CC BY
29
АГ
Возможности антигипертензивной терапии в предотвращении кардиоренального континуумаи
C.B. Недогода
Кафедра терапии и семенной медицины ФУВ, Волгоградский государственный медицинским университет
Antihypertensive therapy in prevention of cardiorenal continuum
S.V. Nedogoda. Chair of internal and family medicine, Volgograd's state medical university
Состояние функции ночек всегда находилось в центре внимания при изучении патогенеза и лечении артериальной гипертензин. Это обусловлено тем, что с одной стороны - они играют важную роль в регуляции АД, а с другой - сами являются «органом-мишенью» при его повышении. В настоящее время хорошо известно о существовании не только сердечно-сосудистого, но и почечного континуума (рисунок 1). При этом часто наблюдается их одновременное и однонаправленное развитие [1].
Рисунок 1.
Рисунок 2.
Риск развития сердечно-сосудистых осложнении при снижении функции почек и ИБС
ОР № ДИ)
ХПН и шкроапьбуминурия
ms 1 125 1 5 20 2.5 I Ig iii.iiil owe риска
Среди этнологических факторов, приводящих к поражению почек, лидирующие позиции занимают сахарный диабет и артериальная гинертензия, причем часто имеет место сочетание двух этих заболеваний (рисунок 3).
Рисунок 3.
Сердечно-сосудистый и почечный континуумы
Пкфаркт Инсульт
ХПН(1ГФ)
Алъбумммуркя Протехнуркя
Пожилые, j
MC, Сахарный А диабет, Т АД Я
AJfftjfrmtSiDiiIiOLl Lft'ty1, Ля JXi&fyDii 2000,36 £П 7-31.
По своей прогностической значимости в отношении повышения риска развития сердечно-сосудистых осложнен ни снижение функции почек имеет значительно большие негативные последствия даже по сравнению с уже имеющейся ИБС (рисунок 2).
Причины ХПН
Причин! назначения гмиодиапи»
Другие Гяомфуяонгф!!«!
. -Li_I__1-1-1-1--J_I_I_I_I—
1114 1MI 1MÎ 1996 2000 20D4 ЯШ
il*- sat* ai iai озь 'А.л 1 г, An ■aim in" i:r'
Существенный рост пациентов с ХПН неизбежно приводит к значительному увеличению затрат на нх лечение (рисунок 4).
Рисунок 6.
Рисунок 4.
Увеличение количества пациентов на диализе и затрат на их лечение
Диализ Стониоаь затрат
2D10 1P9M3ÖÜ 1091-2000 2001-2010
lyiagl: MJ. J* S£Eh?fJ*Tt2032, s? S3J-SID
Особенно выражено негативное влияние снижения функции почек на риск развития сердечно-сосудистых осложнении у больных с сахарным диабетом вне зависимости от наличия или отсутствия у них повышенного АД. Появление изменении со стороны почек (особенно микро- и макроальбуминурии) приводит к существенному повышению риска сердечно-сосудистых осложнении у этой категории пациентов (рисунок 5).
Рисунок 5.
В основе нарушения концентрационной и фильтрационной функции почек лежит повышение афферентного и эфферентного давления (рисунки 7 и 8). При этом наблюдается определенная этапность в развитии этого патологического процесса.
Рисунок 7.
Рисунок 8.
Выраженность прогеинурии влияет на риск развития ИБС и инсульта у пациентов сахарным диабетом 2 типа
5 А Белок ючи ИВ Ьелсж мочи
<150 мг/л л.
0 10 20 X 40 5060 70 80 90 ^с/льт ИБС
Metinen Н etsl. Sfrote 196637:2033-2039 Valmadfct С.Т, et aj
ArcK Intern Med. 2000;160:1093-1100
Многочисленные исследования (рисунок 6) убедительно показали, что наличие макроальбуминурии значительно повышает сердечно-сосудистую смертность. Поэтому очевидно, что предотвращение снижения функции почек способно реально снизить сердечно-сосуди-стую летальность не только у больных сахарным диабетом, но и артериальной гипертензией.
Патогенез нарушения функции почек при артериальной гнпертетии (конечная стадия)
; Вводила та-тары кгзффектквны
Д л П^Я^Шкг ДДЛЛЛ
АРТЕРМ \ЛЬНАЯ ГИПЕРТРНЗПЯ ТОМ 12 ЛЬ i 2006 337
Взаимосвязь между микроальбуминурией и сердечно-сосудистой смертностью
Исследовании
ОР(95И ДИ)
Stiegereis/ маю с k et а! Stehouwer т al Nskane« Stil Neil etsl Beatty ei al Damsgaard ei al Macleod el 31 Среднее
1392 5/51
1992 10/3S 1990 5/26
1993 AI 26
1393 38/ST 1995 22/47 1993 78/122 1995 90/153
252/544
Истощение механизмов ауторегуляции почечного крово тока приводит к повышению гломсрулярного гидростатического давления, гнперфильтрации и протеи -нурни. Наряду с гемодинампческими изменениями существенную роль в развитии почечных нарушений при артериальной шпертензин играют активация симапато-адреналовой и ренин-ангнотензиновой системы на фоне эндотелнальной дисфункции [4, 5, 6].
Исходя из патогенеза поражения почек при артериальной шпертензин, становится совершенно очевидным, что главной задачей при выработке тактики лечения для этой категории пациентов является не просто снижение, а достижение целевого уровня АД (рисунки 9 н 10).
креатинин < 500-1000 мг/г. Вполне очевидно, что достижение такого целевого уровня АД, у большинства пациентов возможно только при проведении комбинирован ной ант11гнпертензивнои терапии.
Считается, что необходимо начинать лечение сразу с назначения комбинации, если систолическое АД более чем на 20 мм рт.ст. превышает целевой уровень у больных с сахарным диабетом и патологией почек.
Рисунок 11.
Целевые уровни АД
Источник Без ос-жнений ОЦ ХГВН Протейная |
BHS 140 / 85 140 / 80 130/65 125/75
'СМА 140/90 130/80 130/80 125/75
: JNCVI1 140/90 130/85 130/85 125/75
WHO-ÍSH 130/85 130/35 1Э0/В0 125/75
140/ 90 >60лет
;ANAES 140/90 125/75
160 »60 пет
Рисунок 9.
Мета-анализ: зависимость между средним АД и
ухудшением функции почек у больных с диабетической и не диабетической нефротггией
Среднее АД (мч рт.ст.)
95 98 101 104 107 ПО 111 11В 119
BirvinoHH «al. Br PrWd J, líeiMoübio« «til. Htngl JM*I, 199& UbartrGC «al. J/SMA bikris a, « al K.drity Int. ]•>%.
Klahr S, tí íJ. N Én<5 J, Hid 1994, Babis SL Hypertension. 1997. HtbairL rt al, Kidney fot 199+ Hie SISEN Greup. Une«, 1997. Uboiiit! H. « ti. Kidney bit
В!йм o, it <1 in i ан » »и *я
Rtisfritdtry (urráiém, Knfld 1м
Рисунок 10.
Для больных с артериальной гипертензией и нарушенной функцией почек особенно актуальной является способность антнгипертепзивных препаратов не только снижать АД, но и уменьшать альбумин- и протеинурию [3, 7]. И по этому показателю несомненными лидерами является класс МАПФ и антагонистов кальция (рисунок 12). В свете кардио-ренального континуума также необходимо уменьшить и гипертрофию левого желудочка. В этом аспекте указанные выше классы антигипер-тензивных препаратов также занимают лидирующие позиции.
Уровень АД является предиктором развития ХПН
х ¡
I
I
Вш
К
Klag MJ et á rtEJWI 394334:13-8
Все существующие в настоящее время международные и национальные рекомендации по лечению артериальной гипертензии (ВНБ, СМА, ]ЫСЛЧ1, ШНО-15Н, АЫАЕЗ, ВНОК-2004) абсолютно единодушны в его определении: ниже 130/80-85 мм рт.ст. при сахарном диабете и минимальных нарушениях со стороны почек и ниже 125/75 мм рт.ст. при более тяжелом поражении почек и протеинурии >1 г/сутки (рисунок 11). При этом необходимо стремиться к достижению индекса белок/
Рисунок 12.
НефропротективныЙ эффект различных классов антигипертензивных препаратов
И AjbCyxipffxn
и 0.40 | | 020 || от
0 3 -0.20 If.0.40
1 > 0.60
£ И1ЛГ1Ф Антагонисты бета- капроль
к art441 я б локаторы
Мета-вегрессионный анализ 100 исследоважй с включением 2494 паленка с
сахарным диабетом 1 и 2 типа
■*p«0 0S по сравнению с антагонистами и а пьци я
tp*0.05 по сравнению с контролем
KsakeBL eliL Aim ¡mm МЫ 19M; 118:129-138.
ИАПФ. Выраженный нефропротекгивный эффект этого класса препаратов доказан в ходе многочисленных клинических исследований как при нефропатии диабетического (AASK, ABCD, AIPRI, ESPIRAL, EUCLID, HOPE, NEPHROS, PUTS), так и недиабетического re-
ЯГ 4 степени
„ АГЗ степени
■АГ 1 степени Выс окое- нор мапьнс е 'Нормальное 'Оптимальное
с I г 3 4 5 6 7 $ MUII 1M3 14IM6L713 Время (годы наблюдения)
цеза (PREVENT IT, REIN, WANNTT). Высокую эффективность этого класса препаратов предопределяет их способность подавлять активность ренин-ангиотензино-вой системы, оказывать антноксидантное действие, препятствовать прогресснрованию фиброза, атеросклероза и уменьшать выраженность воспалительной реакции.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II. По своему нефропротективному потенциалу они сопоставимы с И АПФ. В последние годы завершился ряд крупных рандомизированных клинических исследований, убедительно показавших способность блокаторов рецепторов ангиотензина II существенно замедлять прогрессирова-ние почечной недостаточности как при монотерапии (IRMA, IDNT, MARVAL, RENAAL), так и в сочетании с ИАПФ (CALM, COOPERATE). В последнем случае они предотвращают «эффект ускользания» нефропро-тективного действия монотерапии ИАПФ, когда у части пациентов приблизительно через 6 месяцев лечения наблюдается выраженное повышение уровня ангиотензина II в крови.
Антагонисты кальция. Предпосылкой к использованию антагонистов кальция при поражении почек на фоне артериальной гипертензиц являются их вазоднлатирю-щне свойства и способность благоприятно влиять на функцию эндотелия. Как известно, среди антагонистов кальция выделяют препараты неднгидропирндинового ряда (изоптин и дилтиазем) и днгидропиридинового (ннфедипнн, фелодипин, амлоднпнн, исрадипин, лаци-дипин и др.). В большинстве исследований неднгидро-пиридиновые антагонисты кальция (изоптин) доказали свою эффективность у больных с диабетической нефро-патней (AASK, ABCD-2V, ESPIRAL, НОТ, NEPHROS, WANNTT). В соответствии с рекомендациями National Kidney Foundation [2| они также могут использоваться и при лечении недиабетической нефропатии. В отличие от неднгндропнридиновых антагонистов кальция, дигидропнриднновые (нифедипин, амлодипин и др.) оказались мато эффективными влечении больных как с диабетической, так и недиабетической нефропа-тней. В то же время, они могут быть использованы в комбинации с ИАПФ (исследование ABCD).
Диуретики. Увеличение объема внеклеточной жидкости практически при всех заболеваниях почек предопределяет необходимость использования диуретиков в нх лечении. Во многих исследованиях с участием ИАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II назначение диуретиков было абсолютно необходимо для достижения целевого АД. Но единственным исследованием, продемонстрировавшим, что по степени не-фропротекцнн диуретики не уступают ИАПФ, стало исследование NESTOR. Однако необходимо подчеркнуть, что в нем был использован диуретик индапампд ретард, который по своим фармакологическим свойствам значительно отличается от классических тиазнд-ных диуретиков. В частности, ему присущи свойства антагониста кальция.
Альфа-адреноблокаторы. Исследование ALLHAT в значительной мере скомпрометировало нх применение у больных с артериальной гипертензией. Однако их использование в комбинации у больных с гипертонической нефропатней может быть весьма эффективным, особенно у пациентов, находящихся на диализе.
Другие классы антнгнпертензивных препаратов (бета-адреноблокаторы п агонисты имидазолнновых рецепторов) практически не имеют никакой доказательной базы, позволяющей применять их с целью нефроп-ротекцни.
Фиксированные комбинации. Их использование для нефропротекцни при артериальной гипертензни выглядит наиболее актуальным по двум причинам. Во-первых, именно комбинированная антигипертензивная терапия позволяет достичь целевого АД у подавляющего числа пациентов. Во-вторых, именно комбинация антнгнпертензивных препаратов может обеспечить наиболее выраженное защи тное действие в отношении почек и сердца. Однако, доказательная база по применению фиксированных комбинаций имеется в отношении не всех препаратов. В этом аспекте наиболее полно изучались фиксированные комбинации трандалоп-рил + верапамнл CP (Тарка), периндоприл + нндапа-мид SR и произвольные комбинации кандезартан + лнзинопрнл (исследование CALM). Фиксированные комбинации трандалоприл + верапамнл CP и перин-доприл-индапамид имеют наиболее мощную доказательную базу по предотвращению развития кардноре-нального континуума, так как продемонстрировали более выраженное кардио- и ренопротективное действие по сравнению с различными вариантами моно-терании в ходе хорошо спланированных рандомизированных клинических исследований.
Наиболее важными аспектами, объясняющими их столь высокую эффективность в нефропротекцпи в том числе и у больных сахарным диабетом 2 типа, является то, что обе эти комбинации практически полностью устраняют дисбаланс между повышением афферентного и эфферентного давления в почке при артериальной гипертензни (рисунок 13).
Рисунок 13.
Тарка и функция почек
н«ф едмин и другие проююдные
дипирелфцднш
Афферен! пая apiepHOna
Ашипро ппф ншый эффект еерагвмипв и жпсбмгораДЛФ
Верапвмип
I
ИнгиЬиторы АПФ,
Эфферентная артеркола
дсальная ипмЬина
Нифрдюгкм к другие
пр ока ошяые
Вер аялмкл
Ингибиторы АПФ (трамлдоифнд)
Вкутрнклубо'жо« да» лент
Альб умнмуркя
Мрянгкалъкын матрикс
flikrts OL fioá Wttiams.0 J Hvpertens. 1 ЗГэирр! 2_t SÛ5-S1Û1
Раннее предотвращение кардиоренального континуума особенно важно при сочетании артериальной гипертензни и сахарного диабета 2 тнпа, поскольку при таком сочетании достаточно быстро происходит формирование «диабетического сердца» (главными составляющими которого являются гипертрофия левого желудочка и кардионейропатня) и наблюдается очень быстрое по-
АРТЕРМАЛЬНАЯ П1ПЕРТЕНЗГ1Я ТОМ 12 Л» 4 2006
339
явление и прогресснрованпе нефропатпи (рисунок 14). Хорошо известно, что между тяжестью нефропатпи и смертностью при сахарном диабете имеется прямая и выраженная зависимость. Но при этом нельзя забывать о том, что в течение всего одного года около 6% пациентов (рисунок 15) переходят в более тяжелую стадию ре-нального континуума. Поэтому необходимо как можно раньше предотврати ть его дальнейшее развитие.
Рисунок 14.
Прогрессировал ие нефрологии при сахарном диабете 2 типа
Часто i а Час io тв
ыикроэгъбуыинурии и акро альбуминурии
QuuiflBÚ)
Частота ХПН
(плацебо)
казавшпе, что Тарка в значительно большей степени, чем монотерапия трандалоприлом уменьшает протеи-нурию у больных сахарным диабетом 2 тина. Не менее важны данные исследования PROCOPA [10], где наибольший антипротепнуретичеекпй эффект у больных с первичным поражением почек также достигался при назначении им комбинированной терапии Таркой, причем этот эффект не зависел от степени снижения АД. Кроме того, на фоне приема Тарки отмечалось п увеличение альбуминов плазмы крови.
Очень ин тересным представляется мульттщентровое исследование BENEDICT (BErgamo NEphrologic Diabetic Complications Trial). Его целью стала попытка предотвратить развитие микроальбуминурнп у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и нормальной экскрецией альбумина с мочой (рисунок 16).
Рисунок 16.
0 3 6
Время (годы)
с i 2 Время (годы)
12 3 4 Время (годы)
гльбуш/ш {(анмн)' ¿0 »ttj 9:
Рисунок 15.
Выраженность нефропатии и смертность при сахарном диабете 2 типа íri
Р
X
5.
и ^^^^ I
о —^ИЧ^В--^-^- L
Н офм изльв ул жприя Михро а ль Сумим^нл Marpe альбу*»чи # ня ХПН'
2й% 2 В* 2.31
Ежегодная конверсия по выраженности альбуминурии
MkiAJ,rrN.M*№r*r:sc8;tr2332, 'Kptamn Фе«1 -1 itw (-изрюлы) ш траюышжуя
Все вышесказанное показывает важную роль фиксированных комбинаций в терапии пациентов с артериальной гипертензией. Один из наиболее острых вопросов современной доказательной медицины состоит в возможности проецировать имеющиеся данные на все существующие антпгипертензивные комбинации. В пользу позиции о том, что достигнутые результаты являются уникальным свойством комбинации трандалоприл + верапамил CP (Тарка), свидетельствует исследование AF.Rubio-Guerra и соавторов [8J. Перевод пациентов с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией с монотерапии (каптоприл, цилазапрпл, эналап-рил, лизиноприл) на прием Тарки обеспечил достижение желаемого антнпротеннуретического эффекта. Этой же группой авторов [9] получены результаты, по-
BENEDICT
Пациенты 12G4 больных с СД2 типа и нормальной экскрецией альбуминов с «очон
Конечная точка Развитие мнерояльбушнурж [> ;о utjüHi я 2« поспедоятельным визитах
[фль мета&олич. контроля НЬА^ <7.0%
1_^ль контроля AQ ¿O/BO mmH д
RtBfitilf.enf.PHiIitllflfl team mu Iilfl в
На рисунке 17 представлен дизайн этого исследования. Рисунок 17.
Дизайн BENEDICT
Вводный период 1209 пациентов печение 3,6 пи
Отмена ингибигоро! РЛС
Отмена нелтидр АК
Трзндоп април ría)
Empanar »ил SR П30мг/д)
2 Bepanauwi SR[180мг/л| + трэмдолаприп (ZmiA)-TARKA
I ч i i i i a i i > i ■ i
S. Ппэцебо
■в -Í -4 -3 -2-11) 0 И 12 1« 24 30 за
Нвдет Месяцы
1 Н4чнй;1Г CM0UM
Я 'VI" лзСорате^тенссАедагтыя
РЬаЕЩЩ.гт *п»лидпьшомпинви м* Zdlife jfit
N &&JA*daEÍ,lJ1. 19Н-в1
Очень важно, что в ходе этого исследования был достигнут практически одинаковый уровень АД и пикированного гемоглобина во всех группах (Рисунок 18).
Рисунок 18.
Рисунок 20.
Снижение АД
Частота развития микроальбуминурии: первичная конечная точка
Транйолапрня
. ВйрапанИА СР
Вератаиня СГ + трэндопэпрмя - Плацебо
Плацев 30 сова ли ui
Время (месяцы)
время (месяцы) НЬА1с одинаков во всех группах
fepanawaSR 300 243 232 Z\7 2f0 201 № t«2 11« + |раням*лир«я
Ллацрбо 300 220 214 203 167 17» 104 13« 63
№фН< It) t.etti N Qig*лшаЯШ;»1: t««l.
Н1ф(И1!) P.eOl NO^JUexm;]^ 1941-51.
Обращает внимание то, что при этом режиме терапии с использованием МАГТФ трандолапрпла (рисунок 19) снижался риск развития микроадьбумипурин на протяжении 3.6 лет на 56% (р<0.05) при сравнении с другими вариантами лечения. Комбинация тра-долапрнла + верапампл CP (Тарка) снижала риск про-грессированпя ренального континуума на 61% (р<0.05) (рисунок 20). Более того, только в группе пациентов, получавших комбинированную антигниср-тензивную терапию отсутствовали легальные исходы, обусловленные карлпальнон патологией, в то время как при монотераппп они имели место. Результаты исследования BENEDICT особо актуальны, так как это первое в мире исследование, затронувшее такую важную составляющую лечения пациентов с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа, как предупреждение развития мпкроальбумннурии.
Рисунок 19.
В течение последних трех лет активно обсуждается вопрос о важности метаболических эффектов антигн-пертензивных средств, в частности, по их способности снижать риск развития сахарного диабета или предупреждать его прогрессированне. Естественно, что назначение фиксированных комбинаций пациентам с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа требует ясного и понятного ответа для практического врача о том, насколько важна метаболическая нейтральность этих комбинаций. В схемах антигипертензивной терапии нередко присутствуют тиазндные диуретики. Однако, имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют о том, что комбинации, содержащие тпазпд-ный диуретик (в дозе выше 12,5 мг для гндрохлортпа-знда), при вышеуказанных состояниях должны применяться с очень большой осторожностью. Так, при сравнении Тарки с комбинацией атенолол+хлорталидон, было выявлено, что последняя из них усугубляет состояние инсулинорезнстентностп и нарушения липидного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа [ 11]. В исследовании TRAVEND сравнивалась эффективность Тарки и комбинации эналапрнл+гидрохлортназид. Прием тназндсодержагцей комбинации привел к повышению уровня гликированного гемоглобина и глюкозы крови. К тому же были обнаружены изменения липидного профиля (увеличился уровень общего холестерина, триглн-церндов, снизились показатели лнпопротеидов высокой плотности) [12]. С другой стороны, в группе пациентов, получавших Тарку не отмечались изменения лабораторных показателей, что позволяет говорить о метаболической нейтральности препарата Тарка.
Это же подтвердилось в недавно завершившемся исследовании STAR, доложенном на ASH 18 мая 2006 года. Было установлено, что применение комбинации лозартан+гидрохлотиазид усугубляет нарушение толерантности к глюкозе и повышает уровень гликированного гемоглобина у больных с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом в отличие от полностью метаболически нейтральной комбинации трандалоприл+верапамнл CP (Тарка). Следовательно, у пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2 типа, необходимо избегать назначения фиксированных комбинаций, содержащих тиазидный
Частота развития микроальбуминурии: на фоне приема и-АПФ и при отсутствии и-АПФ в схеме лечения
£20
12 IS Ы Э0 3» 43 Вреын (месяцы)
Но-
СНМ* «01 Ю 41 « 411 » J0O 311
ь» и«л* «з л» jos ¡rt «7 ;зе im
Я4£С1М11Р .enj ■ JU0 ЯЗПШ! 1 Slid'
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ TOM 12 j\b 4 2006 341
диуретик, и отдавать предпочтение метаболически нейтральным комбинациям, таким как Тарка.
Таким образом, в настоящее время к многочисленным исследованиям но предотвращению почечного континума (рисунок 21) на фоне использования ионотерапии добавились исследования с включением в схемы лечения фиксированных комбинаций анти-гипертензивных средств, которые наглядно продемонстрировали свои преимущества перед лечением монотерапией.
Более того, использование комбинации трандолапрнл + верапамил СР (Тарка) сделало возможным прекращение дальнейшего ухудшения функции почек у больных с сахарным диабетом 2 типа и нормоальбуминурией.
10. The PROCOPA study group Dissociation between blood pressure reduction and fall in proteinuria in primary renal disease: a randomized double-blind trial. J Hypertens 2002, 20: 729-737
11. Schneider M, Lerch M.Papiri M. et al. Metabolic neutrality of combined verapamil-trandolapril treatment in contrast to beta-blocker-low-dose chlortalidone treatment in hypertensive type 2 diabetes. J Hypertens 1995, 14: 669-677
12. Fernandez R, Puig JG. Rodrigues-Perez JC, et al. Effects of two antihypertensive combinations on metabolic control in tvpe-2 diabetic hypertensive patients with albuminuria: a randomized, double-blind study. J Human Hypertens 2001, 15: 849-856
Рисунок 21.
Доказательная база по предотвращению ренального континуума
AIPRI
NESTOR
PREMIER
MICRO-HOPE REN AAL BENEDICT IRMA-2 IDNT
Hopuai лыВ? тнурий
фП1Л bOflâlHfpHfl М|ф01льагшнгрнн
Эяскрлция ьбумт* {рг/атн} <20
owpfrj сап гасГ17 р ippi 5та«аэ.
NEPHROS PREVENT IT САРРР REIN
COOPERATE
Литература
1. Mailloux LU. Hypertension in chronic renal failure and ESRD: prevalence, pathophysiology, and outcomes. Semin Nephrol 2001; 21: 146-56
2. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). Clinical practiceguidelines on hypertension and antihy-pertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004; 43 5 suppl. 1: Sl-290
3. Susie D. Renal protective potential of antihypertensive drugs. Expert Opin Invest Drugs 2000; 9: 2593-600
4. Joles JA, Koomans HA. Causes and consequences of increased sympathetic activity in renal disease. Hypertension 2004; 43: 699-706
5. Ligtenberg G, Blankestijn PJ, Oev PL, et al. Reduction of sympathetic hyperactivity by enalapril in patients with chronic renal failure. N Engl J Med 1999; 340: 1321-8
6. Grisk O, Rettig R. Interactions between the sympathetic nervous system and the kidneys in arterial hypertension. Cardiovasc Res 2004; 61: 2.38-46
7.Wenzel R. Renal Protection in Hypertensive Patients: Selection of Antihypertensive Therapy
Drugs 2005; 65 Suppl. 2: 29-39
8. Rubio-Guerra AF, Trevino-Gomezharper C, Rodriguez-Lopez L, et al. Renoprotective effects of the combination trandolapril/verapamil in petints with type 2 diabetes mellitus and hypertension. Clin Drug Invest 2002, 22(8): 541-546
9. Rubio -Guerra AF, Rodriguez-Lopez L, Arceo-Navarr A, et al. The effect of trandolapril and its fixed-dose combination with verapamil on the proteinuria in normotensive adults with tvpe 2 diabetes. Diabetes Care 2004, 27(8): 1688-1691
