CC BY
15
ВОЗМО?КНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО МЕДИЦИНСКОГО ПИТАНИЯ В КОРРЕКЦИИ ГИПЕРГПИКЕМИИ ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА
О. В. Алексеенко, В. М. Луфт
OPPORTUNITIES FOR USING SPECIAL CURATIVE NUTRITION IM THE MANAGEMENT ОГ HYPERGLYCEMIA IN ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
О. V. Alekseenko, V. M. Luft
ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе», г. Санкт-Петербург 1.1. Dzhanilidze St. Petersburg Research Institute of Emergency Care. St. Petersburg, RF
Сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смертности во всём мире. В последние годы всё чаще публикуются дискуссионные сообщения о неблагоприятном влиянии пшергликемии на течение и исход различных острых состояний. 11ри этом большинство исследователей рассматривают развивающиеся при пшергликемии метаболические нарушения как дополнительный фактор риска неблагоприятного течения острого инфаркта миокарда, что способствует увеличению частоты различных осложнений, сроков госпитализации больных и их повышенной летальности. В настоящее время в неотложной медицине для коррекции разных видов пшергликемии при различных острых патологических состояниях стали широко применять специализированные энтеральные питательные смеси (ЭПС)типа «Диабет». В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) изучены возможность и эффективность раннего контроля целевых значении пшергликемии с использованием указанных ЭПС у больных инфарктом миокарда. В исследование были включены 60 пациентов, 30 из которых (основная группа) и остром периоде заболевания получат в качестве единственного источника питания ЭПС типа «Диабет». Длительность пребывания в ОРИТ, госпитализации в целом, потребность в ннсулинотерапии так же, как н смертность по причине осложнений инфаркта миокарда, у пациентов опытной группы оказались меньшими но сравнению с контрольной группой пациентов.
Ключевые счова: диабет, инфаркт миокарда, ннсулинотерапня. нутриционная терапия.
Cardiovascular disease continues to be Ihe major mortality cause worldwide. I n recent years there increasingly frequently published the controversial reports on adverse effects of hyperglycemia on the course and outcome ofvarious acute conditions. I lowever. many researchers consider developing hyperglycemia metabolic disorders as an additional risk factor for unfavorable course of acute myocardial infarction, which increases the frequency of complications, duration of the patients' hospital stay and mortality. Currently the emergency medicine turned on the wide use of the special enteral nutritional cocktails like "Diabetes" to manage different types of hyperglycemia under various acute disorders. Under the conditions of resuscitation and intensive care unit(RICU) there looked into the possibility and efficacy of early monitoring of the hyperglycemia target values using the special enteral nutritional cocktails with the Ml patients. The study included 60 patients, while 30 (the treatment group) thereof were on the enteral nutritional cocktails like "Diabetes" as the only nutrient source in the acute period of the disease. The duration of stay in resuscitation and intensive care unit and duration of the general hospital stay, the demand for insulin therapy as well as mortality due to MI complications turned out to be lower with the patients of the treatment group compared to the reference group of patients.
Key words: diabetes, myocardial infarction, insulin therapy, nutritional therapy.
По данным Всемирно!! организации здравоохранения. ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний в мире умирают около 17 млн человек |4, 13|. В России частота преждевременной смертности от ишемической болезни сердца является одной из самых высоких в Европе, составляя 13,5% среди всего населения или 700 тыс. человек в год
[5] В Санкт-Петербурге ежегодно регистрируется до 10 тыс. случаев острого инфаркта миокарда (ОИМ), при этом летальность больных данной категории составляет 16- 18% |5].
В современной литературе всё чаще публикуют дискуссионные сообщения о неблагоприятном влиянии пшергликемии на течение и исход различных
Вестник анестезиологии и реаниматологии 2015. Т. 12. № 6
острых состояний. Поданным различных эпидемиологических исследовании, частота гппергликс.мии у пациентов с ОИМ при поступлении составляет от 25 до 50% [ 111. При этом большинство исследователей рассматривают развивающиеся при гппергли-кемип метаболические нарушения как дополнительный фактор риска неблагоприятного течения ОИМ, что способствует увеличению частоты различных осложнений, сроков госпитализации больных и их летальности |7. 12]. На протяжении длительного времени считалось, что возникающая в острый период инфаркта миокарда пшергликемня является следствием повышенного содержания контриису-лярных гормонов в крови в ответ па острое повреждение миокарда, что отражает развитие стрессовой реакции, и это рассматривалось как адаптивная реакция. не требующая неотложной коррекции 111). Однако в последние годы доказано негативное прогностическое значение гинергликемин при ОИМ вне зависимости от наличия сахарного диабета (СД) в анамнезе [6|. До настоящего времени нет определённой ясности, является ли пшергликемня непосредствен ной причиной неблагоприятных исходов инфаркта миокарда или выступает в качестве маркёра остроты процесса [8].
Среди основных структурных факторов имеющейся при ОИМ шпергликемнн рассматриваются стрессориая пшергликемня (СГ), нарушенная толерантность к глюкозе (1ПТ), впервые выявленный (СДВ) или уже имеющийся в анамнезе сахарный диабет (СДА). В результате проведённых клинических исследований установлено, что изначально повышенный уровень глюкозы крови у больных с ОИМ является независимым предиктором риска развития осложнений и смертельного исхода, что особенно характерно для пациентов без ранее диагностированного С Д |9. 14].
Проведённый метаанализ исследовании, изучающих связь между показателями летальности и уровнем глюкозы при поступлении, продемонстрировал увеличение относительного риска летального исхода инфаркта миокарда в 3.9 раза у больных без СД в анамнезе в случае значении гликемии при поступлении > в.1 ммоль/л по сравнению с пациентами с иормогликемией 110| Накапливается всё больше сведений о том, что НТГ обладает собственной предикгорной значимостью в отношении кардиоваскуляриых рисков 116].
До настоящего времени общепринятый целевой диапазон уровня гликемии для больных с ОИМ окончательно не определён. В клинических и эпидемиологических исследованиях используются различные уровни глюкозы плазмы крови: > 6,1; > 8.0; > 11 ммоль/л |7]. Как показывают результаты большинства клинических исследований. наиболее обоснованными являются показатели гликемии в течение суток, составляющие 6,5-7,8 ммоль/л. При наличии медицинских
п организационных факторов, препятствующих достижению строгого контроля гликемии, допустимо её периодическое повышение до 10,0 ммоль/л. Выбор сахароснижающей терапии для достижения целевого уровня гликемии зависит от клинической ситуации и должен быть индивидуализирован. Из всех возможных видов сахароснижающей терапии при ОИМ возможно использование только двух групп препаратов: инсулина и производных сульфон ил мочевины 111.
I ¡оказаниям и дтя назначения иисулииотерании больным с имеющимся СД при остром коронарном синдроме являются:
• общее тяжёлое/критическое состояние;
• кардиогениый шок, выраженная застойная сердечная недостаточность.артерпапьная гипотония;
• СД 1-го типа:
• наличие стойкой гинергликемин выше 10 ммоль/л;
• диабетически й кетоацндоз, гниеросмоляриое гнпергликемическое (гликемия более 10 ммоль/л) состояние;
• терапия высокими дозами стероидов;
• любая степень нарушения сознания:
• 11 ер но иерац ионный период, в том числе предстоящая в ближайшие часы хирургическая реваску-ляризация коронарных артерий;
• проводимое полное парентеральное питание.
В настоящее время в неотложной медицине
для коррекции различных видов гинергликемин при различных острых патологических состояниях стали широко применять специатнзнрованныеЭПС типа «Диабет». 11оследние. наряду со специальным химическим составом, адаптированным к развивающимся при пшергликемни метаболическим нарушениям. обладают низким глнкемическим индексом, что позволяет, наряду с обеспечением организма всеми необходимыми питательными веществами, определённым образом способствовать снижению выраженности гипергликемии любого происхождения и потребности в коррекции её инсулином [2]. И доступной литературе нам не встретились работы об эффективности применения указанных ЭПС для коррекции гинергликемин в острый период течения инфаркта миокарда.
Цель исследования: оценить эффективность раннего контроля целевых значений гинергликемин в остром периоде инфаркта миокарда у больных с гипергликемией с использованием специализированных Э11С тина «Диабет».
Материалы н методы
II роведено рандомизированное, сравнительное, проспективное исследование (табл. 1).
Больные основной группы (п - 30) получали в качестве единственного источника питания жидкую готовую к употреблению специализированную
Таблица 1
Критерии отбора и исключения больных
Критерии включения Критерии исключения
• Мужчины и женшины в возрасте до 70 лет • Впервые возкшазшй ОИМ • Поступление в станконар в первые 24 ч от начала заболевания • Наличие исходной пшергликемии (натошак) венозной плазмы более 7.0 ммоль/л с уровнем НЬА1С до 10% • Возраст старше 70 лет • Наличие повторного инфаркта миокарда • Досуточная смерть • Выраженная декомпенсапия СД • Коматозное состояние • Алкоголизм • Наличие тяжёлой соматической патологии, независимо влияющей на прогноз • Проводимая глюкокортккоидная терапия • Анемия (НЬ менее 100 г/л)
питательную смесь типа «Диабет» с гл и комическим индексом 17 методом дробного (5 раз в день) полного енпннга из расчёта 20 мл/кг идеальной массы тела с 1-х но 5-е сут ОИМ. Пациенты контрольной группы (п - 30) получали общепринятый лечебный рацион (стол № 9). Характеристика обследованных больных представлена в табл. 2.
Большинство больных (70%) были доставлены в стационар в течение 1-х сут с момента развития ангинозного приступа. При этом 11% пациентов госпитализированы в первые 3 ч.
С )чевидно. что при остром коронарном синдроме верификация характера гииерглнкемни по обычно рекомендуемым критериям (уровень глюкозы натощак. нероральный глюкозотолерантный тест) затруднительна [17]. поэтому всем пациентам при поступлении проводили анализ крови на содержание гл икироваи I юго гемоглоби на (ИЬА1С). влия и не С Г на значения которого минимально [15]. 11о результатам данного значения пациенты были разделены на 3 группы: до 6% - С Г; от 6 до 6.-19% - IПТ: 6.5% и более - СД [3].
Результаты и обсуждение
11екоторые показатели трофологнческош статуса и структурная характеристика основных причин гинергликемии представлены в табл. 3.
Характеристика
Средние показатели гликированного 111 > составили 6.81 ± 0.31% в основной и 6,90 ± 0.2«% и контрольной группе, значение индекса 1 ЮМА> 2,7 наблюдаюсь у 83% (п - 25) больных основной и у 57% (я - 17) контрольной групп ы. Как следует из табл. 3, в основной группе преобладали пациенты с избыточной массой тела и ожирением (18 человек- 60%). в контрольной группе подобные нарушения ТС на-блюдал ись у 15 (50%) человек.
Наиболее частым осложнением ОИМ в обеих группах было нарушение ритма и проводимости. Пребывание в ОРИТ оказалось максимальным в группе пациентов с СТ. а длительность общей госпитализации - в группе больных СДВ (табл. -1).
Длительность госпитализации в целом и пребывание в ОРИТ оказачись максимальными у пациентов контрольной групп ы так же. как и смертность по причине осложнений инфаркта миокарда. Напротив. поддержание целевого значения гликемии в ОРИ Т удавалось сох ранить у иащ!ентс ■ в остювтюй группы, несмотря на преобладание в ней пациентов с С Г, обладающей, по данным литературы [7]. наиболее неблагоприятным прогнозом среди всей структуры гинергликемии в целом.
В процессе приема ЭПС пациенты по специально разработанной анкете-опроснику оценивали оргаиолеитические свойства и переносимость указанной питательной смеси. Поданным субъек-
Та блица 2
дованных больных
Показатели Основная группа Контрольная группа
Средний возраст, лет 57,9 ± 1.4 57,56 ± 1,60
Мужчины 73% (и = 22) 70% (и = 21)
Женшины 27% (и = 8) 30% (и = 9)
Курение 47% (п = 14) 50% (и = 15)
ИМ о° м и и 67% (п = 20)
Элевация $Т 76% (и = 23) 76% (и = 23)
Фракция выброса. % 51.43 ±4.64 52,14 ±4,25
Гиперхолестеринемия 63% (п = 19) 67% (и = 20)
Вестник анестезиологам и реаниматологии 2015. Т. 12. № 6
Таблица 3
11оказателн трофологического статуса н структурная характеристика гнперглнкемнн у больных с Ol IM
Показатели Основная группа Контрольная группа
Масса тела. 1 сут (кг) 84,40 ± 3,35 80.S0 ± 3,23
ИМТ. 1 сут (кгм:) 28,20 ±1,07 27.70 ± 1.05
Избыточная масса тела 23% (и = 7) 23% 0i= 7)
Ожирение 1-й ст. 20% (и = 6) 7% (м = 2)
Ожирение 2-й ст. 13% (п = 4) 13% (и = 4)
Ожирение 3-й ст. 3% (и = 1) ©х II 1 w
Стрессорная гипергликемия 50% (и = 15) 37% (и = 11)
Нарушенная толерантность к глюкозе 3% (п = 1) 10% (и = 3)
Нарушение гликемии натощак 3% (и = 1) 3% (л = 1)
Сахарный диабет 37% (и =11) 50% (и = 15)
Таблица 4
Осложнения острого инфаркта миокарда
Показатели Основная группа Контрольная группа
Нарушения ритма и проводимости 40% (и = 12) 50% (и = 15)
Разрыв миокарда 3% (и = 1)* 7% (и = 2)*
ТЭЛА »-H II s о° er-, 13% (и = 4)
Синдром Дресслера 7% (п = 2)* 13% (л = 4) *
Л ос геенне иелезой гликемии в ОРИТ 90% (л = 27)* 50% (и = 15)*
Койко-день в ОРИТ 3.40 ± 0.28 3.90 ± 0.35
Длительность госпитализации 14.5 ± 0.8 15.23 ± 1.90
Смерть вслелстзие осложнений инфаркта миокарда 3% (и = 1) 13% (и = 4)
Примечание: * - р < 0,05.
тивнои оценки оргаиолептмческие свойства ЭПС как отличные отметило 67%, как хорошие - 27%, как удовлетворительные - 6% пациентов. При этом у большинства пациентов (87%) была хорошая переносимость данной питательной смеси. Следует отметить, что 92% пациентов испытывали чувство достаточной насыщаемости и отсутствие чувства голода между её приёмами.
Заключение
Гииергликемия, часто наблюдаемая у больных с ОИМ, является независимым предиктором повышенного риска развития у них различных осложнений п смертельного исхода. Полученные предварительные данные об эффективности применения д ля коррек Ц! I и ги пер гл и кем и 11 у бол ьи ы х О И М с и е-
циализироваиных питательных смесей типа «Диабет» представляются нам вполне обоснованными.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
ГБУ « Спикт-Петербургский И ИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе*, 192242, г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская, д. 3.
Алексеенко Ольга Викторовна
врач-эндокринолог.
E-mail: noch 13&mati.ru
Луфт Валерии Матвеевич
доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории клинического питания.
I Дедов И. И., Шесгакова В М. Алгоритмы медицинской помощи больным сахарным диабетом// Сахарный диабет. - Ш У 3, приложение 1. -С 57.
2. Луфт В. М.>БагненкоС Ф. Руководство по клиническому литанша -СПб., 2012k-460 с.
3. Международные рекомендации по исследованию уровня пткирсванного гемоглобина как диагностическою критерия сахарного диабета и друшх
Литература
нарушений углевидногообмена//Сахарный диабет - 2010. - 4 -С. 57-61
4 Мировой отчет по неинфекдионным заболеваниям. 2010 г. - Женева. ВОЗ. Пкава I. С. 12 ww.whcxlnt%ho6ls/whoetat/RULWHS10JViILpdf
5. Российский регистр острых коронарных синдромов «Рекорд», 2013. http://atherarWrecorcLpage.htm
6. American Coflege of Endocrlnology and American Diabetes Association
AHecTC3HQAornHecKafl h peaHHMaTOAoriiHecKaa noMoiub
7. Asadollahl K„ Beechlng N > GUI G. et al Hyperglycemia and mortality // 1 R. Soc. Med. - 2007. - Vol ICO. - P 503-507.
8. Blanchi G> Mlccoll R G. et al. Primary prevention of cardiovascular DISEASE in people with dysglycemla // Diabetes Care. - 2008. - Vol. 31,suppl. 2. -Rs20S-s214.
GerlelloA. Cardiovascular effects dacutehyperglycaem la: pathophysiological underpinnings // Diabetes and Vascular Disease Research. - 2008. - Vol. 5, K* 4. -P 260-268.
10. Deedwanla P, Kcsiborod M, Barrett E e< aL Hyperglycemia and acute coronary syndrome. A scientific statement from the American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Nutrition. Physical Activity and Metabolism // Circulation. - 2C08. - Vol. 117. - P. 1610-1619.
11 DutawA. Hormonal supplementation In endocrine dysfunction in critically ID patients// Pharmacological Reports. - 2007. - VoL 59. - P 139-149.
12. Kcsiborod M, Rathore S. &> Inzucchl S E et aL Admission glurcse and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardial infarction: Implications for patients with and without recognized diabetes // Circulation. - 2005. -VoL 111. - R 3078-3086.
13. MathersC. D., Linear D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030 // PLoS Med. - 2006 - VoL 3, 11. - P e442.
14. Ryden L> Standi E, Bartnik M et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetes> and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD)// Eur. Heart I.-2007.-VoL 28. - P &8-13&
15. SaleemT, Mohammad K. H. Atdd-Fattah M. M et aL Assodation ofglycosylated haemoglobin level and diabetes mell It us duration with the severity-of coronary artery disease//Diabetes Vase Dis Res. - 2008. - VoL 5. - P. 184-189.
16. Vivas D.Garcia-Rublra J. C.> Gonzalez-Ferrer |. I.etaL Prognostic valued'first fasting glucose measurement compared with admission glu:ose level in patients with acute coronary syndrome // Rev. Esp. Cardiol. - 2008. - Vol. 61. № 5. -P. 458-464.
17. Wallander M.> Malmberg K.. Norhammar A et al Oral glucose tolerance test A reliable too4 for early detection of glucose abnormalities In patients with acute myocardial infarction in clinical practice // Diabetes Care - 2C08. - VoL 31> KM. - P. 36-39.
1 Dedov M.. Shestakova V.M. Algorythms of medical care for diabetes patients. Sakharny DiaM, 2013> no. 3, annex 1. pp. 57. (In Russ. )
2. Lull V.M., Bagnenko S.F. Rukovodstvopo k/ittiekeskomupitantyu. [Guidelines on clinical feeding.) St Petersburg, 2013,4*) p.
3. Guidelines on testing the level of glycosylated hemoglobin as a diagnostic criterion of diabetes and other disorders of carbohydrate metabolism. Sakhatny Dtabtf. 2010. no 4> pp. 57-61. (In Russ.)
4. Global report on noncommunlcable diseases, 2010. - Geneva. WHO. Chapter 1. pp. 12 wvmwhoJnt/whosi$/whostat/RU_WHS 10_FulLpdf
5. Rossiyskiy registr ostrykh koronarnykh slndromov Rekord. (Russian Roister of acutecoronarv syndromes of Record. 2013]. http://athero.ru/record_page.htm
6. American College of Endocrinology and American Diabetes Association
7. Asadollahl K.. Beechlng N..GH1 G.etaL Hypergjycaemla andmortality./. R. See. Me*',.. 2007, vol. 100. pp. 503-507.
8. Blanchi C, Mlccoll R G. et al. Primary prevention of cardiovascular DISEASE in people withdysglycemla. Diabetes Care, 2008, vol. 31,suppL 2. pp. s208-s214.
9. Ceriello A. Cardiovascular effects of acute hyperglycemia: pathophysiological underpinnings. Diabetes and Vascular Disease Research, 2008, voL 5, no. 4, pp. 260-268.
10. Deedwanla P, Koslborod M, Barrett E et al. Hyperglycemia and acute coronary syndrome A scientific statement from the American Heart Association Diabetes Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism. Circulation, 200$. vol. 117, pp. 1610-1619.
11. Dutaw A. Hormonal supplementation in endocrine dysfunction in critically 111 patients. Phannaeolo&cai Reports, 2007, voL 59. pp. 139-149.
12. Koslborod M« Rathore S. &> Inzucchl S E et aL Admission gliKose and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardial infarction: implications for patients with and without recognized diabetes. Circulation, 2005, voL 111, pp. 3078-3086
13. Mathers CD., Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLos Med, 2C06, vol. 3, no. 11, pp. e442.
14. Ryden L, Standi E, Bartnik M et al. Guidelines on diabetes, pre-dlabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardic-vascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur. Heart /., 2007, vol. 28. pp. 88-136.
15. Saleem T., Mohammad K. H„ Abdel-Fattah M. M. et al. Association of glycosylated haemoglobin level and diabetes mellitus duration with the severity of coronary artery disease. Diabetes Vase. Dts. Res., 2008, voL 5, pp. 184-189.
16. Vivas D,. Garda-Rubira I.C, Gonzâlez-Ferrer J.J. et aL Prognostic value of first fasting glucose measurement compared with admission glucose level In patients with acute coronary syndrome. Rev. Bp Cardiol., 20d$>voL 61,no. 5. pp. 458-464.
17. Wallander M., Malmberg K.. Norhammar A et al Oral glucose tolerance test A reliable toot for early detection of glucose abnormalities in patients wtthacute myocardial Infarction in clinical practice. Diabetes Care, 2008, vol. 31, no 1, pp. 36-39.
