CC BY
143
ПИСЬМО В РЕДАКЦИЮ
УДК 616.71 001. 5-089.227
ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРЫ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ БЕДРЕННОЙ КОСТИ В СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ
K.M. Копировский
ВНИИЖГ, Москва
Ключевые слова: перелом бедренной кости, старческий возраст, реабилитация
Key words: aged, regenerative measures, femur bone fracture
Костное вещество в своей структуре содержит органические вещества (1/3), главным образом коллаген оссеин, и неорганические (2/3), главным образом соли кальция, фосфатные и карбонатные (более половины — 51,04%). Эластичность кости зависит от оссеина, а твердость ее — от минеральных солей.
Сочетание неорганических и органических веществ в живой кости и придает ей необычайную крепость и упругость. В этом убеждают и возрастные изменения кости. У детей, у которых оссеина сравнительно больше, кости отличаются большой гибкостью и поэтому редко ломаются. В старости, когда соотношение органических и неорганических веществ изменяется в пользу последних, кости становятся менее эластичными и более хрупкими, вследствие чего перелом костей чаще всего наблюдается у стариков.
В старости костная система претерпевает значительные изменения. С одной стороны, наблюдается уменьшение числа костных пластинок и разрежение кости (остеопороз), с другой — происходит избыточное образование кости в виде костных наростов (остеофиты) и обызвествление суставного хряща, связок и сухожилий на месте их прикрепления к кости. Но эти изменения не следует трактовать как патологические симптомы (дегенерация). Они обусловлены атрофией костного вещества, а именно: остео-
порозом (на рентгенограмме кость становится более прозрачной), деформацией суставных головок (исчезновение их округлой формы, «стачивание» краев, появление «углов»). Эти изменения возникают из-за избыточного отложения извести в прилегающих к кости соединительнотканных и хрящевых образованиях. Происходит также сужение суставной щели вследствие обызвествления суставного хряща.
Описанные изменения хорошо прослеживаются в позвоночнике и кисти (при денситомет-рии). В остальных отделах скелета наблюдаются три основных рентгенологических симптома старения: остеопороз, усиление рельефа кости и сужение суставной щели. У одних людей эти признаки старения замечаются рано (30—40 лет), у других поздно (60—70 лет) или не наступают совсем.
Особого внимания в связи с частыми переломами, особенно в престарелом возрасте, заслуживает бедренная кость, — самая большая из всех длинных трубчатых костей. Как все подобные кости, она является длинным рычагом движения и имеет диафиз, метафизы, эпифизы и апофизы. Верхний (проксимальный) конец бедренной кости несет круглую суставную головку (эпифиз). Несколько книзу от середины на головке находится небольшая шероховатая ямка — место прикрепления связки головки бедра. Го-
ловка соединена с остальной костью шейкой, которая стоит к оси тела бедренной кости под тупым углом (около 130°); у женщин из-за большей ширины их таза этот угол приближается к прямому. Шейка бедра — самое уязвимое место для перелома бедренной кости, особенно частого у женщин. У места перехода шейки в тело бедра имеются два костных бугра — вертелы (апофизы), поэтому в травматологии часто встречается заключение с указанием: чрезвер-тельный перелом шейки бедра.
Большой вертел — это верхнее окончание тела бедренной кости. Малый вертел помещается у нижнего края шейки. Оба вертела соединяются между собой на задней стороне бедра косо идущим гребнем и на передней поверхности прямой линией. Все эти образования — вертелы, гребень, линия и ямка — места прикрепления мышц.
Тело бедренной кости несколько выгнуто кпереди и имеет трехграннозакругленную форму.
Головка бедренной кости входит в вертлуж-ную впадину тазовой кости, которая покрыта гиалиновым суставным хрящом. Суставная поверхность сочленяется с головкой бедренной кости, образуя тазобедренный сустав, имеющий внутрисуставные связки. Из них связка головки покрыта синовиальной оболочкой — эластичной прокладкой, смягчающей толчки, испытываемые суставом, по ней проходят сосуды в головку бедра. Поэтому при сохранении ее во время перелома шейки бедра головка не омертвевает, и наоборот.
Наиболее характерны при остеопорозе переломы проксимального отдела бедра (а также тел позвонков и дистальных отделов костей предплечья, хотя возможны переломы любой локализации); причем более половины всех переломов костей — в старших возрастных группах, значительно больше у женщин. Последствия ос-теопоротических переломов, в особенности перелома шейки бедра, обусловливают значительное повышение заболеваемости, инвалидности и смертности пожилых людей. Больные с переломом шейки бедра занимают 20% ортопедических коек, из них 80% составляют женщины старше 65 лет, около 20% больных умирают в течение 6 мес после перелома, а из оставшихся 50% становятся инвалидами. Наиболее грозные
осложнения старческого (сенильного) остеопо-роза — перелом проксимального отдела бедренной кости.
При переломах рекомендуется:
— обездвижить поврежденную конечность с помощью импровизированных шин;
— придать конечности физиологическое положение;
— обезболить, если это возможно, наложив холодный компресс;
— для защиты раны от инфекции (при открытых переломах) обработать кожу антисептиками: например, перекисью водорода (3% раствор), перманганатом калия, йодной настойкой 3%, бриллиантовой зеленью и др. Затем на рану наложить стерильную повязку.
При переломах запрещается: сопоставлять отломки костей вне медучреждения, фиксировать шину в местах, где выступает кость, прикладывать теплое (например, грелку) к месту перелома. Ввиду возможного повреждения сосудов и нервных окончаний нельзя делать попытки вправления перелома (или вывиха) кости без участия специалистов и рентгенографического исследования. Для снятия легкой и умеренной боли чаще всего применяют различные анальгетики: парацетамол, баралгин, седалгин, пен-талгин, темпалгин и др. Более длительно обезболивают нестероидные противовоспалительные препараты: бутадион, индометацин, ибупрофен, вольтарен (диклофенак, ортофен), кеторолак (кеторол, кетанов), напроксен, флугалин, ксе-фокам, найс, мовалис, целебрекс и др. При выраженном болевом синдроме препаратом выбора является кальцитонин. При тяжелой травме противоболевую защиту организма должны обеспечить только специалисты инъекционными формами сильнодействующих средств.
Больные с переломом шейки бедра при лечении вытяжением проводят в постели 2—3 мес. В этот период могут возникать пролежни от сдавления тканей и нарушения кровоснабжения этих участков тела. При этом надо учитывать (наряду с необходимостью противопролежне-вых мер профилактики и лечения), что движения рук, головы, туловища и здоровой ноги — свободны и этими движениями следует компенсировать длительную вынужденную неподвижность больного, которому не было произведено
эндопротезирование или другое оперативное ре-позиционное (совместительное) лечение по каким-либо причинам (наличие противопоказаний или отсутствие, например, необходимой квалифицированной помощи или финансов).
В большинстве случаев надо начинать с небольших движений возможно раньше — на 2—3-й день после перелома — движения рук с глубоким дыханием.
Необходимо убедить больного с переломом в целесообразности гигиенической гимнастики для поддержания общего тонуса организма, увеличения кровоснабжения тканей и мозга, дыхательной функции при длительном лежании. Гимнастика может быть не показана при декомпенсации сердечной деятельности и острых осложнениях со стороны легких и других органов.
В нашей практике с первых дней после перелома шейки бедра больному назначаются ходунки без колес, которые используются аналогично костылям без участия в акте передвижения травмированной ноги. Затем предоставляются «подмышечные» костыли, далее — локтевые (канадского типа) и, наконец — после сформирования костной мозоли, — квадрипод (трость че-тырехопорная) или трость одноопорная. При этом больному разрешается становиться на травмированную ногу. Таким образом ликвидируется опасность развития состояния гиподинамии (или адинамии) со всеми вытекающими неблагоприятными последствиями для лиц пожилого возраста.
При переломе шейки бедра необходимы следующие упражнения:
1. Напряжение мышц всей ноги.
2. Сгибание пальцев ноги.
3. Тыльное сгибание стопы.
4. Напряжение мышц всей ноги с легким ее поворотом по длинной оси внутрь.
5. Напряжение одной четырехглавой мышцы («игра чашечкой», или надколенником).
6. Сгибание и разгибание в коленном суставе.
7. Небольшое отведение и приведение прямой ноги с посторонней помощью.
8. Очень малое отведение ноги из покойного, уже отведенного ее положения с посторонней помощью.
9. Сгибание в коленном суставе с опорой стопы на постель.
10. То же с отрывом стопы от постели.
11. К концу 3-го месяца — активный подъем всей травмированной ноги без поддержки.
12. Через неделю после подъема ноги вверх — укладывание ноги на постель без шины с валиком под коленный сустав и самостоятельное отведение ноги без ее поднимания от постели.
13. То же с подниманием ноги от постели, сохраняя положение больной ноги в отведении и повороте внутрь.
14. Хождение кратковременное с ходунком, затем с костылями в положении больной ноги, повернутой несколько внутрь.
15. Наступать больной ногой, осторожно и постепенно, приблизительно через 5 мес с момента перелома, когда должна быть уже сформирована костная мозоль.
Методика выполнения упражнений.
1-е упражнение: стопа направлена вертикально вверх, напрячь мышцы всей ноги, не меняя ее положения. Одно напряжение с небольшой паузой после упражнения занимает 5 с; повторить 5—6 раз.
2-е упражнение (для мышц подошвы): все пальцы ноги сгибаются к подошве, нога не двигается в голеностопном суставе; темп движения — 3 с. Сгибание и разгибание пальцев повторить до 10 раз.
3-е упражнение: медленное движение (одно в 2—3 с), чтобы были полноценное напряжение мышц и хорошая амплитуда движения в голеностопном суставе; сделать до 10 сгибаний, отдых и движение рук с дыханием; повторить 2—3 раза.
4-е упражнение: стопа стоит вертикально вверх; напрячь мышцы всей ноги с легким ее поворотом внутрь; пятка слегка поворачивается кнаружи; напряжение продолжается 5 с; повторить 2—3 раза, затем отдых, и еще повторить столько же раз.
5-е упражнение: коленная чашечка слегка движется вверх, при расслаблении мышца становится на место; одно сокращение длится 2—3 с; количество их 5—6; затем отдых и 4—5 повторов.
6-е упражнение: освобождается бинт, поддерживающий колено на шине; далее при поддержке ноги в области голеностопного сустава инструктором пациент совершает первые сгибания в коленном суставе в объеме высоты шины — под углом 30—35°. Постепенно пациент
совершает движение в этом объеме самостоятельно по нескольку раз в день, особенно когда снимается скелетное вытяжение. В течение 3-го месяца начинают упражнения прямой ногой.
7-е упражнение: покойное положение ноги в отведении принимают за исходное и делают легкое покачивание — отведение и приведение; инструктор поддерживает ногу у пятки и под коленным суставом.
8-е упражнение: ногу поддерживает инструктор; движение делается пяткой вперед, носок ноги — на себя; упражнение выполняется 3—4 раза, затем отдых и такое же количество повторений.
9-е упражнение: ногу сгибают в коленном суставе с одновременной опорой стопы на постель; угол сгибания постепенно увеличивается. В дальнейшем при большем угле сгибания выполняется следующее упражнение.
10-е упражнение: поднимание стопы от постели; инструктор поддерживает ногу под коленным суставом и этим уменьшает напряжение мышц бедра; 4—5 сгибаний, затем отдых, повторяют 3—4 раза.
11-е упражнение: груз с бедра не снимается, можно приподнять шнур и этим облегчить поднимание ноги вверх. Больной поддерживает рукой бедро снаружи, сохраняя поворот всей ноги внутрь. Это движение — поднимание ноги вверх — совершается под контролем врача или инструктора, пока больной не научится делать его самостоятельно.
12-е упражнение: через 5—7 дней после того, как больной начал свободно поднимать ногу вверх, ему разрешается на 1—2 ч класть ногу на постель без шины, подкладывая валик под коленный сустав. Через несколько дней больного начинают приучать к осторожному самостоятельному отведению ноги. Движение выполня-
ется сначала без поднимания (отрывания) ноги от постели.
13-е упражнение: осторожное поднимание ноги с постели — в положении отведения и ротации внутрь.
14-е и 15-е упражнения: ходьба с помощью средств опоры и передвижения в виде ходунков, костылей, квадрипода или одноопорной трости с последующим наступанием на больную ногу.
Таким образом, для людей пожилого возраста перелом бедренной кости сопровождается не только физической, но и психической, и социальной дезадаптацией, которая может привести к преждевременному летальному исходу.
В этой связи участие врачей разных специальностей и социальных работников в обеспечении и проведении лечения, восстановительных мероприятий чрезвычайно важно и должно поддерживаться соответствующими государственными органами на всех уровнях.
По нашему мнению, настало время создать для престарелых людей специализированные стационары с необходимыми лечебными и реабилитационными подразделениями, укомплектованными кадрами высококвалифицированных специалистов, прошедших достаточно полную психологическую и социальную подготовку для контакта и действенной помощи пожилым людям. Государство, которое предпринимает усилия для обеспечения такой поддержки престарелым людям, по праву заслуживает признания мирового сообщества как прогрессивная и гуманная форма государственного устройства. По-видимому, немаловажную роль в формировании понимания данной проблемы и практической реализации этого аспекта должна принадлежать геронтологической службе страны и ее головному центру — Институту геронтологии.
Поступила 20.09.2006
