная), а также уровня физической нагрузки [12, 13]. Например, у пациентов с ДЗП алкогольного генеза могут иметься признаки дисциркуляторной энцефалопатии и т.д. - следовательно, данный способ не всегда может быть применим для больных с ДЗП.
УЗИ с допплеровским сканированием сосудов является операторозависимым методом исследования, однако при умелом использовании также с высокой эффективностью позволяет обнаружить признаки ГРС, особенно в развернутой стадии [9, 14].
Известен способ оценки почечной гемодинамики у пациентов с циррозом печени, основанный на результатах УЗИ, в частности на оценке параметров кровотока в артериях почек и портальной вене. Данный метод применим только в случаях цирроза печени, и определение его прогностической ценности требует дальнейших исследований, однако экономическая целесообразность, безусловно, мотивирует к дальнейшим исследованиям в этом направлении [14].
Литература [References]_
1. Perez IC, Bolte FJ, Bigelow W, et al. Step by step: managing the complications of cirrhosis. Hepat Med. 2021; 25(13): 45-57. http://doi.org/10.2147/HMER.S278032.
2. Premkumar M, Anand AC. Overview of complications in cirrhosis. J Clin Exp Hepatol. 2022; 12(4): 1150-74. http://doi.org/10.1016/j.jceh.2022.04.021.
3. Chaney A. A review for the practicing clinician: hepatorenal syndrome, a form of acute kidney injury, in patients
with cirrhosis. Clin Exp Gastroenterol. 2021; 14: 385-96. http://doi.org/10.2147/CEG.S323778.
4. Subedi A, Suresh Kumar VC, Sharma Subedi A, Sapkota B.
A review of hepatorenal syndrome. Cureus. 2021; 13(7): 1-9. http://doi.org/10.7759/cureus.16084.
Таким образом, наиболее актуальной проблемой, касающейся ГРС, является его прогнозирование и ранняя диагностика. Для ее решения нами предложен алгоритм обследования пациентов с ДЗП, включающий современный метод диагностики - бесконтрастную ASL-перфузию почек при МРТ, которая продемонстрировала высокие показатели диагностической значимости по результатам нашего исследования. Данная методика неинвазивна, не требует внутривенного введения контрастного препарата, менее операторозависи-ма (по сравнению с УЗИ) и позволяет эффективно и в ранние сроки прогнозировать, диагностировать и контролировать поражения почек у пациентов с ДЗП различного генеза.
Заключение
Для пациентов с ДЗП следует проводить ASL-перфузию почек при МРТ. Нормальными показателями можно считать > 450 мл/100 г/мин, измененными - < 449 мл/100 г/мин (p < 0,05).
Бесконтрастная ASL-перфузии почек при МРТ имеет высокую диагностическую и прогностическую значимость в оценке ГРС при поступлении и динамическом наблюдении за пациентами с ДЗП (чувствительность 0,83, специфичность 0,92, точность 0,87).
Алгоритм проведения ASL-перфузии почек при МРТ для пациентов с ДЗП включает два условия. Если при поступлении показатель ASL-перфузии почек > 450 мл/100 г/мин, нет клинико-лаборатор-ных, УЗ-данных за ГРС, повторное исследование следует проводить через 1-1,5 мес, затем индивидуально для каждого пациента, а в случае наличия изменений в клинико-лабораторных, УЗ-данных - в течение 1 -го года наблюдения: через 1-1,5 мес, через 3-6 мес, через 9-12 мес. Если при поступлении показатель ASL-перфузии почек < 449 мл/100 г/мин, есть/нет клинико-лаборатор-ных, УЗ-данных за ГРС, повторные исследования необходимы каждые 1-1,5 мес в течение 1 -го года наблюдения до нормализации показателя.
5. Francoz C, Glotz D, Moreau R, et al. The evaluation of renal function and disease in patients with cirrhosis. J Hepatol. 2010; 52(4): 605-13. http://doi.org/10.1016/j.jhep.2009.11.025.
6. Труфанов Г.Е., Фокин В.А., Асатурян Е.Г. и др. Методика артериального спинового маркирования: клиническое применение. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2019; 9(4): 129-47. http://doi.org/10.21569/2222-7415-2019-9-4-129-147. [Trufanov GE, Fokin VA, Asaturyan EG, et al. Arterial spin labeling: dinical applications. REJR. 2019; 9(4): 129-47 (in Russ.). http://doi.org/10.21569/2222-7415-2019-9-4-129-147 .]
7. Odudu A, Nery F, Harteveld AA, et al. Arterial spin labelling MRI to measure renal perfusion: a systematic review and statement
paper. Nephrol Dial Transplant. 2018; 33(2): 15-21. http://doi.org/10.1093/ndt/gfy180.
8. Морозова Т.Г., Симакина Е.Н., Гельт Т.Д. Основные критерии ASL-перфузии печени при вирусных гепатитах. Медицинская визуализация. 2021; 25(1): 73-9. http://doi.org/10.24835/1607-0763-932.
9. [Morozova TG, Simakina EN, Gelt TD. The main criteria for ASL-perfusion of the liver in viral hepatitis. Medical Visualization. 2021; 25(1): 73-9 (in Russ.). http://doi.org/10.24835/1607-0763-932 .]
10. Mogawer MS, Nassef SAR, Elhamid, SMA, et al. Role of renal duplex ultrasonography in evaluation of hepatorenal syndrome. Egypt Liver Journal. 2021; 11(34): 1-7. http://doi.org/10.1186/s43066-021-00104-9.
11. Amin AA, Alabsawy EI, Jalan R, Davenport A. Epidemiology, pathophysiology, and management of hepatorenal syndrome. Semin Nephrol. 2019; 39(1): 17-30. http://doi.org/10.1016/j.semnephrol.2018.10.002.
12. Rey RM, Delgado AF, De Zubiria A, et al. Prevalence and short-term outcome of hepatorenal syndrome: a 9-year experience in a high-complexity hospital in Colombia. PLoS One. 2020; 15(10). http://doi.org/10.1371/journal.pone.0239834.
13. Emmens JE, Ter Maaten JM, Damman K, et al. Proenkephalin, an opioid system surrogate, as a novel comprehensive renal marker in heart failure. Circ Heart Fail. 2019; 12(5): e005544. http://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.118.005544.
14. Frigyesi A, Bostrom L, Lengquist M, et al. Plasma proenkephalin A 119-159 on intensive care unit admission is a predictor
of organ failure and 30-day mortality. Intensive Care Med Exp. 2021; 9: 36. http://doi.org/10.1186/s40635-021-00396-6.
15. Pandey S, Dhande RP, Mishra GV. Doppler profiles of renal and hepatic hemodynamics in patients with cirrhosis
of the liver. Journal of Datta Meghe Institute of Medical Sciences University. 2022; 17(3): 751-6. http://doi.org/10.4103/jdmimsu.jdmimsu_411_22.
