CC BY
15
Возможности обследования пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с повышенной массой тела в амбулаторных условиях
Н.В. Будникова, С.Е. Ушакова, И.А. Романенко, М.В. Александров
Кафедра поликлинической терапии и эндокринологии Лечебного факультета ФГБОУВО
"Ивановская государственная медицинская академия " МЗ РФ
Целью исследования являлась оценка особенностей пациентов с артериальной гипертонией (АГ) в сочетании с повышенной массой тела и разработка алгоритма их обследования в амбулаторных условиях. В исследование было включено 208 человек (43 мужчины, 165 женщин) с первичной АГ. Пациенты были разделены на три группы: в 1-ю группу вошло 82 пациента (39,4%) с АГ и избыточной массой тела, во 2-ю группу — 91 пациент (43,8%) с АГ и ожирением, в 3-ю группу — 35 пациентов (16,8%) с АГ, ожирением и нарушениями углеводного обмена. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости проведения теста толерантности к глюкозе у всех больных АГ в сочетании с повышенной массой тела, монитори-рования уровня мочевой кислоты у пациентов с АГ, ожирением и нарушениями углеводного обмена, а также определения вкусовой чувствительности к соленому и сладкому.
Ключевые слова: артериальная гипертония, избыточная масса тела, ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет.
Согласно существующим стандартам и порядкам оказания медицинской помощи, врачи первичного звена здравоохранения должны проводить эффективное лечение, контролировать факторы риска и оптимизировать процесс диспансерного наблюдения при неосложненной артериальной гипертонии (АГ) с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых катастроф. Во многих эпидемиологических исследованиях было выявлено, что у большинства пациентов с АГ помимо повышенного артериального давления (АД) имеют место дополнительные факторы риска сердечнососудистых заболеваний, обусловленные нарушениями углеводного и липидного обмена: сахарный диабет (СД), ожирение, дислипидемия [1—3]. Признано, что корригировать метаболические нарушения воз-
Контактная информация: Будникова Наталья Валерьевна, [email protected]
можно путем устранения таких поведенческих факторов риска, как нерациональное питание, избыточное потребление поваренной соли и гиподинамия [4, 5]. Хотя в настоящее время существуют российские и зарубежные рекомендации по тактике ведения пациентов с АГ и метаболическими нарушениями, врачи амбулаторного звена не всегда применяют дифференцированный подход к ведению этой категории лиц [6—10]. Еще большие трудности возникают при разработке индивидуально обоснованных рекомендаций по изменению питания, снижению потребления соли, коррекции образа жизни, которые будут выполнимы для пациента.
Реалии поликлинической практики значительно отличаются от условий стационара. Для врачей первичного звена здравоохранения представляется актуальной разработка алгоритмов и приемлемых для
-Лечебное дело 2.2017
Результаты исследований
Таблица 1. Характеристика обследованных по полу и возрасту
Параметр 1-я группа (п = 82) Р1-2 2-я группа (п = 91) Р2-3 3-я группа (п = 35) Р1-3
Мужчины, п (%) 18 (21,9) Н/д 19 (18,7) Н/д 6(17,1) Н/д
Женщины, п (%) 64 (78,1) Н/д 72 (81,3) Н/д 29 (82,9) Н/д
Средний возраст, годы 47,6 ± 7,6 Н/д 48,6 ± 6,2 0,014 51,6 ± 5,7 0,006
Обозначения здесь и в табл. 2- -5: н/д - различия между группами недостоверны (р > 0,05).
амбулаторной работы методов выявления пациентов с АГ и метаболическими нарушениями, число которых возрастает с каждым годом.
Целью исследования являлась оценка особенностей пациентов с АГ в сочетании с повышенной массой тела и разработка алгоритма их обследования с применением методик, которые возможно внедрить в практику первичного звена здравоохранения.
Материал и методы
Обследовано 208 человек (43 мужчины, 165 женщин) с первичной АГ I и II стадии. В исследование не включались больные с симптоматическими АГ. Пациентам проводились антропометрические, общеклинические, лабораторно-инструментальные обследования, включая оценку липидно-го спектра, определение уровня мочевой кислоты, выполнение теста толерантности к глюкозе, а также оценивалась приверженность к медикаментозной терапии. По результатам обследования пациенты были разделены на группы с учетом метаболических нарушений: в 1-ю группу вошло 82 пациента (39,4%) с АГ и избыточной массой тела (индекс массы тела (ИМТ) 25,0—29,9 кг/м2), во 2-ю группу — 91 пациент (43,8%) с АГ и ожирением 1—111 степени (ИМТ >30 кг/м2), в 3-ю группу — 35 пациентов (16,8%) с АГ, ожирением 1—111 степени и нарушениями углеводного обмена (НУО) в виде предиабета, впервые выявленного СД 2-го типа. Характеристика групп по полу и возрасту представлена в табл. 1.
Кроме того, проводилось анкетирование пациентов с целью изучения наследствен-
ной предрасположенности к АГ и метаболическим нарушениям, образа жизни. Также определяли вкусовую чувствительность к соленому и сладкому (метод исследования вкусовой чувствительности, ГОСТ Р ИСО 3972-2005), изучали психовегетативный статус при помощи теста Спилбер-гера—Ханина с оценкой реактивной тревоги (РТ) и личностной тревоги (ЛТ), сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ) в модификации Л.Н. Собчик, опросника Вейна.
В 1-й группе средний уровень систолического АД составил 134,8 ± 16,7 мм рт. ст. и был достоверно ниже, чем во 2-й группе (141,5 ± 19,1 мм рт. ст.; р = 0,01) и 3-й группе (143,5 ± 16,8 мм рт. ст.; р = 0,01). Достоверных различий по систолическому АД между 2-й и 3-й группой не выявлено. По уровню диастолического АД группы не имели достоверных различий, показатели составили: в 1-й группе — 84,9 ± 10,2 мм рт. ст., во
2-й - 87,9 ± 10,7 мм рт. ст., в 3-й - 88,6 ± ± 10,5 мм рт. ст. Во всех группах контроль АД не был эффективным. Доля пациентов с целевым АД в 1-й группе составила 47,6%, что сопоставимо со 2-й группой (63,7%) и
3-й группой (65,7%). У лиц, у которых не был достигнут целевой уровень АД, приверженность к лечению повышалась по мере прогрессирования метаболических нарушений. Среди обследованных с АГ, у которых не был достигнут целевой уровень АД, гипотензивные препараты не использовали 37,5% пациентов в 1-й группе, 20,7% пациентов во 2-й группе и 13% пациентов в 3-й группе (различия достоверны между 1-й и 3-й группой; р = 0,05). По количеству пациентов, принимавших гипотензивные
Таблица 2. Характеристика нарушений липидного и пуринового обмена
Показатель Доля пациентов, не имеющих целевых значений, %
1-я группа (п = 82) Р1-2 2-я группа (п = 91) Р2-3 3-я группа (п = 35) Р1-3
| ХС 64,6 Н/д 65,9 Н/д 82,9 0,05
|ХСЛПНП 87,8 Н/д 83,5 Н/д 97,1 Н/д
| ХСЛПВП 39,0 Н/д 32,9 Н/д 37,1 Н/д
| ТГ 23,2 Н/д 19,8 0,002 48,6 0,01
| Мочевая кислота 8,5 Н/д 16,5 0,024 37,1 0,0001
Обозначения: ЛПВП - липопротеиды высокой плотности, ТГ - триглицериды.
Таблица 3. Частота встречаемости отягощенной наследственности по АГ (в %)
Заболевание 1-я группа (п = 82) Р1-2 2-я группа (п = 91) Р2-3 3-я группа (п = 35) Р1-3
АГ 74,70 Н/д 78,02 Н/д 77,10 Н/д
Ожирение 30,50 0,0001 57,10 Н/д 54,30 0,026
СД 18,30 Н/д 23,10 0,048 42,90 0,014
средства непостоянно, различий между группами не выявлено (1-я группа — 27,5%, 2-я — 25,9%, 3-я — 21,7%). Больных, которые регулярно принимали гипотензивные препараты, достоверно меньше было в 1-й группе (35%) по сравнению со 2-й группой (53,4%; р = 0,05) и 3-й группой (65,3%; р = 0,04).
Результаты исследования
Одной из основных целей немедикаментозного лечения АГ является коррекция дислипидемии. У большинства обследованных были зарегистрированы значения общего холестерина (ХС), превышающие рекомендуемый уровень, а повышение уровня ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) фиксировалось чаще, чем повышение уровня общего ХС (табл. 2). При оценке липидного спектра было выявлено, что у пациентов с АГ и НУО на фоне ожирения (3-я группа) повышение уровня три-глицеридов встречалось достоверно чаще, чем у пациентов 1-й и 2-й групп. Уровень мочевой кислоты в 1-й группе был достоверно ниже, чем во 2-й и 3-й группах
(р = 0,001), а в 3-й группе — достоверно выше, чем во 2-й группе (р = 0,009). У пациентов с АГ и НУО на фоне ожирения (3-я группа) повышение уровня мочевой кислоты отмечалось достоверно чаще, чем у пациентов 1-й и 2-й групп. Уровень мочевой кислоты, как правило, не принимается во внимание или не определяется при обследовании всех больных АГ, хотя гипер-урикемия — одна из важных составляющих метаболического синдрома. Кроме того, выявление нарушений пуринового обмена позволяет индивидуализировать диетические рекомендации.
У 2/3 обследованных была зафиксирована отягощенная наследственность по АГ (табл. 3). При анализе наследственной отягощенности по метаболическим нарушениям было выявлено, что у пациентов с АГ и избыточной массой тела (1-я группа) достоверно реже имелась предрасположенность к ожирению, чем у пациентов 2-й и 3-й групп. У обследованных с АГ и НУО на фоне ожирения (3-я группа) достоверно более часто встречалась отягощенная наследственность по СД.
-Лечебное дело 2.2017
Таблица 4. Данные анкетирования пациентов в отношении образа жизни (в %)
Показатель 1-я группа (п = 82) Р1-2 2-я группа (п = 91) Р2-3 3-я группа (п = 35) Р1-3
Гиподинамия 69,5 Н/д 73,6 Н/д 88,6 0,05
Соблюдение 17,1 Н/д 25,3 Н/д 28,6 Н/д
гипокалориинои диеты
Досаливание пищи 35,4 0,015 54,9 Н/д 48,6 Н/д
Таблица 5. Уровень тревоги по данным теста Спилбергера—Ханина (количество больных, %)
Уровень тревоги 1-я группа (п = 82) Р1-2 2-я группа (п = 91) Р2-3 3-я группа (п = 35) Р1-3
РТ
высокая 26,8 Н/д 18,7 0,024 40,0 Н/д
умеренная 58,5 Н/д 71,4 Н/д 51,4 Н/д
низкая 14,7 Н/д 9,9 Н/д 8,6 Н/д
ЛТ
высокая 46,3 Н/д 45,1 Н/д 54,3 Н/д
умеренная 47,6 Н/д 54,9 Н/д 45,7 Н/д
низкая 6,1 Н/д — — — —
По данным анкетирования в отношении образа жизни, значительная часть пациентов отмечали сниженный уровень физической активности (гиподинамию) (табл. 4).
30 п
Ж 25
920
о ю о
в
и и
I
15
10
1-я группа 2-я группа 3-я группа
■ Плохо чувствуют соль
□ Хорошо чувствуют соль
■ Плохо чувствуют глюкозу
□ Хорошо чувствуют глюкозу
Рис. 1. Результаты оценки вкусовой чувствительности. Достоверные различия (р < 0,05): * — между 1-й и 3-й группой; ** — между 1-й и 2-й группой.
Менее 1/3 пациентов придерживались ги-покалорийной диеты, хотя по мере увеличения ИМТ и присоединения НУО прослеживалась тенденция к повышению приверженности к диетическим рекомендациям. Примерно половина лиц с АГ и ожирением вне зависимости от наличия НУО (2-я и 3-я группы) досаливали пищу.
При оценке вкусовой чувствительности к соленому и сладкому было выявлено, что пациенты с АГ и ожирением (2-я группа) и пациенты с АГ и НУО на фоне ожирения (3-я группа) достоверно чаще плохо чувствовали соленый вкус, чем лица с АГ и избыточной массой тела (1-я группа): 1-я группа — 9,8% случаев, 2-я — 19,8% (р = 0,05), 3-я - 25,7% (р = 0,05). Лица с АГ и избыточной массой тела (1-я группа) достоверно чаще имели хорошую вкусовую чувствительность к сладкому в сравнении с пациентами с АГ и ожирением (2-я и 3-я группы): 1-я группа — 10,9% случаев, 2-я — 3,3% (р = 0,05), 3-я — 2,9% (р = 0,05). Отмечена тенденция к ухудшению чувствительности к соленому и сладкому вкусам у
45
К
2
Шкалы
1-я группа
•2-я группа - - ± - - 3-я группа
Рис. 2. Личностные особенности обследованных по СМОЛ. Шкалы: L — шкала лжи; F — шкала достоверности; К — шкала коррекции; 1 — шкала ипохондрии; 2 — шкала депрессии; 3 — шкала истерии; 4 — шкала психопатии; 6 — шкала паранойяльности; 7 — шкала психастении; 8 — шкала шизоидности; 9 — шкала гипомании.
обследованных с АГ по мере прогрессиро-вания метаболических нарушений (рис. 1).
При ведении пациентов с АГ значимыми являются их психологические особенности, которые оценивали при помощи теста Спилбергера—Ханина и СМОЛ. Высокий уровень РТ по данным теста Спилберге-ра—Ханина чаще имел место у пациентов с АГ и НУО на фоне ожирения (3-я группа) (табл. 5). По умеренному и низкому уровню РТ достоверных различий не выявлено. Примерно у половины обследованных отмечался высокий и умеренный уровень ЛТ. Низкий уровень ЛТ не определялся у лиц с АГ и ожирением (2-я и 3-я группы).
При межгрупповой оценке усредненных профилей СМОЛ было выявлено, что во всех группах имел место нормативный разброс показателей: от 40 до 60 Т-баллов (рис. 2). Достоверных различий между группами не было. У обследованных имелись личностные особенности, а не психопатологические нарушения. Психологические профили групп по СМОЛ имели схожую конфигурацию: повышение показателей по шкале 1 (ипохондрии), шкале 3 (истерии) и шкале 7 (психастении). Снижение показателей по шкалам 4 и 6 можно было расценить как неготовность нести ответственность за себя, в том числе за свое здоровье и результаты своего лечения.
Таким образом, личностные особенности (высокий уровень тревоги, ее сомати-зация и низкий уровень ответственности за лечение) больных АГ с метаболическими нарушениями должны учитывать лечащие врачи при длительном амбулаторном ведении таких пациентов.
Пациенты были обследованы на наличие синдрома вегетативной дисфункции (СВД) при помощи опросника Вейна. В опроснике представлены вопросы для выявления СВД, на которые отвечает пациент, и амбулаторная схема исследования для врача, позволяющая определить наличие СВД. Во всех группах у обследованных была диагностирована вегетативная дисфункция по анкете Вейна. Вместе с тем во всех группах наличие признаков СВД отмечалось пациентами чаще (1-я группа — 68,3% случаев, 2-я — 64,8%, 3-я — 62,9%), чем их объективно фиксировал врач (1-я группа — 47,6% случаев, 2-я - 41,8%, 3-я - 20,0%). Вероятно, это связано с высоким уровнем РТ и ЛТ у больных и обусловливает необходимость коррекции тревоги психотерапевтическими и/или фармакологическими способами.
Обсуждение
Врачам первичного звена здравоохранения приходится иметь дело с большим количеством пациентов с АГ в сочетании с повышенной массой тела и НУО, посколь-
-Лечебное дело 2.2017
6
Б
1
3
4
7
8
9
#
Результаты исследований
ку число лиц с ожирением и СД в экономически развитых странах, включая Россию, возрастает с каждым годом. По данным эпидемиологических исследований, истинная численность лиц с СД 2-го типа и предиабетом приблизительно в 3—4 раза больше, чем выявляется в реальной клинической практике [11, 12]. В проведенной нами работе включение в обследование теста толерантности к глюкозе позволило выявить НУО у 16,8% пациентов с АГ в сочетании с повышенной массой тела. У большинства обследованных была зафиксирована дислипидемия в виде повышения уровня атерогенной фракции ХС ЛПНП, которая требовала немедикаментозной коррекции.
В нашем исследовании был зафиксирован недостаточно эффективный контроль АГ в реальной практике вследствие нерегулярного приема гипотензивных препаратов. Следует учитывать, что плохая приверженность к лекарственной терапии, как правило, подразумевает и плохую приверженность в отношении немедикаментозных методов лечения, что еще больше препятствует снижению АД [13, 14].
Для формирования мотивации по изменению образа жизни необходимо учитывать личностные особенности пациента. По нашим данным, у больных АГ, с одной стороны, наблюдается стремление прибегнуть к помощи врача, а с другой стороны, доминирование неврастенических и тревожных черт формирует тенденцию к невыполнению полученных рекомендаций, что соответствует данным литературы о психологических особенностях этой категории пациентов [15, 16]. Практический интерес представляет информация о том, что пациенты с АГ, ожирением и НУО — самая тяжелая и не всегда готовая к сотрудничеству категория больных, поскольку у них имеет место наиболее высокий уровень тревоги и чаще выявляются СВД (большое количество жалоб невротического характера).
Результаты оценки поведенческих факторов риска свидетельствуют о том, что
пациенты с АГ в сочетании с повышенной массой тела в большинстве своем не соблюдают гипокалорийную диету, а более 1/3 обследованных досаливают пищу, что соответствует данным российских эпидемиологических исследований [1—3, 17].
По данным литературы, избыточное потребление пищевого натрия является важным фактором развития АГ, а солечувстви-тельность у больных АГ ассоциирована с инсулинорезистентностью, высокой активностью симпатического отдела вегетативной нервной системы и значительным риском развития сердечно-сосудистых осложнений [17]. Патогенетические особенности формирования АГ (патологический полиморфизм генов, негативное воздействие диеты с повышенным содержанием натрия и хлора при низком потреблении магния, кальция и калия) позволяют рекомендовать диету с низким содержанием поваренной соли, одновременно богатую калием, кальцием и магнием. Однако со-лечувствительность отмечена только у 30—56% больных АГ. Выделение группы со-лечувствительных больных необходимо для выбора рациональной антигипертензивной терапии (ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фермента и антагонисты кальция), разработки персонифицированных рекомендаций по ограничению пищевой соли в питании и возможностях повышения вкусовых качеств пищи при ограничении соли [18].
Об уровне потребления ионов натрия с пищей можно косвенно судить по порогу вкусовой чувствительности к соленому. Этот метод вызывает особый интерес, так как избыточное потребление поваренной соли может быть прямо связано с нарушением вкусовой чувствительности к соленому, что обусловливает непроизвольное увеличение его потребления [19]. У больных с высоким порогом вкусовой чувствительности к соленому чаще наблюдается отягощенная наследственность, гиперхо-лестеринемия, неблагоприятный суточный профиль в виде недостаточного ночного
снижения АД; у них чаще выявляется гипертрофия левого желудочка и диастоличе-ская дисфункция миокарда.
Влияние избыточного потребления соли на риск сердечно-сосудистых катастроф не всегда имеет прямую связь с уровнем АД и может быть опосредовано воздействием на состояние эндотелия сосудов. Следует подчеркнуть, что значительное ограничение потребления поваренной соли в первую очередь должно касаться именно больных АГ с высоким порогом вкусовой чувствительности к соленому, что будет важней -шим мероприятием, способным изменить течение заболевания и улучшить прогноз. Поскольку для определения вкусовой чувствительности к соленому требуется относительно мало времени (8-10 мин), этот тест наряду с данными опроса может использоваться в амбулаторных условиях. Разные исследователи указывают различную частоту повышения вкусовой чувствительности к соленому в зависимости от региона обследования и состава когорты пациентов с АГ [20]. По нашим данным, ухудшение вкусовой чувствительности к соленому увеличивается по мере усугубления метаболических нарушений. Таким образом, пациенты с АГ и ожирением вне зависимости от наличия НУО в большей степени нуждаются в определении вкусовой чувствительности к соленому и коррекции подобной особенности пищевого поведения.
На ранних стадиях патологии углеводного обмена, когда человек ощущает себя здоровым, могут появляться первые признаки разбалансированности в четко отлаженном глюкозном гомеостазе, изменение чувствительности различных воспринимающих структур, в том числе вкусовой сенсорной системы. Установлена корреляционная связь между снижением вкусовой чувствительности к сладкому и повышением уровня глюкозы крови. Выявлена прямая связь между снижением уровня капиллярной глюкозы на фоне лечения СД 2-го типа и нормализацией порогов вкусового воспри-
ятия сладкого в группе дебюта СД 2-го типа [21]. Определение вкусовой чувствительности к сладкому может применяться как способ диагностики доклинической формы НУО [22]. Нами выявлена тенденция к ухудшению чувствительности к сладкому вкусу у обследованных лиц с АГ по мере нарастания ИМТ. Выраженное снижение вкусового восприятия сладкого следует учитывать в диетических рекомендациях и мотивировать ограничение потребления легкоусвояемых углеводов.
Повышение порогов вкусовой чувствительности той или иной степени, с одной стороны, является признаком наследственного полиморфизма генов, а с другой - закрепляет сформировавшиеся у пациента стереотипы нездорового питания и препятствует выполнению им диетических рекомендаций врача. В то же время назначение и соблюдение определенных диетических режимов с учетом порогов вкусовой чувствительности у конкретного пациента будут способствовать формированию здоровых и оптимальных вкусовых предпочтений. Перспективным направлением в плане коррекции вкусовой чувствительности также представляется поиск лекарственных препаратов, положительно на нее влияющих [23].
Заключение
Ведение лиц с АГ и избыточной массой тела должно быть направлено на повышение приверженности к лечению, более строгий и постоянный контроль целевых уровней основных гемодинамических (прежде всего АД) и метаболических показателей. При лечении АГ не следует назначать гипотензивные препараты, ухудшающие метаболические параметры (например, патогенетически оправданным является назначение центральных симпатолитиков и блокаторов ренин-ангиотензин-альдо-стероновой системы). Необходим дифференцированный подход к пациентам с АГ, имеющим различные метаболические на-Лечебное дело 2.2017
Результаты исследований
рушения. С нашей точки зрения, целесообразно обратить внимание на "крайние" варианты.
Так, пациенты с АГ и избыточной массой тела обычно не рассматриваются амбулаторными врачами как "сложная" категория больных. Вместе с тем у них есть весь спектр метаболических изменений, аналогичный таковому у лиц с АГ и ожирением, повышающий риск развития сердечно-сосудистых осложнений и катастроф. С пациентами этой группы нужно и можно работать совместно, выстраивая правильную стратегию пищевого поведения с участием диетолога и психолога.
У пациентов с АГ, ожирением и НУО особое внимание следует уделять своевременному выявлению и контролю таких важнейших составляющих метаболического синдрома, как повышение уровня триглицеридов и мочевой кислоты. Таким больным требуется регулярное, постоянное
динамическое наблюдение в амбулаторных условиях, проведение психологической коррекции и раннее назначение лекарственных средств, регулирующих целевые значения метаболизма и гемодинамики.
Проведение теста толерантности к глюкозе у всех больных АГ в сочетании с повышенной массой тела, мониторирование уровня мочевой кислоты у пациентов с АГ, ожирением и НУО, а также определение вкусовой чувствительности к соленому и сладкому позволят оптимизировать раннее выявление нарушений углеводного и ли-пидного обмена для разработки индивидуально обоснованных рекомендаций по изменению питания, снижению потребления соли и изменению образа жизни, которые будут выполнимы для пациента.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Examination of Overweight Patients with Arterial Hypertension at Outpatient Department N.V. Budnikova, S.E. Ushakova, I.A. Romanenko, and M.V. Alexandrov
The study was aimed to assess the features of overweight patients with arterial hypertension and develop algorithm of their examination at outpatient department. 208 patients (43 males and 165 females) with essential hypertension were included in the study. The patients were divided into 3 groups: group 1 — 82 overweight patients (39.4%) with arterial hypertension; group 2 — 91 patients (43.8%) with arterial hypertension and obesity; group 3 — 35 patients (16.8%) with arterial hypertension, obesity, and carbohydrate metabolism disorders. The study showed that all overweight patients with arterial hypertension needed glucose tolerance test and patients with arterial hypertension, obesity and carbohydrate metabolism disorders needed control of uric acid levels. Salt and sugar taste tests are also necessary for such patients.
Key words: arterial hypertension, overweight, obesity, metabolic syndrome, diabetes mellitus.
