CC BY
82
УДК 616.146.4-085-089-02: 616.37-002:616.89-008.441.3
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2012. Вып. 1
С. В. Миллер, Ю. С. Винник, О. В. Теплякова, А. И. Рубайло, Н. Г. Максимов, Н. И. Цедрик
ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ ГЕПАТОПАТИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛОГО ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА АЛКОГОЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ
ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого», Институт химии и химической технологии СО РАН, Красноярск
Острый панкреатит остается одной из самых актуальных проблем современной хирургии, стабильно занимая второе-третье, а в некоторых регионах — первое место в структуре неотложной абдоминальной патологии [1-3]. Деструктивная форма заболевания до настоящего времени удерживает лидирующую позицию среди причин летальности при острой хирургической патологии органов брюшной полости [4-7].
Ведение больных с панкреонекрозом в последние десятилетия совершенствуется в соответствии с достижениями интенсивной терапии, хирургической техники, пониманием патогенеза локальных и системных осложнений [5, 8-12]. Вместе с тем результаты рандомизированных клинических испытаний и мета-анализов свидетельствуют о дискутабельной эффективности большинства используемых в клинике лечебных мероприятий, включая применение антисекреторных и антиферментных препаратов, ранней нутритивной поддержки и малоинвазивных способов хирургической санации [7, 13, 14].
Терапевтический эффект гепатопротекторов при остром панкреатите обусловлен патогенетическим значением нормального функционирования печени как основного органа детоксикации в условиях массивного поступления в системный кровоток биологически активных веществ, медиаторов и дериватов [15]. Известно, что детокси-кационные возможности печени при остром алкогольном панкреатите существенно снижены, что усугубляет течение патологического процесса и способствует развитию гепатоцеллюлярной недостаточности [16-18]. Последняя значительно ухудшает прогноз заболевания и в 40-90% наблюдений при развитии острого деструктивного панкреатита заканчивается гибелью больных [19-21].
Современным синтетическим представителем группы гепатопротекторов, обладающим помимо основного прямым детоксикационным механизмом действия, является препарат L-орнитин-L-аспартат («ГепаМерц», «Мерц Фарма ГмбХ и Ко», Германия). Активные компоненты препарата стимулируют активность ферментов цикла утилизации аммиака в перипортальных гепатоцитах, мышцах и головном мозге, одновременно являясь субстратами цикла синтеза мочевины [19]. Собственно гепатопротективное действие L-орнитин-L-аспартата реализуется через снижение активности ферментов цитолиза, стимуляцию межклеточного транспорта аминокислот, синтеза белка в печени и мышечной ткани [15, 22].
Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных тяжелым острым панкреатитом алкогольной этиологии за счет включения в схему комплексной терапии инфузий L-орнитин-L-аспартата.
© С. В. Миллер, Ю. С. Винник, О. В. Теплякова, А. И. Рубайло, Н. Г. Максимов, Н. И. Цедрик, 2012
Материалы и методы. В течение 2009-2010 гг. на базе Красноярского городского центра хирургической панкреатологии под нашим наблюдением находились 46 больных тяжелым острым панкреатитом алкогольного генеза. Все пациенты госпитализированы в клинику в экстренном порядке. После установления диагноза и оценки тяжести острого панкреатита лечение больных начинали в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.
Критериями включения в исследование являлись алкогольная этиология заболевания и тяжесть острого панкреатита от 2 до 6 баллов по шкале В. Б. Краснорогова [23]. Критерием исключения являлось наличие тяжелой почечной недостаточности (креа-тинин сыворотки более 3 мг/100 мл или 265 мкмоль/л). Для объективизации оценки результатов лечения в исследование не включались пациенты с билиарной этиологией заболевания и признаками инфицированного панкреонекроза.
Первую группу составили 22 больных, у которых оценивались результаты базисной терапии, включая обеспечение функционального покоя поджелудочной железы, коррекцию расстройств циркуляторного гомеостаза (гиповолемии, гемореологии), водно-электролитного, кислотно-щелочного дисбаланса, коагулопатии, гипоальбуми-немии, купирование болевого синдрома, применение тканевых гормонов (октреотида и даларгина), спазмолитиков, H-2 гистаминовых блокаторов.
В схему лечения больных второй группы (n = 24) дополнительно включали ин-фузию L-орнитин-L-аспартата (препарат «Гепа-Мерц» производства «Merz», Германия) в течение пяти дней ежедневно по разработанной схеме: внутривенно капельно со скоростью введения не более 5 г/ч на 400 мл изотонического раствора хлорида натрия — 1-2 сутки в дозе 15 г, 3-5 сутки в дозе 10 г.
Обследование всех больных с острым панкреатитом включало общеклинические, лабораторные и инструментальные методы. Оценку выраженности эндогенной интоксикации проводили с учетом содержания в плазме крови среднемолекулярных пептидов (СМП) (по Н. И. Габриэлян, с расчетом концентрации (г/л) по формуле Калькара), малонового диальдегида (МДА), мочевины, креатинина, а-амилазы — унифицированными методами. Функциональное состояние печени в динамике заболевания оценивали по лабораторным маркерам цитолитического (активности аспартат (АсАТ) и ала-нинаминотранфераз (АлАТ), "у-глутамилтранспептидазы (ГГТП)) и холестатического синдромов (общий билирубин и его фракции), белковосинтетической способности органа (общий белок, альбумин, фибриноген, трансферрин). Для определения степени печеночной недостаточности использовалась классификация И. И. Шиманко [24].
Содержание трансферрина в цельной крови оценивали методом электронного парамагнитного резонанса в условиях низкотемпературной стабилизации (77 К) на радиоспектрометре «Elexsys E-580» («Bruker», Германия) на базе Института химии и химической технологии СО РАН.
Для оценки состояния перекисного гомеостаза использовали метод железоинду-цированной люминолзависимой хемилюминесценции с применением биохемилюми-нометра 8802 МП (СКТБ «Наука» СО РАН, г. Красноярск). Объектом исследования служила сыворотка крови. Для описания кинетики кривой хемилюминесценции использовали следующие наиболее информативные по литературным сведениям показатели [25]:
— I max (мв) — амплитуда вспышки, наступающей после введения инициаторов;
— S (мв*с) — светосумма реакции;
— К antiox (у.е.) — коэффициент антиоксидантной активности, равный отношению максимальной интенсивности ХЛ к светосумме.
У всех пациентов оценивали характер и распространенность поражения поджелудочной железы, забрюшинного пространства и брюшной полости с помощью инструментальных методов. Обязательным скрининговым методом оценки состояния поджелудочной железы, билиарной системы, брюшной и плевральной полостей являлось ультразвуковое исследование, которое осуществляли с помощью двухмерного аппарата «Aloka» (Япония) конвексным датчиком с частотой 3,5 Мгц. Для выявления плевропульмональных осложнений панкреонекроза всем больным в динамике заболевания выполняли обзорную рентгенографию органов брюшной полости и грудной клетки. Для диагностики эрозивно-язвенных поражений, определения пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку подавляющему числу больных (82,6%) выполнена фи-брогастродуоденоскопия аппаратом PENTAX FG-29V. Компьютерную томографию с оценкой степени деструкции в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке по шкале Balthazar выполнили четырем больным (8,7%) с помощью мультиспирального четырехсрезового компьютерного томографа «General Electrics».
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием пакета анализа Ms Excel 9.0, SPSS 19.0 с соблюдением принципов статистического анализа, принятых для исследований в биологии и медицине. Описательная статистика результатов исследования представлена для относительных величин в виде процентных долей, для абсолютных — в виде медианы (Ме) и перцентилей (Р25, Р75). Проверка нормальности распределения значений признаков в группах наблюдения проводилась с использованием критерия Колмогорова—Смирнова. Для оценки значимости статистических различий между исследуемыми группами при отсутствии нормального распределения переменных проводили попарное тестирование по критерию Манна—Уитни для несвязанных выборок, по критерию Вил-коксона — для связанных выборок. Значимость различий относительных показателей в группах наблюдения оценивали при помощи непараметрического критерия Пирсона х2 с поправкой на непрерывность. При наличии статистически значимой разницы между исследуемыми группами производили попарное сравнение групп по данному критерию. При частоте встречаемости признака пять и менее для сравнения данных использовался точный критерий Фишера. Различия во всех случаях оценивали как статистически значимые при р < 0,05.
Результаты и обсуждение. Средняя сумма баллов при поступлении больных в стационар составила 3,25 (3,0-3,5) в первой и 3,40 (2,8-4,0) баллов во второй группе (р > 0,05), что клинически соответствовало тяжелому течению острого панкреатита, а морфологически — развитию крупноочагового стерильного панкреонекроза. У пяти больных первой группы (22,7%) и шести — во второй (25,0%, р > 0,05) неэффективность проводимой комплексной терапии и нарастание явлений эндогенной интоксикации потребовали выполнения оперативного лечения в объеме лапароскопического дренирования сальниковой сумки и свободной брюшной полости в течение первых 72-х часов с момента поступления.
Развитие тяжелого острого алкогольного панкреатита во всех случаях сопровождалось выраженным болевым синдромом, рвотой. У большинства поступивших при объективном обследовании обращало на себя внимание изменение цвета кожных покровов: бледность, цианоз, «мраморность», иктеричность. Синдром гемодинамиче-
ских расстройств, проявившийся в тахикардии, тенденции к гипотонии, был выявлен при поступлении у 40,9% больных первой и 45,8% больных во второй группе (р > 0,05). Температура тела в подавляющем большинстве случаев не превышала субфебриль-ных цифр. Явления динамической кишечной непроходимости были отмечены у 54,5% больных первой и 58,3% больных второй группы (р > 0,05), перитонеальные симптомы определялись при поступлении с частотой 36,4% и 33,3% соответственно (р > 0,05). Нарушения со стороны психики и нервной системы при поступлении были выявлены у 22,7% пациентов первой и 25,0% — второй группы (р > 0,05) и проявлялись эйфорией, тревогой и негативизмом (у семи больных), психомоторным возбуждением и галлюцинациями (у троих), резким угнетением психики вплоть до коматозного состояния (у одного поступившего).
Включение в схему лечения острого алкогольного панкреатита L-орнитин-L-аспартата способствовало более быстрому исчезновению клинических симптомов заболевания. Исчезновение перитонеального синдрома отмечено на третьи, восстановление кишечной перистальтики — на четвертые сутки, тогда как в первой группе указанных результатов удалось достичь только на пятые и шестые сутки соответственно. Болевой синдром во второй группе купировался в среднем на девятые сутки лечения (против 11 суток в первой группе). Показатели системной гемодинамики и физиологическая окраска кожных покровов восстанавливались на третьи сутки во второй группе и только на пятые — в первой. Психоневрологические нарушения сохранялись к пятым суткам интенсивной терапии у 13,6 и 4,2% больных первой и второй групп соответственно.
Указанные отличия клинических результатов лечения не носили характера статистически значимых, однако способствовали возможности организации более раннего перевода больных в хирургическое отделение: средняя продолжительность нахождения больных в отделении интенсивной терапии и реанимации составила 151,2 (138,7-163,7) и 93,6 (85,6-101,6) часов в первой и второй группах соответственно (р = 0,004).
Параллельно клиническому улучшению, начиная со 2-3 суток стационарного лечения, появлялась тенденция к нормализации биохимических показателей крови. Клинико-лабораторное исследование позволило обнаружить признаки легкой степени гепатопатии при поступлении у 22,7% больных в первой и 12,5% — во второй группе, средней — у 59,1 и 66,7%, тяжелой — у 18,2 и 20,8% больных соответственно (р > 0,05). Комплексная терапия острого алкогольного панкреатита, включавшая инфузию L-орнитин-L-аспартата, способствовала значимо более раннему снижению активности трансаминаз по сравнению с первой группой больных (табл. 1). Необходимо отметить, что применение стандартной схемы терапии не позволяло купировать лабораторные проявления цитолитического синдрома даже к окончанию периода наблюдения.
Известно, что гиперкатаболизм при остром панкреатите оказывает существенное влияние на истощение белка как соматического, так и висцерального пула. По литературным сведениям, суточные потери белка при остром панкреатите средней степени тяжести и тяжелом течении составляют от 35 до 45-50 г в сутки [26, 27]. При алкогольной этиологии заболевания усиление процессов катаболизма накладывается на снижение белковосинтетических возможностей печени и ограничение поступления питательных ресурсов в условиях паралитической кишечной непроходимости.
Признаки белковоэнергетического дефицита при поступлении выражались в снижении концентрации общего белка в среднем на 20,4%, альбумина — на 8,9% по сравнению с нормальными значениями. Содержание фибриногена при поступлении соответствовало уровню нижней границы нормы (табл. 1).
Включение L-орнитин-L-аспартата в схему комплексного лечения способствовало ранней стабилизации показателей белкового обмена. К пятым суткам исследования у больных второй группы содержание общего белка в плазме крови возросло на 8,7% против исходных значений и составило 54,6 г/л. В группе сравнения прирост количества общего белка был достигнут только к девятому дню лечения и составил 55,1 г/л, что всего на 3,8% превышает исходный уровень (табл. 1).
Статистически значимые отличия по уровню альбумина были зарегистрированы к пятому дню лечения больных острым панкреатитом. В первой группе уровень альбумина к этому сроку повышался на 12,9%, а к девятому — на 27,2%. На фоне традиционной терапии в первой группе больных уровень альбумина снижался к пятым суткам лечения до 29,3 г/л, возвращаясь к исходному значению на девятые сутки — 33,5 г/л.
Значимых отличий в динамике содержания фибриногена у больных отмечено не было. Вместе с тем включение L-орнитин-L-аспартата в схему комплексной терапии сопровождалось устойчивой тенденцией к повышению концентрации фибриногена в отличие от его тренда у больных группы сравнения (табл. 1).
Наиболее объективным критерием тяжести острого панкреатита среди изученных параметров явилось содержание трансферрина. Минимальное значение этого показателя отмечено при поступлении среди больных с панкреонекрозом, верифицированным интраоперационно (рис. 1). Статистически значимых различий по содержанию трансферрина в группах удалось достичь только среди неоперированных пациентов к восьмым суткам стационарного лечения (рис. 2).
0,5 0,4 0,3
0,2 0,1 0
Первые Пятые Восьмые
Первая Вторая
Рис. 1. Динамика содержания трансферрина в цельной крови оперированных больных стерильным панк-реонекрозом (нормированное число (н.ч.) — отношение разности амплитуды показателя в спектре на разность амплитуды фона по данным электронного парамагнитного резонанса)
0,41
| 0,31 1 1
Таблица 1. Динамика лабораторных показателей у больных тяжелым острым алкогольным панкреатитом
Показатель, диапазон нормальных значений, единицы измерения Сроки лечения (сутки), номер группы
1 4-5 8-9
первая вторая Ри первая вторая Ри первая вторая Ри
а-амилаза, 3,3-8,9 мг/с*л 45,7 (32,1-58,4) 48,1 (24,6-84,5) >0,05 38,7 (23,1-54,2) 35,1 (24,6-46,7) >0,05 10,3 (7,3-15,2)* 8,2 (5,7-11,4)* >0,05
Среднемолекулярные пептиды, 0,30-0,63 г/л 1,2 (0,8-1,4) 1,2 (0,9-1,5) >0,05 1,6 (0,9-2,4) 0,9 (0,5-1,8) >0,05 1,3 (0,9-1,6) 0,5 (0,3-0,8)* 0,018
Малоновый диальдегид, 2,5-4,5 мкмоль/л 10,7 (7,6-14,1) 9,8 (5,3-14,8) >0,05 11,4 (4,8-16,2) 7,8 (3,9-11,1) >0,05 5,2 (3,3-7,1)* 3,7 (2,5-4,9)* >0,05
Мочевина, 2,5-8,3 ммоль/л 8,4 (4,7-12,3) 9,1 (5,3-13,3) >0,05 8,1 (5,3-11,9) 8,3 (6,7-10,4) >0,05 5,2 (4,5-7,1) 5,9 (4,2-7,4) >0,05
Креатинин, 61,3-106,8 мкмоль/л 89,2 (64,5-112,5) 83,6 (62,8-110,2) >0,05 74,3 (65,3-96,1) 68,1 (65,2-74,5) >0,05 63,0 (51,4-72,4) 65,8 (60,4-71,3) >0,05
АлАТ, 0,1-0,68 ммоль/ч*л 4,1 (2,8-6,0) 4,3 (3,5-5,1) >0,05 3,2 (2,9-3,6) 2,1 (1,8-2,4)* 0,038 1,5 (1,1-2,4)* 0,7 (0,4-1,0)* 0,001
АсАТ, 0,1-0,68 ммоль/ч*л 1,8 (1,3-2,3) 1,9 (1,6-2,3) >0,05 1,5 (1,1-1,8) 1,3 (1,2-1,4) >0,05 0,9 (0,7-1,2)* 0,6 (0,4-0,8)* 0,038
у-глутамилтранспептидаза, 0,9-6,36 ммоль/л 18,6 (14,1-23,7) 20,1 (16,6-24,2) >0,05 17,4 (15,2-20,1) 12,1 (9,4-14,1)* 0,040 10,4 (7,5-13,1)* 7,2 (4,3-9,1)* 0,042
Общий билирубин, 8,5-20,5 мкмоль/л 42,1 (30,1-54,7) 44,3 (28,6-70,4) >0,05 35,6 (25,1-46,3) 29,4 (22,2-32,3) >0,05 22,5 (16,4-28,3)* 18,4 (13,5-23,7)* >0,05
Общий белок, 65-85 г/л 53,1 (41,5-66,1) 50,2 (43,5-56,6) >0,05 49,4 (44,2-53,1) 54,6 (48,3-60,3) >0,05 55,1 (51,4-59,2) 63,4 (60,2-66,7)* 0,018
Альбумин, 35-55 г/л 32,3 (22,4-41,7) 31,6 (27,7-34,9) >0,05 29,3 (27,3-31,9) 35,7 (33,4-38,1) 0,030 33,5 (31,6-35,2) 40,2 (36,9-43,4)* 0,022
Фибриноген, 2-4 г/л 2,0 (1,7-2,3) 1,9 (1,7-2,2) >0,05 1,8 (1,5-2,2) 2,4 (1,9-2,8) >0,05 2,2 (1,8-2,6) 2,8 (2,2-3,2) >0,05
Примечания: средние значения показателей представлены в виде медианы (Me) и перцентилей (Р25-Р75); Ри — уровень значимости различий показателей больных первой и второй группы по критерию Mann—Whitney (U-тест), * — достоверность различий показателей больных по сравнению с исходными по критерию Wilcoxon (Pw<0,05).
0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0
Первые Пятые Восьмые
Первая Вторая
Рис. 2. Динамика содержания трансферрина в цельной крови неоперированных больных тяжелым острым панкреатитом (нормированное число (н.ч.) — отношение разности амплитуды показателя в спектре на разность амплитуды фона по данным электронного парамагнитного резонанса)
Изучение уровня продуктов свободно-радикального окисления отражало в среднем двукратное превышение нормального содержания малонового диальдеги-да и среднемолекулярных пептидов в плазме крови больных острым панкреатитом. Применение традиционной терапии не давало достаточного эффекта: уровень указанных метаболитов на 8-9-е сутки лечения оставался выше нормального. Включение L-орнитин-L-аспартата в комплекс лечебных мероприятий больным острым панкреатитом алкогольного генеза способствовало снижению содержания продуктов перекис-ного окисления с 4-5-х суток терапии, а к окончанию наблюдения данные показатели находились в диапазоне нормы (табл. 1).
Результаты люминолзависимой железоиндуцированной хемилюминесценции сыворотки крови свидетельствовали об антиоксидантном эффекте применения L-орнитин-L-аспартата (табл. 2). При поступлении в стационар максимальная амплитуда активированного свечения и коэффициент антиоксидантной активности сыворотки крови не имели значимых отличий в группах.
У больных первой группы, несмотря на проведение комплекса интенсивной терапии, в течение всего времени наблюдения отмечалось усиление интенсивности хемилюминесценции, свидетельствующее о продолжающейся активации свободноради-кального окисления (табл. 2). У больных второй группы включение в схему лечения L-орнитин-L-аспартата сопровождалось антиоксидантным воздействием: коэффициент антиоксидантной активности сыворотки крови по окончании первой недели в стационаре более чем в два раза превышал нормальное значение, компенсируя тем самым сохраняющуюся тенденцию к гиперпродукции активных форм кислорода.
Средняя продолжительность лечения в группе больных, получавших L-орнитин-L-аспартат, составила 12 (9-14) суток, что было меньше контрольного на два койко-дня. Летальных исходов среди наблюдавшихся пациентов не было.
0,609
0,505 0,487 0,493 0,51 0,52
-.......
-.......
|
Таблица 2. Хемилюминесцентные показатели перекисного гомеостаза сыворотки крови у больных тяжелым острым алкогольным панкреатитом
Сроки анализа, сут Параметр хемилюминесценции сыворотки (кратность к нормальному значению, у.е.), показатель, группа
I max К antiox
первая вторая Ри первая вторая Ри
1 3,21 (3,02-3,44) 3,24 (2,83-3,65) >0,05 1,62 (1,24-1,85) 1,57 (1,31-1,69) >0,05
5 2,95 (2,57-3,21) 1,73 (1,44-2,08)* 0,003 1,52 (1,28-1,74) 1,94 (1,78-2,19)* 0,004
8 2,81 (2,68-2,94)* 1,53 (1,22-1,84)* 0,001 1,26 (1,07-1,44) 2,17 (1,89-2,45)* 0,001
Примечания: средние значения показателей представлены в виде медианы (Ме) и перцентилей (P25-P75); PU — уровень значимости различий показателей больных первой и второй группы по критерию Mann—Whitney (U-тест); * — достоверность различий показателей больных по сравнению с исходными по критерию Wilcoxon (Pw < 0,05).
Таким образом, включение L-орнитин-L-аспартата в комплексную терапию тяжелого острого алкогольного панкреатита способствует восстановлению функционального состояния печени, что проявляется в снижении выраженности цитолитическо-го синдрома и восстановлении белково-энергетического гомеостаза. Существенный вклад в детоксикационное действие L-орнитин-L-аспартата вносит реализация анти-оксидантного механизма, проявляющегося в снижении содержания продуктов свобод-норадикального окисления в плазме.
Положительный опыт применения L-орнитин-L-аспартата у больных тяжелым острым панкреатитом алкогольной этиологии определяет целесообразность дальнейших исследований эффективности препарата при билиарной этиологии заболевания, в том числе на фоне механической желтухи, а также для коррекции белково-энерге-тического метаболизма в послеоперационном периоде у больных инфицированным панкреонекрозом.
Литература
1. Афанасьев А. Н., Кириллин А. В., Шалыгин А. Б., Смыслов И. Н. Оценка результатов хирургического лечения острого деструктивного панкреатита // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2010. № 4. С. 308-316.
2. Винник Ю. С., Миллер С. В., Теплякова О. В. Совершенствование дифференциальной диагностики и прогнозирования течения деструктивных форм острого панкреатита // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2009. № 6. С. 82-86.
3. Ивлев В. В., Варзин С. А., Шишкин А. Н., Свистунов Н. Н. Основные этиологические факторы у больных с острым деструктивным панкреатитом. Пироговская хирургическая неделя: Всероссийский форум // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. 2010. Приложение. С. 328-329.
4. Багненко С. Ф., Толстой А. Д., Краснорогов В. Б., Курыгин А. А. Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения) // Анналы хирург. гепатол. 2006. № 1. С. 60-67.
5. Савельев В. С., Филимонов М. И., Бурневич С. З. Панкреонекрозы. М.: Мед. информ. агентство, 2008. 264 с.
6. Ярема И. В., Каадзе М. К., Шевченко В. П. Патогенетические формы деструктивного панкреатита: классификация, диагностика, лечение // Хирургия. 2007. № 1. С. 12-22.
7. Ahmad H. A., Samarasam I., Hamdorf J. M. Minimally invasive retroperitoneal pancreatic necro-sectomy // Pancreatology. 2011. Vol. 11. P. 52-56.
8. Брискин Б. С., Халидов О.Х., Алияров Ю. Р. Эволюция взглядов на хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита // Анналы хирург. гепатол. 2009. № 3. С. 63-68.
9. Гостищев В. К., Глушко В. А. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики // Хирургия. 2003. № 3. С. 50-54.
10. Кубышкин В. А. Панкреонекроз // Анналы хирург. гепатол. 2000. № 2. С. 67-68.
11. Ермолов А. С., Иванов П. А., Гришин А. В., Благовестнов Д. А. Патогенетические подходы к диагностике и лечению острого панкреатита // Хирургия. 2007. № 5. С. 4-8.
12. Лысенко М. В., Урсов С. В., Пасько В. Г., Чиж С. И. Дифференцированная лечебно-диагностическая тактика при остром панкреатите. М.: ГВКГ им. Н. Н. Бурденко, 2007. 202 с.
13. Toh S. K. C., Phillips S., Johnson C. D. A prospective audit against national standarts of the presentation and management of acute pancreatitis in the South of England // Gut. 2000. Vol. 46. Р. 239-243.
14. Petrov M. S., Pylypchuk R. D., EmelyanovN. V. Systemic review: nutritional support in acute pancreatitis // Aliment. Pharmacol. Ther. 2008. Vol. 28. Р. 704-712.
15. Лаптев В., Цкаев А., Гивировская Н. Эффективность L-орнитин-L-аспартата (Гепа-Мерц) в терапии острого панкреатита // Врач. 2010. № 9. С. 1-4.
16. Абдурахманов Д. Т. Алкогольный гепатит: клиническая картина, течение и прогноз // Фарматека. 2008. № 2. С. 25-32.
17. Брискин Б. С., Дибиров М. Д., Акопян В. С., Гудкова Н. И. Хирургические маски алкогольной болезни печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2003. № 3 (Прил.). С. 83-87.
18. Яковенко Э. П., Григорьев П.Я., Агафонова Н. А. Метаболические заболевания печени: проблемы терапии // Фарматека. 2003. № 10. С. 47-53.
19. Кукес В. Г., Бунатян В. А., Власов А. П., Григорьева Т. И. Эффективность L-орнитина-L-аспартата в терапии токсического поражения печени при остром панкреатите // Врач. 2009. № 12. С. 36-39.
20. Плеханов А. Н., Решетников Д. И. Деструктивный панкреатит в патогенезе печеночной недостаточности // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2007. № 3. С. 83-84.
21. Blum T., Maisonneuve P., Lowenfels A. B., Lankisch P. G. Fatal outcome in acute pancreatitis: ist occurence and early prediction // Pancreatology. 2001. Vol. 1. Р. 237-241.
22. Rees C., Oppong K., Al M., Hudson M. Effect of L-ornithine-L-aspartate on patients with and without TIPS undergoing glutamine challenge: a double blind, placebo controlled trial // Gut. 2000. Vol. 4. Р. 571-574.
23. Толстой А. Д., Панов В. П., Краснорогов В. Б., Стойко Ю. М. Парапанкреатит. Этиология, патогенез, диагностика, лечение. СПб.: Ясный Свет, 2003. 256 с.
24. Шиманко И. И., Мусселиус Г. Острая печеночно-почечная недостаточность. М.: Медицина, 1993. 288 с.
25. Aslan K., Geddes C. D. Metal-Enhanced Chemiluminescence: Advanced Chemiluminescence Concepts for the 21st Century // Chem. Soc. Rev. 2009. Vol. 7. Р. 2556-2564.
26. Пугаев А. В., Ачкасов Е. Е. Острый панкреатит. М.: Профиль, 2007. 335 с.
27. Jin H. T., Lamsa T., Nordback P. H., Hyvonen M. T. еt al. Polyamine catabolism in relation to trypsin activation and apoptosis in experimental acute pancreatitis // Pancreatology. 2011. Vol. 11. Р. 83-91.
Статья поступила в редакцию 7 декабря 2011 г.
