CC BY
40
Восстановление фертильности у больных сахарным диабетом 1-го типа
Д.Г. Курбатов, Г.Р. Галстян, Р.В. Роживанов, А.Е. Лепетухин, С.А. Дубский, Я.Г. Шварц
ФГБУ«Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва
Контакты: Дмитрий Геннадьевич Курбатов [email protected]
Проанализированы отечественные и зарубежные литературные источники, освещены существующие на сегодняшний день консервативные и хирургические методы лечения ретроградной эякуляции (РЭ), их эффективность и безопасность применения у больных сахарным диабетом. Описана разработанная в ФГБУ ЭНЦновая методика лечения РЭ, позволяющая добиться восстановления физиологического пассажа эякулята.
Ключевые слова: ретроградная эякуляция, урогенитальная автономная диабетическая нейропатия, экскреторное бесплодие
Fertility restoration in patients with type 1 diabetes mellitus
D.G. Kurbatov, G.R. Galstyan, R.V. Rozhivanov, A.E. Lepetukhin, S.A. Dubskiy, Y.G. Shwarts
Endocrinology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow
Analyzed the sources of foreign and Russian literature. Discussed existing today conservative and surgical methods of treatment of retrograde ejaculation, their efficacy and safety in patients with diabetes. A new method of antegrade ejaculation restoration which has been developed in Endocrinology Research Center described.
Key words: retrograde ejaculation, urogenital diabetic autonomic neuropathy, excretory infertility
Сахарный диабет (СД) занимает 3-е место по распространенности после онкологических и сердечнососудистых заболеваний во всем мире [1]. По данным International Diabetes Federation (Diabetes Atlas, 2012), численность больных СД в мире в 2011 г. составила 366 млн человек — это 8,3 % взрослого населения планеты. Число больных ежегодно увеличивается, и прогнозируемая численность пациентов с СД в мире к 2030 г. составит 552 млн человек, что соответствует 3 новым случаям заболевания СД каждые 10 секунд.
СД — это системное заболевание, которое может приводить к специфическому поражению различных органов и систем организма, в том числе и мочеполовой, с развитием различных осложнений.
Среди осложнений СД одним из наиболее часто встречающихся является диабетическая полинейропа-тия, при этом диабетическим можно считать лишь тот тип повреждения периферической нервной системы, при котором исключены другие причины развития полинейропатии, например токсическое (алкогольное) поражение, заболевания эндокринной системы (гипотиреоз) [2].
Частота развития различных форм нейропатии среди больных СД достигает 65—80 %. Практически с одинаковой частотой диабетическая полинейропатия развивает-
ся у больных СД 1-го (СД-1) и 2-го (СД-2) типов. Самая частая форма поражения периферической нервной системы — диабетическая диффузная полинейропатия (около 80 %). Вторая по частоте — автономная диабетическая нейропатия (АДН) диагностируется у 15 % больных СД-2 на момент постановки диагноза и у 50 % с СД-1 и СД-2 — через 20 лет от начала заболевания [3]. При этом следует отметить, что такое проявление автономной диабетической полинейропатии, как ретроградная эякуляция (РЭ), встречается в 15—18 % случаев и преимущественно у пациентов с СД-1 [4].
Классификация диабетической нейропатии
Диффузная нейропатия
Дистальная симметричная нейропатия:
♦ с преимущественным поражением чувствительных нервов;
♦ с преимущественным поражением двигательных нервов.
Автономная нейропатия:
♦ желудочно-кишечного тракта;
♦ сердечно-сосудистой системы;
♦ мочевого пузыря;
♦ половой системы: эректильная дисфункция, РЭ;
♦ других органов и систем [2].
Е га Е
Е га Е
Этиология и патогенез
Патогенез диабетической нейропатии до конца не ясен. Основной патогенетический фактор диабетической нейропатии — хроническая гипергликемия, приводящая в конечном итоге к изменению структуры и функции нервных клеток. Однако наиболее важную роль играют микроангиопатия (изменения vasa nervorum с нарушением кровоснабжения нервных волокон) и метаболические нарушения, к которым относят:
♦ активацию полиолового шунта (нарушение обмена фруктозы);
♦ снижение синтеза компонентов мембран нервных клеток, приводящее к нарушению проведения нервного импульса;
♦ неферментативное и ферментативное гликози-лирование структурных белков нервного волокна (миелина, тубулина);
♦ усиление окислительного стресса;
♦ аутоиммунные процессы.
Клиническая характеристика диабетической автономной урогенитальной нейропатии
Основной причиной сексуальных расстройств при СД является урогенитальная автономная диабетическая нейропатия (УДН) [3, 5—7]. УДН представляет собой специфическое диабетическое поражение парасимпатической и симпатической нервной системы мочеполовых органов.
Клинические проявления АДН мочеполовой системы: диабетическая цистопатия (нарушение опорожнения мочевого пузыря и атония мочевого пузыря), эректильная дисфункция (ЭД), РЭ [8, 9].
Частота развития УДН по данным исследований составляет от 10 до 20 % [4]. По данным литературы, моторные функции мочевого пузыря при АДН изначально не нарушаются, но поражаются афферентные нервные волокна, уменьшается чувствительность, развивается атония гладкомышечных волокон [10]. При АДН может развиваться пре- и постганглионарная де-нервация мочевого пузыря [11]. Клинические варианты гипорефлекторного мочевого пузыря определяются гипотонией или атонией детрузора и сфинктеров [12].
ЭД встречается у 50—60 % мужчин, страдающих СД [13]; риск возникновения ЭД при СД в 3 раза выше, чем в здоровой популяции [14]. Этиология ЭД при СД является многофакторной — расстройства эндокринной системы, сосудистые нарушения, декомпенсация диабета, нейропатия и психогенные факторы. Кроме того, приводить к нарушению эрекции и усугублять его течение могут лекарственные препараты, используемые пациентами с СД [15].
Одной из форм УДН является РЭ. Данное состояние представляет собой нарушение процесса семяизвержения, при котором эмиссия спермы происходит в ретроградном направлении, в результате чего она
попадает в мочевой пузырь [2, 8, 16]. Существуют 2 формы РЭ: парциальная, или частичная, когда отмечается снижение выделения объема эякулята, и полная, или абсолютная, когда эякулят полностью забрасывается в мочевой пузырь [4].
Абсолютным диагностическим критерием РЭ является обнаружение сперматозоидов в анализе посторгазменной мочи при световой микроскопии. Также имеется дополнительный косвенный признак УДН — зияние шейки мочевого пузыря, которое определяется при помощи ультразвукового исследования.
Следует отметить, что РЭ может являться побочным эффектом при приеме лекарственных препаратов, относящихся к а1-адреноблокаторам (тамсулозин), нейролептикам (галоперидол), противотуберкулезным средствам (изониазид).
Актуальность УДН заключается в том, что у больных СД-1 мочеполовые расстройства развиваются, как правило, в молодом возрасте и помимо выраженных психологических проблем приводят к абсолютному экскреторному бесплодию.
У пациентов, заболевших в раннем детском возрасте (1—3 года), начало развития патологического процесса может запускаться до развития пубертата. К началу половой активности в такой группе пациентов уже имеются различные урогенитальные осложнения СД с тяжелыми видами фрустраций.
Наиболее значимыми факторами риска развития осложнений СД-1 являются: подростковый возраст, стаж СД свыше 3 лет, частые и длительные декомпенсации с повторными кетоацидотическими состояниями, наличие хронических очагов инфекции и острые респираторные заболевания, артериальная гипертен-зия, нарушение липидного обмена.
Для диагностики поражений вегетативной нервной системы используются различные электродиагностические и функциональные тесты [2], при этом достоверных диагностических критериев поражения нервных волокон при РЭ не разработано.
Лечение ретроградной эякуляции
Существовавшие до настоящего времени консервативные и хирургические методы лечения РЭ малоэффективны, сопряжены с серьезными побочными эффектами и зачастую представляют исторический интерес.
Основополагающим принципом коррекции патологии мочеполовой системы у больных СД является компенсация углеводного обмена и поддержание индивидуальных целевых значений в дальнейшем. Важно не только добиться коррекции гликированного гемоглобина (НЬА1с), но и стабилизировать частоту и амплитуду колебаний гликемии в течение суток.
Традиционное лечение диабетической нейропатии включает не только компенсацию углеводного и ли-пидного обмена. При наличии болевой формы нейро-
патии назначают терапию препаратами из группы антидепрессантов (трициклические — амитриптилин, ингибиторы обратного захвата серотонина, норадре-налина — дулоксетин) и противосудорожными средствами — финлепсин, габапентин, прегабалин [17, 18].
В 2010 г. группой ученых был проведен метаанализ плацебо-контролируемых исследований по оценке эффективности альфа-липоевой кислоты в лечении специфической нейропатии у пациентов с СД [19]. Результаты анализа материала демонстрируют, что лечение альфа-ли-поевой кислотой при внутривенном введении может давать положительный эффект, однако на короткое время и только при компенсации СД. Данных за длительный и тем более стойкий терапевтический эффект получено не было. Также в данной работе была изучена эффективность длительного применения (от 3 нед до 6 мес) альфа-липо-евой кислоты при пероральном приеме, в результате чего доказана эффективность менее чем у 30 % больных, что ниже клинически значимого порога.
Исходя из вышесказанного, становится понятно, что существующие на сегодняшний день консервативные методы лечения РЭ как проявления АДН, несмотря на их широкое применение, имеют достаточно низкую эффективность, а зачастую сопряжены с серьезными побочными эффектами, ограничивающими их применение у больных СД.
Хирургические методы лечения, направленные на восстановление шейки мочевого пузыря, например по ^Ьи^-Бее, заключающиеся в операции на открытом мочевом пузыре с пластикой шейки, являются высокотравматичными полостными операциями, требующими длительного анестезиологического пособия, и связаны с долгим периодом реабилитации, в связи с чем носят исторический характер [20, 21].
Основной существующий в настоящее время способ получения сперматозоидов у пациентов с РЭ при СД заключается в экстракции их из посторгазменной мочи с последующей подготовкой и использованием в программе вспомогательных репродуктивных технологий [5]. Однако данный метод имеет ограниченные возможности в связи с трудоемкостью процесса и низким качеством получаемого материала.
Методика пункции яичка или придатка яичка с целью получения сперматозоидов ограничена для применения у больных СД ввиду высокого риска развития послеоперационных осложнений (кровотечение, инфицирование послеоперационной раны, орхоэпиди-димит, рубцовые изменения в придатке). Кроме того, важное обстоятельство, ограничивающее применение методики, заключается в том, что получаемые сперматозоиды, как правило, недозревшие.
Учитывая серьезность проблемы РЭ у больных СД-1, а также отсутствие высокоэффективных и безопасных методов лечения, в отделении андрологии и урологии ФГБУ ЭНЦ был разработан и внедрен в практику инно-
вационный, малоинвазивный, высокоэффективный, безопасный метод лечения РЭ, позволяющий восстановить антеградный (физиологический) пассаж эякулята.
Сущность метода заключается в эндоскопическом введении биоинертного объемообразующего материала (ЭВОМ) на основе коллагена под слизистую оболочку задней уретры и шейки мочевого пузыря. Материал сертифицирован и разрешен для использования в лечебных целях. Целью введения является устранение зияния шейки мочевого пузыря во время семяизвержения, что обеспечивает восстановление естественного пассажа эякулята по мочеиспускательному каналу в фазе выброса.
В настоящий момент пролечено 10 пациентов с РЭ вследствие СД-1 в возрасте 25,7 ± 6,1 года. Восстановление физиологического пассажа спермы достигнуто у 9 (90,0 %) из 10 пациентов. У 5 пациентов эффект от операции сохранялся в течение 6 мес, у 2 пациентов в течение 9 мес и 12 мес у 1 пациента. У жен 2 пациентов после оперативного лечения зарегистрировано 2 факта физиологического наступления беременности. В 1 случае беременность закончилась самопроизвольным прерыванием на сроке 8 нед, во 2-м случае — нормальными родами на 39-й неделе.
Обсуждение
Проблема снижения фертильности у мужчин принимает все более угрожающий характер, и пациенты с СД-1 не являются исключением. Одной из основных причин бесплодия в данной группе больных является РЭ, развивающаяся вследствие УДН [5].
Консервативные методы лечения РЭ, существовавшие до настоящего времени и описанные выше, по данным многих исследований показали себя как малоэффективные, а некоторые имеют ряд серьезных ограничений в применении у больных СД.
Разработанные ранее пластические операции, направленные на восстановление шейки мочевого пузыря с целью коррекции РЭ, в настоящее время практически не применяются ввиду сложности выполнения, высокой травматичности и длительного периода реабилитации [21].
Широко использующийся сегодня метод экстракции сперматозоидов из посторгазменной мочи с целью их последующего использования в программах вспомогательных репродуктивных технологий не лишен ряда недостатков, основным из которых является довольно низкое качество получаемых сперматозоидов [22].
Пункция яичка или придатка яичка является травматичной процедурой, сопряжена с опасностью развития послеоперационных осложнений, особенно у пациентов с СД, и зачастую получением также малопригодного материала для использования его в программах экстракорпорального оплодотворения.
Разработанная в ФГБУ ЭНЦ методика является новой и, безусловно, требует дальнейшего изучения,
т а т
однако полученные уже сейчас результаты позволяют судить о ней как о перспективном направлении в лечении РЭ у больных СД-1 с возможностью получения качественного — нативного эякулята, в том числе для его дальнейшего использования в программах искусственного оплодотворения.
Высокая эффективность ЭВОМ в восстановлении антеградного пассажа эякулята и безопасность за счет
выполнения манипуляции через естественные моче-выводящие пути, а также короткий реабилитационный период позволяют рассматривать данный метод как многообещающий для лечения мужского экскреторного бесплодия у пациентов с СД-1. Вместе с тем необходимо дальнейшее накопление опыта ведения данной категории пациентов и оценки отдаленных результатов лечения.
1. Дедов И.И., Шестакова M.B. Cахар-ный диабет и артериальная гипертензия. M., 2006. C. 5-9.
2. Эндокринология: национальное руководство. Под ред. И.И. Дедова,
r.A. Mельниченко. M., 2009. C. 399-407.
3. Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D., Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care 2003;26(5):1553-79.
4. Юдовский C.O., ^гал A.C., Пузин M.H. Aнэякуляция: этиология и патогенез, классификация, клинические аспекты. Урол
и нефрол 1995;4:38-43.
5. Pоживанов P.B., Cунцов Ю.И. Эрек-тильная дисфункция у больных диабетом в Pоссийской Федерации. Трудный пациент 2005;9(3):31-5.
6. Pоживанов P.B., Дубский C.A., Курбатов Д.Г., Дедов И.И. Особенности заболеваний мочеполовой системы при сахарном диабете. Cах диабет 2009;2:40-5.
7. Dhindsa S., Prabhakar S., Sethi M. et al. Frequent occurrence of hypogonadotropic hypogonadism in type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(11):5462-8.
8. Дедов И.И., Pоживанов P.B., Курбатов Д.Г., Aкимова A.H. Особенности
ЛИТЕРАТУРА
заболеваний мочеполовой системы при сахарном диабете. Урология 2009;4:74-8.
9. Hampel C., Gillitzer R., Pahernic S. et al. Diabetes mellitus and bladder function. What should be considered? Urologe A 2003;42:1556-63.
10. Said G. Diabetic neuropathy. Nat Clin Pract Neurol 2007;3(6):331-40.
11. Данилова Л.И. Сахарный диабет и его осложнения: клинические варианты диабетической нейропатии: методическое пособие. Минск, 2009. С. 44.
12. Дедов И.И. Сахарный диабет: руководство для врачей. М., 2003. 378 с.
13. Vinik A., Richardson D. Erectile dysfunction in diabetes. Diabetes Rev 1998;6(1):16-33.
14. Hakim L.S., Goldstein I. Diabetic sexual dysfunction. Endocrinol Metab Clin North Am 1996;25:379-400.
15. Бузиашвили И.И. Эректильная дисфункция у больных сахарным диабетом. Сах диабет 2000;3:12-22.
16. Lipshultz L.I., Thomas A.J., Khera M. Surgical management of male infertility. Campbell-Walsh Urology, 2007. Chapter 20.
17. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. М., 2006.
С. 264-274.
18. Arafa M., Tabie O.E. Medical treatment of retrograde ejaculation in diabetic patients: a hope for spontaneous pregnancy. J Sex Med 2008;5(Issue 1):194-8.
19. Mijnhout G.S., Alkhalaf A., Kleefstra N., Bilo H.J.G. Alpha lipoic acid: a new treatment for neuropathic pain in patients with diabetes? Netherlands J Med 2010;68(4):158-62.
20. Abrahams J.I., Solish G.I., Boorjian P., Waterhouse R.K. The surgical correction of retrograde ejaculation. J Urol 1975;114:888-90.
21. Middleton R.G., Urry R.L. The Young-Dees operation for the correction of retrograde ejaculation. J Urol 1986;136:1208-9.
22. Makler A., David R., Blumenfeld Z., Better O.S. Factors affecting sperm motility. VII. Sperm viability as affected by change of pH and osmolarity of semen and urine specimens. Fertil Steril 1981;36:507-11.
E ra E
