ВОЗМОЖНОСТИ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА! В ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ С ТАХИКАРДИЯМИМ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

М.М.Медведев, А.Е.Ривин, М.М.Берман, А.А.Савельев

ВОЗМОЖНОСТИ ХОЛТЕРОВСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА! В ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ С ТАХИКАРДИЯМИМ

Северо-западный центр диагностики и лечения аритмий при Санкт-Петербургском государственном

университете

Приводятся результаты холтеровского мониторирования больного Б. 86 лет, позволяющие определить электрофизиологический механизм пароксизмальной тахикардии, протекающей с узкими комплексами QRS, обсуждаются особенности антероградного и ретроградного проведения возбуждения.

Ключевые слова: атриовентрикулярное соединение, пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая тахикардия, холтеровское мониторирование, электрофизиологическое исследование, межпредсердное проведение, радиочастоная катетерная аблация.

The results of Holter monitoring of a 86year-old patient are given, which permit one to assess the electrophysiological mechanism of paroxysmal tachycardia with narrow QRS complexes; peculiar features of anterograde and retrograde conduction are considered.

Key words: antio-ventricular junction, paroxysmal reciprocal atrio-ventricular nodal tachycardia, Holter monitoring, electrophysiological study, inter-atrial conduction, radiofrequency catheter ablation.

Пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная (АВ) узловая тахикардия (ПРАВУТ) является одной из самых «многоликих» аритмий и, в частности поэтому, ее диагностика вызывает существенные затруднения. Вместе с тем, существует целый ряд признаков, которые позволяют предположить, что за приступами сердцебиения у того или иного пациента скрывается ПРАВУТ, обусловленная диссоциацией АВ узла на зоны быстрого и медленного проведения.

Обычно на фоне синусового ритма (СР) проведение через АВ узел происходит по быстрому каналу (рис. 1а), какие-либо признаки диссоциации АВ узла на зоны быстрого и медленного проведения отсутствуют, на ЭКГ интервал PQ, как правило, находится в пределах нормы (рис. 2а). Вместе с тем и при наличии у больного СР могут быть выявлены ЭКГ-изменения, свидетельству -ющие о наличии у него диссоциации АВ узла на зоны быстрого и медленного проведения. Если возбуждение, исходящее от синусового узла, застает быстрый канал АВ узла в состоянии рефрактерности, то оно может про-вестись на желудочки по медленному каналу (рис. 1б). ЭКГ-проявлением смены пути проведения в АВ узле будет резкое и выраженное увеличение интервала PQ (рис. 2б). При переходе от одного комплекса P-QRS-T к последующему происходит одномоментное увеличение интервала PQ на 80 мс и более. К сожалению, такой резкий прирост времени АВ проведения часто остается незамеченным и увеличение интервала PQ трактуется как преходящая АВ блокада I степени.

Как правило, такое «переключение» АВ проведения с быстрого на медленный канал чем-либо индуцируется. Чаще всего оно происходит после предсердной экстрасистолы, которая застает быстрый канал в состоянии рефрактерности и проводится по медленному каналу. Интервал PQ такой экстрасистолы не менее чем на 80 мс превышает интервал PQ СР. Проведение возбуждения по медленному каналу, может создать условия для его ретроградного входа в быстрый канал. При

этом возбуждение не проводится по быстрому каналу на предсердия и не замыкает цепь re-entry, но увеличивает эффективный рефрактерный период (ЭРП) быстрого канала АВ проведения. Следствием этого является то, что и последующее возбуждение, исходящее из синусового узла, застает быстрый канал в состоянии рефрактерности и проводится по медленному каналу. Такая картина может сохраняться достаточно долго.

Необходимо подчеркнуть, что и наличие предсерд-ных экстрасистол с резко увеличенным интервалом PQ, может наводить на мысль о наличии у больного диссоциации АВ узла на зоны быстрого и медленного проведения. Эти «подозрения» будут более обоснованными, если при анализе предсердной экстрасистолии, зарегистрированной при холтеровском мониториро-вании (ХМ) ЭКГ удастся продемонстрировать, что экстрасистолы делятся на две группы с «короткими» и «длинными» интервалами PQ, а разница во времени АВ проведения между ними превышает 80 мс. Это может свидетельствовать в пользу того, что часть экстрасистол проводится по быстрому каналу в АВ узле, а другая - по медленному.

Возможна ситуация когда разность в скоростях проведения в быстром и медленном каналах АВ узла столь значительна, что в ответ на одну волну Р, регистрируется два комплекса QRS-T (рис. 1в, 2в). Нам с подобными проявлениями диссоциации АВ узла на зоны быстрого и медленного проведения сталкиваться не приходилось, но на международных конгрессах иногда демонстрируют подобные ЭКГ. Все упомянутые признаки диссоциации АВ узла, регистрирующиеся на синусовом ритме, отмечаются достаточно редко, поэтому важнейшую роль в диагностике ПРАВУТ играет фиксация ЭКГ и чреспищеводной (ЧП) электрограммы (ЭГ) во время пароксизма.

Как правило, ПРАВУТ индуцируется предсердной экстрасистолой. Волна возбуждения застает быстрый путь АВ проведения в состоянии рефрактерности и про-

© М.М.Медведев, А.Е.Ривин, М.М.Берман, А.А.Савельев

ВЕСТНИК АРИТМОЛОГИИ, № 77, 2014

д

водится с предсердий на желудочки (то есть антероград-но) по медленному каналу (рис. 1г), о чем свидетельствует выраженное увеличение интервала PQ этой экстрасистолы (рис. 2г). За время антероградного распространения возбуждения по медленному каналу, быстрый канал выходит из состояния рефрактерности, что создает условия для ретроградного распространения возбуждения от желудочков к предсердиям. В результате цепь re-entry замыкается и начинается пароксизм тахикардии.

При ПРАВУТ круговое движение возбуждения происходит внутри АВ узла, этим обусловлен ряд особенностей данной тахикардии. Главная особенность типичной ПРАВУТ - короткое время ретроградного проведения (рис. 1д). От нижней точки петли re-entry возбуждение одновременно распространяется и на желудочки, и на предсердия. Поскольку ретроградно возбуждение распространяется по быстрому каналу, то активация предсердий начинается не более чем через 80 мс после начала деполяризации желудочков (интервал RP', который называют временем вен-трикулоатриального (ВА) проведения, не превышает 80 мс). Волна P' при ПРАВУТ начинается внутри комплекса QRS и почти полностью скрыта в нем. Ее может быть не видно ни на стандартной ЭКГ, ни на ЧП ЭГ. Для выявления волны P' необходимо сравнить записи ЧП ЭГ, выполненные на фоне СР и тахикардии. Если волна Р СР представлена на ЧП ЭГ зубцом достаточно большой амплитуды, а на фоне тахикардии волна P' подобной амплитуды между комплексами QRS не выявляется, значит она скрыта внутри комплексов QRS и интервал RP' не превышает 80 мс. Вместе с тем, волна Р' может изменять конфигурацию тахикардитических комплексов QRS. В них могут появляться «зубцы s», наиболее хорошо различимые в отведениях II и D, которые на самом деле и представляют волны Р', наслоившиеся на комплекс QRS. Для их выявления также необходимо сравнивать конфигурацию комплексов QRS на фоне тахикардии и СР (рис. 2г,д).

Другим следствием внутри-узлового характера re-entry при ПРАВУТ является особая конфигурация волн P'. Поскольку возбуждение охватывает предсердия от АВ узла, одновременно распространяясь и на правое, и на левое предсердия, ширина волн P' меньше, чем синусовых. Их вектор ориентирован снизу вверх и лишь незначительно слева направо (рис. 1е). Конечно, оценить подобную конфигурацию волн Р' удобнее, когда они регистрируются вне комплексов QRS. Подобные ситуации мы рассмотрим ниже.

Важнейшим следствием внутриузлового расположения петли re-enrty является ее резистентность к различным блокадам проведения. Например, возникновение на фоне тахикардии блокад ножек пучка Гиса (рис. 1ж, 2е) не приводит к изменению интервала RR тахикардии, так как ножки пучка Гиса не включены в цепь re-entry. По той же причине ПРАВУТ может протекать с блокадами как АВ, так и ВА проведения, если препятствие расположено ниже или выше петли re-entry, соответственно. Если на фоне ПРАВУТ развивается АВ блокада II степени, происходит двукратное увеличение интервала RR, а посередине между комплексами QRS регистрируются не проведенные на желудочки волны P' (рис. 1з, 2ж). Это происходит потому, что каждый виток возбуждения по цепи re-entry проводится на предсердия, но лишь каждый второй - на желудочки. Впрочем, возможна и обратная ситуация, когда возбуждение проводится на желудочки в соотношении 1:1, а на предсердия 2:1 (рис. 1и, 2з). На стандартной ЭКГ

л

е . * „ ж ^ ^

и к л

V V

Рис. 1. Электрофизиологические механизмы пароксизмальной реципрокной атриовентрикулярной (АВ) узловой тахикардии (ПРАВУТ), где СУ - синусовый узел, АВУ - АВ узел, БК и МК -быстрый и медленный каналы, СГП - система Гиса-Пуркинье. На синусовом ритме АВ проведение обычно происходит по БК (а), но возможно как по МК (б), так и по двум каналам (в). ПРАВУТ, как правило, индуцируется ПЭ (г) характеризуется коротким интервалом RP' (д), узкими волнами P' (е). Блокады ножек пучка Гиса не влияют на частоту тахикардии (ж), блокады антероградного (з) и ретроградного (и) проведения не прерывают ее течения. ПРАВУТ может протекать атипично (к), а при наличии полифасцикулярного строения АВУ можно наблюдать как выраженные колебания интервалов RR (л), так и тахикардию с reentry в двух МП (м). Объяснения в тексте.

з

м

это может проявляться чередованием комплексов QRS c наличием и отсутствием «зубцов s».

Кроме типичного течения ПРАВУТ, когда возбуждение антероградно распространяется по медленному пути, а ретроградно - по быстрому, возможно ее атипичное течение с противоположным характером движения возбуждения. Такую тахикардию называют быстро-медленной или fast-slow. Поскольку возбуждение распространяется на предсердия по зоне медленного проведения в АВ узле (рис. 1к), волны P' регистрируются не после комплексов QRS, а перед ними. Иногда они могут имитировать патологические зубцы Q (рис. 2и). Так как и в этом случае возбуждение охватывает предсердия от АВ узла, то при атипичной ПРАВУТ волны Р' имеют такую же конфигурацию, как и при типичной.

У некоторых пациентов АВ узел может иметь так называемое полифасцикулярное строение, когда, например, отмечается не один, а два медленных пути проведения. Эта электрофизиологическая (ЭФ) особенность может проявляться по-разному. Чаще всего у пациентов регистрируются пароксизмы тахикардии, существенно различающиеся по частоте. Возможен и иной вариант, когда при циркуляции возбуждения оно всегда распространяется ретроградно по быстрому каналу, а антероградно - поочередно по одному из двух медленных (рис. 1л). При этом на ЭКГ тахикардия приобретает характер

VL^

е

и

к

л

Рис. 2. Схемы ЭКГ-изменений при ПРАВУТ (см. рис. 1). Проведение возбуждения по быстрому (а), медленному (б) и двум каналам (в). Индукция тахикардии предсердной экстрасистолой (г) и типичный вид тахикардии (д). Течение тахикардии с блокадой ножки пучка Гиса (е), блокадой антероградного (ж) и ретроградного проведения (з). Быстро-медленная тахикардия (и), тахикардия при альтернирующем проведении по двум медленным каналам (к) и медленно-медленная тахикардия (л). Объяснения в тексте.

«бигимении» (рис. 2к) с чередованием интервалов RR, различающихся не менее чем на 50 мс.

Еще одним проявлением полифасцикулярного строения АВ узла может быть так называемая медленно-медленная (slow-slow) тахикардия, когда циркуляция возбуждения происходит по двум медленным путям, без участия быстрого (рис. 1м). При такой тахикардии интервал RP' увеличивается и волна P' как и при парок-сизмальной реципрокной ортодромной АВ тахикардии (ПРОАВТ) регистрируется за комплексом QRS. Различие в форме волн P'. При медленно-медленной ПРАВУТ возбуждение охватывает предсердия концентрически от АВ узла, поэтому волны Р' «узкие», их вектор смотрит снизу вверх и лишь незначительно слева направо, как и при всех других разновидностях ПРАВУТ. При ПРОАВТ конфигурация волн P' определяется местом контакта дополнительного пути проведения (ДПП) и миокарда предсердий. Поскольку чаще всего ПРОАВТ связана с левосторонними задними ДПП, то и волны P', как правило, достаточно «широкие», а их вектор смотрит не только снизу вверх, но и слева направо.

Одним из основных методов диагностики тахикар-дий, позволяющим дифференцировать ПРОАВТ и ПРА-ВУТ является ЧП ЭФ исследование (ЭФИ). Впрочем, «инвазивные» аритмологи нередко отрицают необходимость его применения. Мы полагаем, что ЧП ЭФИ весьма полезно для выяснения того, что скрывается за жалобами больных на редкие приступы ритмичного сердцебиения, когда это не удается выяснить с помощью ХМ ЭКГ. Другим направлением применения ЧП ЭФИ являются множественные тахикардии, признаки наличия которых можно выявить в ходе ЧП ЭФИ. Вместе с тем нельзя не согласиться с тем, что у больных с частыми (например, по несколько раз в день) пароксизмами тахикардий, в первую очередь, нужно постараться определить их генез с помощью ХМ ЭКГ и вполне возможно, что таким пациентам правильнее сразу проводить эндо-кардиальное ЭФИ и радиочастотную аблацию субстрата тахикардии. Приведем пример подобного пациента.

Больному Б. 86 лет, предъявляющему жалобы на приступы ритмичного сердцебиения, было выполнено суточное ХМ ЭКГ. Даже беглое знакомство с графиком частоты сердечных сокращений (ЧСС) позволяет констатировать, что у больного имеются многочисленные приступы сердцебиений, суммарной продолжительностью более 5 часов, которые чередуются с брадикардией (рис. 3а). ЭКГ фрагмент, представленный на рис. 3б позволяет расценить эту бра-дикардию как синусовую. Широкие двугорбые волны Р, продолжительностью до 170 мс, с расстоянием между

двумя вершинами превышающим 40 мс свидетельствуют о наличии блокады межпредсердного проведения. Величина интервала PQ превышающая 280 мс может быть обусловлена, как АВ блокадой I степени, так и (с учетом зарегистрированных пароксизмов тахикардии) проведением возбуждения с предсердий на желудочки по медленному каналу в АВ узле.

Тахикардия, представленная на рис. 3в носит явно не синусовый характер. Она протекает с «узкими» комплексами QRS примерно равными интервалами RR и сравнительно невысокой частотой, незначительно превышающей 100 уд/мин. Сопоставление конфигурации комплексов QRS на фоне СР и тахикардии позволяет предположить, что достаточно широкий «зубец s», выявляемый на фоне тахикардии и отсутствующий при СР вероятно является ретроградно проведенной волной P'. Если это так, то начало волны Р 'скрывается в комплексе QRS, а величина интервала RP'не превышает 80 мс. Такая картина характерна для ПРАВУТ. Впрочем, точно так же может выглядеть и предсердная тахикардия с АВ блокадой I степени.

Для дифференциальной диагностики этих двух тахикардий необходимо посмотреть, как начинались и как заканчивались пароксизмы тахикардии. Начало одного из пароксизмов представлено на рис. 4а (рисунки 4 и 5 представлены в масштабе 1:1). Исходно регистрируется синусовая брадиаритмия с замедленным АВ проведением. Интересно, что в третьем комплексе P-ORS-T «исчезает» блокада межпредсердного проведения (подобная конфигурация волны Р регистрируется лишь один раз на протяжении всей суточной записи ХМ ЭКГ). За ним следуют две предсердные экстрасистолы. Интервал PQ первой из них порядка 320 мс, а вот второй - около 520 мс. Такая динамика интервалов PQ предсердных экстрасистол указывает, что они провелись по разным каналам в АВ узле. Вторая экстрасистола про-велась с предсердий на желудочки по медленному каналу в АВ узле, вернулась по быстрому, замкнула цепь re-entry и индуцировала ПРАВУТ. Это подтверждается появлением ретроградно проведенных волн P' скрытых в комплексе QRS второй предсердной экстрасистолы и последующих тахи-кардитических комплексов.

При оценке характера спонтанного купирования пароксизмов тахикардии выявлены различные ЭФ механизмы восстановления СР. В боль-

антероградного проведения по медленному каналу в АВ узле, когда последней в цепи тахикардии регистрировалась волна Р' (рис. 4б). Это классический, типичный механизм спонтанного купирования ПРАВУТ. Иногда он сочетался с необычной динамикой интервалов ЯЯ тахикардии перед ее купированием. Так на рис. 4в восстановлению СР предшествовали выраженные колебания интервалов ЯЯ тахикардии. Они превышают 90 мс, что позволяет предположить наличие у пациента полифасцикулярного строения АВ узла, когда на фоне тахикардии возбуждение с предсердий на желудочки распространяется по двум медленным каналам поочередно. Это является еще одним подтверждением того, что выявленная тахикардия ПРАВУТ.

Один из пароксизмов тахикардии заканчивался не «классическим» образом. В представленном на рис. 5а ЭКГ-примере восстановлению СР предшествует исчезновение волны Р' после последнего тахикардити-ческого комплекса QЯS, который и завершает течение тахикардии. Это говорит о том, что восстановление СР связано с блокадой ретроградного проведения возбуждения по быстрому каналу в АВ узле.

Еще более необычный механизм купирования ПРАВУТ представлен на рис. 5 б, в. Перед восстановлением СР волна Р', расположенная сразу за комплексом QЯS, оказывается перед последним комплексом QЯS тахикардии. Подобным образом выглядят комплексы при атипичной быстро-медленной ПРАВУТ, механизм

13:00 16:00 19.00 22.00 01:00 01.00 07:00 10:00

шинстве случаев к восстановлению СР приводила блокада

Рис. 3. Фрагменты холтеровского мониторирования ЭКГ больного Б., 86 лет: а - график ЧСС, б - ЭКГ пример синусового ритма, в - ЭКГ пример пароксизмальной тахикардии. Объяснения в тексте.

которой мы рассматривали ранее. Поскольку переход типичной ПРАВУТ в атипичную невозможен (так как это предполагает изменение направления циркуляции возбуждения по цепи re-entry), необходимо найти какую-то иную интерпретацию. Представляется, что единственный ЭФ механизм, объясняющий подобную ЭКГ-картину, должен быть связан с полифасцикуляр-ным строением АВ узла. В последних комплексах QRS, представленных на рис. 5 б,в «перемещение» волн P'

может быть обусловлено ретроградным проведением возбуждения по второму медленному каналу, обладающему большей скоростью проведения.

Другой особенностью представленных ЭКГ фрагментов являются нормальные значения интервалов PQ, зарегистрированные в первых комплексах синусового ритма, когда после волн Р следуют комплексы QRS необычной конфигурации. Подобные нормальные значения интервалов PQ более не встречались на протяжении

Рис. 4. Фрагменты холтеровского мониторирования ЭКГ больного Б., 86 лет: индукция тахикардии (а) и «классический» вариант ее спонтанного купирования (б, в). Объяснения в тексте.

всей записи. Это позволяет предположить, что в течение всех суток на фоне СР возбуждение проводилось с предсердий на желудочки по медленному каналу в АВ узле и лишь в этих комплексах P-QЯS-T по быстрому каналу.

Таким образом, представленные данные ХМ ЭКГ позволяют предположить, что у пациента имеется поли-фасцикулярное строение АВ узла с его диссоциацией на зоны быстрого и медленного проведения. На фоне СР

возбуждение распространяется с предсердий на желудочки по одному из медленных каналов в АВ узле, лишь в единичных комплексах Р-ОИЕ-Т отмечается проведение по быстрому каналу. Следствием полифасцикуляр-ного строения АВ узла являются выраженные колебания интервалов ЯЯ на фоне ПРАВУТ и столь необычное «перемещение» волны Р' относительно комплексов ОИЕ перед спонтанным восстановлением СР.

Рис. 5. Фрагменты холтеровского мониторирования ЭКГ больного Б., 86 лет. Атипичные механизмы спонтанного купирования тахикардии: за счет блокады ретроградного проведения (а), с участием двух медленных путей проведения (б, в). Объяснения в тексте.