CC BY
20Физиология
возможности неинвазивной вентиляции легких для коррекции сердечно-сосудистых нарушений у пациентов с синдромом ожирения-гиповентиляции
NONINVASIVE VENTILATION IN CORRECTION OF CARDIOVASCULAR DISORDERS IN PATIENTS WITH OBESITY HYPOVENTILATION SYNDROME
Е. И. Ильиных
E. i. Ilinykh
У пациентов с синдромом ожирения-гиповентиляции тяжелая вентиляционная дыхательная недостаточность приводит к развитию легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности. Неинвазивная вентиляция легких позволяет достичь значимого улучшения клинического состояния пациентов с регрессом легочной гипертензии и симптомов правожелудочковой недостаточности.
in patients with obesity hypoventilation syndrome, severe ventilation respiratory failure leads to the development ofpulmonary hypertension and right ventricular failure. Noninvasive ventilation can achieve a significant improvement in the clinical status of these patients with regression ofpulmonary hypertension and symptoms of right ventricular failure.
Ключевые слова: cuндром ожирения-гиповентиляции, неинвазивная вентиляция легких, легочная гипертензия.
Keywords: obesity hypoventilation syndrome, noninvasive ventilation, pulmonary hypertension.
Введение
Нарастание эпидемии ожирения в мире и России привело к существенному распространению одного из осложнений ожирения — синдрома ожи-рения-гиповентиляции (СОГ). Предлагается следующее определение этого состояния: синдром ожирения-гиповентиляции — альвеолярная гиповен-тиляция (дневная гиперкапния > 45 мм рт. ст.) у пациентов с морбидным ожирением при исключении других причин гиповентиляции. Другими причинами гиповентиляции могут быть следующие состояния, которые необ-
ходимо исключать у пациентов с предполагаемым диагнозом СОГ: хроническая обструктивная болезнь легких, тяжелые паренхиматозные заболевания легких, кифосколиоз, нейромышечные заболевания, тяжелый гипотиреоз.
Отмечается довольно высокая распространенность СОГ в популяции — до 30 % пациентов с тяжелым ожирением (индекс масс тела (ИМТ) > 35 кг/м2) могут иметь гиповентиляцию. Так, в работе [1] было показано, что из 150 пациентов с ИМТ > 35 кг/м2 47 пациентов (31 %) имели СОГ. Если ИМТ превышал 50 кг/м2, то СОГ диагностировался у 48 % пациентов [1]. Среди 184 пациентов с ожирением и дневной гипоксемией СОГ диагностировался в 51 % случаев [2]. У большинства пациентов СОГ ассоциирован с другим нарушением дыхания — синдромом обструктивного апное сна (СОАС).
Нельзя недооценивать серьезность сердечно-сосудистых проблем, развивающихся у пациентов с СОГ:
— вторичный эритроцитоз и повышение риска тромбоза, приводящие к ишемическим инсультам, инфарктам миокарда и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА);
— прогрессирующая легочная гипертензия;
— правожелудочковая недостаточность;
— бради- и тахиаритмии, повышенный риск внезапной смерти, ассоциированные с СОАС.
Тяжелые дыхательные нарушения и сердечно-сосудистые осложнения при СОГ приводят к очень низкой выживаемости таких пациентов. Так, в работе Nowbar S. и соавт. [1] было сказано, что смертность пациентов с СОГ в течение года достигает 20 % по сравнению с 6 % для пациентов с той же степенью ожирения, но без СОГ.
Несмотря на очевидность клинического диагноза СОГ (морбидное ожирение и дневная гипоксемия, измеряемая с помощью пульсоксиметрии), в реальной практике этот диагноз часто не ставится. Синдром ожирения-гиповентиляции как причина гиперкапнической дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности очень плохо распознается врачами. Из 47 пациентов с СОГ только 3 пациента (6 %) имели ранее установленный диагноз СОГ, только 11 пациентам (23 %) был установлен диагноз СОГ врачами перед выпиской и только 5 пациентам (10 %) были даны рекомендации по длительной вентиляционной поддержке [1]. В другом исследовании показано, что из 173 пациентов с СОГ, которые поступили в отделение интенсивной терапии с гиперкапнической острой дыхательной недостаточностью (ОДН), только 9 % ранее лечились с помощью неинвазивной вентиляции, причем 65 % пациентов ранее также госпитализировали из-за ОДН [3].
Лечение пациентов с СОГ, как правило, требует неинвазивной вентиляционной поддержки (СРАР — Continuous Positive Airway Pressure — режим вентиляции легких с постоянным положительным давлением; BIPAP —
BUevel Positive Airway Pressure — двухуровневый режим вентиляции легких с постоянным положительным давлением) и быстрого снижения веса, что достигается в основном при проведении бариатрической операции.
Цель исследования: оценить возможность вентиляционной поддержки у пациентов с СОГ для коррекции дыхательных нарушений, легочной гипер-тензии и симптомов сердечной недостаточности.
Материал и методы
В исследование включено 10 пациентов с СОГ, госпитализированных в Коми республиканский кардиодиспансер в период с 2010 по 2015 гг., согласившихся на длительную терапию CPAP/BIPAP. В исследование включались пациенты с тяжелым ожирением (ИМТ > 35 кг/м2), повышением уровня сывороточного бикарбоната > 27 ммоль/л (задержка бикарбоната является маркером хронической гиперкапнии), с дневной и ночной сатурацией менее 95 %. Все пациенты имели нормальную систолическую функцию левого желудочка (фракция выброса > 50 %).
Обследование пациентов включало: пульсоксиметрию, газы крови, ти-реотропный гормон, кардио-респираторный мониторинг, эхокардиогра-фию, КТ органов грудной клетки, при легочной гипертензии проводилась МС КТ ангиопульмонография для исключения ТЭЛА и хронической тромбо-эмболической легочной гипертензии.
Статистический анализ. Количественные признаки представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения g или минимального и максимального значения (min-max). Для сравнения количественных признаков до и после лечения использовали критерий Уилкоксона. Для сравнения по качественным признакам использовали критерий Фишера. При значении р < 0.05 различия считали статистически значимыми.
Результаты
Клинические данные пациентов с СОГ представлены в табл. 1. Для сравнения приведены сопоставимые данные пациентов из работы [4].
Ни у одного пациента диагноз СОГ не ставился ранее, хотя все пациенты имели предшествующие госпитализации из-за дыхательных или сердечнососудистых проблем, имели морбидное ожирение и значительное снижение сатурации.
Сердечно-сосудистые проблемы пациентов с СОГ представлены в табл. 2. Учитывая, что нами наблюдалась небольшая группа пациентов, в таблице указано абсолютное число пациентов, а не процент случаев.
Выбор респираторной поддержки у пациентов с СОГ проводился следующим образом: вначале тестировали режим CPAP, при неудовлетворительном результате (потребность в высоком давлении, дискомфорт для паци-
Клиническая характеристика пациентов с синдромом ожирения-гиповентиляции
Клинические показатели Наши данные Данные [4]
Возраст, M±g, годы 53±7 52
Мужчины/женщины 9/1 чел. 60/40 %
ИМТ, М (min—max], кг/м2 42(36—46] 44
Сывороточный бикарбонат, М (min—max], мэкв/л 33(28—40] 32
SpO2 дневная, М (min—max], % 85(75—90] 88
SpO2 минимальная во время сна, М (min—max], % 60(50—72] 65
Индекс апное-гипопное, М (min—max] 51(19—89] 66
Тяжелый СОАС (индекс апное-гипопное > 30], n 9 из 10 —
Гемоглобин, М (min—max], г/л 158(142—179] 150
ента или отсутствие значимого нарастания сатурации) тестировали режим BIPAP. Таким образом, СРАР режим тестировали у всех 10 пациентов, из них у 5 пациентов этот режим был эффективен. Первичная неэффективность CPAP наблюдалась у других 5 пациентов, они были переведены на режим BIPAP. Все пациенты находились на респираторной поддержке не менее 6 месяцев. Семь пациентов продолжали лечение CPAP/BIPAP более 6 месяцев, 2 пациента прекратили лечение из-за хорошего самочувствия через 6 и 18 месяцев, 1 пациент прекратил BIPAP терапию через 1 год из-за ухудшения переносимости лечения.
Таблица 2
Структура и частота сердечно-сосудистой патологии у пациентов с синдромом ожирения-гиповентиляции
Клинические показатели Наши данные Данные [51
Легочная гипертензия (СДЛА* > 30 мм рт. ст.) 8 из 10 59—88 %
Высокая легочная гипертензия (СДЛА > 60 мм рт. ст.) 4 из 10 32 %
Артериальная гипертензия 9 из 10 61—79 %
Тяжелая правожелудочковая недостаточность 4 из 10 21—31 %
Периферические отеки 8 из 10
Сахарный диабет 2 типа 5 из 10 30—32 %
Эритроцитоз (более 1 года) 6 из 10 8—15 %
Фибрилляция предсердий 4 из 10 —
Примечание. *СДЛА — систолическое давление в легочной артерии.
Динамика показателей дыхательной недостаточности, легочной гипер-тензии и клинического статуса на фоне респираторной поддержки представлена в табл. 3.
динамика показателей мониторинговой пульсоксиметрии, СдлА через 1 месяц и клинического статуса через 6 месяцев после начала СPAP и BIPAP терапии
Клинические показатели Исходно На фоне лечения р
Средняя SpO2* во время сна, М (min—max), % 79(70—88) 91(85—95) <0.05
Средняя SpO2 во время сна > 90%, число пациентов 1 из 10 9 из 10 <0.05
СДЛА, М (min—max), мм рт. ст 48(30—75) 38(26—59) <0.05
Вес, M±6, кг (через 6 мес) 127±16 115±12 (3—30) <0.05
Отсутствие отеков (через 6 мес) 2 из 10 10 из 10 <0.05
Отсутствие ограничения повседневной физической активности (через 6 мес) 2 из 10 10 из 10 <0.05
Отсутствие госпитализаций за 6 мес — 10 из 10 —
Отсутствие дневной сонливости 1 из 10 9 из 10 <0.05
Примечание. * SpO2 — сатурация гемоглобина, определяемая по пульсоксиметру.
Обсуждение
Неинвазивная вентиляция легких или респираторная поддержка в режимах CPAP/BIPAP могут улучшить параметры газов крови, повысить качество жизни и снизить смертность пациентов с СОГ [5]. Без адекватной респираторной поддержки невозможно добиться стойкой компенсации сердечной недостаточности у таких пациентов.
Одной из серьезных проблем коррекции дыхательных нарушений при СОГ является опасность кислородотерапии, которая даже при низкопотоковом режиме подачи О2 будет приводить к дальнейшему нарастанию гиперкапнии — эффект кислород-индуцированной гиперкапнии [6]. Кислородерапия не должна назначаться пациентам с СОГ без респираторной поддержки, которая позволяет контролировать гиперкапнию.
Важным исследованием, оправдывающим первоначальное тестирование режима CPAP при СОГ, является работа [7], в которой сравнивали режимы CPAP и BIPAP для коррекции гиповентиляции при СОГ. В этом исследовании первичная неэффективность СРАР наблюдалась только у 9 из 45 пациентов с СОГ (в нашем исследовании — у половины пациентов). Остальные 36 пациентов были рандомизированы на две группы по 18 человек — для лечения в режиме CPAP или BIPAP. Через 3 месяца не было выявлено существенных различий между группами по приверженности к вентиляционной поддержке, уменьшению сонливости в дневное время, гипоксемии или гиперкапнии. Таким образом, у большинства пациентов с СОГ может проводиться успешное титрование CPAP, что делает респираторную поддержку для таких пациентов более доступной.
Влияние респираторной поддержки на снижение легочной гипертен-зии при СОГ показано в исследовании [8]. В этой работе проводили инва-
зивное измерение давления в легочной артерии 18 пациентам с СОГ, через три месяца респираторной поддержки СДЛА снизилось с 71±18 до 44±13 мм рт. ст. (р=0.001) и значительно уменьшилось легочное сосудистое сопротивление — с 499±171 до 292±108 дин*с*см—5. Сопоставимое уменьшение легочной гипертензии у пациентов с СОГ на фоне вспомогательной вентиляции наблюдалось и в нашем исследовании, что позволило эффективно контролировать симптомы правожелудочковой недостаточности.
Заключение
Синдром ожирения-гиповентиляции является плохо диагностируемым заболеванием у пациентов с морбидным ожирением и очевидными признаками хронической дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности на этапе врачей первичного звена.
Неинвазивная вентиляция легких в режимах СРАР и BIPAP может значительно улучшить соматическое состояние таких пациентов, улучшить показатели газов крови, снизить легочную гипертензию, предотвратить новые
декомпенсации правожелудочковой недостаточности.
* * *
1. Nowbar S., Burkart K. M., Gonzales R. et al. Obesity-associated hypoventilation in hospitalized patients: prevalence, effects, and outcome // Am. J. Med. 2004. Vol. 116. Рр. 1—7.
2. Povits M., James M. T., Pendharkar S. R. et al. Prevalence of sleep disordered breathing in obese chronically hypoxemic: a cross-sectional study. 30 Mar. 2015 (DOI: 10.1513/ Annals ATS. 201412—551 OC).
3. Carrillo A., Ferrer M., Gonzales-Diaz G. et al. Noninvasive ventilation in acute hyper-capnic respiratory failure caused by obesity hypoventilation syndrome and chronic obstructive р^пют^ disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012. Vol. 186. Рр. 1279—1285.
4. Mokhlesi В., Kryger М. Н., Grunstein R. R. Assessment and management of patients with obesity hypoventilation syndrome // Proc. Am. Thorac. Soc. 2008. Vol. 5. Рр. 218—225.
5. Интенсивная терапия в пульмонологии: монография / под ред. С. Н. Авдеева. Т. 2. М.: OOO «Атмо», 2015. 312 с.
6. Hollier C. A., Harmer A. R., Maxwell L. J. Moderate concentrations of supplemental oxygen worsen hypercapnia in obesity hypoventilation syndrome: a randomised crossover study // Thorax. 2014. Vol. 69. Pр. 346—353.
7. Piper A. J., Wang D., Yee B. J. et al. Randomised trial of CPAP vs bilevel support in the treatment of obesity hypoventilation syndrome without severe nocturnal desaturation // Thorax. 2008. Vol. 63. Pр. 395—401.
8. Held M., Walthelm J., Baron S. et al. Functional impact of pulmonary hypertension due to hypoventilation and changes under noninvasive ventilation // Eur. Respir. J. 2014. Vol. 43. Pр. 156—165.
