CC BY
26УДК 616.314
ВОЗМОЖНОСТИ КОСТНО-РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ АЛЛОГЕННЫХ КОСТНО-ЗАМЕЩАЮЩИХ МАТЕРИАЛОВ
© 2018 Н.В. Попов1, Е.А. Ищенко2, Е.В. Новикова2, А.А. Ипполитов1, М.А. Борисова1
1ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара
2Институт инновационного развития ФГБОУ ВО СамГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации, Самара
Статья посвящена рассмотрению костно-реконструктивной оперативной техники с применением аллоген-ных костно-замещающих материалов на основании данных научной литературы.
Ключевые слова: аллогенные костно-замещающие материалы, костно-реконструктивная техника.
Введение. При планировании дентальной имплантации при значительной атрофии костной ткани челюстей требуется предварительная подготовка в виде дополнительных операций костной аугментации для восстановления достаточного объема и формы альвеолярной кости. Существуют различные методики реконструкции челюстей при дефиците костной ткани, однако сравнительный анализ их дается лишь в отдельных работах, что затрудняет выбор наиболее оптимального оперативного вмешательства.
Вне зависимости от способа, основными критериями успешной костно-реконструктивной операции считаются: ориентация костно-замещающего материала по отношению к атрофированной зоне альвеолярного гребня; плотность прилегания материала к материнской кости; степень и темпы неоостеогенеза и резорбции костно-пластического материала; объем полученного костного регенерата, его структура, однородность и плотность. При обеспечении стабильности используемого костно-замещающего материала важна как первичная механическая фиксация, так и биологическая, то есть процессы остеоинтеграции, протекающие в области соприкосновения с реципиентной костной тканью. Очевидно, что чем плотнее прилегание материала к области дефекта и чем больше площадь их контакта, тем оптимистичнее прогноз костной реконструкции [11, 12]. Немаловажными факторами достижения восстановления утраченных объемных параметров альвеолярного гребня являются также способность материала сохранять заданную форму, его механическая прочность и пористость. Аугментация аллогенными костными тканями может проводиться в сочетании с установкой дентальных имплантатов, либо как этап, предшествующий отдаленной дентальной имплантации по достижении формирования костного регенерата на месте аллоимплантата.
Цель исследования - провести анализ научной литературы и изучить известные авторские методики костно-реконструктивных операций с применением аллогенных костных материалов.
B.Giray, G.Meral [13] используют технику «сэндвича» аллогенными биоимплантами Ту-топласт (tutoplast spogiosa) при атрофии альвеолярной части нижней челюсти. Привитые ал-лоимплантаты полностью заменились на здоровые костные структуры, позволив достичь вертикальной аугментации на уровне 12-16 мм; скорость резорбции первые 4 месяца после
операции составляла около 15 %, а следующие 6 месяцев - около 10 %. Установка дентальных имплантатов в реконструированные ткани была возможной уже спустя 3 месяца после аллоимплантации.
В.П. Болонкин и И.В. Болонкин [14] предложили способ костной пластики при атрофии челюстей, при котором параметры восстанавливаемого объема костной ткани определяют на основании данных томографического обследования пациента при помощи математического моделирования. Согласно этим параметрам из поверхностно-деминерализованной кости формируют кортикальную аллопластину и аллокостную распорку. Далее аллокостную распорку помещают в область дефекта. Кортикальную аллопластину фиксируют шурупами к вестибулярной поверхности кости. Пространство, образованное между кортикальной алло-пластиной и областью дефекта челюсти, плотно заполняют костной стружкой, собранной при помощи скребка в операционнм поле. При вертикальной и сочетанной атрофии используется вторая аллопластина, а образующееся пространство между пластинами и альвеолярным отростком заполняется смесью аутогенной стружки и комбинированного имплантата в соотношении 1:1, состоящего из 60 % аллогенной губчатой кости, 20 % аллогенного гидрок-сиапатита и 20% богатой тромбоцитами плазмы. Укладывают резорбируемую мембрану, мо-билизируют слизисто-надкостничный лоскут, рану ушивают. Имплантаты устанавливают через 3-4 месяца, в дальнейшем производят протезирование.
Недостатками данного способа являются продолжительность и техническая сложность операции, дополнительная травматизация фиксирующими шурупами, а также то, что восстановление жевательной эффективности происходит очень длительно (не менее года) и путем трехкратного оперативного вмешательства и травматизации психики пациента и тканей в зоне оперативного вмешательства.
В.В. Рыбалко [15] предлагает при восполнении объема костного дефекта альвеолярного отростка (части) челюсти использовать способ костной пластики блоком аллопланта кости. На основании данных компьютерной томографии пациента на 3D-принтере изготавливают пластиковую модель челюсти с зоной предполагаемой аугментации, стерилизуют ее в автоклаве. По этой модели из предварительно приготовленного блока аллопланта вручную изготавливают блок аллопланта кости, придавая ему необходимую форму. Устанавливают блок аллопланта кости на реципиентную поверхность и фиксируют его винтами по предварительно подготовленным отверстиям в направлениях, исключающих травмирование анатомических образований. Ушивают рану мобилизованным слизисто-надкостничным лоскутом. Через 6 месяцев вынимают фиксирующие винты, осуществляют остеотомию костного ложа и устанавливают дентальный имплантат.
Следует отметить, что, несмотря на использованную пластиковую трехмерную модель челюсти, адаптация к ней аллоблока проводится вручную, что не позволяет достичь полной конгруэнтности соприкасающихся поверхностей. К тому же, имплантация в отдаленные сроки приводит к дополнительному оперативному вмешательству (травматизации пациента) и длительным срокам стоматологической реабилитации в целом.
В.Ю. Никольский и др. [16] предложили способ ранней дентальной имплантации, при котором в костной ткани альвеолярного отростка (части) челюсти препарируют костное ложе и производят припасовку имплантата. Дно и стенки костного ложа имплантата присыпают порошком измельченной аллогенной деминерализованной лиофилизированной губчатой
кости. Устанавливают дентальный имплантат, производят сошлифовывание и перфорирование наружной кортикальной пластинки, укладывают блоки аллогенной деминерализованной лиофилизированной губчатой кости соответствующей конфигурации и размера. Рану ушивают. Через 4-6 месяцев через прокол слизистой оболочки временную заглушку имплантата заменяют на постоянную.
Недостатком этого способа является то, что в ранние сроки после удаления зубов велик риск воспаления в области имплантации, а при замедленном течении процессов репаратив-ного остеогенеза возможны остаточные костные дефекты, затрудняющие оптимальную установку имплантата и его остеоинтеграцию.
Л.Т. Волова и др. [17] при значительной атрофии костной ткани челюстей и близости анатомических образований предложили оригинальный способ дентальной имплантации с применением предварительно подготовленного хирургического шаблона. Создают костные ложа, глубина которых на 2 мм не достигает дна верхнечелюстной пазухи или сосудисто-нервного пучка нижней челюсти. Дентальные имплантаты устанавливают, погружая их в костную ткань не полностью. Декортицируют поверхность альвеолярного отростка и перфорируют костную пластинку, укладывают на эту область последовательно: аутоплазму, обогащенную тромбоцитами (в виде геля), костный аллотрансплантат (в виде пластины или костного блока) и мембрану для направленной регенерации кости. Костный аллотрансплан-тат предварительно моделируют, создают в нем отверстия по имеющемуся хирургическому шаблону, благодаря чему он плотно прилегает к альвеолярному отростку и надежно фиксируется в послеоперационном периоде выступающими из кости частями имплантатов, не травмирует окружающие ткани. Через 3-6 месяцев устанавливают надкорневую часть им-плантатов и приступают к протезированию.
Обладая безусловными преимуществами (способ не требует повторного хирургического вмешательства, позволяет значительно сократить сроки лечения пациентов, восстановить высоту альвеолярного отростка, использование хирургического шаблона, фиксация аллобло-ка к костному ложу имплантатами), нельзя не отметить, что моделирование аллоблока осуществляется врачом мануально, что не позволяет добиться точного воспроизведения формы атрофированного участка челюсти.
К.С. Аджиев и др. [18] для восполнения костных дефектов альвеолярных отростков челюстей использовали аллогенный деминерализованный костный имплантат «Перфоост». Материал применяли в виде пластин, блоков, гранул, измельченной кости (стружки) разного размера и порошка при следующих реконструктивных операциях на челюстях с одномоментной или последующей дентальной имплантацией: увеличение объема альвеолярного гребня, синус-лифтинг, пластика дефектов кости после проведения цистэктомии, для заполнения лунки удаленного зуба, заполнения пустот между костью и имплантатом, с целью профилактики атрофических процессов.
Модифицированная А.А. Долгалевым и др. [19] винирная техника костной пластики с использованием аллогенных губчато-кортикальных костных блоков ЛИО-73 «Лиопласт-C»® состоит в следующем. После разреза слизистой оболочки и отслаивания слизисто-надкостничного лоскута визуально определяли будущее местоположение и создавали костное ложе дентального имплантата. Устанавливали дентальный имплантат. Кортикальными пластинками стандартного аллогенного костного блока проводили увеличение объема аль-
веолярного гребня челюсти, фиксировали их мини-винтами. Пространство между блоками заполняли партикулированным графтом. в виде смеси костной стружки аутогенного и алло-генного происхождения. Зону костной пластики закрывали коллагеновой аллогенной мембраной твердой мозговой оболочки, рану ушивали непрерывным швом. Мини-винты извлекали при установке формирователей десны через 9 месяцев после оперативного вмешательства и проводили протезирование.
По предложенному А.Е. Щербовских и др. [20] способу дентальный имплантат устанавливают с использованием предварительно подготовленного хирургического шаблона в предварительно созданное костное ложе. На декортицированную поверхность гребня альвеолярного отростка (части) челюсти наносят факторы роста кости, помещают накостный имплан-тат-пластину из аллокости, создают каналы в проекции позиционирования внутрикостных имплантатов с диаметром, равным или меньше диаметра пришеечной внутрикостной части имплантатов. Контуры накостного имплантата-пластины формируют, повторяя анатомию декортицированной поверхности костного дефекта, с размерами, равными или меньше размеров кости по периметру и площади. Внакладку накостного имплантата-пластины устанавливают винты-заглушки и формирователи десны.
Заключение. Все приведенные выше известные способы костно-реконструктивных операций аллогенными тканями при дентальной имплантации основаны на применении либо стандартных аллокостных блоков, либо блоков, мануально моделируемых хирургом предварительно по стереолитическим моделям челюстей или непосредственно в оперативном поле. Очевидно, что это не позволяет добиться точного воспроизведения формы атрофированного участка челюсти и достичь полной конгруэнтности соприкасающихся поверхностей, а следовательно, и плотного прилегания материала к материнскому костному ложу. Анализируя современные тенденции развития стоматологической имплантологии, можно заключить, что восстановление объема костной ткани челюстей для оптимального внедрения внутрикостных дентальных имплантатов представляет собой одно из приоритетных направлений хирургической стоматологии. Учитывая многообразие методик костнопластических операций, предпочтение необходимо отдавать тем способам костных реконструкций, которые сочетаются с одномоментной дентальной имплантацией, а также с возможностью предварительного планирования расстановки имплантатов, точного расчета параметров и моделирования прецизионной формы костно-замещающего материала с учетом индивидуальных анатомо-топографических особенностей пациента, что в совокупности позволит снизить длительность и травматизм, повысить точность и эффективность комплексной реабилитации в целом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Кирилова, И.А. Новые виды материалов для костной пластики в свете современных представлений о костных трансплантатах [Текст] / И.А. Кирилова, Н.Г. Фомичев, В.Т. Подорожная, В.И. Трубников // Хирургия позвоночника. - 2007. - № 2. - С. 66-70.
2 Jacotti, M. Ridge augmentation with mineralized block allografts: clinical and histological evaluation of 8 cases treated with the 3-dimensional block technique [Text] / M. Jacotti, H.L. Wang, J.H. Fu [et al.] // Implant Dent. -2012. - Vol. 21(6). - Р. 444-448.
3 Giray, B. Allogenic Grafts in Oral Surgery: Clinical Findings and Follow-up [Text] / B. Giray, G. Meral // Oral Cer-rahide Allojenik Kemik Greftleri; Klinik Bulgular ve Takip ahadir; Hacettepe Diçhekimligi Fakültesi Dergisi. -2007. - Vol. 31, № 2. - Р. 31-37.
4 Способ костной пластики при атрофии альвеолярного отростка челюстей (варианты) [Текст]: пат. № 2462209 Рос. Федерация: МПК A61C 8/00 (2006.01) / Заявители и патентообладатели: Болонкин В.П., Болон-кин И.В. - Заявка № 2011104024/14; заявл. 04.02.2011; опубл. 27.09.2012, Бюл. № 27. - 3.
5 Способ костной пластики блоком аллопланта кости при аугментации челюсти [Текст]: пат. 2592375 Рос. Федерация: МПК A61C 8/00 (2006.01) / Рыбалко В.В.; заявитель и патентообладатель В.В. Рыбалко. - Заявка № 2015128705/14; заявл. 14.07.2015; опубл. 20.07.2016, Бюл. № 20. - 6 с.
6 Способ ранней дентальной имплантации [Текст]: пат. 2181576 Рос. Федерация: МПК A61C 8/00 (2000.01) / Никольский В.Ю., Федяев И.М., Волова Л.Т.; заявители и патентообладатели: В.Ю. Никольский, И.М. Фе-дяев, Л.Т. Волова - Заявка № 2001106878/14; заявл. 13.03.2001; опубл. 27.04.2002, Бюл. № 12. - 6 с.
7 Способ дентальной имплантации [Текст]: пат. 2416376 Рос. Федерация: МПК A61C 8/00 (2006.01) / Волова Л.Т., Архипов В.Д., Архипов А.В., Волов Н.В.; патентообладатель Волова Л.Т. - Заявка № 2009113836/14; заявл. 13.04.2009; опубл. 20.04.2011, Бюл. № 11. - 4 с.
8 Аджиев К.С. Использование деминерализованных костных имплантатов при атрофии альвеолярных отростков челюстей [Текст] / К.С. Аджиев, Г.П. Тер-Асатуров, М.В. Лекишвили [и др.] // Институт стоматологии. -2011. - Т.4, № 53. - С. 46-47.
9 Долгалев А.А. Восстановление сложных по форме дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти [Текст] / А.А. Долгалев, Е.М. Бойко // Российский вестник дентальной имплантологии. - 2014. - № 2 (38). -С. 52-56.
10 Способ дентальной имплантации (варианты) [Текст]: пат. 2519630 Рос. Федерация: МПК A61C 8/00 (2006.01) / Щербовских А.Е., Байриков И.М., Макарова О.А.; патентообладатель государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России). - Заявка № 2012136033/14; заявл. 23.08.2012; опубл. 20.06.2014, Бюл. № 17. - 5 с.
Рукопись получена: 29 октября 2018 г. Принята к публикации: 2 ноября 2018 г.
