CC BY
35
Рекомендации по ведению больных
DOI: 10.24411/2071-5315-2019-12111
Возможности медикаментозной коррекции нарушений липидного обмена у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа
^ А.В. Стародубова1,2, Ю.Р. Бараева1, А.В. Черний2, С.Д. Косюра2, О.Д. Остроумова3, 4, О.А. Кисляк2
1 ФГБУН "Федеральный исследовательский центр питания, биотехнологии и безопасности пищи", Москва 2 Кафедра факультетской терапии Лечебного факультета ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва 3 Лаборатория клинической фармакологии и фармакотерапии ОСП "Российский геронтологический научно-клинический центр"ФГАОУ ВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва 4 Кафедра факультетской терапии и профболезней Лечебного факультета ФГБОУВО "Московский государственный медико-стоматологический
университет им. А.И. Евдокимова" МЗ РФ
В статье представлен обзор ряда последних международных рекомендаций по возможностям медикаментозной коррекции дислипидемий у пациентов с сахарным диабетом. Для оптимизации липидного профиля и достижения целевых уровней липидов всё чаще назначается комбинированная терапия с добавлением к статинам эзетимиба и ингибиторов РС8К9. Активно внедряются в практику новые классы антигипергликемических препаратов, позволяющие не только нормализовать уровень глюкозы, но и снизить сердечно-сосудистые риски. В качестве одного из перспективных направлений лечения диабетической дислипидемии по-прежнему рассматривается контроль уровня триглицеридов и повышение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности, продолжаются поиск, изучение и внедрение новых лекарственных препаратов и схем лечения.
Ключевые слова: диабетическая дислипидемия, гиперхолестеринемия, гипертриглицериде-мия, сахарный диабет, сердечно-сосудистый риск, статины.
Введение
В последние годы сохраняется общемировая тенденция к увеличению распространенности сахарного диабета (СД) 2-го типа, несмотря на принимаемые на разных уровнях профилактические меры. В рамках Первой глобальной министерской конференции по здоровому образу жизни и неинфекционным заболеваниям СД был назван
Контактная информация: Стародубова Антонина Владимировна, [email protected]
одним из четырех важнейших неинфекционных заболеваний (наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), онкологическими заболеваниями и заболеваниями легких), в отношении которых должны быть предприняты безотлагательные действия по предотвращению и профилактике. С СД 2-го типа связывают не только увеличение преждевременной смертности, снижение продолжительности и качества жизни, но и экономический ущерб [1].
Днслнпндемня и сахарный диабет
Считается, что в 2017 г. СД 2-го типа наблюдался у 60 млн. взрослых жителей Европы, причем в половине этих случаев он был не диагностирован. Переход к западному образу жизни привел к тому, что во многих странах распространенность СД 2-го типа увеличилась, тогда как в Индии и Китае СД страдает до 10% населения. Прогнозы экспертов также остаются неутешительными: ожидается, что к 2045 г. в мире страдать СД 2-го типа будут более 600 млн. человек, причем предиабет будет иметь место примерно у такого же количества людей [1].
Опасность СД 2-го типа связана прежде всего с повышением индивидуального риска сердечно-сосудистых событий и риска преждевременной смерти от ССЗ, а также с негативным влиянием на сердечно-сосудистое здоровье последующих поколений. Сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему остаются ведущей причиной смерти в большинстве стран мира. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, в 2016 г. от ССЗ умерло 17,9 млн. человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире, из них доля смертей в результате острого инфаркта миокарда и инсульта составила 85% [2]. В Европе более 4 млн. человек ежегодно умирает от ССЗ. В России ССЗ остаются первыми среди причин смерти: согласно статистическим данным, 46% граждан погибают именно от них (официальные данные МЗ РФ по итогам первых трех кварталов 2018 г.). Но вместе с тем отмечена положительная динамика в снижении показателя смертности от ССЗ с 2003 г. Так, по данным Росстата, в 2017 г. от ССЗ умерло 863 тыс. человек, в то время как в 2000 г. этот показатель составлял 1,2 млн. человек [3]. При этом известно, что раннее выявление и коррекция модифицируемых факторов риска позволяют снизить риск преждевременной смерти от ССЗ.
Дислипидемия (гиперхолестерине-мия) является одним из наиболее хорошо изученных факторов риска, коррекция которого позволяет улучшить прогноз у пациентов с повышенным сердечно-сосу-
дистым риском. Доказано, что у людей холестерин (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и другие апоВ-содержащие (апоВ — аполипопротеин В) липопротеи-ды с высоким содержанием ХС участвуют в формировании атеросклеротических бляшек и связаны с повышением частоты сердечно-сосудистых событий, а снижение их концентрации позволяет уменьшить частоту атеросклеротических ССЗ.
Дислипидемия часто встречается и имеет некоторые особенности у пациентов с нарушениями углеводного обмена и СД 2-го типа. На состояние липидного обмена и проявления дислипидемии могут влиять следующие факторы: наследственность, наличие генетических особенностей, образ жизни, включая питание и уровень физической активности, уровень гипергликемии, проведение лечения и наличие осложнений СД, например нефропатии, прием лекарственных препаратов и др.
Для СД 2-го типа так же, как и для метаболического синдрома, характерны гипер-триглицеридемия, нормальные или умеренно повышенные уровни ХС ЛПНП, повышение содержания маленьких плотных частиц ЛПНП, не только низкие уровни ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и аполипопротеина А1, но и изменение состава ХС ЛПВП [4—6]. Также отмечается высокая концентрация апоВ, которая отражает общее число атерогенных липопро-теиновых частиц (ХС липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), ремнантных частиц, ЛПНП и липопротеина (а)). Кроме того, характерным является наличие постпрандиальной липемии (повышение содержания триглицеридов, хиломикрон и хиломикроновых ремнант после еды) [7].
Диабетическая дислипидемия представляет собой комплекс метаболически взаимосвязанных липидных и липопротеино-вых нарушений. Увеличение числа крупных частиц ЛПОНП запускает определенную последовательность событий, включающую продукцию атерогенных ремнант, маленьких плотных частиц ЛПНП и маленьких
Рекомендации по ведению больных
плотных богатых триглицеридами частиц ЛПВП [8]. Состав частиц ЛПНП и ЛПВП непостоянен, и его изменения влияют на функциональные особенности частиц. Примечательно, что у больных СД 2-го типа повышен уровень аполипопротеина С3 [9]. Аполипопротеин С3 блокирует липопро-теинлипазу — фермент, ограничивающий гидролиз циркулирующих триглицеридов и повышение захвата ЛПОНП в печени [10]. Высокие концентрации аполипопротеина С3 предотвращают элиминацию как богатых триглицеридами частиц, так и рем-нант, что приводит к увеличению времени их пребывания в кровотоке [11, 12]. Считается, что повышение уровня триглицеридов плазмы крови в большей степени связано с нарушением обмена частиц, богатых три-глицеридами, чем с повышением скорости их продукции, приводящим к избыточному накоплению ремнантных частиц.
Сочетание богатых триглицеридами частиц (ремнант), маленьких плотных частиц ЛПНП и маленьких плотных частиц ЛПВП составляет один из вариантов атерогенно-го липидного профиля, для которого также характерно повышение концентрации апоВ из-за увеличения числа частиц, содержащих апоВ. Важно подчеркнуть, что частицы, богатые триглицеридами, включая хиломикроны, ЛПОНП и их остатки, так же как и частицы ЛПНП, несут 1 молекулу апоВ. Таким образом, злокачественная природа диабетической дислипидемии не всегда выявляется в рутинной клинической практике с помощью стандартного определения содержания липидов, поскольку уровень ХС ЛПНП может оставаться в пределах нормальных значений. Более надежным методом для оценки ее риска является определение уровня ХС неЛПВП (ХС, не связанный с ЛПВП) [13]. Повышение уровня триглицеридов или снижение уровня ХС ЛПВП натощак или после еды наблюдается примерно у половины больных СД 2-го типа, а также часто выявляется у лиц с абдоминальным ожирением, инсу-
линорезистентностью и нарушением толерантности к глюкозе [11, 14, 15].
Проатерогенные изменения липидно-го профиля тесно связаны с повышением сердечно-сосудистого риска, в том числе у больных СД. При последнем пересмотре рекомендаций по дислипидемии ESC/EAS (European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society — Европейское общество кардиологов/Европейское общество по атеросклерозу) в 2019 г. были предложены новые, более жесткие целевые уровни липи-дов для пациентов с СД, имеющих высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск [16]. Согласно обновленным рекомендациям, пациенты с СД могут быть отнесены к одной из трех категорий риска: умеренный, высокий или очень высокий (таблица).
У пациентов с СД рекомендуется определять уровни общего ХС (ОХС) (для оценки сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation — систематическая оценка коронарного риска)), ХС ЛПВП (для повышения точности этой оценки), ХС ЛПНП и триглицеридов. Также для оценки риска рекомендуется определять уровни апоВ и/или рассчитывать уровни ХС неЛПВП (класс рекомендаций I, уровень доказательности C). Кроме того, как минимум 1 раз в жизни у каждого взрослого необходимо определить уровень липопротеина (а) (для выявления людей с наследственно высоким уровнем липопро-теина (а) (>180 мг/дл (>430 нг/л)) и для уточнения категории риска у людей с семейным анамнезом по ранним ССЗ) (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности C).
Всем больным СД необходимо давать рекомендации по изменению образа жизни. При этом особое внимание следует уделять питанию. Диетологические факторы связаны с формированием ССЗ как напрямую, так и опосредованно, через традиционные факторы риска, например дислипидемию. В настоящее время исследования в области питания и ССЗ сосредоточены главным образом на пищевых продуктах и рационах питания, а не на отдельных макро- или
Днслнпндемня и сахарный диабет
Категории сердечно-сосудистого риска у пациентов с СД 2-го типа (адаптировано из [16])
Рекомендуемые целевые Категория Критерии уровни ХС ЛПНП, первичная профилактика Вторичные цели апоВ ХС неЛПВП
Умеренный Молодые пациенты с СД <2,5 ммоль/л (<100 мг/дл) риск 2-го типа (младше 50 лет), (класс рекомендаций IIa, длительность СД менее уровень доказательности A) 10 лет, без факторов риска <100 мг/дл <3,4 ммоль/л (<130 мг/дл)
Высокий Пациенты с длительностью Снижение уровня ХС ЛПНП риск СД 2-го типа 10 лет более чем на 50% от исходного или более, не имеющие и <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) поражения органов- (класс рекомендаций I, мишеней и дополнительных уровень доказательности A) факторов риска <80 мг/дл <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл)
Очень Пациенты с СД 2-го типа Снижение уровня ХС ЛПНП высокий и установленным диагнозом более чем на 50% от исходного риск ССЗ или любого поражения и <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) органов-мишеней, (класс рекомендаций I, с большими факторами уровень доказательности C) риска (возраст, артериальная гипертония, дислипидемия, курение, ожирение) <65 мг/дл <2,2 ммоль/л (<55 мг/дл)* (<85 мг/дл) (<1,8 ммоль/л (<70 мг/дл))*
* Для пациентов из группы очень высокого риска с повторными сердечно-сосудистыми событиями. Примечание. 1. У пациентов с атеросклеротическими ССЗ, перенесшими второе сосудистое событие за последние 2 года (тип этого события не обязательно должен быть таким же, как и первого) на фоне приема максимально переносимых доз статинов, должна быть рассмотрена возможность достижения целевого уровня ХС ЛПНП <1,0 ммоль/л (<40 мг/дл) (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности B). 2. Уровень триглицеридов <1,7 ммоль/л (<150 мг/дл) отражает более низкий риск, а высокий уровень триглицеридов свидетельствует о необходимости поиска других факторов риска.
микронутриентах. Последовательные данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что более высокое потребление фруктов, некрахмалистых овощей, орехов, бобовых, рыбы, растительных масел, йогурта и цельнозерновых продуктов наряду с меньшим потреблением красного и обработанного мяса, продуктов с высоким содержанием рафинированных углеводов и соли ассоциировано с более низкой частотой сердечно-сосудистых событий [17]. Кроме того, продемонстрировано, что замена животных жиров, включая молочный жир, на жиры растительного происхождения и полиненасыщенные жирные кислоты может снизить риск ССЗ [18].
Антигиперлипидемическая терапия у пациентов с СД 2-го типа
Современным методом лечения ги-перхолестеринемии у пациентов с СД
2-го типа является статинотерапия. Прием статинов позволяет предотвратить сердечно-сосудистые события и снизить смертность от ССЗ. Современные препараты имеют хороший профиль безопасности, а число нежелательных явлений (мышечные симптомы, миопатия или рабдомиолиз, впервые возникший СД) невелико [19]. Так, по результатам метаанализа данных 18 686 больных СД, снижение уровня ХС ЛПНП на 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) на фоне приема статинов было связано с уменьшением смертности от всех причин на 9% и снижением частоты серьезных сердечнососудистых событий на 21% [20]. С точки зрения снижения риска сердечно-сосудистых событий преимущества значительно превышают риски терапии статинами.
Рекомендуется назначать высокоэффективные статины (высокоинтенсивная терапия) в максимально переносимых дози-
Рекомендации по ведению больных
ровках для достижения целевого уровня ХС ЛПНП с учетом категории риска (класс рекомендаций I, уровень доказательности А) [16]. Если эффект на фоне приема максимально переносимых доз статинов не достигнут, рекомендуется добавить к лечению эзетимиб (класс рекомендаций I, уровень доказательности B). При первичной профилактике у пациентов из группы очень высокого риска, но без семейной гипер-холестеринемии, если целевой уровень ХС ЛПНП не достигнут, можно рассмотреть возможность назначения комбинированной терапии с добавлением ингибиторов PCSK9 (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности C). Согласно последним данным, рекомендуется использование комбинированной терапии с добавлением ингибиторов PCSK9 с целью вторичной профилактики у пациентов из группы очень высокого риска, если целевой уровень ХС ЛПНП не достигнут (класс рекомендаций I, уровень доказательности А). При полной непереносимости статинов может быть рассмотрена возможность самостоятельного применения эзетимиба (класс рекомендаций IIa, уровень доказательности C) или ингибиторов PCSK9 (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности C).
Эзетимиб или ингибитор PCSK9 в комбинации со статинами или в качестве монотерапии при документированной непереносимости статинов позволяют дополнительно снизить уровень ХС ЛПНП у больных СД, способствуя улучшению сердечно-сосудистого прогноза и уменьшению сердечно-сосудистой смертности. До сих пор не решен вопрос о возрасте начала статинотерапии. В молодом возрасте (младше 30 лет) показания к назначению статинов у больных СД определяются индивидуально, с учетом поражения органов-мишеней, наличия микроальбуминурии и уровня ХС ЛПНП [19]. Не рекомендуется назначать статины женщинам детородного возраста, планирующим беременность, и беременным женщинам [21, 22].
В качестве перспективного направления в снижении сердечно-сосудистого риска при СД по-прежнему широко обсуждается коррекция высокого уровня триглицери-дов и низкого уровня ХС ЛПВП. В плане положительного воздействия на эти нарушения липидного обмена хорошо себя зарекомендовали такие мероприятия, как изменение образа жизни, снижение массы тела, умеренные и интенсивные физические нагрузки, исключение трансжиров, снижение потребления насыщенных жиров и замена их на полиненасыщенные, а также потребление пищи, богатой пищевыми волокнами (овощи, фрукты и цель-нозерновые продукты), вместо простых углеводов и ультрапереработанных крахмалистых продуктов [23].
Уровни триглицеридов в плазме крови снижают различные фармакологические препараты: статины, фибраты, ингибиторы PCSK9 и ю3-полиненасыщенные жирные кислоты. При неэффективности немедикаментозных подходов лицам из группы высокого риска с гипертриглицеридеми-ей (>2,3 ммоль/л (>200 мг/дл)) в качестве препаратов первой линии для снижения риска ССЗ рекомендуются статины (класс рекомендаций I, уровень доказательности B) [24]. У пациентов с высоким и очень высоким риском с уровнем триглицеридов 1,5—5,6 ммоль/л (135—499 мг/дл), несмотря на лечение статинами, можно рассмотреть добавление ю3-полиненасыщенных жирных кислот (высокоочищенный препарат эйкозапентаеновой кислоты этил икозапент по 2 г/сут) к статинотерапии [25]. При достижении целевого уровня ХС ЛПНП на фоне приема статинов, но высоком уровне триглицеридов (>2,3 ммоль/л (>200 мг/дл)) к лечению может быть добавлен фенофибрат или бензофибрат с целью первичной профилактики (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности B) или у пациентов из группы высокого риска (класс рекомендаций IIb, уровень доказательности C).
Дислипидемия и сахарный диабет
Возможности гипогликемических препаратов в снижении риска ССЗ и нормализации показателей липидного спектра
В настоящее время все гипогликемиче-ские препараты на основании их механизма действия разделяют на следующие группы:
1) инсулиносенситайзеры (бигуаниды (метформин) и тиазолидиндионы (пиогли-тазон));
2) провайдеры инсулина (инсулины и аналоги инсулина, препараты сульфонил-мочевины и меглитиниды);
3) инкретины (агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (аГПП-1) и ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (иДПП-4));
4) ингибиторы всасывания глюкозы (акарбоза);
5) ингибиторы обратного захвата глюкозы в почках (ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ2)).
Согласно последним рекомендациям AACE/ACE (American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology — Американская ассоциация клинических эндокринологов/Американская коллегия эндокринологов) 2016 г., все гипогликемические препараты оцениваются не только по критерию снижения уровня гликемии, но также в отношении их влияния на сердечно-сосудистые исходы [26]. По данным комплексной оценки, согласно совместным рекомендациям ESC и EASD (European Association for the Study of Diabetes — Европейская ассоциация по изучению диабета) 2019 г., пациентам с СД 2-го типа и ССЗ или высоким и очень высоким риском ССЗ рекомендуется назначение иНГЛТ2 (эмпаглифлозин, ка-наглифлозин и дапаглифлозин) и аГПП-1 (лираглутид, семаглутид и дулаглутид) в качестве препаратов первой линии с целью снижения частоты сердечно-сосудистых событий, эмпаглифлозина и лираглутида — с целью снижения риска смерти [19].
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа — сравнительно
новая группа препаратов, способствующая снижению частоты гипергликемии у больных СД 2-го типа за счет уменьшения реабсорбции глюкозы и, соответственно, увеличению ее экскреции с мочой [27]. По данным крупномасштабных исследований, на фоне применения иНГЛТ2 эмпаглифло-зина отмечено снижение частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, а также уменьшение общей смертности, сердечно-сосудистой смертности и увеличение сроков до возникновения первого сердечно-сосудистого события в сравнении с другими классами гипогли-кемических препаратов. Предполагается, что действие препарата базируется на ин-сулинонезависимом механизме. Прием препарата способствует осмотическому диурезу, уменьшению массы тела, снижению систолического артериального давления. Влияние на липидный обмен, предположительно, осуществляется посредством различных механизмов. Так, метаболические изменения при применении иНГЛТ2 приводят к снижению экспрессии рецепторов к ЛПНП и умеренному повышению уровня ХС ЛПНП [28].
Предполагается, что уменьшение висцерального ожирения способствует сокращению притока свободных жирных кислот в печень, что приводит к снижению продукции триглицеридов и ХС ЛПОНП [29]. Кроме того, повышенная чувствительность к инсулину может улучшать активность ли-попротеинлипазы [30]. Ингибиторы нат-рий-глюкозного котранспортера 2-го типа также оказывают благоприятное воздействие на маркеры артериальной жесткости и сосудистого сопротивления, висцерального ожирения, альбуминурии и уровень мочевой кислоты в плазме, их прием ассоциирован с повышением уровней как ХС ЛПНП, так и ХС ЛПВП и ОХС. Несмотря на то что механизмы воздействия иНГЛТ2 на снижение сердечно-сосудистых рисков широко изучаются, в настоящее время единые представления не сформированы и остается много нерешенных и спорных
Рекомендации по ведению больных
вопросов в отношении понимания особенностей реализации этого эффекта.
Агонисты рецепторов глюкагонопо-добного пептида-1 активно используются в терапии СД 2-го типа начиная с 2005 г. Эффекты препаратов этой группы связаны с действием на островки Лангерганса в виде повышения секреции инсулина в ответ на поступление глюкозы — гипоглике-мический эффект, а также с действием на центры насыщения в гипоталамусе — ано-рексигенный эффект [31]. Влияние на ли-пиды сыворотки либо нейтрально, либо характеризуется незначительным снижением уровня ХС ЛПНП, повышением уровня ХС ЛПВП, иногда снижением уровня триглицеридов натощак [32]. Снижение массы тела при использовании аГПП-1 превосходит их общую способность влиять на заметные и последовательные изменения уровней липидов в суммарном снижении рисков ССЗ [33]. По данным метаанализа, при использовании лираглутида наблюдалось снижение всех показателей липидно-го обмена: ОХС, триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП [34].
Препаратом первой линии для пациентов с СД 2-го типа и избыточной массой тела или ожирением с умеренным риском ССЗ остается метформин [19]. Также он используется в качестве препарата второй линии у пациентов с высоким и очень высоким риском ССЗ и с наличием ССЗ. Основными эффектами метформина являются повышение чувствительности к инсулину в печени и мышечной ткани, подавление глюконеогенеза, снижение накопления конечных продуктов гликирования белков и жиров. Влияние метформина на липидный обмен проявляется снижением уровня ОХС (в среднем на 0,26 ммоль/л), ЛПНП (в среднем на 0,22 ммоль/л) и триглицеридов (в среднем на 0,13 ммоль/л) за счет увеличения рециркуляции рецепторов ЛПНП [35—38]. Механизм уменьшения "дисфункции" ЛПВП остается не до конца ясным. Однако предполагается снижение окисления ЛПВП на фоне ингибирова-
ния процессов гликирования связанных с ЛПВП белков (например, аполипопротеи-на А1) [38].
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 являются инкретинами, как и аГПП-1, и имеют схожий механизм действия. Они увеличивают концентрацию глюкагонопо-добного пептида-1 и глюкозозависимого инсулинотропного пептида, ингибируя активность разрушающего их фермента ди-пептидилпептидазы-4, что, в свою очередь, повышает секрецию инсулина ß-клетками и способствует увеличению массы ß-клеток, а также уменьшает секрецию глюкагона а-клетками. Этот эффект приводит к повышению глюкозозависимой секреции инсулина, снижению печеночного глюконео-генеза и увеличению поглощения глюкозы скелетной мускулатурой, повышая чувствительность к инсулину [39, 40]. Во многих исследованиях отмечено, что иДПП-4 улучшают липидный профиль, уменьшают абсорбцию кишечного ХС, повышают концентрацию в сыворотке факторов роста фибробластов, подавляют синтез жирных кислот [41—43]. Таким образом, влияние на липидный профиль иДПП-4 выражается в незначительном снижении уровней три-глицеридов, ОХС и ЛПНП и приближено к нейтральному эффекту [44—46]. В связи с этим иДПП-4 включены в терапию как препараты третьей линии после иНГЛТ2, аГПП-1 и метформина. Кроме того, сакса-глиптин ограничен к применению у пациентов с сердечной недостаточностью или высоким риском ее развития. Следует отметить, что иДПП-4 в сравнении с аГПП-1 ассоциированы с большей приверженностью пациентов к лечению из-за перораль-ного приема.
Также к препаратам третьей линии терапии относится пиоглитазон — единственный актуальный на сегодняшний день представитель группы тиазолидиндионов [19]. Как и в случае с саксаглиптином, его использование ограничено у пациентов с сердечной недостаточностью. Являясь ин-сулиносенситайзером, пиоглитазон повы-
Днслнпндемня и сахарный диабет
шает чувствительность к инсулину в жировой, мышечной ткани и печени, способствует снижению уровня триглицеридов и повышению уровня ЛПВП.
Препараты сульфонилмочевины — еще один класс лекарственных средств, известный с 1947 г. Основным их эффектом является стимулирование секреции эндогенного инсулина при условии наличия остаточных в-клеток поджелудочной железы [47]. Результаты исследований по влиянию препаратов сульфонилмочевины на риск ССЗ неоднозначны. Действие препаратов сульфонилмочевины опосредуется через открытие АТФ-чувствительных (АТФ — аденозинтрифосфат) калиевых каналов, активация которых в миокарде может приводить к угнетению прекондиционирова-ния, описаны возможные аритмогенные эффекты [48]. В отношении липидов крови препараты сульфонилмочевины влияют на обратный транспорт ХС, опосредованный ЛПВП [49]. Также следует учитывать способность отдельных представителей этой группы (гликлазид с модифицированным высвобождением) оказывать антиокси-дантное воздействие, что повышает устойчивость ЛПНП к окислению.
Кроме того, в настоящее время активно изучаются новые лекарственные препараты для коррекции различных нарушений липидного обмена (снижение уровней ХС ЛПНП, липопротеидов, богатых тригли-церидами, липопротеина (а) и повышение уровня ХС ЛПВП). При этом особое внимание уделяется улучшению сердечно-со-
судистого прогноза у пациентов с СД на фоне лечения.
Заключение
Диабетическая дислипидемия часто встречается в клинической практике, основной целью ее лечения является профилактика сердечно-сосудистых осложнений. В настоящее время краеугольным камнем лечения диабетической дислипидемии остается снижение уровня ХС ЛПНП и назначение статинов. Изменение образа жизни и прежде всего здоровое питание не теряют своего значения и являются важнейшими компонентами лечения диабетической дислипидемии. Для оптимизации липидного профиля и достижения целевых уровней липидов всё чаще назначают комбинированную терапию с добавлением к статинам эзетимиба и ингибиторов РСБК9. Активно внедряются в практику новые классы гипогликемических препаратов, позволяющие не только нормализовать уровень глюкозы, но и снизить сердечнососудистые риски. В качестве одного из перспективных направлений лечения диабетической дислипидемии по-прежнему рассматривается контроль уровня тригли-церидов и повышение уровня ХС ЛПВП, продолжаются поиск, изучение и внедрение новых лекарственных препаратов и схем лечения.
Со списком литературы вы можете
ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
The Possibilities of Management of Dyslipidaemias in Patients with Type 2 Diabetes
A.V. Starodubova, Yu.R. Varaeva, A.V. Cherniy, S.D. Kosyura, O.D. Ostroumova, and O.A. Kislyak
The article provides a review of some recent international guidelines for the management of dyslipidemia in diabetic patients. To optimize lipid profile and achieve target lipid levels combination therapy with statins, ezetimibe and PCSK9 inhibitors is increasingly being prescribed. New classes of glucose-lowering agents reducing cardiovascular risks are actively being introduced into practice. Triglyceride level control and increase in HDL cholesterol level are still considered as promising approach for the treatment of diabetic dyslipidemia. Overall, the search, investigation and introduction of new drugs and treatment regimens are ongoing.
Key words: diabetic dyslipidemia, hypercholesterolemia, hypertriglyceridemia, diabetes mellitus, cardiovascular risk, statins.
