CC BY
34
УДК 616.342-002.44-089
ВОЗМОЖНОСТИ ДОСТИЖЕНИЯ ГЕМОСТАЗА ЭНДОСКОПИЧЕСКИМИ ТЕХНОЛОГИЯМИ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ У БОЛЬНЫХ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
А.И.Могила, Т.Л.Горшенин, С.В.Паскарь, И.С.Смигельский, Н.С.Романенков, А.В.Романов
Институт медицинского образования НовГУ, [email protected]
Оценен опыт использования внутрипросветной эндоскопии в достижении гемостаза при желудочно-кишечных кровотечениях у больных в возрасте 60 лет и старше. Показана высокая частота негативных последствий хирургических операций при их проведении традиционными (лапаротомными) доступами. Доказано, что при оказании медицинской помощи больным пожилого возраста в целях достижения гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях использование технологий внутрипросветной эндоскопии себя оправдывает и является методом выбора.
Ключевые слова: желудочно-кишечные кровотечения, язва двенадцатиперстной кишки, эндоскопические технологии, гемостаз, пожилой возраст
It was evaluated the experience of using intraluminal endoscopy to achieve hemostasis at gastrointestinal bleeding at patients aged 60 years and older. It is showed the high frequency of adverse effects of surgery when they are carrying traditional (laparotomic) access. It is proved that when providing medical care to older patients in order to achieve hemostasis at gastroduodenal hemorrhages, using the technology of intraluminal endoscopy, justifies itself and it is the method of choice.
Keywords: gastro-intestinal bleeding, duodenal ulcer, endoscopic technology, hemostasis, elderly age
Совершенствование оказания медицинской помощи больным желудочно-кишечными кровотечениями (ОЖКК) — важная задача хирургии неотложных состояний. Несмотря на возросшие возможности использования терапевтических средств достижения гемостаза, совершенствование специальных методик верификации источника кровотечения, разработку малоинвазивных хирургических вмешательств, успехи анестезиологии и реанимации, показатели летальности при ОЖКК достигают 5-15% [1].
Люди пожилого возраста среди контингента больных с ОЖКК представляют особую группу [2]. Необоснованно шаблонное использование многих медикаментов при лечении заболеваний у пациентов пожилого возраста (агрессивная антикоагулянтная терапия при сердечно-сосудистых заболеваниях, неконтролируемое применение нестероидных противовоспалительных препаратов и др.) способствовало значительному увеличению частоты случаев развития ОЖКК у людей старших возрастных групп [3,4]. Кроме того, у больных пожилого возраста существенно выше, чем у людей молодого возраста, отмечается риск развития онкологических заболеваний, ко-
торые нередко впервые манифестируются именно ОЖКК. Неудивительно, что показатели летальности у больных пожилого и старческого возраста при желудочно-кишечных кровотечениях достигают 40%, а при проведении экстренных операций на фоне продолжающегося кровотечения — превышают 50%, нередко достигая 70%.
В этих условиях понятным оказывается стремление многих исследователей осуществлять поиск путей улучшения результатов лечения больных пожилого возраста с острым гастродуоденальным кровотечением с особой оценкой значимости малоинвазивных технологий [5-7]. Вместе с тем, мнения авторов по этому вопросу оказываются неоднозначными, а порой и противоречивыми.
Мы оценили результаты лечения больных пожилого возраста при желудочно-кишечных кровотечениях с учетом использования технологий эндоскопического достижения гемостаза.
Работа основана на данных об оказании медицинской помощи 212 больным с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки, находившихся на лечении в ряде лечебно-профилактических учрежде-
ний (ЛПУ) Санкт-Петербурга: ГУЗ «Городская Александровская больница» (за 2009 г. — 113 пациентов), ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» (с 01.01.2007 по 31.12.2009 — 67 больных) и в клинической больнице №122 им. Л.Г.Соколова (с 01.01.2007 по 31.12.2008
— 32 наблюдения).
Таблица 1
Распределение клинических наблюдений ОЖКК с учетом сопутствующих заболеваний
Число
Сопутствующая патология больных (%)
Острый инфаркт миокарда 30 (14,1)
Постинфарктный кардиосклероз 41 (19,3)
Стенокардия 154 (72,6)
Мерцательная аритмия 40 (18,9)
Гипертоническая болезнь П-Ш ст. 171 (80,6)
Недостаточность кровообращения ПA-Ш ст. 79 (37,3)
ОНМК и ее последствия 59 (27,8)
Хроническая обструктивная болезнь 68 (32,1)
легких
Сахарный диабет II типа 33 (15,6)
Цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия 164 (77,4)
Другие 109 (51,4)
Мужчины составили контингент 93 человек, женщины — 119 пациенток. Возраст всех больных превышал 60 лет, в среднем 83 ± 5,7 лет. В 43 (20%) клинических наблюдениях больные поступили в приемные отделения ЛПУ с диагнозом желудочнокишечное кровотечение и 169 больных (80%) с этим же диагнозом были переведены из терапевтических и неврологических отделений, что указывает на наличие у них тяжелых сопутствующих заболеваний, главным образом, со стороны сердечно-сосудистой системы. У всех больных имелось сочетание нескольких (от 2 до 5) заболеваний (табл.1).
Тяжесть состояния больных (табл.2) оценивали по шкале SAPS [8].
Таблица 2
Распределение пациентов по тяжести их состояния с учетом шкалы SAPS
Баллы по SAPS Число больных (%) Число случаев летальных исходов от числа больных (%)
5-8 72 (33,9) 3 (4,2)
9-12 77 (36,3) 18 (23,4)
13-16 31 (14,6) 17 (54,8)
17-20 17 (8) 16 (94,1)
Больше 21 15 (7,1) 15 (100)
Всего 212 (100) 69 (32,5)
При распределении наблюдений по тяжести состояния пациентов согласно шкалы SAPS определялась явная зависимость исхода заболевания от тяжести физического состояния больных. Показатели летальности достигали уровня 100% при балле 21 и выше.
Всем больным при клинической картине ОЖКК в течение первых часов наблюдения проводили эндоскопическое исследование, во время которого осуществляли попытки достижения гемостаза. В 113 (53,3%) случаях источником кровотечения оказались острые язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, в 72 (34%) — хронические язвы, и в 27 (12,7%) — сочетание острых и хронических язв. Эндоскопическую картину источника кровотечения оценивали по классификации Forrest [9]. Продолжающееся кровотечение (F I) выявлено у 89 (42%) больных. У 95 (44,8%) пациентов обнаруживался субстрат кровотечения с признаками неустойчивого гемостаза (F II). В 28 (12,7%) случаях кровотечение происходило анамнестически — F III (табл. 3).
Эндоскопически гемостаз выполнен 60 (71,9%) больным из 89, у которых на период исследования кровотечение продолжалось. Рецидив кровотечения возник у 14 (23,3%) из 60 больных. Повторный эндоскопический гемостаз был эффективным в 5 случаях. В 9 наблюдениях пациенты оперированы в виду продолжающегося кровотечения (из них 2 больных с острыми и 7 с хроническими язвами двенадцатиперстной кишки).
Таблица 3
Распределение больных ОЖКК с учетом классификации Forrest
Градация по Forrest Число больных (%) Число летальных исходов (%) Число случаев смерти от кровопотери
F Ia 39 (18,4) 13 (33,3) 4
F Ib 40 (18,9) 13 (32,5) 3
F Ic 10 (4,7) 5 (45) -
F IIa 49 (23,1) 15 (30,6) 4
F-IIb 36 (17,0) 14 (40,2) 2
F-IIc 10 (4,7) 2 (15) —
F-III 28 (13,1) 6 (23,7) —
Всего 212 (100) 68 (32,1) 13 (17,6)
Для достижения эндоскопического гемостаза применялись следующие методы: инъецирование ге-мостатических средств вокруг язвы, аргоноплазменная коагуляция (АПК), диатермокоагуляция и аппликация источника кровотечения капрофером или аминокапроновой кислотой. Сочетание технологий достижения гемостаза эндоскопическим путем использовано у 184 пациентов. Аппликация в чистом виде выполнена 17 больным. Наиболее эффективным методом эндоскопического гемостаза оказалась АПК. В 29 случаев выполнения данной технологии рецидив кровотечения произошел лишь в 2 наблюдениях (табл.4).
Таблица 4
Распределение случаев ОЖКК с учетом технологий проведения эндоскопического гемостаза
Технологии эндоскопического гемостаза Число больных (%) Число случаев рецидивов (%)
АПК + инъецирование 29 (15,7) 2 (6,7)
Диатермокоагуляция +
инъецирование 53 (28,8) 14 (26,4)
Инъецирование + аппли-
кация гемостатических
средств 85 (46,2) 20 (23,5)
Аппликация гемостати-
ческих средств 17 (9,2) 5 (29,4)
Всего 184 (100) 41 (22,3)
В целом эффективность эндоскопического гемостаза при язвенных кровотечениях составила 77,7% (143 случая среди 184).
Всем пациентам после завершения технологий эндоскопического гемостаза проводилась антисекре-торная терапия (блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы), системная гемоста-тическая терапия, восполнение ОЦК, корригирующая терапия сопутствующих заболеваний.
Неотложные операции по жизненным показания выполнены 51 больному в связи с продолжающимся кровотечением (27) и его рецидивом после эндоскопического гемостаза (14). Объем хирургического вмешательства заключался в прошивании язвы (25), прошивании язвы с пилоропластикой (11), резекции 2/3 желудка (5), субтотальной резекции желудка (2), экстирпации желудка (1). Наиболее частым хирургическим вмешательством оказывалось прошивание кровоточащей язвы. В послеоперационном периоде умерли 16 больных, при этом от кровопотери
— 5 (31,2%) больных (табл.5).
Таблица 5
Распределение клинических наблюдений с учетом видов выполненных хирургических вмешательств
Объем операций Число больных (%) Число случаев летальных исходов от числа больных (%)
Прошивание язвы 25 (49,0) 10 (40)
Прошивание язвы + 11 (21,6) 5 (45,5)
пилоропластика Иссечение язвы + 7 (13,7) 3 (45,9)
пилоропластика Резекция 2/3 желудка 5 (9,8) 2 (40)
Субтотальная 2 (3,9) 2 (100)
резекция желудка Экстирпация желудка 1 (1,9) 1 (100)
Всего 51 (100) 23 (45,1)
Несмотря на оказание медицинской помощи, из 212 пациентов умерли 68, из них 7 (10,3%) — от постгеморрагической анемии, а большинство — от декомпенсации сопутствующей патологии.
Частота случаев летальных исходов среди пациентов, перенесших традиционные хирургические вмешательства, составила 45,1%. При эндоскопической остановке кровотечения этот показатель констатирован на уровне 27,9% (45 человек), составив в среднем 32,1%.
В целом, как показывают приведенные данные, применение современных методов эндоскопического гемостаза и антисекреторных препаратов (наряду с восполнением ОЦК и коррекцией сопутствующих заболеваний) у пациентов пожилого и старческого возраста при кровотечении из дуоденальных язв позволяет получить положительный эффект в 77,7% случаев. Кроме того, подобная тактика способствует уменьшению числа вынужденных операций с высоким риском их выполнения, показанием к которым является лишь продолжающееся кровотечение после неудачных эндоскопических процедур достижения гемостаза.
Численность контингента жителей пожилого и старческого возраста увеличивается. Среди них пациенты, страдающие язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, составляют значительную группу. Технологий устранения острого желудочно-кишечного кровотечения много. Вместе с тем, при оказании медицинской помощи больным пожилого возраста критерии выбора этих технологий существенно отличаются от аналогичных критериев у больных молодого и зрелого возраста. Тенденция использования эндоскопических технологий достижения гемостаза при ОЖКК себя оправдывает. У больных пожилого возраста это должно быть правилом.
1. Вербицкий В.Г., Багненко С.Ф., Курыгин А.А. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии (патогенез, диагностика, лечение). СПб.: Политехника, 2004. 242 с.
2. Шугаев А.И., Агишев А.С. ІІ Вестн. хирургии. 2001. Т.161. №3. С.114-118.
3. Гостищев В.К., Евсеев М. А. ІІ Хирургия. 2004. №5. С.46-51.
4. Ефименко Н.А, Лысенко М.В., Асташов В.Л. ІІ Хирургия. 2004. №3. С.56-60.
5. Креймер В.Д., Тюрин В.П., Пурунджан А.Л., Коган Е.А. ІІ Клинич. медицина. 2009. № 8. С.44-47.
6. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. ІІ Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктоло-гии. 2003. № 1. С.50-57.
7. Zapata-Colindres J.C., Zepeda-Gomez S., Montano-Loza A. et al. ІІ Can. J. Gastroenterol. 2006. Vol.20. №4. P.277-280.
8. A new simplified acute physiological Score (SAPS) based on European North American multicenter study І J.R.Le Gaii. JAMA. 1993. Vol. 270. P.2957-2963.
9. Forrest J.A.N., Finlayson N.D.C., Shearman D.J.C. ІІ Lancet. 1974. Vol.1711. № 7877. P.394-397.
