CC BY
78
УДК 617:753.29-053.2
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ МЕТОДОМ ИЗБИРАТЕЛЬНОГО РАЗДРАЖЕНИЯ РЕЦЕПТИВНЫХ ПОЛЕЙ СЕТЧАТКИ В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С МЕРИДИОНАЛЬНОЙ ФОРМОЙ РЕФРАКЦИОННОЙ АМБЛИОПИИ
И.Э. Азнаурян
Клиническое объединение центров охраны зрения детей и подростков «Ясный Взор» Российской академии медико-технических наук, г. Москва
В структуре детской глазной патологии амблиопия составляет около 30% [5, 10]. По данным Э.С. Аветисова (1987), рефракционная амблиопия развивается у 50% детей с различными аномалиями рефракции. Чаще всего амблиопия встречается у больных с косоглазием [8, 10]. Вызывая стойкое и значительное снижение остроты зрения, амблиопия представляет собой серьезную медицинскую, а также экономическую и социальную проблему [1, 4, 6].
В настоящее время существует несколько дефиниций понятия амблиопии. Наиболее точным и современным, с нашей точки зрения, является определение амблиопии как моно- или бинокулярного снижения зрительных функций без видимых органических поражений зрительного анализатора, которое развилось в результате ограничения сенсорного опыта (депривации) в период развития зрительной системы [2, 11]. На основании многочисленных нейрофизиологических и клинических исследований установлено, что в формировании разных видов амблио-пии главная роль принадлежит сенсорной депривации. Полученные результаты подтвердили развитие функциональных и нередко структурных нарушений в незрелой зрительной системе, в частности в подкорковых центрах (наружных коленчатых телах) и зрительной коре, при уменьшении или полном отсутствии притока сенсорной информации.
Основными принципами лечения рефракционной амблиопии являются на-
значение оптимальной коррекции аномалий рефракции и применение устройств для полного либо принудительного ис-
пользования амблиопичного глаза при ограничении нагрузки на лучше видящий глаз [3]. Увеличение зрительной нагрузки на амблиопичный глаз при одновременном уменьшении ее на здоровый является одним из основных условий достижения полного использования амблиопично-го глаза. Предложенный в Х1Х веке Von Graefe и Donders метод лечения окклюзией остается и в настоящее время наиболее популярным при лечении больных с амблиопией [3, 12]. Он применяется как самостоятельно, так и в сочетании с аппаратными методами лечения амблиопии. Эффективность окклюзии колеблется от 30 до 93% [13, 14]. Начиная с 50-х годов широко используются аппаратные методы лечения амблиопии. Большинство из них основано на использовании адекватных зрительному анализатору стимулов-раздражителей (световых или структурированных) с целью активизации работы фовеа-кортикального пути. Физические методы воздействия также применяются в комплексном лечении амблиопии. Магнитостимуляция, спектральная био-ритмостимуляция, рефлексотерапия и электростимуляция назначаются как самостоятельные методы лечения.
Эффективность лечения при амблио-пии, которая большинством авторов оценивается по улучшению остроты зрения, варьирует, по данным литературы, от 38 до 88% в зависимости от вида и степени амблиопии, а также рефракции амблио-пичных глаз [7, 8, 9]. Однако критерии оценки эффективности лечения различны. Так, одни авторы под эффективностью понимают достижение остроты
311
зрения до 0,3 и выше, другие - до 0,4 и выше, а под выздоровлением подразумевается получение остроты зрения до 0,8 и выше, тогда как по классификации Э.С. Аветисова [1]- это амблиопия слабой степени. Имеются сообщения о большей эффективности лечения при амблиопии с гиперметропической рефракцией и смешанным астигматизмом, чем при миопии.
Появление современных технологий исследования и лечения зрительного анализатора (электрофизиология, визо-бинометрия, эксимерлазерная коррекция и др.) создает принципиально новую ситуацию и возможности в вопросах понимания патогенеза и тактики патогенетически обоснованного лечения различных видов амблиопии и оценки критериев функциональной реабилитации пациентов с этой формой патологии органа зрения.
Клинические обследования проводились у 126 детей (231 глаз) со сложным гиперметропическим астигматизмом. Возраст детей колебался от 4 до 16 лет (в среднем 8,6±3,4). Соотношение числа мальчиков и девочек было примерно одинаковым (1:1,07). Степень гиперметропии по сферо-
эквиваленту составила 2. В зависимости от степени амблиопии пациенты были распределены по 3 группам (табл. 1)
Обследование пациентов включало визо- и рефрактометрию, рефрактометрию на высоте циклоплегии, эхобиометрию (измерение переднезадней оси глаза).
Всем детям с рефракционной амблио-пией (как основной, так и группы сравнения) были проведены комплексные электрофизиологические исследования (электроретинография, определение порогов электрической чувствительности и лабильности) для исключения органической патологии зрительно-нервного аппарата.
Для изучения особенностей зрительного восприятия у детей с астигматизмом нами были усовершенствованы имеющиеся методы визометрии и разработаны собственные методы, позволяющие оценить остроту зрения в главных меридианах астигматического и стигматического глаз. Визометрию проводили с использованием черно-белых решеток с синусоидальным профилем освещенности, которые ориентировали по сильному и слабому меридианам астигматического глаза, кольца Ландольта, ориентированные таким образом, чтобы разрыв совпадал с направлением сильного либо слабого меридиана и стенопеической щели в 3 мм, которую ориентировали по сильному либо слабому меридиану астигматического глаза. Остроту зрения исследовали с помощью проектора знаков фирмы «ГГГГГГ» и вышеуказанных оптотипов.
Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) изучали с расстояния одного метра в условиях полной оптической коррекции, а остроту зрения в главных меридианах -в условиях максимальной оптической коррекции.
Нами разработан оптимальный способ объективной оценки степени меридиональной амблиопии на основе регистрации ЗВП, при этом был выбор адекватного стимула. Последний должен был позволять избирательно возбуждать рецептивные поля сетчатки, ориентированные по дуге главных меридианов астигматического глаза, быть простым для восприятия и достаточным для оценки форменного зрения. Всем этим качествам соответствовал тест-объект в виде черно-белых полос. Возможность ориентировать полосы по направлению главных меридианов, менять угловые размеры ширины полосы
Таблищ 1
Распределение пациентов с учетом степени амблиопии
Группы Число пациентов/ число глаз Степень амблиопии
1-я 48 /92 0,05-0,1 (слабая)
2-я 40/73 0,2-0,3 (средняя)
3-я 38/66 0,4-0,8 (высокая)
Итого 126 /231
соответственно остроте зрения и генерировать ЗВП посредством реверсии черных и белых полос делает этот стимул наиболее адекватным для избирательной регистрации ЗВП с тех ретинальных гексагональных ячеек, которые расположены по дуге исследуемого меридиана. Здесь следует отметить, что угловые размеры ширины полосы не должны быть меньше остроты зрения в исследуемом меридиане, так как именно ширина является стимулом для восприятия полосы как определенной геометрической формы и «включения» форменного зрения. Из последнего обстоятельства следует, что при расположении полосы по горизонтальному меридиану возбуждаются рецепторы, ориентированные по дуге вертикального меридиана, так как именно эти рецепторы позволяют оценивать ширину предъявленной полосы и тем самым сформировать представление о предъявленном объекте. Соответственно расположение полосы по вертикальному меридиану возбуждает рецептивное поле, расположенное по дуге горизонтального меридиана.
Для оценки степени функциональных изменений в главных меридианах нами введен меридиональный коэффициент. При визометрии вычисляли отношение меньшей остроты зрения к большей. При оценке амплитудных характеристик Р100 ЗВП меридиональный коэффициент вычисляли по следующей формуле:
К = А Р100 / А Р100 ,
мерид. низк. ' выс.
где А Р100 низк - амплитуда Р100 при реверсии паттерна, ориентированного перпендикулярно меридиану с более низким зрением (при гиперметропических вариантах астигматизма это, как правило, слабый меридиан, при миопических - сильный), А Р100 - амплитуда Р100 при реверсии
паттерна, ориентированного перпендикулярно меридиану с более высоким зрением (при гиперметропических вариантах астигматизма это, как правило, сильный меридиан, при миопических - слабый).
У детей со сложным гиперметропи-ческим астигматизмом в условиях максимальной оптической коррекции в слабом
© 21. «Казанский мед. ж.», № 3.
меридиане отмечалось статистически достоверное снижение остроты зрения. Коэффициент асимметрии равнялся в среднем 0,67± 0,04 (от 0,6 до 0,77).
Как видно из табл. 2, при регистрации ЗВП в условиях максимальной оптической
Таблица 2
Амплитуда пика Р100 (мкВ) у детей с со сложным гиперметропическим астигматизмом (М± т)
Вид паттерна Размер элементов паттерна
60’ 20’
Шахматный 8,5 ± 0,8 4,9 ± 1,5
Полосы, ориентированные перпендикулярно слабому меридиану (вертикальные) 9,44 ± 1,27 5,32 ± 0,9
Полосы, ориентированные перпендикулярно сильному меридиану (горизонтальные) 12,9 ± 1,34 10,7 ± 0,5
Кмерид. 0,71 ± 0,04 0,48 ± 0,05
коррекции меридиональные различия амплитуды пика Р100 были достоверно выражены, особенно при ширине полос 20’. При этом снижение амплитуды пика Р100 определялось и при стимуляции шахматным паттерном с угловыми размерами клеток 60’. По нашему мнению, это свидетельствует о более глубоких функциональных изменениях у пациентов со сложным гиперметропическим астигматизмом, так как ни один из главных меридианов не является функционально полноценным. И в данном случае степень меридиональных различий для амплитуды Р100 находилась в прямой корреляции с меридиональными различиями остроты зрения в главных меридианах (коэффициент корреляции - 0,73).
Пациенты были распределены по 2 группам - 89 детей (172 глаза) в основной группе и 37 (59 глаз) в контрольной. У детей основной группы, помимо традиционных методов лечения (локальное слепящее разражение центральной ямки сетчатки по Аветисову, общий засвет сетчатки по Кюперсу, лечение методом формирования последовательных зрительных образов, чрескожная электростимуляция),
313
Таблица 3
Показатели остроты зрения после лечения в основной и контрольной группах в зависимости от степени амблиопии
Распределение Основная Контрольная
по группам группа группа
1-я (0,05-0,1) 0,38-0,43 0,26-0,31
2-я (0,2-0,3) 0,47-0,57 0,35-0,45
3-я (0,4-0,8) 0,64-1,0 0,53-0,93
использовался разработанный нами способ избирательного разражения рецептивного поля амблиопичного меридиана, который выполняется на приборе аккомодометре с астоптометром АКА-01. В условиях оптической коррекции ребенок смотрит амб-лиопичным глазом в объектив прибора за приближающимся и удаляющимся объектом. В качестве тест-объекта предъявляется линейный оптотип, ориентированный перпендикулярно амблиопичному меридиану. В ближайшей и дальнейшей областях определяют зону, где объект становится наименее видимым. В этих зонах проводится предъявление объекта от момента четкой визуализации до едва различимой. Время процедуры - 10 минут. Метод направлен на избирательную стимуляцию того меридиана, в котором развиваются амблиопич-ные процессы при астигматизме.
Пациентов контрольной группы лечили по традиционной методике. Количество курсов лечения колебалось от 3 до 6.
Результаты оценивали по изменениям показателей корригированной остроты зрения и амплитуды пика Р100 ЗВП, генерируемых посредством реверсии полос с прямоугольным профилем освещенности ориентированных по осям главных меридианов.
На фоне лечения в обеих группах прослеживалась положительная динамика в показателях остроты зрения и амплитуды пика Р100. В основной группе улучшение наблюдалось в 38 (64,4%) глазах из 59, тогда как в контрольной группе - в 158 (91,9%) глазах из 172. В табл. 3 представлена динамика повышения остроты зрения в основной и контрольной группах.
Как видно из табл. 3, среди пациен-
Таблица 4
Показатели пика Р100 после лечения в основной группе
Вид паттерна Размер элементов паттерна
60’ 20’
Шахматный 9,7 ± 0,7 8,9±1,2 5,8 ± 1,4 5,2±1,5
Полосы, ориентированные перпендикулярно слабому меридиану (вертикальные) 10,12 ± 1,2 9,8±5,6 6,5 ± 0,8 5,6±1,12
Полосы, ориентированные перпендикулярно сильному меридиану (горизонтальные) 13,8 ± 1,2 13,1±1,4 11,8 ± 0,5 10,9±0,7
Примечание. В числителе - данные больных основной группы, в знаменателе - контрольной.
тов основной группы острота зрения в зависимости от степени амблиопии повысилась на 0,24-0,33, в контрольной -на 0,13- 0,21.
Как видно из табл. 4, амплитуда пика Р100 на шахматный паттерн шириной полосы 60’ в основной группе увеличилась на 0,8-1,2, в контрольной - на 0,2-0,4, а на шахматный паттерн 20’- соответственно на 0,9-1,18 и 0,2-0,3. Заметим, что указанные результаты были достигнуты уже после 2-3 курсов лечения. Оценка эффективности лечения в отдаленные сроки наблюдения показала, что в основной группе достигнутые результаты сохранялись в течение 5-6 лет наблюдения, тогда как в контрольной группе в 15% случаев был отмечен рецидив амблиопии.
Таким образом, применение специфи-ческогометодаизбирательного раздражения сетчатки в зоне амблиопичного меридиана является патогенетически направленным методом лечения меридиональной формы рефракционной амблиопии, который позволяет повысить эффективность плеоп-тических мероприятий и ускорить сроки реабилитации этого контингента больных. Метод лечения амблиопии прост в исполнении, не дает побочных эффектов, привлекает внимание пациентов, не требует вынужденной позы и поэтому может применяться у детей раннего возраста.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аветисов Э.С. Дисбинокулярная амблиопия и ее лечение. - М., 1968.
2. Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., Вакурина А.Е. Труды Международной конференции «Актуальные проблемы аметропии у детей». - М., 1996. - С.89-95.
3. А.с. 1688867 СССР, МКИ А 61 F 9/00. Способ лечения амблиопии у детей // Богданов О.В., Михайле-нок Е.Л., Туманян С.А., Мовсисянц С.А. (СССР). - Опубл. открытия. - 1991. - № 41.
4. Земцова М.И., Каплан А.И., Певзнер М.С. Дети с глубокими нарушениями зрения. - М., 1977.
5. Добромыслов А.Н., Маймулов В.Г. // Офтальмол. журн. - 1982. - № 6. - С. 323-325.
6. Зислина Н.Н., Шамшинова A.M. Клиническая физиология зрения. - М., 1993.
7. Пономарчук B.C., Храменко Н.И., Слободя-ник СБ. // Офтальмол. журн. - 1995. - № 5-6. -С. 303-307.
8. Рожкова Г.И., Подугольникова Т.А., Лешке-вич И.А. и др. // Вестн. офтальмол. - 1998. - № 4. -С. 28-32.
9. Сердюченко В.И., Хафедх Бубакер Б.А. // Офтальмол. журн. - 1998. - № 2. - С. 112-116.
10. Фильчикова Л.И., Новикова ЛА. // Вестн. офтальмологии. - 1989. - Т.105, № 2. - С. 51-54.
УДК 616.988.29-009.12-07-08
11. Хватова А.В. Актуальные вопросы офтальмологии. - М., 1995.- С. 83-101.
12. Civcic N. Congenital anomalies and eye diseases at children as a cause of amblyopia / 11-th Congress of the European Society of Ophthalmology. - Budapest, 1997. - P. 190.
13. Scott W.E., Dickey C.F. // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 1988. - Vol. 226. -P. 154-157.
14. Unwin B. // Br. Orthopt. J. - 1991. - Vol. 48. -P. 28-31.
Поступила 28.01.08.
RECOVERY OF THE VISUAL FUNCTIONS USING
A METHOD OF SELECTIVE STIMULATION
OF RECEPTIVE FIELDS OF THE RETINA IN
TREATMENT OF MERIDIONAL FORM OF REFRACTIVE AMBLYOPIA IN CHILDREN AND ADOLESCENTS
I.E. Aznauryan
Summary
Treated were 126 children (231 eyes) with complex hypertropic astigmatism. A method of selective excitation of a receptive field of an amblyopic meridian was included into complex treatment of 89 children (172 eyes). Shown was the effectiveness, pathogenetic validity of the method and a greater preservation of the achieved treatment results in comparison with the patients treated by traditional methods.
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ И СУДОРОЖНЫМ СИНДРОМОМ
Г.Б. Долгих, Г.А. Иваничев
Кафедра неврологии и рефлексотерапии (зав. - проф. Г.А.Иваничев) Казанской медицинской академии последипломного образования
Различные экзогенные и эндогенные повреждающие факторы, воздействующие на мозг ребенка в перинатальном периоде, приводят к одинаковой морфологической картине и развитию стереотипных неврологических синдромов детского церебрального паралича. Нарушение развития статикомоторных и психоречевых функций связано с различными патологическими изменениями перивентрикулярной области (ПВО) головного мозга новорожденного, обусловленными гипоксией и ишемией, незрелостью и повышенной ее ранимостью, особенно у недоношенных и с задержкой внутриутробного развития. Нарушение венозного и артериального кровообращения ведет к развитию обширных и распространенных повреждений головного мозга с развитием каскада вторичных изменений,
вовлечением новых нейронов, при этом разрушаются синаптические связи между различными структурами мозга и происходит повреждение сосудистой сети [1, 10]. Изменения в ПВО носят не резидуальный, а прогредиентный характер, в основе которого лежат структурные, трофические, иммунные и метаболические нарушения в нейронах, так как их гибель при апоптозе продолжительна, а дефекты постнатального периода являются отсроченными страданиями [2]. Морфологические изменения локализуются при нарушении каротидного кровообращения в ПВО лобных, теменных и височных долей, а вертебробазилярного - в затылочных, частично теменных областях, стволе и мозжечке и в дальнейшем могут лежать в основе развития парциальных форм эпилепсии [3, 4].
