CC BY
28
УДК: 616.831-005.4:616.831-005.1] 073.756.8:681.31
ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ВТОРИЧНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЯХ
Ж.М. КУЗИБАЕВ, К.Э. МАХКАМОВ
CAPABILITIES OF COMPUTER TOMOGRAPHY IN DIAGNOSTICS OF SECONDARY BRAIN ISCHEMIC INJURY AT TRAUMATIC INTRACRANIAL HEMORRHAGES
J.M. KUZIBAEV, K.E. MAKHKAMOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы результаты комплексного обследования 310 больных с острым травматическим внутричерепным кровоизлиянием. Всем больным с целью диагностики и мониторинга вторичного повреждения головного мозга выполнялась компьютерная томография. Результаты исследования показали, что очаги вторичной ишемии формируются вне зоны травматического ушиба головного мозга у 25,5% пострадавших или примыкают к его периферии, преобладая по величине у 74,5%. Ключевые слова: компьютерная томография, вторичный, ишемическое повреждение, головной мозг, травма, внутричерепное кровоизлияние.
Complex examination results of 310 patients with acute traumatic intracranial hemorrhage have been analyzed. All patients were performed computer tomography with the aim of diagnostics and monitoring of secondary brain injury. Investigation results showed that nidi of secondary ischemia are formed out of brain traumatic injury zone in 25,5% victims or abut on its periphery predominating in 74,5% by size. Keywords: computer tomography, secondary, ischemic injury, brain, trauma, intracranial hemorrhage.
Современные нейровизуализационные технологии совершили переворот в диагностике повреждения головного мозга, опережая по информативности рутинное рентгенологическое исследование черепа и головного мозга. Методом выбора в нейротравматологии стала мультиспиральная компьютерная томография (КТ). Визуализация минимальных количеств излившейся свежей крови, уверенная дифференциация ее от других внеклеточных жидкостей, слежение за динамикой отека и набухания головного мозга, некроза и восстановления его структур с одновременным распознаванием переломов костей черепа, особенно его основания, составляют преимущества КТ перед магнитно-резонансной томографией [2]. Именно широкое применение КТ позволило снизить летальность при тяжелой и среднетяжелой черепно-мозговой травме (ЧМТ) на 20-25%, что было связано с ранним выявлением компремирующих агентов и своевременно выполненным хирургическим лечением [2].
В современной литературе хорошо освещена КТ-диагностика оболочечных и внутримозговых гематом, очагов ушиба I-IV типов, субарахноидальных и вну-трижелудочковых кровоизлияний, ликворных гидром, степени и вида гипертензионно-дислокационного синдрома [1,3,5-8]. Однако еще недостаточно сведений, касающихся возможностей КТ в распознавании вторичных ишемических поражений головного мозга, развивающихся при ЧМТ, оценки их роли в течении и исходах травмы [4].
Цель. Определение возможности КТ-верификации вторичного ишемического поражения головного мозга в остром периоде травматических внутричерепных кровоизлияний (ТВЧК).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами изучены результаты комплексного обследования 310 больных с острым ТВЧК. Кроме рутинных методов диагностики, принятых в нейротравматологии (кранио-
графия, эхо-энцефалоскопия), всем больным выполнялась КТ, как однократная, так и повторная, с целью мониторинга выявленных изменений, оценки эффективности и адекватности нейрохирургических вмешательств. Подавляющее большинство больных составили мужчины - 268 (86,4%). Пострадавшие были в возрасте от 19 до 89 лет, средний возраст - 42,0±13,4. Моложе 20 лет было 17 (5,4%) больных, от 21 года до 40 лет - 140 (45,1%), от 41 года до 60 - 109 (35,1%), старше 60 лет - 44 (14,1%). КТ головного мозга произведена 786 пациентам, в том числе 176 (56,7%) -2 раза, 86 (27,7%) - 3 раза, 26 (8,3%) -4 раза, 7 (2,2%) - 5 раз, 3 (0,9%) - 6 раз, 4 (1,2%) - 7 раз. В среднем каждому пациенту КТ-исследования головного мозга в динамике выполнялись 2,5 раза.
Вторичные ишемические повреждения головного мозга по клиническим проявлениям и по данным компьютерной томографии диагностированы у 106 (34,1%) пациентов. Летальность в этой группе была в 3,2 раза выше, чем в у больных без ишемического повреждения головного мозга (соответственно в 52,8 и 16,1% случаев, X2 тест, р<0,0001).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Чаще всего ишемические поражения головного мозга совпадали с зоной первичного травматического ушиба, неравномерно примыкая к его периферии и резко увеличивая общий объем повреждения (74,5%). У остальных больных (25,5%) ишемия развилась вне очага ушиба, в том числе и в другом полушарии мозга, не соответствовала локализации известных ушибов по противо-удару и отличалась от них формой и структурой, что, на наш взгляд, указывало на сосудистую, а не травматическую природу выявленных изменений.
Денситометрические показатели ишемизированных участков мозга снижались до 15-20 ед. Н вследствие развивающегося отека, сопровождаемого соответствующим «масс-эффектом». Если же участок ишемии не превы-
Возможности компьютерной томографии в диагностике вторичного ишемического повреждения головного мозга
шал 3-4 см, то разница между белым веществом и корой мозга была недостоверной, особенно при наслоении на первичный очаг ушиба ишемических нарушений. При дальнейшем наблюдении небольшие ишемизирован-ные участки головного мозга восстанавливали обычную плотность и структуру, что непосредственно коррелировало с клиническими данными, которые характеризовались быстрым регрессом имевшихся неврологических нарушений. Крупные ишемические очаги долго оставались гиподенсными с постепенным дополнительным снижением плотности до 5-10 ед. Н, расширением кон-векситальных субарахноидальных пространств и гомо-латерального желудочка, последующим подтягиванием его наружной стенки к зоне поражения, что свойственно формированию рубцово-атрофических изменений.
Описанная КТ-семиотика, а также тяжелое течение, высокая летальность сближали вторичные ишемиче-ские повреждения головного мозга, развившиеся при ЧМТ, с первичными ишемическими инфарктами мозга. В отличие от первичных острых ишемических нарушений, у наших больных зоны ишемии не соответствовали определенным сосудистым бассейнам, ни разу не встре-
тились поражения подкорковых ядер в виде снижения их плотности и нарушения четкости контуров, что, по-видимому, отражало разницу между сосудистыми нарушениями, сопровождавшими ЧМТ, и тромбозом при первичных ишемических инфарктах (рис. 1). Постоянство этого отличия может служить дифференциально-диагностическим критерием.
Ишемические нарушения у наших пациентов выявлялись как при первичном исследовании, выполненном в первые сутки после травмы (72,2%), так и при последующем КТ-мониторинге. Подобные вторичные ишемии могли быть следствием длительного или нарастающего вазоспазма (рис. 2).
Анализируя первичные изображения в группе больных с вторичными ишемическими нарушениями, мы попытались выявить возможные прогностические критерии, своеобразные факторы риска, повышающие вероятность последующих ишемических расстройств. Латеральная дислокация срединных структур, в том числе достигающая критических величин, и височно-тен-ториальное вклинение, которые большинство исследователей считали причиной деформации и компрессии
Рис. 1. Прогрессирование вторичного ишемического поражения головного мозга в послеоперационном периоде после удаления острой субдуральной гематомы у больного с ЧМТ. А - при поступлении выявлена острая субдуральная гематома правого полушария головного мозга и очаг ушиба II-III типа в правой лобной доле с выраженным сдавлением конвекситальных субарахноидальных щелей, правого бокового желудочка и латеральной дислокацией срединных структур вправо на 15 мм. Б - КТ головного мозга, выполненная на следующие сутки после удаления острой субдуральной гематомы: крупная гиподенсная зона, локализованная в правом полушарии головного мозга, сдавление правого бокового желудочка и дислокация срединных структур вправо сохраняется.
Рис. 2. Динамика развития вторичных ишемических изменений головного мозга на фоне острой субдуральной гематомы у больного с ЧМТ. А - при поступлении выявлена острая субдуральная гематома правого полушария мозга и левой лобной области, субарахноидальное кровоизлияние и очаг ушиба II-III типа в лобных долях. Б - на 2-е сутки после операции при КТ-контроле отмечаются несколько гиподенсной зон в обоих полушариях головного мозга: в области очага ушиба лобной доли, в базальных отделах лобных долей, в правой теменно-затылочной области.
46
Вестник экстренной медицины, 2016, IX (1)
Ж.М. Кузибаев, К.Э. Махкамов
артерий основания головного мозга, чаще выявляли в группе больных с оболочечными гематомами, успешно удаленными в ходе нейрохирургического вмешательства, с быстрым регрессом неврологических нарушений без вторичных ишемических изменений на контрольных компьютерных томограммах. Поэтому вопреки ожиданиям мы не смогли подтвердить высокий риск развития ишемии даже при грубых смещениях головного мозга.
В то же время рецидив гематомы неизбежно сопровождался развитием ишемических нарушений, что позволило считать этот признак одним из факторов риска. Закономерно появлялись также ишемические нарушения при упорном нерасправлении головного мозга после удаления гематом, несмотря на настойчивые попытки использования методов интенсивной терапии и отсутствие каких-либо иных компремирующих агентов.
Такое же влияние на формирование вторичной посттравматической ишемии головного мозга оказывали повторные латеральные дислокации срединных структур, возникавшие, несмотря на декомпрессивную трепанацию. Суммарная частота рецидивов гематом, повторных латеральных дислокаций и стойкого нерасправления головного мозга у больных с вторичными ишемическими нарушениями составила 50%, что позволило считать эти обстоятельства прогностически значимыми и рассматривать их в качестве факторов риска.
Таким образом, КТ позволила выделить вторичные очаговые ишемии в остром периоде ЧМТ, установить их связь с нарушениями гемодинамики, разработать типичный КТ-синдром, особенности течения, а также факторы риска, повышающие вероятность возникновения вторичной ишемии головного мозга.
ВЫВОДЫ
1. Вторичная очаговая ишемия головного мозга является осложнением тяжелой ЧМТ в остром периоде и визуализируется при помощи динамической КТ.
2. Очаги вторичной ишемии формируются вне зоны
травматического ушиба головного мозга (у 25,5% пострадавших) или примыкают к его периферии, преобладая
по величине (у 74,5% пострадавших).
ЛИТЕРАТУРА
1. Аминов М., Лебедев В.В., Корниенко В.Н. Динамика
клинических и компьютерно-томографических изменений при ушибах головного мозга. Вопр нейрохир 1993; 4: 17-21.
2. Корниенко В.Н., Лихтерман Л.Б., Кузьменко В.А. и др. Компьютерная томография. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. Под ред. А.Н. Коновалова, Л.Б. Лихтермана, А.А. Потапова. М Антидор 1998; 1: 472-494.
3. Кузьменко В.А. Компьютерная томография в диагностике острой черепно-мозговой травмы. Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. М 1984; 16.
4. Лебедев В.В., Крылов В.В. Замечания к патогенезу ушибов мозга, возникающих по противоударному механизму, в остром периоде их развития. Вопр нейрохир 1998; 1: 22-26.
5. Bullock R., Golek J., Blake G. Traumatic intracerebral hematoma - which patients should undergo surgical evacuation? CT-scan features and ICP monitoring as a basis for decision making. Surg Neurol 1989; 32: 181187.
6. Diaz-Marchan P., Hayman L., Carrier D. et al. Computed tomography in close head injury. Neurotrauma. Eds. R.K. Narayan et al. N.Y. McGraw-Hill 1996; 137150.
7. Gong R., Zholi C., Shi H. et al. A new method for computerized tomography diagnosis of early transtentorial hernia. Chin Med J (Engl.) 1997; 10: 778-782.
8. Merino-de-Villasante J., Taveras J. CT in acute head trauma. Amer J Roentgenol 1976; 126: 765-778.
ТРАВМАТИК КАЛЛА ИЧИ КОН КУЙИЛИШЛАРИДА БОШ МИЯ ИККИЛАМЧИ ИШЕМИК ЗАРАРЛАНИШИНИ ТАШХИСЛАШДА КОМПЬЮТЕР ТОМОГРАФИЯНИНГ ИМКОНИЯТЛАРИ
Ж.М. Кузибаев, К.Э. Махкамов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Муаллифлар томонидан 310 та уткир травматик калла ичи к;он куйилиши бор беморларнинг комплекс текширув натижалари урганилди. Х,амма касалларга бош мия иккиламчи зарарланишини диагностикаси ва мониторинги ма;садида компьютер томография утказилди. Изланишлар натижаси шуни курсатдики, 25,5% беморларда иккиламчи ишемия учоглари травматик бош мия лат ейиши зоналаридан таш;арида кузатилади ёки 74,5% беморларда унинг перифериясига я;ин зонада пайдо булади.
Контакты: Кузибаев Жамшид Муминович, к.м.н. соискатель. Тел.: +998974229905. Email: [email protected]
