CC BY
59
тензию. Синдром ПТС служит показанием для обследования нервной и эндокринной системы: функции щитовидной железы, яичников, глюкозы крови; вегетативно-сосудистых расстройств гипоталамического генеза. Раннее выявление таких изменений позволяет повысить эффективность лечения.
Литература
1. Бабарина М.Б. Эндокринные аспекты синдрома «пустого» турецкого седла. Нейроэндокринология. Клинические очерки/ Под ред. Е.И. Маровой.- Ярославль.- 1999.- С. 331-352.
2. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней: Рук-во для врачей.- 3-е изд., перераб. и доп.-М.: Медпресс-информ, 2004.- 488 с.
3. Лелюк С.Э., Лелюк В.Г. Основные принципы гемодинамики и УЗ-исследования сосудов / Под ред. В.В. Митькова.-Т. IV. М.: Видар., 1997.- С. 185-194.
4. Старкова Н. Т. Структурные изменения щитовидной железы. Причины возникновения, постановка диагноза, методы лечения // Проблемы эндокринологии.- 2002.- Т. 48, № 1.
5. УордлоуД. // Ж. неврол. и психиатр.- 2000.- № 8.- С. 35.
6. Фонякин А.В. и др. // Неврол. ж.- 2001.- № 5.- С. 12-15.
7. Фонякин А.В. и др. // Неврол. ж.- 2003.- № 1.- С. 10-13.
8. Эгарт Ф.М. Клиническая эндокринология: рук-во (3-е изд.) / Под ред. Н.Т. Старковой.- СПб: Питер, 2002.- С. 119-131.
УДК 616.12; 616.441-089.87
ПОКАЗАТЕЛИ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА ПРИ РАЗЛИЧНОМ ТИРЕОИДНОМ СТАТУСЕ
М.Ю. СЁМЧЕНКОВА, О.А. КОЗЫРЕВ, Н.В. ГУРОВА, А.М. ИЗОТОВ*
Симптомы субклинических нарушений функции щитовидной железы (ЩЖ) в большинстве случаев не имеют никаких внешних проявлений. Проблемы, связанные с противоречивостью взглядов на раннюю диагностику и лечение этих нарушений, остаются в центре внимания исследователей и обсуждаются в оригинальных статьях и редакционных комментариях к ним. Определение уровня ТТГ является наиболее чувствительным тестом для оценки функции ЩЖ и маркером даже небольшого дефицита или избытка тиреоидных гормонов [1-3]. При значениях ТТГ от 0,4 до 2,0 мЕд/л определяется наиболее оптимальный уровень для деятельности ряда органов и систем [4-5]. Особенно чувствительна к изменению тиреоидного гомеостаза сердечнососудистая система [6-7], особенно у женщин [8]. Дефицит тиреоидных гормонов в организме обусловливает развитие серьезных нарушений обменных процессов [7, 9]. При любом заболевании, сопровождающемся энергодефицитом клеток миокарда, в первую очередь происходит нарушение диастолической функции [10]. При первичном миокардиальном поражении нарушение диастолы предшествует нарушению систолической функции [6, 9]. Неоднократные исследования диастолической функции при снижении функции ЩЖ проводились при значениях ТТГ >4,0.
Цель работы - изучение структурно-функциональных показателей сердца у женщин репродуктивного возраста с различным тиреоидным статусом.
Материалы и методы исследования. Обследовано 95 женщин в возрасте от 18 до 45 лет, проживающих в г.Смоленске, считающих себя практически здоровыми и не принимающих каких-либо лекарственных препаратов. Оценка тиреоидного статуса включала определение базального уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (1:Т4).
УЗИ сердца выполнялась всем в соответствии со стандартами на аппарате «Sonos 4500» в В- и М-режимах, секторальным датчиком, работающим в режиме реального времени (3,5 МГц) в стандартных позициях. Применяли импульсно-волновой, постоянно-волновой и цветной доплеровские режимы. Программа следовала стандартной методике. Изучали состояние диастолической функции по трансмитральному диастолическому потоку. Определялись показатели: максимальная скорость трансмитрального кровотока в период раннего диастолического наполнения
ЛЖ (пик E); максимальная скорость трансмитрального кровотока в период позднего диастолического наполнения (пик А); их соотношение Е/А; время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (DTb, deceleration time); время изово-люмического расслабления ЛЖ (IVRT, isovolumic relaxation time).
Статистическая обработка велась с использованием не- и параметрических методов статистического анализа. Зависимости изучали с вычислением коэффициента корреляции Спирмена. Различия считали статистически значимыми при уровне р<0,05, что соответствует медико-биологическим критериям.
Результаты исследования. В нашем исследовании значения ТТГ>2,0мМЕ/л рассматривается как минимальная тиреоид-ная дисфункция. По уровню тиреотропного гормона исследуемые женщины были разделены на две группы: 1гр - 75 чел -ТТГ=0,6-2,0 мМЕ/л (1,22±0,38), Т4св = 15,92±2,09 нг/дл; 2 гр (20 чел.) - ТТГ = 2,0-4,0 мМЕ/л (2,62±0,59), Т4св=15,91±1,87 нг/дл. Референтные значения для 1Т4=10,9-23,2 пмоль/л. Группы сопоставимы по возрасту, весу и числу курящих женщин.
При анализе показателей диастолической функции ЛЖ у женщин 1 и 2 групп различия в показателях пика Е не получено. Ср. скорости пика А во 2 группе выше (62,71±2,39 и 59,65±1,06 соответственно, р=0,044). Различия в отношении Е/А между группами не получено (р=0,54). У женщин с функцией щитовидной железы с ТТГ>2,0 мМЕ/л, время замедления кровотока раннего диастолического наполнения (DTe) выше, по сравнению с женщинами с ТТГ 0,5-2,0 мМЕ/л (185,0 мс и 170,0 мс соответственно, р=0,023). Более низкие показатели времени изоволюмет-рического расслабления ЛЖ (IVRT) у женщин 1-й группы (65,0 и 70,0 мс соответственно, р=0,017). Более высокие показатели диастолической функции у женщин 2 группы могут быть признаком диастолической дисфункции при ТТГ>2,0 мМЕ/л. Корреляционный анализ связей между ТТГ и свТ4 и показателями трансмитрального потока статистически значимой связи не выявил.
Выводы. У женщин при уровне ТТГ>2,0мМЕ/л имеются начальные признаки нарушения диастолической функции левого желудочка. Предпочтительным для деятельности сердца является уровень ТТГ в пределах 0,5-2,0 мМЕ/л.
Литература
1.Телкова И., Карпов Р.// Клин. мед.- 2004.- № 1.- С. 12.
2.Терещенко И., Голдырева Т.// Клин.мед .-2000.-№1.-С. 28.
3. Терещенко С.Н. и др. // Consil.-medic.-2000.- №2.- C.15.
4. Фадеев В.В. // Клин. тиреоидол.-2004.- Т.2, №3.-С. 5-10.
5. Biondi В.єґ al. // Ann. Inter. Med.- 2002.- №137.- Р. 904.
6. Dagre A.G et alH Int J Cardiol.-2005.-Vol.103, № 1.-Р.1-6.
7. Demers L.M., Spencer C.A. NACB: Laboratori Support for the Diagnosis and Monitoring of Thyroid Disease / By the National Academy of Clinical Biochemistry.- 2002.
8. Iqbal A. et al. // J Intern Med.-2006.- Vol.260, №1.-P.53-61.
9. Luboshitzky R. et al. // Thyroid.-2002.-Vol.12,№5.- P. 421.
10. Wiersinga W.M. // Ned Tijdschr Geneeskd.-2003.- Vol.147, № 24.- P. 1156-1158.
УДК 612.8; 616.891.4
ВОЗМОЖНОСТИ ДОКЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ СОСТОЯНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
Е.В. ЛЫСЕНКО*
Особого внимания заслуживает изучение влияния малых доз ионизирующего излучения на нервную систему, воздействию которых подверглась большая часть ликвидаторов последствий аварии (ЛПА) на ЧАЭС. Много работ в неврологии посвящено изучению влияния малых доз ионизирующего излучения (МДИИ) на центральную нервную систему (ЦНС), в то время как их влияние на ПНС изучено мало, имеются противоречивые данные, нет сведений о динамике функционального состояния ПНС у ЛПА на ЧАЭС. Наиболее чувствительным методом обнаружения функ-
* Смоленская ГМА ; Клиническая больница скорой медицинской помощи»; Отделенческая больница ст. Смоленск ОАО «РЖД»
* Курский государственный медицинский университет Росздрава
циональных изменений в ПНС является электронейромиография (ЭНМГ). Все это позволяет считать проблему изучения функционального состояния ПНС у ЛПА на ЧАЭС актуальной.
Цель работы - оценить функциональное состояние ПНС, выявить общие и индивидуальные особенности у ЛПА на ЧАЭС.
Материал и методы исследования. Нами было обследовано 102 человека - мужчины в возрасте 40-55 лет (включительно), из которых 70 (68,6%) человек - ЛПА на ЧАЭС (основная группа) и 32 (31,4%) человека - практически здоровые лица, не подвергавшиеся воздействию радиации (контроль). Средний возраст в группе ЛПА составил 49,1+0,5 года, в контрольной -48,5+0,9 года. Характеристика групп в возрастном аспекте представлена в табл. 1. Время пребывания в зоне аварии у ЛПА на ЧАЭС - от 1 недели до 11 месяцев, ср. время пребывания в зоне аварии - 2,02+0,21 месяца. Истинность полученных доз радиации ставилась под сомнение [1, 3], в том числе и самими ЛПА, поэтому по этому показателю сравнительного анализа не проводилось.
До пребывания в зоне аварии её участники были молоды, были практически здоровы. На момент обследования 47 (67,2%) ликвидаторов имели группу инвалидности по общесоматическим заболеваниям: 30 (42,9%) человек - II группу и 17 (24,3%) - III группу. В контрольной группе группы инвалидности ни у одного представителя установлено не было.
Характер работы ликвидаторов во время пребывания в зоне аварии, различен: 28 (40%) чел. были водителями, 27 (38,6%) чел. - рабочими (дезактивация помещений энергоблока, территории станции и местности в 30-километровой зоне от станции, сооружение защитных устройств вокруг высокоактивных источников, очистка трубных площадок и кровли, дозиметрия, расчистка местности, некоторые из них проходили службу в армии), 3 (4,3%) чел. были крановщиками, 3 (4,3%) чел. - сварщиками, 2 (2,9%) - связистами, 7 (10%) чел. занимали руководящие должности. Все они подвергались воздействию комплекса факторов аварийной ситуации, составной частью которого были ионизирующее излучение и отрицательные стрессоры [9]. Провели клинико-неврологическое обследование со сбором анамнеза и оценкой неврологического статуса по общепринятой методике, ЭНМГ, у некоторых регистрировали вызванные кожные вегетативные потенциалы (ВКВП) с кистей рук и коротко-латентные вызванные соматосенсорные потенциалы (ССВП) при афферентной стимуляции срединных нервов. ЭНМГ с исследованием срединных и большеберцовых нервов вели на аппарате «Нейро-МВП» компании «Нейро-Софт» (Россия, Иваново).
Электростимуляцию нервов вели стандартными накожными электродами, располагающимися в типичных точках над проекцией нервов в области запястья, локтевого сгиба, подколенной ямки, медиальной лодыжки, подошвы. При записи ВКВП регистрирующие электроды накладывали на ладонь: «+» — на кожу второй фаланги среднего пальца, - «-» на 3 см проксималь-нее от кожной складки второго межпальцевого промежутка; стимулирующие - на указательный палец правой кисти, индифферентный электрод - на запястье правой руки. При регистрации ССВП электроды располагали на коже над срединным нервом: в точке Эрба - для регистрации периферического ответа от плечевого сплетения - Ргв’і-Ргв’е, на уровне СУП позвонка - Cerv7-Fpz; для регистрации корковых ответов использовали электроды C3-Fpz по стандартной схеме электростимуляции. Сравнение показателей ЭНМГ вели с нормативными данными отдела нервно-мышечной патологии человека Института общей патологии РАМН (Б.М. Гехта [4]), показатели ВКСП интерпретировали по М.М. Одинаку [7], ССВП - по данным В.В. Гнездицкого[5].
Статистическая обработка данных велась с помощью инструментов «Описательная статистика», «Двухвыборочный t-тест с разными дисперсиями», «Регрессионный анализ», входящих в Пакет анализа Microsoft Office Excel 2003 на ПЭВМ с процессором Pentium IV, с учетом правил математической обработки данных медицинских исследований [8].
Результаты. У 70 (100%) ЛПА на ЧАЭС на основании жалоб и клинической картины диагностирован синдром полинейропатии (ПНП), при диагностике которого у ЛПА на ЧАЭС отмечалось поражение двигательных, чувствительных и вегетативных волокон исследуемых нервов. При этом вегетативная ПНП (отсутствие изменения цвета кожных покровов и нарушений чувствительности, нерезко выраженная мраморность, или акроцианоз, акрогипергидроз, равномерные сухожильные рефлексы) выявлена у 5(7,1%) чел.; вегетативно-сенсорная ПНП - у 11(15,7%);
вегетативно-сенсомоторная ПНП - у 54(77,1%). В контроле ПНП нет. Варианты ПНП у ЛПА на ЧАЭС представлены на рис.
Изучение ЭНМГ начинали с оценки спонтанной активности мышцы в покое. У 15(21,4%) ЛПА выявлены фасцикуляции в руках (m.abductor pollicis brevis dexter et sinister) и ногах (m.abductor hallucis tibialis dexter et sinister) и у 4(12,5%) представителей контрольной группы - в ногах (m.abductor hallucis tibialis dexter et sinister). Экстрапирамидная ригидность выявлена на обеих руках у 2 (13,3%) ЛПА, что явилось подтверждением наличия у данных больных заболевания экстрапирамидной системы - сосудистого паркинсонизма, выявленного при клиническом исследовании. У всех регистрировали 1 тип ЭНМГ по Юсе-вич, характерный для нормальной мышцы. При анализе параметров интерференционной кривой выявлено снижение амплитудных характеристик во всех конечностях у ликвидаторов по сравнению с контролем, увеличение частоты потенциалов у ликвидаторов по сравнению с контролем в ногах и урежение ее в руках, резкое увеличение соотношения амплитуда/частота на правой ноге у ликвидаторов (50,32+28,0мкВ*с) по сравнению с контролем (1,21+0,08мкВ*с; р>0,083). При анализе амплитуды М-ответа обнаружена тенденция к снижению средних значений амплитуд М-ответа в ногах и на правой руке у ликвидаторов по сравнению с контролем, на левой руке наблюдается обратная зависимость (ликвидаторы - 7,86+0,32мВ; контроль - 7,79+0,37мВ; р>0,87).
80«
60.
40<
□В ПНП 7,1
□ВСПНП 15,7
ВВСМ ПНП 77,1
Рис. Варианты ПНП у ЛПА на ЧАЭС
Таблица 1
Возраст ликвидаторов и группы контроля
Возраст Ликвидаторы ЧАЭС Контроль
кол-во % кол-во %
40 - 49 35 50,0 17 53,1
50 - 55 35 50,0 15 46,9
Всего 70 100,0 32 100
При исследовании площади М-ответа отмечается тенденция к снижению средних значений площади М-ответа у ЛПА на ЧАЭС в ногах (справа - 20,0+1,1мВ*мс; слева - 20,7+1,0 мВ*мс) по сравнению с контролем (справа - 23,4+1,5 мВ*мс; р>0,075 ; слева - 23,4+1,7 мВ*мс; р>0,166 ). У 38 (54,3%) УЛПА на ЧАЭС и у 17 (53,1%) представителей контрольной группы отмечается увеличение резидуальной латентности (РЛ) выше верхней границы нормы: при стимуляции n.tibialis dexter (N 2-3,мс) - у 4 (10,5%) ликвидаторов (в контроле - у 1 (5,9%) человека); при стимуляции n.tibialis sinister (N 2-3,мс) - у 3 (7,9%) ликвидаторов (в контроле - у 4 (23,5%) чел., при стимуляции n.medianus dexter (N 1,75-2,5,мс) - у 34 (89,5%) ликвидаторов (в контроле - у 12 (70,6%) чел., при стимуляции n.medianus sinister (N 1,75-2,5,мс) -у 17 (44,7%) (в контроле - у 5 (29,4%) чел..
При исследовании СРВ по моторным волокнам отмечается статистически достоверное снижение средних значений СРВм в руках (N 50-70 м/с) у ликвидаторов (справа - 49,7+0,8 м/с ( в контроле 53,9+0,6 м/с;р=0,001); слева - 52,9+0,7 (в контроле 55,8+1,0 м/с; р=0,05) ) по сравнению с контролем.
Таблица 2
Нормативные данные и данные исследования возбуждения по эфферентным волокнам симпатических аксонов
Кисть правая Кисть левая
ЛП,с А2, мВ I, мА ЛП,с А2, мВ I, мА
Норма 1,69+0,05 3,16+0,24 17+4 1,76+0,06 3,16+0,35 17+4
Ликвидаторы 1,15+0,08 1,7+0,2 8,4+0,6 1,15+0,08 1,7+0,2 8,4+0,6
Контроль 1,04+0,10 1,8+0,3 7,3+0,2 1,08+0,11 2,34+0,4 8,1+0,4
Средние значения средней латентности Р-волны на верхних и нижних конечностях у ликвидаторов и представителей контрольной группы находились в пределах нормы. Анализ соотно-
шения F/М средн.% (в N до 10%) выявил статистически достоверное увеличение среднего значения показателя на правой ноге у ликвидаторов (3,39+0,21%) по сравнению с контрольной группой (2,76+0,19%; р=0,005), по другим конечностям отмечается тенденция к увеличению соотношения F^^o, что может говорить о повышенной возбудимости мотонейронов в сегментах спинного мозга по сравнению с контролем. В группе ЛПА зарегистрировано увеличение соотношения F/Мсредн.% у 3(4,3%) человек выше нормы, в контроле отмечено увеличение показателя у одного представителя до 27,2 на правой руке, что также свидетельствует о повышенной возбудимости мотонейронов. Более 20% блоков проведения обнаружено у 22(31,4%) ЛПА на ЧАЭС и у 3(9,4%) представителей контрольной группы. Преобладание блоков проведения отмечается в руках у ликвидаторов (справа - 11(50%) чел., слева - 15(68,2%) чел.) по сравнению с контролем (справа -2(66,7%) чел., слева - 3(100%) чел.). Гигантские волны обнаружены у 19(27,1%) ликвидаторов и 8(25%) представителей контрольной группы, их количество варьировалось в группе ликвидаторов от 1 до 13, в контроле - от 1 до 3.
При анализе параметров Н-рефлекса выявлена тенденция к увеличению силы тока на правой ноге у ликвидаторов (7,5+0,4 мА) по сравнению с контролем (7,4+0,5 мА; р>0,863) и обратная зависимость на левой ноге (6,5+0,4 мА (в контроле - 7,5+0,6 мА; р>0,177). Выявлена тенденция к повышению порога Н-рефлекса у ликвидаторов на правой ноге (20,1+2,7 мА) по сравнению с контролем (15,5+2,5; р>0,210). В обеих группах отмечается снижение соотношения амплитуд Н-рефлекса и М-ответа. При сохранности двигательной части рефлекторной дуги уменьшение количества !а волокон будет приводить к снижению амплитуды и площади Н-рефлекса, соотношение Н/Мmax% уменьшится [2, 4, 6]. Демиелинизирующие процессы в !а волокнах ведут к уменьшению амплитуды Н-рефлекса, а соотношение Н/М уменьшит-ся.[6]. У некоторых ЛПА на ЧАЭС и представителей контрольной группы отмечалось отсутствие Н-рефлекса, что свидетельствует о наличии межпозвонковой грыжи.
При соблюдении одинаковых точек расположения стимулирующих и отводящих электродов видна тенденция к повышению средних латентностей СРВ по сенсорным волокнам у ЛПА на левой ноге и в руках по сравнению с контролем. Амплитуда сенсорного ответа (ПДН, в N 5 - 30 мкВ) у ЛПА на n.tibialis dexter составила 0,83+0,09 (контроль - 0,74+0,09; р>0,43), на n.tibialis sinister 0,81+0,07 (контроль - 0,76+0,09; р>0,68), на n.medianus dexter 5,98+0,54 (контроль - 5,25+0,65; р>0,39), на n.medianus sinister - 9,62+0,8 (контроль - 9,4+1,52; р>0,89).
У 70 (100%) ликвидаторов имеется резкое снижение ПДн на нижних конечностях ниже нижней границы нормы, в руках ПДн снижен у 33 (47,1%) человек. У 1 (1,4%) ликвидатора зарегистрировано повышение ПДн до 58,2 и снижение СРВс до 44,5 на n. medianus sinister, а также снижение СРВс на n. medianus dexter до 38,4 при нормальных показателях ПДн (12,3). У 17 (24,3%) ликвидаторов отмечается снижение ПДн и СРВс в ногах. У 18 (56,3%) представителей контрольной группы отмечается снижение ПДн и увеличение СРВ по сенсорным волокнам ^40-60м/с). У 12 (37,5%) представителей контрольной группы отмечается увеличение СРВ по сенсорным волокнам в руках. Средняя скорость распространения возбуждения по сенсорным волокнам, м/с у ЛПА на n.tibialis dexter составила 56,2+1,7 (в контроле -57,9+3,0; р>0,63), на n.tibialis sinister 48,9+1,8 (в контроле -58,3+2,2; р=0,05), на n.medianus dexter - 53,7+1,7 (в контроле -62,5+1,1; р=0,001), на n.medianus sinister - 57,3+1,5 (в контроле -66,9+1,4; р=0,001). Отмечается статистически достоверное снижение средних значений СРВ сенсорной на верхних конечностях и левой ноге у ЛПА по сравнению с контролем. У 45 (64,3%) ликвидаторов и 8 (25%) представителей контрольной группы отмечается снижение СРВ по двигательным и чувствительным волокнам в руках и ногах. 56 (80%) ликвидаторам и 32 (100%) представителям контрольной группы проведено исследование ВКВП. Выявлена тенденция к увеличению латентного периода у ликвидаторов по сравнению с контролем, тенденция к снижению средних значений амплитуд второй фазы у ликвидаторов по сравнению с контролем, тенденция к увеличению силы тока у ликвидаторов. Данные исследования возбуждения по эфферентным волокнам симпатических аксонов представлены в табл. 2.
У 53 (94,6%) ликвидаторов из обследованных 56 (100%) и у 31 (96,9%) представителя контрольной группы отмечается снижение латентного периода (ЛП) ниже нижней границы нормы. У
15 (26,8%) ликвидаторов и у 5 (15,6%) человек контрольной группы отмечается увеличение ЛП. У 46 (82,1%) ликвидаторов и у 26 (81,3%) чел. контрольной группы зарегистрировано снижение амплитуды второй фазы (А 2 мВ).
Таблица 3
ССВП ликвидаторы аварии на ЧАЭС
Medianus dexter
N9 N13 N20 N9-N13 N9-N20 N13-N20 N20-P23
Кол-во 2 9 2 10 9 3 1
% 10,0 45,0 10,0 50,0 45,0 15,0 5,0
среднее 27,55 12,13 6,52 18,87 10,03 16,30 58,7
Medianus sinister
N9 N13 N20 N9-N13 N9-N20 N13-N20
Кол-во 3 8 6 9 9 2
% 15,0 40,0 30,0 45,0 45,0 10,0
среднее 21,33 12,67 3,67 19,02 11,39 23,90
Таблица 4
ССВП контрольной группы
Medianus dexter
N9 N13 N20 N9-N13 N9-N20 N13-N20 N20-P23
Кол-во 3 14 9 12 6 1 1
% 13,0 60,9 39,1 52,2 26,1 4,3 4,3
среднее 14,6 11,14 2,8 23,8 11,25 20,7 58,7
Кол-во 3 13 10 13 8
% 13,0 56,5 43,5 56,5 34,8
среднее 16,0 11,42 2,7 20,0 8,97
Рост амплитуды второй фазы (А2, мВ) выявлено у 13 (23,2%) ликвидаторов и у 9 (28,1%) человек в контрольной группе. Удлинение срока латентного периода указывает на степень тяжести поражения постганглионарных немиелинизированных волокон симпатических нервов, что характерно для ПНП. В формировании ВКСП участвуют не только сегментарные отделы ВНС, но также и надсегментарные. При значительном преобладании тонуса эрготропных структур мозга (симпатикотонии) происходит увеличение амплитуды ВКСП за счет второй фазы, что имело место у 13 (23,2%) ликвидаторов. Уменьшение ЛП отмечается при симпатикотонии. [7] Уменьшение амплитуды 2-й фазы говорит о поражении периферических вегетативных проводников (ПНП), парасимпатикотонии [7]. При выраженной ПНП ВКСП обычно не регистрируется. Исследование ВКСП в контроле помогло выявить скрыто протекающую вегетативную ПНП при отсутствии клинических признаков.
20 (28,6%) ликвидаторам и 23 (71,9%) представителям контрольной группы проведено исследование ССВП при стимуляции сенсорных волокон срединных нервов. Число человек с выявленной патологией, их процентное соотношение и средние значения отклонений см. в табл. 3-4. Отмечается тенденция к росту отклонений N9, N13, N20, №-N20 (слева), N^-N20 (слева) у ликвидаторов по сравнению с контролем, по интервалам №-N13, №-N20 (справа), N^-N20 (справа) - обратная зависимость (разница недостоверна). По амплитудным характеристикам различий нет.
Выводы. С помощью проведенных методов исследования выявлены поражения сенсорных, моторных и вегетативных волокон исследуемых нервов конечностей. Клинические данные указывают на равномерное страдание нервов верхних и нижних конечностей у УЛПА на ЧАЭС, с помощью ЭНМГ-исследования отмечается преимущественное страдание нервов нижних конечностей. Обнаруженная ПНП имеет смешанный генез: процесс аксональной дегенерации сопровождается сегментарной демие-линизацией и обусловлена воздействием МДИИ и рядом др. факторов (экологических, интоксикационных, профессиональных, бытовых и др.). Невральные расстройства могут клинически не проявляться, а выявляться только при нейрофизиологическом исследовании. Начальные субклинические изменения ПНС выявляются ЭНМГ-методами, что подчеркивает значимость проведения нейрофизиологического исследования для диагностики ПНП. Выявление начальных признаков ПНП важно для коррекции терапии для восстановления функции ПНС. В структуре ПНП-синдрома ведущее место занимают вегетативно-сенсорномоторные изменения, которые проявляются парестезиями, зябкостью и судорогами в конечностях, мраморностью цвета кожных покровов кистей и/или стоп, гипергидрозом кистей и/или стоп, гипестезией по полиневрическому типу, реже - гиперестезией или отсутствием нарушений чувствительности, снижением или отсутствием сухожильных рефлексов в конечностях.
Двигательные нарушения выражены мало и проявляются снижением или отсутствием сухожильных рефлексов в конечностях; клинически значимых парезов и мышечных гипотрофий не выявлено. ЭНМГ-маркером поражения двигательных волокон у ликвидаторов являются: снижение амплитуды и площади М-ответа и СПИ по моторным волокнам в дистальном отделе нервного ствола, обнаружение спонтанной активности (потенциалов фасцикуляций), блоков проведения >20%, гигантских волн. ЭНМГ-признаками поражения сенсорных волокон являются: снижение СПИ по сенсорным волокнам в дистальном отделе нервного ствола и соотношения Н/М max %. Характер поражения нервов включает в себя аксональный, демиелинизирующий и нейрональный компоненты. Наиболее пораженными оказались сенсорные аксоны нервов нижних конечностей. Патологические процессы в нервных стволах ведут и к уменьшению скорости распространения возбуждения, и к ее повышению. Выявленные нами с помощью ЭНМГ двигательные нарушения относятся к начальным проявлениям двигательной ПНП, которая при прогрессировании может привести к развитию амиотрофий и периферических парезов конечностей. Изменения в сенсорных, двигательных и вегетативных волокнах исследуемых нервов рассматриваются как хронические, в большей степени реактивные (частично обратимые) и начальные деструктивные. Обнаруженную ПНП с помощью ЭНМГ можно расценить как требующую безотлагательной медикаментозной коррекции, направленной на улучшение кровообращения и трофики тканей в зоне иннервации пораженных нервов, улучшение проведения импульсов в нервномышечном синапсе, регенерации и микроциркуляции в нервных волокнах, воздействия на тонус и трофику мышц конечностей, уменьшения вегетативно-сенсорно-моторных проявлений.
Литература
1. Ананьева Н.В. Состояние вегетативной нервной системы у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС: Автореф. дис...канд. мед. наук.- Пермь, 1995.- 26 с.
2. Бадалян Л.О., Скворцов И.А. Клиническая электронейромиография.- М.: Медицина, 1986.- 368 с.
3. ВоробьевА.И. и др. // Тер. архив.- 1994.- №7.-с.3-6.
4. Гехт Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография.- Л: Наука, 1990.- 229 с.
5. Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике.- М.: Медпресс-информ, 2003.- 264 с.
6. Николаев С.Г., Банникова И.Б. Электромиографическое исследование в клинической практике.- Иваново, 1998.- 120 с
7. Одинак М.М. и др. Вызванные кожные вегетативные потенциалы: Метод. указания.- СПб - Иваново, 1999.- 42 с.
8. Сергиенко В., Бондарева И. Математическая статистика в клинических исследованиях.- М.: ГЭОТАР - МЕД, 2001.- 256 с.
9. Судаков К.В. и др. // ВНМТ.- 1994.- Т.1., №1.- С.37^2.
УДК 576.828.4
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОБЩЕЙ УПРАВЛЯЕМОЙ ГИПЕРТЕРМИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Е.Л. ИСТОРИН, В.Е. ВОЙЦИЦКИЙ, А.В. ПАТОКА, А.К. РОВИНА,
О. А. ТКАЧУК*
Общая управляемая гипертермия (ОУГТ) свыше 43° С применяется в онкологии, как методика, потенцирующая действие традиционных методов воздействия на опухоль: химио- и лучевой терапии. Также ОУГТ используется и как дополнение к хирургическому методу лечения онкообразований, ее эффективность и синергизм доказаны исследованиями [1-2, 9, 12, 14]. Цель ОУГТ - обеспечение нагрева всех органов и тканей организма до нужной температуры и ее поддержание в течение времени, достаточного для онколитического воздействия.
* Новосибирский областной онкодиспансер, НГМУ, каф. онкологии,
630108, Новосибирск, ул. Плахотного 2, отд. анестезиологии-реанимации
Состояние общей гипертермии представляет собой один из вариантов тяжелого стресса, адаптация к которому лежит за пределами физиологических возможностей организма [3]. Это проявляется чрезмерным напряжением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, следствием которого являются типовые гемодинамические сдвиги (фазность изменений артериального давления, тахикардия), снижение темпа почасового диуреза, изменение показателей параклинического контроля гомеостаза (повышение уровня стресс-гормонов, концентрации средних молекул, продуктов свободно-радикального окисления). Средством защиты организма от нежелательных стрессовых воздействий является общая анестезия, которая позволяет блокировать стрессовые реакции, связанные с применением ОУГТ, предупредить тяжелые патофизиологические и патобиохимические изменения во время сеанса, значительно повысить безопасность проведения процедуры и, тем самым, улучшить эффективность лечения [10]. Поэтому применение ОУГТ как одного из методов воздействия на опухоль в виде такого агрессивного фактора, как повышение температуры тела до 43° С и выше возможно только под общим обезболиванием. Несмотря на широкое применение ОУГТ в мировой онкологической практике, нет систематизированных данных, позволяющих судить о схемах анестезиологической защиты для обеспечения сеансов ОУГТ.
Цель — сравнение 2-х схем анестезиологического пособия и выбор оптимальной ОУГТ у больных раком молочной железы.
Таблица 1
Динамика уровня стресс-реакции на этапах исследования (M ± m)
Параметр Контрольная группа (n=26)
1-й этап 2-й этап 3-й этап 4-й этап
АКТГ пкгр/мл 48,9±7,9 78,53±11,48 73,92±14,9 88,23±6,93
Кортизол нмоль/л 512,6±29,9 536,1±30,8 387,4±32,5 679,2±77,4
ТТГ млед./л 2,86±1,1 2,6 4± 1,45 2,21±1,2 2,48±0,88
Тироксин пкмоль/л 125,96±13,56 102,61±10,24 91,26±10,24 91,7±8,07
АД ср. мм рт. ст. 9 9± 14,18 92,78±12,76 73,65±9,7 96,8±11,48
ЧСС мин-1 102,9±9,64 131,4±12,52 146,7±9,57 113,1±8,38
Основнаягруппа(п=27)
1-йэтап 2-йэтап 3-йэтап 4-йэтап
АКТГ пкгр/мл 37,19±6,96* 62,43±9,87* 65,63±16,9 77,63±7,36*
Кортизол нмоль/л 432±44,6** 413,8±57,3*** 325,6± 44,2* 498,5±43,9***
ТТГ млед./л 2,2±0,46* 2±0,65* 1,64±0,66* 2,23±0,87
Тироксин пкмоль/л 109,27±8,37* 88,94±8,15* 77,62±7,46* 87,8±6,35
АД ср. мм рт. ст. 92,3±6,38* 83,9±10,4* 76,54±6,61 88,6±8,15*
ЧСС мин-1 95,14±6,32* 121,4±10,48* 138,2±10,18* 102,6±9,88*
Примечание: * - < 0,05; ** - < 0,01; *** - < 0,001 по сравнению с соответствующим этапом исследования в контрольной группе
Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 48 юбольных раком молочной железы. Ср.возраст больных -46±9,9 лет. Проведено 53 сеанса ОУГТ водоструйным методом. Процедуру ОУГТ вели под общей анестезией после предварительной пункции и катетеризации магистральной вены. Для поддержания адекватных вентиляционно-перфузионных отношений, более мягкой синхронизации пациента с респиратором уменьшения расхода релаксантов применяли ВЧ ИВЛ (частота дыхания 120-124 в минуту, рабочее давление - 0,8-1,0 атм.) [4, 7]. Каждый сеанс ОУГТ шел на фоне предпроцедурной гемодилю-ции (15-20 мл/кг веса больного), инфузионно-трансфузионной терапии под контролем ЦВД и темпа почасового диуреза.
Больные были разделены на две группы: контроль (1-я группа) - 26, основная (2-я группа) - 27 сеансов ОУГТ. Группы различались по премедикации, и методикам общей анестезии. В контрольной группе в премедикации использовали сибазон в дозе 0,15 мг/кг, индукцию в наркоз осуществляли барбитуратами в общепринятых дозировках 5-7 мг/кг, поддержание анестезии: тиопентал-натрий - 10 мг/кг-час, фентанил - 3-5 мкг/кг-час при помощи автоматических дозирующих устройств, дроперидол -0,07-01 мг/кг однократно перед интубацией трахеи. По ходу сеанса управляли инфузией фентанила (повышение скорости введения, полное прекращение введения, болюсное введение по
