CC BY
20
I
Орипнальы досл1дження
Original Researches
Травма
УДК 616.717-0025-07.1
ГОЛКА Г.Г., 1СТОМ1Н А.Г., ГРЕСЬКО 1.В., ГОЛКА Т.Г., Б1ТЧУКД.Д. Харювський на^ональний медичний унверситет Льв'!вський на^ональний медичний ун'!верситет
ДУ «1нститут патологи хребта та суглоб'в iM. проф. М.1. Ситенка НАМН Укра!ни», м. Харкiв
можливост генод1агностики при юстково-суглобовому туберкульоз!
Резюме. Метою дано! публкаци е дослд<ення ефективност використання полiмеразноí ланцюгово! реакци для дагностики кстково-суглобового туберкульозу.
На основi клiнiчного досл^ення, у якому брало участь 85 хворих, як в перод iз 2005 по 2010 рк знаходи-лись на лiкуваннi у вддленн кютково-суглобового туберкульозу Комунального закладу охорони здоров'я «Обласна туберкульозна лкарня № 1» Харювсько! облдержадмЫстраци, дослдкена ефективнсть полiме-разно1 ланцюгово! реакци в дiагностицi кстково-суглобового туберкульозу.
До першо! групи увiйшло 60 (70,6 %) хворих (основна група), у яких дiагноз специфiчного вперше дiа-гностованого активного туберкульозного ураження суглобiв був пдтверджений на пiдставi вiрогiдних лабораторних i патоморфолопчних досмдккень. До друго! — 25 (29,4 %) дiагностичних хворих (контрольна група).
Для дослдкення методом по^меразно! ланцюгово! реакци використовували патолопчний матерiал, що контактував iз вогнищем деструкци, — синовiальну рдину або змив з суглоба, гнй напливних абсцеав. Проведений аналiз результат даного досл^кення дозволив встановити, що специфiчнiсть полiмеразно! ланцюгово!реакци при кстково-суглобовому туберкульозi становить 92 %, сенситивнсть — 86,6 %, загальна цннсть тесту — 88,2 %. Пов'язуючи ц показники, отримуемо прогностичну цннсть позитивного результату 96 %. Це дозволяе нам зробити висновок про доцльнсть використання полiмеразно! ланцюгово! реакци в арсеналi дiагностичних засобiв у хворих на юстково-суглобовий туберкульоз. Ключов слова: Дагностика, юстково-суглобовий туберкульоз, полiмеразна ланцюгова реак^я.
Сучасна ешдемюлопчна ситуащя характеризуемся поширенням туберкульозно! шфекцп в ушх и про-явах, що супроводжуеться i поступовим зростанням захворюваност на ыстково-суглобовий туберкульоз (КСТ). Труднощi раннього виявлення призводять до порiвняно шзньо! дiагностики захворювання вже в перюд розвитку деструктивного процесу суглобових поверхонь, виникнення абсцешв та нориць. Помил-ки дiагностики на раншх етапах обстеження хворих на КСТ вщграють провщну роль у виникненш зане-дбаних форм туберкульозу суглобiв.
В Укра!ш туберкульоз исток та суглобiв займае друге мюце (2,6 %) серед ушх клшчних форм ще! хвороби i перше мюце (40,5 %) серед туберкульозу позалегеневих локалiзацiй. Подiбна тенденщя спостерюаеться i в шших кра!нах СНД. Серед уах хворих на кютково-суглобовий туберкульоз хребет уражуеться в 45 % випадшв, кульшовий та колшний суглоби — по 20 %, решта суглобiв — у 15 % [5, 6].
Рiвень дiагностики КСТ сучасними методами надзвичайно низький, що пов'язано не тшьки зi складшстю виявлення патологи, але i з труднощами И бактерюлопчно! i пстолопчно! верифшацп.
За даними провщних фахiвцiв у кра!нах СНД, дiа-гностичш помилки при кютково-суглобовому тубер-кульозi становлять вщ 40 до 75 % [1—5].
На цей час багато деструктивних захворювань опорно-рухово! системи, у тому чи^ ыстково-суг-лобовий туберкульоз, мають схожi клiнiчнi та рент-генологiчнi прояви. У зв'язку з цим виникае потреба в розширенш арсеналу дiагностичних методiв.
До класичних методiв дiагностики туберкульозу, так званого золотого стандарту, зараховують методи мшроскопп i бактерiологiчного культиву-вання, що е вельми ефективш, але вiдрiзняються або недостатньою чутливiстю, або тривалютю виявлення МЛиЪегси\ов1в (МБТ). Способи швидкого виявлення МБТ надзвичайно важливi для своечас-но! постановки дiагнозу, вибору правильного лшу-вання та запоб^ання поширенню захворювання [1, 2, 6].
© Голка Г.Г., 1стомш А.Г., Гресько 1.В., Голка Т.Г.,
Бггчук Д.Д., 2014 © «Травма», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
Полiмеразна ланцюгова реакцiя (ПЛР) е най-бiльш простим i ефективним молекулярно-генетич-ним методом виявлення МБТ. Цей метод в останш роки отримав широке застосування в дiагностицi ле-геневого туберкульозу [6, 7].
Слщ зазначити, що робiт, присвячених детек-цп МЛиЪегси\ов1в у респiраторних зразках, велика кшьысть, але зарубiжними дослщниками отрима-нi розрiзненi й суперечливi данi про застосування молекулярно-генетичних методiв при аналiзi поза-легеневого матерiалу [1, 7], у тому чи^ i при КСТ. Публiкацii, присвячеш данiй проблемi, у вiтчизнянiй спецiалiзованiй лiтературi взагалi вiдсутнi. Важливо шдкреслити, що саме у випадках позалегеневоi ло-калiзацii захворювання ПЛР набувае особливоi зна-чимостi, оскiльки традицшш мiкробiологiчнi методи (бактерiоскопiя i пошв) досить часто е малоефектив-ними.
Таким чином, до цього часу не були визначе-ш показання до застосування ПЛР при дiагностицi ыстково-суглобового туберкульозу i не проводилася кшшчна iнтерпретацiя отриманих даних.
Матер\ал \ методи досл\дження
Клiнiчнi дослiдження проводились на базi КЗОЗ «Обласна туберкульозна лшарня № 1» (ОТЛ № 1) Харкiвськоi облдержадмшютрацп. В основу робо-ти покладенi данi протоколiв обстежень та медична документацiя 85 хворих, як у перiод з 2005 по 2010 рш знаходились на лшуванш у вщдшенш кютково-суглобового туберкульозу цього медичного закладу.
Ус обстежуванi хворi були розподшеш на двi групи.
До першоi групи увiйшло 60 (70,6 %) хворих (основна група), у яких дiагноз специфiчного вперше дiагностованого активного туберкульозного уражен-ня суглобiв був шдтверджений на пiдставi вiрогiдних лабораторних i патоморфологiчних дослiджень. До другоi — 25 (29,4 %) хворих (контрольна група), як були направлен у вщдшення кiстково-суглобового туберкульозу Харкiвськоi обласноi туберкульозноi лiкарнi № 1 iз пiдозрою на туберкульоз суглобiв i в яких дiагноз специфiчного туберкульозного запа-лення пiсля всебiчного обстеження не пiдтвердився.
Розподiл хворих за статтю та вiком надано в табл. 1. Вш хворих був у межах вщ 18 до 76 рошв. Слiд зазначити, що у працездатному вщ вщ 18 до 55 рокiв серед хворих основноi групи було 55 (91,7 %) ошб, старше 60 рошв — 5 (8,3 %), а серед пащенпв конт-рольноi групи — вiдповiдно 23 (92 %) i 2 (8 %).
При порiвняннi вiкових показникiв в обох групах виявлено, що КСТ найбшьш характерний для ошб працездатного вк:у.
Розподiл хворих за локаизащею ураження надано в табл. 2. У переважнш кiлькостi спостережень в обох групах вiдмiчено ураження великих суглобiв нижнiх кiнцiвок: в основнш групi (I) — 42 (70 %), у конт-рольнiй груш (II) — 19 (76 %) пащенпв.
Важливо шдкреслити, що в основну групу ввш-шли пашенти лише з локальними специфiчними ту-беркульозними ураженнями суглобiв без поеднання специфiчних запальних процесiв в шших органах i
Таблиця 1. Розподл хворих за статтю та вком
Стать В^, роки Усього
18-30 31-55 56-70 > 70 Абс. %
1 II I II I II I II I II I II
Ч 7 1 16 4 7 3 3 3 33 11 55 60
Ж 2 1 6 7 16 3 3 3 27 14 45 40
Усього Абс. 9 2 22 11 23 6 6 6 60 25
% 15 8 36,7 44 38,3 24 10 24 100
Локалiзацiя Основна група Контрольна група
Абс. % Абс. %
Кульшовий суглоб 23 33,4 9 36
Колшний суглоб 12 20 10 40
Плечовий суглоб 6 10 3 12
Гомтковостопний суглоб та юстки стопи 9 15 2 8
Ключично-акроммапьне та ключично-груднинне з'еднання 5 8,3
Кютки зап'ястка та кис^ 5 8,3 1 4
Усього 60 100 25 100
Таблиця 2. Розподл хворих за локал1зац1ею уражень (суглоби)
системах, у тому числi i легенях (найбшьш складна в дiагностичному плаш категорiя хворих).
Бактерюлопчы методи досл^дження
Вiдомо, що найбiльш доступним i швидким методом визначення мшобактерш туберкульозу е мшро-скопiя. Бактерюлопчними методами, що найбiльш часто використовувались для визначення МБТ, були пряма мшроскошя мазкiв та мiкроскопiя мазкiв, шдготовлених пiсля збагачення (центрифугування, флотацп, мшрофлотацп) з наступним фарбуванням методом за Цилем — Нельсеном або люмшесцентни-ми барвниками, та бактерiальний поав на живильнi середовища.
Бактерiологiчнi дослiдження проводилися в бак-терiологiчнiй лабораторп ОТЛ № 1 сумюно з лша-рем-бактерiологом.
Забiр та пiдготовку патолопчного матерiалу для дослiдження проводили у стерильних умовах. Отри-маний шприцом пунктат суглоба або напливного аб-сцесу помщали у стерильний посуд й одразу доставляли у лабораторш.
При норицевих формах КСТ на бактерюлопчний аналiз брали видшення з норицi. При рясному видь леннi гнiй збирали безпосередньо у пробiрку. При скудному видiленнi гною проводили промивання норицевого ходу стерильним iзотонiчним розчином хлориду натрш, а зiбранi у пробiрку промивнi води вщправляли на дослiдження.
Унаслiдок часто' олiгобацилярностi, а також зни-жено'' життездатностi й ферментно'' активностi мь кобактерiй туберкульозу, видiлених iз вогнищ, для культурально'' дiагностики застосовували широкий
комплекс живильних середовищ та методiв збага-чення.
Дослiдження
за допомогою методу ПЛР
Для дослщження методом ПЛР використовували патологiчний матерiал, що контактував iз вогнищем деструкцп, — синовiальну рiдину, або змив iз суглоба, гнш напливних абсцесiв. Забiр бiологiчного ма-терiалу обов'язково проводився у стерильних умовах шляхом пункцп враженого суглоба чи напливного абсцесу. Дослщження за щею методикою проводили в акредитованому дiагностичному центрi <^рола».
Результати досл\дження та Тх обговорення
Бaктерiологiчне пiдтвердження диагнозу нами отрима-но у 22 (36,7 %) хворих основно'' групи, з них у 14 (23,3 %) хворих МБТ видтеш ттьки методом пошву, в останн1х — тльки методом бактерюскопй, i у 4 (6,7 %) випадках по-зитивнi результати були отримаш двома методами.
Результати aнaлiзу статистичних покaзникiв бак-терюлопчного дослiдження, який на сьогоднi е най-поширенiшим методом етюлопчно'' дiaгностики КСТ, предстaвленi в табл. 3.
Таким чином, специфiчнiсть бaктерiaльного досль дження — 100 %, але це дослiдження не вiдрiзняеться високою чутливiстю (36,7 %), загальна цшнють тесту становить лише 55,3 %. Таким чином, прогностична цшнють позитивного результату культурального дослi-дження хоча i становить 100 %, але з огляду на низьку чутливють тесту вiрогiднiсть отримання негативного результату при наявносп захворювання становить 60,3 %.
Таблиця 3. Результати розрахунку статистичних показниюв бактерюлопчного дослдження
Результат бактерюлопчних методiв обстеження Основна група (n = 60) Контрольна група (n = 25) Результати розрахунюв
Позитивний 22 0 PVP = 100 %
Негативний 38 10 PVN = 60,3 %
ЗЦ = 55,3 %
Se = 36,7 % Sp =100 %
Локалiзацiя ураження Ктькють спостережень Кшьюсть позитив-них результалв Кшьюсть негатив-них результалв
Абс. % Абс. % Абс. %
Кульшовий суглоб 23 33,4 19 31,7 4 6,7
Колшний суглоб 12 20 9 15 3 5
Плечовий суглоб 6 10 6 10 0 0
Гомтковостопний суглоб та кютки стопи 9 15 9 15 0 0
Ключично-акроммапьне та ключично-груднинне з'еднання 5 8,3 4 6,7 1 1,7
Кютки зап'ястка та кис^ 5 8,3 5 8,3 0 0
Усього 60 100 52 86,6 8 13,3
Таблиця 4. Результати дослджень методом ПЛР в основнй rpyni
Таблиця 6. Результати розрахунку статистичних показниюв ПЛР у клЫщ
Таблиця 5. Результати дослджень методом ПЛР у контрольнй групi
Локалiзацiя ураження Кшькють спо-стережень Кшькють позитив-них результат Кшькють негатив-них результат
Абс. % Абс. % Абс. %
Кульшовий суглоб 9 36 1 4 8 32
Колшний суглоб 10 40 1 4 9 36
Плечовий суглоб 3 12 0 0 3 12
Гомтковостопний суглоб та кютки стопи 2 8 0 0 2 8
Ключично-акроммапьне та ключично-груднин-не з'еднання - - - - - -
Кютки зап'ястка та кист 1 4 0 0 1 4
Усього 25 100 2 8 23 92
Результат ПЛР Основна група(n = 60) Контрольна група(n = 25) Результати розрахунмв
Позитивний 52 0 PVP = 96,2 %
Негативний 8 10 PVN = 25,8 %
ЗЦ = 88,2 %
Se = 86,6 % Sp = 92 %
Таким чином, проведет бактерюлопчш дослщжен-ня шдтверджують даш шших aBTopiB, що особливiстю патолопчного матерiалу при КСТ е його олиобациляр-нють. Це обумовлюе особливе ставлення до мшробю-логiчного дослщження, велику ретельнicть при його проведенш та необхiднicть удосконалення бактерюло-пчних методiв дiагноcтики КСТ.
Результати дослщжень з використанням ПЛР в обох групах спостереження наведенi в табл. 4 та 5.
Використовуючи методи статистично!' обробки да-них, ми провели розрахунок статистичних показникiв. Результат цих розрахунив наведено в табл. 6.
Таким чином, при дослщженш показниив специ-фiчноcтi i сенситивност методу ПЛР у наших групах спостереження хворих маемо таы результати: спе-цифiчнicть ПЛР становить 92 %, а сенситивнють — 86,6 %, загальна цiннicть тесту — 88,2 %. Пов'язуючи цi показники, отримуемо прогностичну цiннicть позитивного результату 96 %, тобто при отриманш позитивного результату ПЛР на МБТ при диференщальнш дiагноcтицi з високою ймовiрнicтю можемо ставити дiагноз «туберкульоз».
Висновки
Для ранньо! дагности КСТ поряд iз променевими методами, мкробюлопчними дослщженнями доцiльно використовувати ПЛР. Дана методика значно доповнюе арсенал даагностичних заcобiв при вcтановленнi диагнозу.
Аналiз рiзних методiв етiологiчноï дiагноcтики при юстково-суглобовому туберкульозi cвiдчить, що основними перевагами полiмеразноï ланцюгово!' ре-акцй' е висока швидкicть, невисока вартють, безпека доcлiдження, можливicть обстеження велико!' кшькос-тi проб. Принципово важливими характеристиками
цього методу обстеження е його висока cпецифiчнicть
i чутливють.
Список л1тератури
1. Вишневский Б.И. Чувствительность и специфичность теста, основанного на полимеразной цепной реакции при диагностике туберкулеза периферических лимфатических узлов / Б.И. Вишневский, Е.Д. Мирли-на, Э.Н. Белендир // Пробл. туберкулеза. — 1998. — № 4. — С. 41-44.
2. Вишневский Б.И. Особенности бактериовыделения и лекарственной устойчивости микобактерий при вне-легочном туберкулезе / Б.И. Вишневский, О.А. Мани-чева, Е.Б. Вишневский // Пробл. туберкулеза и болезней легких. — 2006. — № 11. — С. 18-21.
3. Олейник В. В. Этиотропное и патогенетическое лечение костно-суставного туберкулеза / В.В. Олейник, Л.А. Скворцова, Т.И. Виноградова //Хирургическое лечение костносуставного туберкулеза / Под ред. Ю.Н. Ле-вашева, А.Ю. Мушкина. — СПб, 2008. — С. 41-46.
4. Туберкульоз в УкраШ: [аналтично-статистичний довiдник за 2000—2011] / Гол. ред. О.К. Толстанов. — Ки1в, 2012. — 98 с.
5. Фещенко Ю.1. Оргашзащя лкування хворих на туберкульоз / Ю.1. Фещенко, В.М. Мельник — Ки1в: Здоров'я, 2009. — 488 с.
6. Sharma S.K. Extrapulmonary tuberculosis/Sharma S.K., Mohan A. // Indian J. Med. Res. — 2004. — P. 316-353.
7. Zhou Y. Differentiation of sarcoidosis from tuberculosis using real-time PCR assay for the detection and quantification of Mycobacterium tuberculosis / Zhou Y, Li H.P., Li Q.H. // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. — 2008. — Vol. 25, № 62. — P. 93-99.
Отримано 22.03.14 ■
j Орипнальы досл1дження / Original Researches
Голка Г.Г., Истомин А.Г., Гресько И.В., Голка Т.Г., БитчукД.Д. Харьковский национальный медицинский университет Львовский национальный медицинский университет ГУ «Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины», г. Харьков
ВОЗМОЖНОСТИ ГЕНОДИАГНОСТИКИ ПРИ КОСТНО-СУСТАВНОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ
Резюме. Целью данной публикации является исследование эффективности использования полимеразной цепной реакции для диагностики костно-суставного туберкулеза.
На основании клинического исследования, в котором принимали участие 85 больных, которые в период с 2005 по 2010 год находились на лечении в отделении костно-суставного туберкулеза Коммунального учреждения здравоохранения «Областная туберкулезная больница № 1» Харьковской облгос-администрации, исследована эффективность полимеразной цепной реакции в диагностике костно-суставного туберкулеза.
В первую группу вошли 60 (70,6 %) больных (основная группа), у которых диагноз специфического впервые диагностированного активного туберкулезного поражения суставов был подтвержден на основании достоверных лабораторных и патоморфологических исследований. Во вторую — 25 (29,4 %) диагностических больных (контрольная группа).
Для исследования методом полимеразной цепной реакции использовали патологический материал, который контактировал с очагом деструкции, — синовиальную жидкость или смыв с сустава, гной наплывного абсцесса.
Проведенный анализ результатов данного исследования позволил установить, что специфичность полимеразной цепной реакции при костно-суставном туберкулезе составляет 92 %, сенситивность — 86,6 %, общая ценность теста — 88,2 %. Связывая эти показатели, мы получили прогностическую ценность положительного результата 96 %. Это позволяет нам сделать вывод о целесообразности использования полимеразной цепной реакции в арсенале диагностических средств у больных костно-суставным туберкулезом.
Ключевые слова: диагностика, костно-суставной туберкулез, полимеразная цепная реакция.
Golka G.G., Istomin A.G., Gresko I.V., Golka T.G., BitchukD.D. Kharkiv National Medical University Lviv National Medical University
State Institution «Institute of Spine and Joint Pathology named after professor M.I. Sytenko of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kharkiv, Ukraine
GENE DIAGNOSTICS POTENTIAL IN OSTEOARTICULAR TUBERCULOSIS
Summary. The aim of this research is to study the efficiency of polymerase chain reaction for diagnosis of osteoarticular tuberculosis.
The efficiency of polymerase chain reaction in the diagnosis of osteoarticular tuberculosis was assessed on the basis of a clinical study of 85 patients, who were treated from 2005 till 2010 at the department of osteoarticular tuberculosis in Municipal healthcare institution «Regional tuberculosis hospital № 1» at Kharkiv regional state administration.
The first group (main one) included 60 (70.6 %) patients, whose diagnosis of specific newly diagnosed active tuberculosis of joints was confirmed by reliable laboratory and pathomorphological studies. The second group (control one) involved 25 (29.4 %) diagnostics patients.
For the study by polymerase chain reaction we used pathological material, which has been contacted with destruction focus: synovial fluid, or articular lavage, pus from periarticular abscess.
The analysis of results of this study revealed that the specificity of the polymerase chain reaction in osteoarticular tuberculosis is 92 %, sensitivity — 86.6 %, the total value of the test — 88.2 %. Linking these indicators, we received positive predictive value of 96 %. This allows us to conclude the feasibility of using the polymerase chain reaction in the arsenal of diagnostic tools in patients with osteoar-ticular tuberculosis.
Key words: diagnostics, osteoarticular tuberculosis, polymerase chain reaction.
