CC BY
46
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.147.33-007.64-08
ВОЗМОЖНОСТИ КОМПРЕССИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ТАЗОВОГО ВЕНОЗНОГО ПОЛНОКРОВИЯ
О.О. Турищева1, Е.С. Беляева2, Е.П. Москаленко2, С.Г. Гаврилов1*
1 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, кафедра факультетской хирургии, урологии лечебного факультета (заведующий — академик А.И. Кириенко), Ленинский проспект, д. 10, корп. 5, Москва, 117049, Российская Федерация;
2 Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач — А.В. Свет), Ленинский проспект, д. 10, корп. 5, Москва, 117049, Российская Федерация
Цель. Изучение эффективности применения компрессионных шорт II класса в лечении тазового венозного полнокровия (ТВП).
Материал и методы. Проведено проспективное исследование влияния компрессионного лечения с использованием шорт II класса от верхних третей бедер до талии на клинические проявления и венозный отток из органов малого таза у 54 пациенток с ТВП в 2008—2015 гг. Для оценки эффективности лечения использовали модифицированную шкалу МакГилла и эмиссионную компьютерную томографию (ЭКТ) тазовых вен. В качестве клинического критерия оценки эффективности компрессионного лечения ТВП рассматривали изменение выраженности тазовых болей. Расчет коэффициента ТВП при ЭКТ вен таза до и после окончания лечения позволял объективно оценить влияние компрессионного лечения на венозный отток из органов малого таза.
Результаты. Компрессионные шорты оказали положительное влияние на течение заболевания у 81,5% пациенток. Тазовая боль уменьшилась с 6,4±1,6 до 1,2±0,7 балла (р <0,05). Коэффициент тазового венозного полнокровия снизился с исходного 1,44 ± 0,08 до 1,03 ± 0,08 через 2 нед лечения (р<0,05). У 18,5% больных положительного эффекта не отмечено, что было обусловлено сочетанием клапанной недостаточности тазовых венозных сплетений и гонадных вен, а также неправильно подобранным размером компрессионного изделия.
Заключение. Проведенное исследование показало эффективность использования компрессионных шорт II класса в лечении больных ВБТ с изолированным расширением внутритазовых венозных сплетений.
Ключевые слова: тазовое венозное полнокровие; компрессионное лечение.
Для цитирования: Анналы хирургии. 2015; 6: 20—24.
THE POSSIBILITY OF COMPRESSION TREATMENT OF PELVIC CONGESTION SYNDROME O.O.Turishcheva1, E.S. Belyaeva2, E.P. Moskalenko2, S.G. Gavrilov1
1 Pirogov Russian National Research Medical University, the Department of Surgery, Urology of the Medical Faculty, Leninskiy prospekt, 10, korpus 5, Moscow, 117049, Russian Federation;
2 City Clinical Hospital № 1 named after N.I. Pirogov, Leninskiy prospekt, 10, korpus 5, Moscow, 117049, Russian Federation
Objective. To study the effectiveness of compression shorts of the 2nd class in the treatment of pelvic congestion syndrome (PCS).
Material and methods. A prospective research of influence of the compressive therapy using shorts of the 2nd class from the upper third of thighs to the waist on the clinical manifestations and venous outflow from the pelvic organs was conducted on 54 patients with PCS in 2008—2015. To evaluate the effectiveness of the treatment a modificated McGill scale and emission computer tomography (ECT) of pelvic veins were used. Clinical criteria to evaluate the effectiveness of the compressive therapy of PCS was the change in the severity of pelvic pains. Calculation of the coefficient of PCS on the ECT of pelvic veins before and after the treatment permitted to evaluate objectively the influence of compression treatment on venous outflow from the pelvic organs.
Results. Compression shorts had a positive impact on the course of disease in 81,5% of cases. Pelvic pain decreased from 6.4+1.6 to 1.2+0.7 points (p<0.05). The coefficient of PCS dropped from 1.44+0.08 to 1.03+0.08 after 2 weeks of treatment (p < 0.05). 18,5% of patients did not have positive effect, that was due to the combination of valvular insufficiency of the pelvic venous plexuses and gonadal veins, as well as incorrectly chosen size of the compression products.
Conclusion. The research showed the effectiveness of using of the compression shorts of the 2nd class in treatment of patients with isolated expansion of intrapelvic venous plexuses.
Keywords: pelvic congestion syndrome; compression treatment.
Citation: Annaly khirurgii. 2015; 6: 20—24 (in Russ.).
*Для корреспонденции: Гаврилов Сергей Геннадьевич, доктор мед. наук, профессор, E-mail: [email protected]
Введение
Компрессионная терапия служит основой лечения хронических заболеваний вен [1—3]. Ее с успехом применяют в лечении варикозной и посттром-бофлебитической болезней нижних конечностей, ангиовенозных дисплазий, профилактике венозных тромбоэмболических осложнений [4—6]. Еще в 1771 г. немецкий хирург J.C.A. ТЪеёеп отметил, что «...это кажется слишком незначительным, чтобы много говорить, однако бинтование ног чрезвычайно важно, поскольку делает намного больше, чем все остальное» [7]. В литературе имеется огромное количество публикаций, посвященных применению эластической компрессии при патологии вен нижних и верхних конечностей [8—11], но совершенно не изучен вопрос о возможностях данного метода лечения у пациенток с синдромом тазового венозного полнокровия (ТВП), который формируется в случае варикозной трансформации тазовых вен. Целью настоящего исследования стало изучение эффективности применения компрессионных шорт II класса в лечении ТВП.
Материал и методы
Работа основана на результатах обследования и лечения 54 пациенток с синдромом ТВП, находившихся на лечении в факультетской хирургической клинике РНИМУ им. Н.И. Пирогова в 2008—2015 гг. Возраст больных колебался от 18 до 47 лет, медиана составила 34 года (интерквартиль-ный размах — 30—38 лет). Клиническими признаками ТВП служили хронические тазовые боли (82,7%), тяжесть и дискомфорт в гипогастральной области (47,1%), диспареуния — коитальные и пост-коитальные боли (58,6%). С целью верификации диагноза всем пациенткам выполнено ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен таза, по данным которого расширение и клапанная недостаточность параметральных вен обнаружена у 54 (100%) больных, маточных вен — у 18 (33,3%), гонадных вен — у 6 (11%) пациенток. Критериями включения служили наличие клинических признаков ТВП, варикозной трансформации тазовых вен, подтвержденной результатами УЗАС вен таза, и отсутствие сопутствующей патологии, которая может сопровождаться хронической тазовой болью (ХТБ). В качестве критериев исключения рассматривали бессимптомное течение расширения внутритазовых венозных сплетений и гонадных вен, наличие заболеваний, сопровождающихся ХТБ. Степень расширения тазовых венозных сплетений и яичниковых вен не являлась критерием отбора, так как тактика лечения ТВП определялась не диаметром вены, а клиническими признаками заболевания, продолжительностью ретроградного кровотока по сосуду и распространенностью варикозной трансформации вен таза (толь-
ко венозные сплетения либо венозные сплетения и яичниковые вены).
После включения больных в исследование для оценки степени ТВП всем им выполняли эмиссионную компьютерную томографию (ЭКТ) тазовых вен с меченными in vivo эритроцитами с расчетом коэффициента тазового венозного полнокровия (Ктвп) согласно методике, разработанной в нашей клинике [12]. По результатам радионуклидных исследований выявили распределение степени ТВП у больных (табл.1).
Таблица 1 Выраженность тазового венозного полнокровия у исследуемых пациенток (n = 54)
Степень ТВП
Количество больных
I
II
III
IV
Средняя величина Ктвп у исследуемых больных
0,73 + 0,02 1,24+0,17 1,73+0,22
1,51 + 0,08
0 2 38 14
54
В качестве основного лечебного метода использовали компрессионные шорты II класса от верхних третей бедер до талии. Подбор изделий проводили согласно измерениям длины окружности в мезогастральной области на уровне пупка, на уровне ягодичной и лобковой областей, бедер на уровне паховой складки и в верхней трети бедер согласно таблице 2.
Таблица 2
Схема подбора размера компрессионного изделия
Уровень измерения Размер, см
периметров малый средний большой
Мезогастральная область на уровне пупка 67- 79 77-89 87-99
Периметр
на уровне ягодичнои и лобковой областей 92- 108 100-116 108-124
Бедра на уровне паховой складки 56- 66 63-73 70-80
Верхняя треть бедер 54- 64 61-71 68-78
Данное компрессионное изделие пациентки использовали в течение 2 нед с утра до вечера, снимая его на время ночного отдыха. Через указанный срок больным проводили повторные клинический осмотр и ЭКТ тазовых вен для оценки эффективности проводимого лечения. Основным критерием оценки эффективности компрессионного лечения ТВП рассматривали изменение выраженности
тазовых болей. Для этого использовали модифицированную шкалу боли МакГилла, позволяющую охарактеризовать не только интенсивность боли, но и ее компоненты: сенсорный и эмоциональный. При этом высчитывали два основных показателя: 1) ранговый индекс боли (сумма порядковых номеров, сверху вниз выбранных слов в классах или их среднеарифметическая величина); 2) число выбранных слов [13]. Помимо этого, оценивали наличие таких симптомов ТВП, как дискомфорт в гипогастральной области, диспареуния до и после лечения.
Результаты
Компрессионные шорты II класса оказали положительное влияние на клинические проявления заболевания у 44 (81,5%) больных. У этих пациенток значительно уменьшились (28 случаев) либо полностью купированы (16 случаев) ХТБ, диспаре-уния и дискомфорт в гипогастрии (рис. 1).
Выраженность тазовой боли у этих пациенток снизилась с 6,4±1,6 до 1,2±0,7 балла (р<0,0001), уменьшившись, согласно болевой шкале, с уровня «сильной боли» до «отсутствия боли» либо «слабой боли».
Сцинтиграфические данные также указывали на улучшение венозного оттока из матки и параме-трия, что проявлялось уменьшением яркости контрастирования магистральных вен и венозных сплетений таза, коэффициента тазового венозного полнокровия (рис. 2).
В среднем Крвп у этих больных уменьшился с исходного 1,44+0,08 до 1,03+0,08 после 2-недельного компрессионного лечения. Данные цифры не являются нормой, но очевидно, что проведенное лечение привело к ускорению венозного оттока из малого таза и снижению степени тазового венозного полнокровия, а это доказывает эффектив-
ность применяемого лечебного метода. Анализ значений Ктвп в соответствии с радионуклидной классификацией ТВП до и после использования компрессионных шорт показывает, что через 14 дней число больных с III степенью Крвп уменьшилось на 4, с IV степенью — на 3, а число пациенток со II степенью возросло на 7 (табл. 3).
Таблица 3
Динамика коэффициента тазового венозного полнокровия у исследуемых больных (положительный эффект, n = 44)
Степень ТВП
Количество больных/К^
До лечения (n = 44) После лечения (n = 44)
I
II
III
IV
Средняя величина
0 0
34/1,34+0,15 10/1,61+0,18
1,44+0,08
0
7/0,63+0,11 30/1,12+0,09* 7/1,42+0,04*
1,03+0,08*
* р<0,05.
Таким образом, проводимое лечение способствовало снижению степени ТВП, что подтверждено результатами ЭКТ тазовых вен с меченными in vivo эритроцитами.
У 10 (18,5%) больных компрессионное лечение с использованием шорт оказалось неэффективным, то есть симптомы ТВП остались неизменными. Результаты ЭКТ тазовых вен показали несущественное уменьшение венозного полнокровия органов малого таза либо отсутствие какой-либо динамики (рис. 3).
У 6 пациенток из этой группы имело место сочетание клапанной недостаточности вен матки и параметрия с расширением левой гонадной вены и продолжительным рефлюксом крови по ней. Вероятно, эластическая компрессия в таких случаях неспособна оказать значимого воздействия
Рис. 1. Динамика симптомов тазового венозного полнокровия у исследуемых больных (положительный эффект, п = 44)
Ктвп в группе
Рис. 3. Сцинтиграммы пациентки С. до (а) и на фоне (б) лечения с использованием компрессионных шорт II класса (без динамики: Ктвп исходно — 1,5, через 2 нед лечения — 1,42):
1 — район интереса «общая подвздошная вена»; 2 — район интереса «вены параметрия»
на венозный отток из органов малого таза, так как сохраняется постоянный вертикальный ретроградный кровоток по гонадной вене, поддерживающий и усугубляющий венозное полнокровие тазовых органов. Таким пациенткам необходимо проведение хирургического вмешательства на яичниковых венах. Вместе с тем использование компрессионных шорт у этих больных целесообразно в послеоперационном периоде с целью уменьшения риска возникновения тромбоза параметральных и маточных вен, который развивается у 20—27% больных после резекции или эмболизации гонадных вен.
У 4 пациенток отсутствие эффекта компрессионной терапии объяснялось неправильно подобранным размером изделия, а вернее, невозможностью подбора компрессионных шорт в связи с астеническим типом телосложения и отсутствием эластических изделий необходимого размера. Это обусловлено тем, что первоначально данные компрессионные шорты разрабатывали для пациентов, которым планировали выполнение операций по коррекции фигуры — липосакцию, абдомино-
пластику, — то есть априори для тучных людей. Среди пациенток с ТВП, напротив, превалируют индивиды с пониженным питанием, астенического телосложения. В этом аспекте необходимо поставить задачу перед производителями указанного вида компрессионных изделий о расширении спектра размеров с учетом применения шорт в лечении ТВП.
У этих 4 больных по данным УЗАС выявлено изолированное расширение вен матки и параметрия, то есть им показана лишь консервативная терапия, возможности которой могут быть расширены путем применения веноактивных препаратов. Данные литературы указывают, что использование флеботропных препаратов значительно уменьшает явления ТВП [14].
Заключение
Проведенное исследование показало высокую эффективность компрессионного лечения ТВП с использованием шорт II класса компрессии
у пациенток с изолированным расширением тазовых венозных сплетений. ЭКТ тазовых вен служит объективным способом контроля эффективности проводимого лечения. Вместе с тем необходима модернизация указанных компрессионных изделий, расширение спектра размеров, изготовление эластических шорт с компрессией в области промежности, что, в свою очередь, позволит расширить возможности консервативного лечения данной патологии, улучшить качество жизни больных варикозной болезнью таза.
Литература
1. Бурлева Е.П., Белова А.Д., Супрунова Н.В. Результаты применения компрессионной терапии в амбулаторных условиях. Флебология. 2011; 5 (4) 53-8.
2. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2013; 7 (2): 18-20.
3. Mosti G., Mattaliano V., Polignano R., Mastina M. Compression therapy in the treatment of leg ulcers. Acta Vulnologica. 2009; 7 (3): 1-20.
4. Кириенко А.И, Кошкин В. М., Богачев В. Ю. Амбулаторная ангиология. М.: Литтера; 2007: 162-4.
5. Покровский А.В., Сапелкин С.В. Компрессионная терапия и объединенная Европа: новые стандарты в новых реалиях. Ангиология и сосудистая хирургия. 2002; 8 (2): 53-8.
6. Downie S.P., Raynor S.M., Firmin D.N. Effects of elastic compression stockings on wall shear stress in deep and superficial veins of the calf. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2008; 294 (5): 2112-20.
7. Desault P.J. Varicose ulcers. Parisian Chirurgical Journal. 1794; 1: 294-305.
8. Лобастов К.В., Баринов В.Е. Лаберко Л.А. Компрессионный бандаж: современный взгляд. Результаты измерения давления и жесткости in vivo. Флебология. 2011; 4: 65-71.
9. Agus G.B. Conservative treatment of chronic venous disease: the Italian experience. Phlebolymphology. 2013; 2 (20): 101.
10. Benigni J.P., Sadoun S., Allaert F.A., Vin F. Efficacy of class 1 elastic compression stockings in the early stages of chronic venous disease. Int. Angiol. 2003; 22: 383-92.
11. Clark M. Compression bandages: principles and definitions. In: EWMA Position document. Understanding compression therapy. London: MEP Ltd.;2003: 5-7.
12. Кириенко А.И., Каралкин А.В., Гаврилов С.Г., Черка-шин М.В., Москаленко Е.П. Эмиссионная компьютерная то-
мография в диагностике варикозной болезни вен малого таза. Анналы хирургии. 2004; 1: 50-3.
13. Howard F.M. Chronic pelvic pain. Obstetrics&Gynecology. 2003; 101 (3): 594-611.
14. Simsek M., Burak F., Taskin O. Effects of micronized purified flavonoid fraction (Daflon) on pelvic pain in women with laparo-scopically diagnosed pelvic congestion syndrome: a randomized crossover trial. Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2007; 34 (2): 96-8.
References
1. Burleva E.P., Belova A.D., Suprunova N.V. The results of the application of compression therapy in the outpatient setting. Flebologiya. 2011; 5 (4) 53-8 (in Russ.).
2. Russian clinical recommendations on diagnostics and treatment of chronic venous disease. Flebologiya. 2013; 7 (2): 18-20 (in Russ.).
3. Mosti G., Mattaliano V., Polignano R., Mastina M. Compression therapy in the treatment of leg ulcers. Acta Vulnologica. 2009; 7 (3): 1-20.
4. Kirienko A.I, Koshkin V. M., Bogachev V. Yu. Outpatient angiolo-gy. Moscow: Littera; 2007: 162-4 (in Russ.).
5. Pokrovskiy A.V., Sapelkin S.V. Compression therapy and United Europe: new standards in the new reality. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. 2002; 8 (2): 53-8 (in Russ.).
6. Downie S.P., Raynor S.M., Firmin D.N. Effects of elastic compression stockings on wall shear stress in deep and superficial veins of the calf. Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2008; 294 (5): 2112-20.
7. Desault P.J. Varicose ulcers. Parisian Chirurgical Journal. 1794; 1: 294-305.
8. Lobastov K.V., Barinov V.E. Laberko L.A. Compression bandage: a modern view. The measurement of pressure and stiffness in vivo. Flebologiya. 2011; 4: 65-71 (in Russ.).
9. Agus G.B. Conservative treatment of chronic venous disease: the Italian experience. Phlebolymphology. 2013; 2 (20): 101.
10. Benigni J.P., Sadoun S., Allaert F.A., Vin F. Efficacy of class 1 elastic compression stockings in the early stages of chronic venous disease. Int. Angiol. 2003; 22: 383-92.
11. Clark M. Compression bandages: principles and definitions. In: EWMA Position document. Understanding compression therapy. London: MEP Ltd.;2003: 5-7.
12. Kirienko A.I., Karalkin A.V., Gavrilov S.G., Cherkashin M.V., Moskalenko E.P. Emission computed tomography in the diagnosis of varicose veins of the small pelvis. Annaly khirurgii. 2004; 1: 50-3 (in Russ.).
13. Howard F.M. Chronic pelvic pain. Obstetrics&Gynecology. 2003; 101 (3): 594-611.
14. Simsek M., Burak F., Taskin O. Effects of micronized purified flavonoid fraction (Daflon) on pelvic pain in women with laparo-scopically diagnosed pelvic congestion syndrome: a randomized crossover trial. Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2007; 34 (2): 96-8.
Поступила 07.12.2015
