CC BY
16
УДК 616.361. - 006. Чернобай А.В.
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННОГО КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
ВНДЗУ „Украинская медицинская стоматологическая академия
Две трети больных колоректальным раком имеют осложнения в виде кишечной непроходимости. Из них 45% пациентов выполняются ургентные хирургические вмешательства в условиях общехирургических стационаров. У половины больных вмешательства заканчиваются выводом коолостом или обструктивными резекции толстой кишки. Из 178 больных, поступивших в ПОКОД после предыдущих хирургических вмешательств - 94 (53%) госпитализированы в срок до 30 дней, а 84 (47) в срок после 60 дней. Всем выполнены повторные хирургические вмешательства: радикальное удаление опухоли с восстановлением целостности кишечника или восстановления целостности с удалением колостомы. Послеоперационные осложнения - недостаточность анастомоза, абсцесс малого таза, нагноение послеоперационной раны в общем составили 19%, и незалежалы от времени выполнения повторных хирургических вмешательств.
Ключевые слова: колоректальный рак, кишечная непроходимость, восстановительные хирургические вмешательства.
Работа посвящена актуальному вопроссу онкохирургии - выбору оптимального времени выполнения повторных и восстановительных хирургических вмешательств у больных с колоректальным раком, осложнившимся кишечной непроходимостью.
Вступление
В Украине заболеваемость колоректальным раком составляет 39 случаев на 100 тыс населения (20 случаев — раком ободочной кишки и 19 — раком прямой кишки). 65% пациентов на момент обращения имеют осложнённые формы заболевания, среди которых у 45% больных развивается кишечная непроходимость, которая в свою очередь является одной из самых частых причин ургентных хирургических вмешательств. Проблема лечения осложненного коло-ректального рака занимает в настоящее время значительное место в хирургической практике [2, 5, 11]. При осложненном раке толстой кишки хирургическая тактика зависит от локализации опухоли, вида осложнения, состояния больного и общепринятых тактических установок, которые часто предусматривают завершение оперативного вмешательства формированием колостомы [7, 9, 13]. Сложность операции в условиях выраженного спаечного процесса и переполнения содержимым кишечных петель создают угрозу перфорации и развития тяжелых осложнений в послеоперационном периоде [5, 10]. При этом частота послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность остается достаточно высокой и достигает по данным разных авторов 15 - 50% [1, 5, 9]. Гнойно-воспалительные осложнения после операций, выполненных на фоне острой кишечной непроходимости, составляют 38 - 80% [7, 8, 11]. На сегодняшний день в литературе остаётся нерешенным вопрос о времени выполнения повторных и восстановительных хирургических вмешательств.
Цель исследования
Целью нашего исследования был выбор оптимального временного интервала для выполнения восстановительных операций у больных с колостомами, а также повторных хирургических
вмешательств при наличии неудалённой опухоли.
Объект и методы исследования
В условиях проктологической клиники Полтавского областного клинического онкологического диспансера (ПОКОД) в период с 2007 по 2012 год находилось 178 пациентов, которым по поводу осложнённого опухолевого процесса были выполнены обструктивные резекции ободочной кишки или были выведены разгрузочные ко-лостомы (как первый этап лечения осложнённого опухолевого процесса). Практически у всех больных даный этап хирургического лечения выполнялся в ургентном порядке в условиях общехирургических стационаров. Опухолевой процесс в 31(18%) случае локализировалсся в ректосигмоидном отделе прямой кишки, а 147 (82%) — в сигмовидной кишке. Распространение злокачественного процесса соответствовало II (T3N0M0) — III (T3N1M0) стадии. Возраст пациентов варьировал от 38 до 75 лет (средний 56±7).
Результаты исследования
Все пациенты были госпитализированы в клинику для выполнения восстановительных или повторных хирургических вмешательств. 38 (21%) пациентов поступили в срок до 2-х мес, после первичных вмешательств, 46 (26%) больных поступили в срок до 1,5 мес и 94 (53%) - в срок до 4-х недель. После стандартного объема предоперационного обследования (не более 5 дней), всем пациентам выполнены операции по удалению первичной опухоли с восстановлением непрерывности кишечной трубки или восстановление непрерывности кишечника (у больных с обструктивными резекциями). Во время вмешательства особое внимание обращалось на состояние лимфоузлов брыжейки и наличие инфильтратов в ложе удалённой опухоли. При
Актуальт проблеми сучасно! медицини
этом, согласно онкологическим принципам, производилась мобилизация приводящих и отводящих отделов кишки с обязательной резекцией не менее 3-5см кишечной трубки и соответственно брыжейки. Во всех случаях особых технических трудностей не представлялось, так как тонус кишки практически был восстановлен, а плотные сращения (спайки) в брюшной полости ещё не развились. Целостность кишечной трубки в 156 случаях (87%) восстанавливалась анастомозом конец-в-конец двухрядным швом или инвагинационным анастомозом (при достаточной длине участков мобилизованной кишки), а у 22 пациентов (13%) восстановительные анастомозы выполнялись по методике бок-в-бок или конец-в-бок. В послеоперационном периоде были отмечены следующие осложнения: несостоятельность анастомоза — у 13 пациентов (7%), абсцесс малого таза в 5 случаях (3%), нагноение послеоперационной раны — у 16 пациентов (9%). Общее количество послеоперационных осложнений составило 19%, что не превышало таковых показателей при одномоментных вмешательствах. При сравнении частоты послеоперационных осложнений в зависимости от времени выполнения вмешательств, установлено, что в группе пациентов, которым выполнялись вмешательства в срок до 30 дней их количество не превышало таковых у больных с операциями в сроки более 60 дней. При гистологическом исследовании удалённых препаратов метастазы в лимфоузлах брыжейки выявлены в 18 (10,2%) случаях, комплексы рака найдены в 12 (6,7%) препаратах удалённой кишки, наличие очагов опухоли одновременно в брыжейке и кишечной стенке обнаружены в 9 (5%) случаях. Таким образом, первичные обструктив-ные хирургические вмешательства выполненые в ургентном порядке у 39 (22%) больных носили характер нерадикальных.
ных хирургических вмешательств возможно проводить в более ранние сроки — 31±2 дня, после первичных обструктивных или разгрузочных операций.
3. Количество послеоперационных осложнений не зависело от времени выполнения повторных хирургических вмешательств и в нашем исследовании не превышало 19%.
4. При выполнении повторных хирургических вмешательств по восстановлению кишечника необходимо максимально мобилизовать и удалять брыжейку и участки отводящей и приводящей кишки, с обязательным раздельным гистологическим исследованием препаратов.
Литература
1. Александров Н.Н. Неотложная хирургия при раке толстой кишки / Александров Н.Н. - Минск : Беларусь, 1980. - 427 с.
2. Барсуков Ю.И. Современные возможности лечения колорек-тального рака / Ю.И.Барсуков, В.И.Кныш // Современная онкология. - 2006. - №2. - С. 6-7.
3. Вашакмадзе Л.А. Результаты циторедуктивных операций у больных колоректальным раком с отдаленными метастазами / Л.А.Вашакмадзе // Актуальные вопросы колопроктологии : II съезд колопроктологов России: Мат. съезда. - Уфа, 2007. - С. 233-234.
4. Ганцев Ш.Х. Анализ показателей заболеваемости, смертности и выживаемости при раке ободочной кишки / Ш.Х.Ганцев, А.В.Важенин, И.Р.Рахматуллина // Российский онкологический журнал. - 2005. - №4. - С. 21-22.
5. Ганцев Ш.Х. Мультиорганная хирургия / Ш.Х. Ганцев // Медицинский Вестник Башкортостана. - 2008. - №4. - С. 9-13.
6. Думанский Ю.В. Результаты хирургического лечения рака толстой кишки у больных пожилого и старческого возраста / Ю.В.Думанский, В.Х.Башеев, Н.Г.Семикоз // Клиническая хирургия. - 1989. - № 2. - С. 21-24.
7. Ерюхин И.А. Кишечная непроходимость: Руководство для врачей / И.А.Ерюхин, В.Н.Петров, Ханевич. - Спб. : Питер, 1999.
- 448 с.
8. Кандаков О.К. Диагностика и лечение кишечной непроходимости опухолевого ^енеза : автореф. М.Д.дис. на соискание ученой степени кандидата мед. наук спец 14.01.07 «онкология»/ О.К. Кандаков. - Душанбе, 2007 - 23 с.
9. Курбонов К.М. Руководство по неоложной хирургии органов брюшной полости / Курбонов К.М. - Душанбе : Душанбе, 2006.
- 665 с.
10. Курбонов К.М. Профилактика несостоятельности швов толстокишечного анастомоза / К.М.Курбонов, У.И.Халматов, Х.Ш.Назаров // Клин.хирургия. - 2010. - С.10-13.
11. Федоров А.В. Лапаро - и релапароскопия в диагностике и лечении послеоперационных осложнений / А.В.Федоров, А.В.Сажин // Хирургия. - 2003. - №3. - С. 73-75. Яицкий Н.А. Хирургическая тактика при осложненном клиническом течении рака ободочной кишки: автореф. дис. на соискание ученой степени доктора мед. наук : спец. 14.01.07 «онкология» / Яицкий Н.А. - М., 1982. - 36 с.
12.
Выводы:
1. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость является наиболее частым и тяжелым осложнением рака толстой кишки.
2. Выполнение восстановительных и повтор-
Реферат
ВЩНОВЛЮВАЛЬН! ОПЕРАЦИ В Х1РУРПЧНОМУ Л1КУВАНН1 УСКЛАДНЕНОГО КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКУ Чорнобай А.В.
Ключовi слова: колоректальный рак, кишкова непрохщнють, вщновлюваж хiрургiчнi втручання.
Дв1 третини хворих на колоректальний рак мають ускладнення у вигляд1 кишково'Т непрохщностк З них 45% пац1ент1в виконуються ургентн х1рурпчн1 втручання в умовах загальнох1рурпчних стацюнар1в. У половини хворих втручання закшчуються виведенням коолостом або обструктивними резекц1ями товстоТ кишки. 1з 178 хворих, що поступили в ПОКОД шсля попередых х1рурпчних втручань - 94 (53%) госштал1зоваш в строк до 30 дшв, а 84 (47) в строк шсля 60 дшв. Вам виконан повторы х1рурпчш втручання: радикальне видалення пухлини з вщновленням цтюносп кишк1вника або вщновлення цтн сносп з видаленням колостоми. Пюляоперацшы ускладнення - недостатнють анастомозу, абсцес малого таза, нагноення шсляоперацшно'Т рани в загальному склали 19%, I не залежали вщ часу вико-нання повторних х1рурпчних втручань.
Том 12, Випуск 3(39) 165
Summary
RESTORATIVE INTERVENTIONS IN SURGICAL TREATMENT OF COMPLICATED COLORECTAL CANCER Chornobai A.V.
Key words: colorectal cancer, intestinal obstruction, restorative surgery.
Two thirds of patients with colorectal cancer had such complication as intestinal obstruction. Among them 45% of patients are operated on at the in-patient surgical departments of the general hospitals. For about a half of the patients the commonest outcomes are colostomies or obstructive resection of large intestine. Among 178 patients admitted to the Poltava Regional Clinical Hospital who were operated on previously 94 (53%) patients were readmitted within a month, 84 (47%) were readmitted in the term of 60 days since the surgery. All patients were operated on for eradication of tumor and reconstruction of intestine integrity or for reconstruction of intestine integrity and colostomy removal. Possible post-operative complications presented by anastomosis insufficiency, pelvic abscess, wound suppuration made up 19% of cases and did not depend on the time of reoperations.
УДК 618.595- 092:611 - 018.74 Щедрое А.А.
ЗНАЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ И ЕГО ВАЗОРЕГУЛИРУЮЩЕЙ СПОСОБНОСТИ В РАЗВИТИИ АНОМАЛИЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Харьковский национальный медицинский университет
Известно, что эндотелий влияет на сосудистый тонус опосредованно через освобождение сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов и модулирует сократительную активность гладкомышечных клеток. В связи с этим, целью исследования явилось изучение гуморальных факторов и состояния эндотелийзависимой вазодилатации, характеризующих функциональный статус эндотелия у женщин с аномалиями родовой деятельности. Полученные результаты показывают, что развитие аномалий родовой деятельности, вероятно, связано с дисфункцией эндотелия, выражающейся в снижении эндотелийзависимой вазодилатации или в патологической вазоконстрикции. Выявленные изменения функции эндотелия позволяют прогнозировать характер аномалий родовой деятельности и оптимизировать тактику родоразрешения.
Ключевые слова: аномалии родовой деятельности, эндотелиальная дисфункция, эндотелийзависимая вазодилатация
Работа выполнена в рамках научных исследований Харьковского национального медицинского университета согласно комплексной программе "Розробка методiв лкування, дiагностики та профтактики в перинатальнш охорон плоду та порушены ре-продуктивноТ функцп" (№ государственной регистрации - 0104U002231).
Благоприятный исход родов зависит от характера, качества и эффективности родовой деятельности. Поэтому патология сократительной деятельности матки - это актуальная акушерская проблема [2, 4, 5, 7—11]. Аномалии сократительной деятельности матки встречаются у 15— 20% рожающих женщин, чаще у первородящих (80— 85%), особенно старше 30 лет. В структуре экстренного абдоминального родо-разрешения они стабильно занимают 2—3 места, достигая, по данным литературы, 37% [1, 3, 4, 9, 6, 7, 11].
Установлено, что эндотелий влияет на сосудистый тонус опосредованно через освобождение сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов и модулирует сократительную активность гладкомышечных клеток [12,13]. Неповрежденный эндотелий участвует в регуляции ге-мореологических свойств крови путем выработки уравновешивающих друг друга свертывающих, противосвертывающих и вазодилатирую-щих факторов, что обеспечивает нормальное функционирование фетоплацентарного комплекса [14, 15].
Одним из проявлений дисфункции эндотелия является нарушение баланса медиаторов, синтезируемых эндотелием и обеспечивающих ре-
гуляцию сосудистого тонуса — эндогенных факторов релаксации (N0, эндотелиальный релак-сирующий фактор, эндотелиальный гиперполя-ризующий фактор и др.) и констрикции (ЭТ-1, ангиотензин-11, простагландин F2a, ТхА2, свободные радикалы). Значительным прогрессом явилась возможность неинвазивного определения функционального состояния эндотелия периферических сосудов с использованием механической стимуляции синтеза и выделения ЭРФ потоком крови. Метод визуализации просвета плечевой артерии с помощью ультразвука высокого разрешения, позволяющий исследовать ва-зорегулирующую функцию эндотелия, пока еще не получил широкого распространения в акушерстве.
Целью нашей работы
Изучение гуморальных факторов и состояния эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД), характеризующих функциональный статус эндотелия у женщин с аномалиями родовой деятельности (АРД).
Материалы и методы
Обследовано 130 беременных в сроках 38-40 недель, которые были разделены на 3 группы. 1-ю группу составили 50 рожениц с первичной
