CC BY
14
Роль рентгенэндоваскулярных вмешательств при нарушениях венозного оттока после ортотопической трансплантации печени
А.В. Моисеенко, А.А. Поликарпов, П.Г. Таразов, Д.А. Гранов
ФГБУ РНЦРХТим. акад. А.М. Гранова, Санкт-Петербург
Цель исследования: определить роль методик интервенционной радиологии при возникновении нарушений венозного кровообращения после ортотопической трансплантации печени (ОТП).
Материал и методы. За период 1998-2017 гг. выполнено 187 ОТП. В разные сроки послеоперационного периода 6 (3%) венозных осложнений возникли у 5 больных. Клинические проявления включали синдром нижней полой вены (отеки нижних конечностей, асцит).
Для купирования произведены 6 реконструктивных внутрисосудистых вмешательств: реканализация и стентирование стеноза/окклюзии нижней полой вены (n = 5), баллонная дилатация кава-кавального анастомоза (n = 1). Для стентирования использовали саморасправляющиеся некрытые стенты Gianturco-Rsch 25-30х40-80 мм.
Результаты. Технический успех процедур составил 100%. Осложнений не было. Градиент давления, в среднем составлявший 20 (13-27) мм рт.ст., снизился до 1-2 мм рт.ст. Через 2-8 нед после внутрисосудистых вмешательств по клинико-лабораторным данным наблюдались регрессия клинических симптомов, улучшение функции трансплантата. По результатам МСКТ и УЗИ с допплерографией отмечена нормализация кровотока по сосудистым структурам.
Заключение. Методы интервенционной радиологии позволяют минимально инвазивно купировать нарушения венозного кровотока после ОТП.
Трансюгулярный портосистемный шунт (TIPS) у пациентов на листе ожидания ортотопической трансплантации печени
А.В. Моисеенко, А.А. Поликарпов, П.Г. Таразов, Д.А. Гранов
ФГБУ РНЦРХТ им. акад. А.М. Гранова, Санкт-Петербург Цель исследования: анализ эффективности и безопасности операции TIPS у пациентов с рецидивирующим кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (ВРВ) на фоне цирроза печени Child-Pugh класса "С" и/или рефрактерным асцитом.
Материал и методы. За период с 1998 по 2017 г проведено 30 операций TIPS у 27 пациентов, находившихся на листе ожидания ортотопической трансплантации печени (ОТП) (16 мужчин и 11 женщин, средний возраст 41 год), с хроническим вирусным (n = 17), токсическим (n = 7), билиарным (n = 2) или аутоиммунным (n = 1) гепатитом с трансформацией в цирроз. Показанием к TIPS в 23 случаях был крайне высокий риск рецидива кровотечения из ВРВ, в 4 - диуретикорези-стентный асцит более 10 л/нед.
TIPS выполняли по стандартной методике под нейро-лептаналгезией с помощью набора инструментов TIPSS-200 (Cook, США). В 1 случае использовали отечественный стент А.В. Карева из нитиноловой мононити. в 15 - саморасправляющийся металлический стент
S.M.A.R.T. Control (Cordis), в 14 - стент-графт VIATORR (Gore). У 20 больных дополнительно выполняли склеро-эмболизацию ВРВ.
У 2 пациентов потребовалась повторная операция "stent in stent" после окклюзии первичного стента через 1 и 6 мес соответственно.
Результаты. Во всех случаях после наложения TIPS наблюдались отчетливый интенсивный кровоток по шунту из воротной в нижнюю полую вену, отсутствие заполнения ВРВ. Измерения давления показали снижение портовенозного градиента с 13-65 до 6-12 мм рт.ст.
Выявлено и купировано 3 послеоперационных осложнения: ущемление вентральной грыжи после разрешения асцита (хирургическое лечение), гематома шеи в месте пункции яремной вены, геморрагическое окрашивание асцита (гемостатическая терапия). Прогрес-сирование (n = 1) или появление энцефалопатии (n = 1) отмечено у 2 больных; осложнение купировано в течение 3-5 сут препаратами лактулозы. К настоящему времени умерли 6 из 27 пациентов, из них 3 от рецидива кровотечения ВРВ через 2, 12 и 24 мес. В 2 наблюдениях имело место прогрессирование печеночной недостаточности без повторных кровотечений из ВРВ и асцита; пациенты погибли через 5 и 8 мес, не дождавшись донорского органа. Еще 1 пациентка умерла вне пределов клиники через 1 мес от дентального сепсиса.
У 10 больных успешно выполнена ОТП в сроки от 1 до 36 мес после TIPS. За этот период кровотечений из ВРВ, нарастания асцита не было. Контрольные УЗИ с допплерографией свидетельствовали о хорошем функционировании анастомоза. На операции он во всех случаях был проходим, без признаков стеноза или тромбоза; стенты в некоторых участках были покрыты "неоин-тимой". 8 пациентов находятся на листе ожидания в течение 5-40 мес. Судьба 3 пациентов неизвестна.
Заключение. Операция TIPS у больных с выраженной портальной гипертензией различного генеза является безопасной и позволяет продлить период ожидания ОТП.
Возможности использования венозной системы сердца в защите ишемизированного миокарда по эндоваскулярной методике ретроградной перфузии миокарда
М.К. Мусаев, Л.А. Бокерия, Н.А. Чигогидзе, Б.Р. Мартиросян, Ш.Т. Жоржолиани
ФГБУ "НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева" Минздрава России, Москва Цель исследования: оценить возможности чрескож-ной ретроградной перфузии миокарда через коронарный синус как метод миокардиальной защиты.
Материал и методы. На экспериментальных свиньях (15-20 кг) вызывалась ишемия миокарда путем окклюзии проксимального сегмента передней межжелудочковой артерии. Через яремную вену по проводниковому катетеру в переднюю межжелудочковую вену (ПМЖВ) устанавливался двухпросветный латексный баллонный катетер диаметром 5 Fr. Ретроградная кровяная перфузия миокарда проводилась через ПМЖВ. Объемная скорость перфузии составляла 20-40 мл/мин, а давление дистальнее баллона не превышало 60 мм рт.ст. До начала ретроградной перфузии на фоне окклюзии передней межжелудочковой артерии фиксировалось время возникновения признаков ишемии миокарда (оценивались элевация сегмента ST, нарушения ритма
№ 48/49, 2017
сердца, динамика локальной и глобальной сократимости миокарда ЛЖ). Затем оценивалось состояние ишемизированного миокарда после начала ретроградной перфузии.
Результаты. Признаков ишемии миокарда по данным ЭКГ во время окклюзии ПМЖВ за время проведения селективной ретроградной перфузии миокарда не выявлено.
Выводы. Венозная система сердца может быть использована для защиты миокарда при острой ишемии с применением эндоваскулярной методики ретроградной перфузии миокарда с обязательным соблюдением объемных скоростей (20-40 мл/мин) и давления в коронарном синусе не выше 60 мм рт.ст. Преимуществом селективной ретроградной перфузии миокарда является обеспечение глобальной и регионарной защиты миокарда как при эндоваскулярных, так при открытых вмешательствах на сердце.
Атерэктомия при кальцинированных поражениях коронарных артерий
Д.В. Огнерубов, В.М. Миронов, Е.В. Меркулов, А.Н. Самко
ФГБУ"Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии" Минздрава России, Москва
Материал и методы. В исследование включено 192 пациента со сложными кальцинированными поражениями коронарных артерий, которые были рандомизирова-ны на 2 группы с использованием (п = 96) и без использования (п = 96) ротационной атерэктомии (РА). Всем пациентам были имплантированы эверолимус-покры-тые стенты. Первичной конечной точкой была поздняя потеря просвета артерии через 9 мес по данным внутри-сосудистого ультразвукового исследования. Вторичные конечные точки включали ангиографический успех процедуры, частоту рестеноза, тромбоз стента и крупные неблагоприятные сердечные события (кардиальная смерть, тромбоз стента, повторная реваскуляризация) за 9 мес наблюдения.
Результаты. Исходные клинические и ангиографиче-ские характеристики больных были сопоставимы. Через 9 мес поздняя потеря просвета была недостоверно выше в группе РА (0,48 ± 0,55 мм и 0,36 ± 0,52 мм, р = 0,08). Частота гемодинамически значимого рестеноза (более 70%) составила 12,8 и 10,2% соответственно, р = 0,72; реваскуляризация целевого поражения 11,3 и 13,1%, р = 0,82; тромбоз стента 0,5 и 0%, р = 1,0 и частота крупных неблагоприятных сердечных событий (23,2 и 27,4%, р = 0,44) были сходными в обеих группах. Отдельно стоит отметить, что 12,5% пациентов из группы без использования РА были переведены в группу с применением данной методики по причине невозможности успешного завершения процедуры. Это привело к более высокому успеху процедуры в группе РА (93,6 и 84,2%, р = 0,04).
Выводы. Проведение РА является методом выбора при лечении сложных кальцинированных поражений коронарного русла. Использование РА не уменьшает частоту поздней потери просвета целевой артерии через 9 мес.
Опыт использования методики глубокого проведения гидрофильного коронарного проводника у пациентов со сложным поражением коронарных артерий
Д.В. Огнерубов, В.М. Миронов, Е.В. Меркулов, А.Н. Самко
ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии" Минздрава России, Москва
Цель исследования: показать опыт применения методики глубокого проведения коронарного проводника с мягким гидрофильным кончиком у пациентов со сложной коронарной анатомией, требующей использования дополнительных устройств и техник.
Материал и методы. 292 пациента со стабильной стенокардией в возрасте 72 ± 16,2 года (71% мужчин) проспективно включены в исследование. Всем пациентам выполняли чрескожное коронарное вмешательство радиальным доступом. Методика глубокого проведения коронарного проводника использовалась после многократных неудачных попыток проведения интервенционных устройств к целевому поражению.
Результаты. Ангиографический успех процедуры был достигнут в 100% случаев. У 90 (31%) пациентов проводник провели через дистальные сегменты передней нисходящей артерии (ПНА), у 12 (4,1% ) через диагональные артерии, у 14 (4,8%) через септальные ветви ПНА, у 52 (17,9%) через огибающую артерию, у 28 (9,7%) через артерии тупого края, у 34 (11,7%) через задне-боковые артерии, у 56 (19,3%) через заднюю нисходящую артерию, у 4 (1,38%) через аортокоронарные шунты. В 4 случаях методика была безуспешной по причине недилатируемого поражения. В 2 случаях проведение стента к целевому сужению оказалось безуспешным и потребовало применения телескопического устройства. Более чем у половины пациентов поражения были протяженные, требующие установки 2 и более стентов. В среднем длина имплантированных стентов была 27 мм. Всем пациентам были имплантированы эвероли-мус-покрытые стенты. Случаев острого тромбоза стента и перфораций коронарных артерий во время и после завершения процедуры зарегистрировано не было. В послеоперационном периоде случаев гемоперикарда и внутримиокардиальных гематом по данным ЭхоКГ зафиксировано не было.
Заключение. Методика глубокого проведения коронарного проводника хорошо воспроизводима, эффективна и безопасна у пациентов со сложными поражениями коронарного русла.
Изменение конфигурации сосуда без нарушения его целостности как новый подход в лечении патологической деформации сонных артерий -экспериментальное исследование
Н.Т. Одишария, Л.А. Бокерия, М.В. Авалиани, М.М. Тхагапсова, Ш.Т. Жоржолиани, Р.А. Серов, Н.А. Чигогидзе
ФГБУ "НМИЦССХим. А.Н. Бакулева" Минздрава России, Москва
Цель исследования: экспериментальное обоснование атравматичного модифицирования ангиоархитекто-ники патологически деформированных сонных артерий для предупреждения гемодинамических расстройств.
Материал и методы. Двум свиньям с ранее сформированными S- и С-образными извитостями правых сонных артерий было выполнено экстравазальное окутывание участков деформации протезом из PTFE с армиро-
№ 48/49, 2017
