CC BY
77
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА И ДЛИТЕЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВНУТРИМАТОЧНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ
(КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Т.М. Муким-зода, студент
Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова Минздрава России (Россия, г. Санкт-Петербург)
DOI: 10.24411/2500-1000-2018-10413
Аннотация. В статье подчеркивается этиология, патогенез и осложнения течения воспалительных заболеваний органов малого таза при применении внутриматочных контрацептивов (ВМК). Риск возникновения воспаления выше в первые недели применения ВМК. Актуальность проблемы показана на примере случая из практики гинекологического отделения Худжандской областной клинической больницы.
Ключевые слова: воспалительные заболевания органов малого таза, внутриматочная контрацепция, смещение ВМК, гнойный эндометрит.
Воспалительные заболевания органов малого таза это группа самостоятельных воспалительных нозологических форм, в основе которого лежит развитие инфекци-онно-воспалительного процесса в верхних отделах женского репродуктивного тракта и может включать: эндометрит, сальпингит, оофорит, параметрит, тубоовариаль-ный абсцесс и/или тазовый перитонит, а также их разнообразные их комбинации [1].
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) являются актуальной проблемой современной гинекологии и репродуктологии и занимают 1-ое место в структуре гинекологической заболеваемости во всем мире. По данным мировой статистики, воспалительные заболевания органов малого таза встречаются у каждой 10-ой женщины, из которых 60-65% требуют амбулаторного и до 40% стационарного лечения [2]. Несмотря на использование современных методов диагностики и лечения, частота ВЗОМТ, в том числе их гнойных форм, в последние годы выросла на 15% среди женщин репродуктивного возраста и на 25% у женщин, применяющих внутриматочную контрацепцию (ВМК), при этом в три раза увеличилась частота тубоовариальных образований воспалительной этиологии [2, 3].
Главным этиологическим фактором развития воспаления, без сомнения, оста-
ется микробная инвазия. В основном это микроорганизмы гноеродной флоры: кишечная палочка, вульгарный протей, стафилококки, стрептококки, ИППП. Причем, немаловажное значение имеют именно анаэробы, так как они проникают из соседних «экологических ниш» - кожи, слизистых влагалища и цервикального канала, толстого кишечника, наружных половых органов. рН влагалищного отделяемого сдвигается в сторону щелочной среды, что подавляет рост лактофлоры. Снижение колонизационной резистентности микрофлоры влагалища создает условия для восходящего инфицирования, способствуя развитию воспаления [3]. Помимо специфических инфекций причиной развития воспаления являются провоцирующие факторы, включающие в себя физиологические причины (роды, кесарево сечение, менструация), ятрогенные (аборт, диагностическое выскабливание, гистероскопия, операции, внутриматочная контрацепция) и ослабление или повреждение естественных барьеров, способствующих открытию входных ворот и распространения инфекций.
По данным ВОЗ среди способов предупреждения незапланированной беременности ВМК занимает второе место по распространённости после комбинированных оральных контрацептивов и наряду с ними является наиболее эффективным методом
предохранения от нежелательной беременности [4]. Однако в сознании женщин, несмотря на широкое распространение и рекламу препаратов оральной контрацепции, ВМК остается наиболее надежным и удобным методом из-за высокой эффективности, возможности длительного применения, возможности использования в период лактации, отсутствия системного воздействия и необходимости ежедневного контроля [4, 5].
В мире более 100 млн. женщин используют ВМК. По данным Росстата около 29% женщин России прибегают к внутри-маточной контрацепции. Пик популярности ВМК пришелся на 80-е годы ХХ века, оставив после себя, с одной стороны, прогрессивное снижение числа абортов, а с другой - изменение структуры заболеваний органов малого таза. Часто встречается латентное течение воспаления на фоне ВМК или несоответствие выраженности жалоб пациентки и данных гинекологического и лабораторного исследований. И частое отсутствие выраженных симптомов, разнообразие клинической картины не позволяют установить точную частоту и распространенность ВЗОМТ [5].
В настоящее время нет единого мнения о механизмах, способствующих увеличению частоты воспалений органов малого таза на фоне применения ВМК. Но есть данные, что в области соприкосновения контрацептива с эндометрием наблюдается повышение проницаемости стенок сосудов, отек, инфильтрация стромы лейкоцитами, в том числе нейтрофильными гра-нулоцитами, мононуклеарами и макрофагами - т.е. организм реагирует на инородное тело асептическим воспалением [2, 6]. Его выраженность зависит от величины площади соприкосновения ВМК с эндометрием, то есть от размеров внутрима-точного средства.
ВМК также стимулирует выработку простагландинов в полости матки, что вызывает также асептическое воспаление и постоянное сокращение матки [9]. Известен так называемый «фитильный» или «капиллярный» эффект нитей ВМК, способствующий распространению микроорганизмов из влагалища и шейки матки в
вышележащие отделы репродуктивной системы [6, 9]. Присутствие ВМК способствует в ряде случаев усилению секреции из полости матки, что может повреждать слизистую шейки матки. Дисрегенератор-ные процессы в области переходной зоны в свою очередь могут явиться предпосылками для развития дисплазий [7].
Исторические этапы развития внутри-маточной контрацепции включают 3 поколения [10] современных ВМК:
Первое поколение - это инертные ВМК. Была очень актуальна в свое время «петля Липпса» - выглядела как S латинская, и выполнена была из полиэтилена. Имели низкую эффективность и частые случаи экспульсий. Активно начали применять в середине минувшего столетия. Тем не менее, отказ от такого вида контрацепции был раньше достаточно велик и основывался на появлении сильных маточных кровотечений.
Второе поколение - это ВМК с медью. Действует как спермицид и стимулирует миометрий. В полости матки среда приобретает кислый характер благодаря меди, за счет чего активность сперматозоидов значительно понижается. Но из-за быстрого выделения металла, смена данного средства проводится раз в 2-3 года. Также при использовании этого вида ВМК наблюдалось уменьшение содержания железа в крови на 45-60%, что приводило к развитию анемии ,а также увеличение более чем в 2 раза риска возникновения воспалительных заболеваний матки и придатков.
Третье поколение - гормон-высвобождающие внутриматочные системы. Главным этапом в разработке стало создание гормон-высвобождающих внут-риматочных систем, которые совместили положительные свойства ВМК и гормональных пероральных препаратов. Кроме этого, они устранили основную причину отказа ряда женщин от ВМК - кровотечения. Но и в данной группе были свои неудачи, связанные с короткой продолжительностью контрацептивного и терапевтического действия (12-18 мес.) из-за небольшого количества гормона в резервуаре, вследствие чего увеличивался риск развития эктопической беременности. Ис-
следования продолжались, и было доказано, что оптимальным гестагеном является левоноргестрел (ЛНГ). ЛНГ как компонент ВМК выбран потому, что является одним из наиболее сильнодействующих прогес-тинов, обладает выраженным сродством к рецепторам прогестерона, проявляя 100%-ную биологическую активность [8].
Как известно, основной механизм действия ЛНГ-ВМС реализуется на уровне эндометрия, в котором создается высокая концентрация ЛНГ [8]. Медленное высвобождение гормона из резервуара приводит к истончению слизистой оболочки матки, атрофии эндометриальных желез и, как следствие, к снижению функциональной активности эндометрия. Результатом локального действия ЛНГ является полное прекращение циклических изменений в эндометрии, характеризующееся отсутствием менструаций у 20-25% женщин через 12 мес. контрацепции, а по данным некоторых исследователей, до 50% женщин [8, 10].
Важнейший показатель для любого внутриматочного контрацептива - длительность использования. Стандартная, установленная производителем максимальная длительность применения любого внутриматочного контрацептива ограничена 5 годами [10]. На практике же под влиянием социально-экономических факторов, различных мотивационных факторов, ошибочного отношения пациенток к ВМК как к удобному и бессрочному способу предупреждения нежелательной беременности реальные сроки применения контрацептива нередко превышают рекомендованные. Часто пациентки мотивируют несвоевременное удаление ВМК забывчивостью, отсутствием времени для визита к врачу, невниманием к собственному здоровью.
По мнению многих исследователей, наибольшее количество воспалительных осложнений наблюдается в первые три месяца с момента введения контрацептива, а именно в первые 20 дней [5]. Больший риск ВЗОМТ в этот период связывают с транзиторным микробным обсеменением полости матки в процессе введения ВМК.
Тяжесть течения воспаления коррелирует с длительностью ношения ВМК, и выявлено, что риск образования тубоова-риальных абсцессов, т.е осложненных форм ВЗОМТ выше, чем риск сальпинго-офорита у женщин, применяющих ВМК более 5 лет по сравнению с женщинами, имеющими ВМК менее 5 лет.
Принимая во внимание все изложенное, проблема развития ВЗОМТ на фоне ВМК не только не теряет своей актуальности, но и требует более детального рассмотрения. Описанный далее случай может быть хорошим примером, который подтверждает значимость данной проблемы.
Клинический случай
Женщина, 49 лет заболела 10.07.2018., когда начала ощущать озноб, дизуриче-ские явления, повысилась температура тела до 37,8 градусов, вскоре появились боли внизу живота, вздутие живота, задержка стула. Принимала самостоятельно жаропонижающие средства, уроантисептик без эффекта.
11.07.18. Обратилась к гинекологу в ЦРБ. По УЗИ: матка размерами 39х32х37 мм, М-эхо 5,3 мм (I фаза менструального цикла). Справа визуализируется яичник 35х38 мм, расположенный близко к матке. Левый яичник размером 42х35 мм, с мелкими фолликулярными включениями. Обнаружен ВМК в полости матки с частичным расположением в миометрии.
В связи с онконастороженностью на счет увеличенного яичника была направлена на консультацию к онкогинекологу, где был взят анализ на СА-125, который является онкомаркером рака яичника. Он составил 16,0 Ме/мл, т.е. находится в пределах референтных значений.
Диагноз онкогинеколога: объемное образование левого яичника воспалительного генеза, признаки хронического сальпин-гоофорита справа.
Рекомендовано: противовоспалительное и антибактериальное лечение по месту жительства, удаление ВМС с контролем.
Через 2 недели больная вновь отметила повышение температуры тела до 39,2 градусов, боли внизу живота, иррадиирущие в паховые области, в поясницу, гноевидные выделения из половых путей. В связи с
чем, вызвала бригаду СМП и была госпитализирована в Худжандскую областную клиническую больницу (ХОКБ).
Из акушерско-гинекологического анамнеза выяснено, что последние месячные были 01.07.2018. - в срок, без особенностей. Менструации с 14 лет, установились сразу, по 6 дней, через 28 дней, регулярные, обильные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет. Половых партнеров 2. Беременностей 3. Родов 2 (срочные, самостоятельные, без осложнений). Абортов 1 (без осложнений).
Контрацепция: ВМК использовала неоднократно, на срок более 5 лет. В 1985 г. введена петля Липпса, была попытка удаления в 1992г. (со слов - в стационаре). Следующий Т-образный ВМК использовался в период с 1995 по 2002 г., удален амбулаторно. Последний ВМК был установлен в 2010 г.
Гинекологические заболевания: хронический сальпингоофорит.
Особенности объективного статуса при поступлении:
- состояние пациентки средней степени тяжести.
- температура тела 38,4 градусов,
- язык суховат, обложен белым налетом.
- в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в минуту.
- тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 115/80 мм рт. ст. Пульс 82 в минуту.
- живот напряжен, не вздут, болезненный при глубокой пальпации. Симптом раздражения брюшины слабоположительный. Печень не увеличена. Симптом поко-
лачивания отрицательный с обеих сторон. Газы отходят. Мочеиспускание нормальное.
Гинекологический статус:
- Молочные железы развиты правильно, эластичной консистенции, уплотнений, пигментаций, патологических выделений из соска не обнаружено.
- наружные половые органы и область ануса без особенностей, развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Воспалительных изменений наружных половых органов, промежности нет. Паховые лимфатические узлы не увеличены,
- ps: Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев щелевидный. Выделения гнойные, обильные.
- pv: Влагалище ёмкое. Шейка матки, плотная, подвижная, Движения за шейку матки болезненны.
- матка в аШейехю, аШеуегао, больше нормы, плотная, подвижная, болезненная при пальпации. Сзади за маткой, справа пальпируется нижний полюс плотного образования, неподвижного, болезненного. В связи с напряжением мышц брюшного пресса пальпация придатков с обеих сторон затруднена.
Клинически дифференцировать каждую локализацию нагноительного процесса половых органов невозможно и нецелесообразно, т.к. лечение принципиально одинаково. Тем не менее, необходимо всегда проводить дифференциальную диагностику с острой патологией брюшной полости: острый аппендицит, нарушенная эктопическая беременность, перекрут ножки кисты яичника, апоплексия кисты яичника.
Таблица 1 . Дифференциальная диагностика:
Диагностические симптомы Острый Аппендицит Эктопич. Бере-мен-ность Апоплексия яичника (болевая и смешанная формы Перекрут ножки кисты ВЗОМТ
Анамнез, Жалобы Миграция боли из эпигастраль-ной области в правую повздош-ную Аменорея 4-7недель, Субъетиные прзнаки бер-менности. Острая боль, кровотечение из половых путей различной интенсивности Травма живота физическое напряжение бурный половой акт, влагалищное исследование. Острые боли внизу живота Тошнота, рвота Поднятие тяже-стей,удары. Наличие цистаде-номы и др.видов объемных образований. Иррадиация боли в промежность, внутреннюю поверхность бедер. Многократная рвота Подострое начало, нарастающие боли. Хронический сальпингоофорит, длительное ношение ВМК, внутриматочные инвазивные манипуляции
Повышение температуры Ректальная выше аксиллярной Нормальная или субфебрильная Нормальная или субфебрильная Субфебрильная Субфебрильная, иногда выше 39
Наружная пальпация живота Напряжение мышц и резкая болезненность в правой подвздошной области Признаки острого живота, особенно при разрыве трубы Признаки острого живота М.б вздутие и умеренная болезненность Напряжение мышц, М.б пальпироваться опухоль внизу живота Боли усиливаются при глубокой пальпации
Per vaginum Per rectum Боль при ректальном исследовании. Половые органы безболезненны Матка меньше срока, пальпируются вытянутые придатки, болезненность при смещении и/или в заднем своде Затруднено ввиду резкой болезненности при трак-ции за шейку матки Резкая болезненность сбоку от матки или в заднем своде, округлая элатичная опухоль на ножке Гнойные выделения, болезненность при тракциях
Для верифицирования диагноза было проведено УЗИ.
УЗИ от 28.07.2018 г.: Матка размерами 57х46х54 мм. Миометрий неоднородный, по задней стенке в нижней трети визуализируется гипоэхогенное образование 19 мм в диаметре (интерстициальный узел). Эндометрий: полость расширена до 8-10 мм, с жидкостью и взвесью. В полости матки обнаружен ВМК.
С обеих сторон видны извитые гипоэхо-генные образования с утолщенной стенкой и взвесью (справа диаметром 20-30 мм, слева 11-15 мм).
Правый яичник размером 38х26х25 мм, Левый яичник 24х14х15 мм.
На основании жалоб больной, данных акушерско-гинекологического анамнеза, данных анамнеза заболевания, общего исследования и данных гинекологического обследования можно поставить окончательный диагноз:
- Острый гнойный эндометрит.
- Острый двусторонний сальпингоофо-рит.
- Тубоовариальный абсцесс справа (рис. 1),
- Пиосальпинкс слева (рис. 2),
- Миома матки 5/6 нед.
Рис. 1. Тубоовариальный абсцесс
Воспалительные изменения обратимы, как правило, только при гнойном сальпингите или сальпингоофорите, когда при ранней терапии можно рассчитывать на выздоровление больной и восстановление функции ее репродуктивной системы. Все остальные формы гнойных заболеваний являются, по существу, являются осумко-ванными абсцессами, и при наличии осум-кованного гнойного тубоовариального образования выбор метода хирургического пособия, доступа, объёма операции, в каждом конкретном случае определяется индивидуально - от пункции абсцесса, лапароскопического дренирования до панги-стерэктомии.
Предполагаемый объем операции -Нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева. Надвлагалищная ампутация матки с придатками.
Произведена нижнесрединная лапаро-томия. В брюшной полости обнаружено: тело матки размерами до 6 нед. Левые придатки: яичник 2,5х2,0 см, воспалительно изменён, маточная труба превращена в пиосальпинкс 3,5х7,5 см. Правые придатки превращены в тубоовариальное гнойное образование 11,0 х 7,0 см, интимно спаянное с сигмовидной кишкой. При выделении правых придатков излился белесоватый гной в большом количестве (взят посев), при ревизии выявлен дефект сигмовидной кишки. Ткани прямой кишки ниже этого места с выраженными инфильтра-тивно-воспалительными изменениями, захватывающими весь верхнеампулярный отдел.
Рис. 2. Пиосальпинкс
Произведена экстирпация матки с придатками. Сигмовидная кишка выведена в виде одноствольной сигмостомы в левой боковой области, фиксирована.
Макропрепарат. Тело матки с шейкой, на разрезе полости матки - ВМК с внедрением в миометрий.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано наблюдение гинеколога по месту жительства. Ректороманоскопия, ирригоскопия по месту жительства, оперативное лечение -закрытие сигмостомы в плановом порядке. Решение вопроса о необходимости МГТ после стандартного обследования по месту жительства.
Заключение:
Описанный нами пример подтверждает значимость своевременной диагностики, и тактики ведения больных с гнойным воспалением органов малого таза.
Поздняя диагностика и длительное консервативное лечение в подобных случаях недопустимы, так как могут привести к инвалидизации и летальному исходу.
Сроки применения каждой модели ВМК должны строго соблюдаться.
Необходимо тщательное диспансерное наблюдение за женщинами, применяющими ВМК. Кроме регулярных осмотров, оно должно включать анализ крови, УЗИ, бактериоскопию влагалищных выделений, санацию влагалища.
При появлении признаков воспаления матки или придатков лечение следует начинать с удаления ВМК.
Пациентки с наличием симптомов, ко- Несмотря на высокую контрацептив-
торые могут быть связаны со смещением ную эффективность современных внутри-ВМК (интоксикация, кровотечение или маточных контрацептивов, осложнения, боль) подлежат более скрупулезному ос- развивающиеся в процессе их применения, мотру, с использованием дополнительных требуют тщательного отбора и подготовки методов обследования. женщин, желающих использовать ВМК.
Библиографический список
1. WiesenfeldHC, Sweet RL, Ness RB et al. Comparison of acute and subclinical pelvic inflammatory disease. Sex Transm Dis 2005; 32: 400-5.
2. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. М.: МЕД-пресс, 2001. 288 с.
3. Пуголовкина Д. А., Ляшенко И. С. Риск воспалительных заболеваний гениталий при внутриматочной контрацепции // Молодой ученый. - 2017. - №3.3. - С. 45-48.
4. Прилепская В.Н., Тагиева А.В., Межевитинова Е.А. Внутриматочная контрацепция. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 176 с.
5. Пестова Т.Н., Брюхина Е.В., Пестов А.С., Голынчик А.И. Медико-социальные аспекты внутриматочной контрацепции и состояние здоровья женщин при ее сверхдлительном использовании // Гинекология. 2003. Т.5.№5. С. 210-212.
6. Иванова Е.В., Сасунова Р.А., Летуновская В.Н., Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., Тагиева А.В. Внутриматочная гормональная система: Вопросы приемлемости и безопасности. Акушерство и гинекология. 2011. 4: 141-143.
7. Петров Ю. А. Пролиферативные изменения слизистой оболочки тела и шейки матки у женщин, применяющих внутриматочные контрацептивы / Петров Ю. А.,Ковалева Э. А. // Вопросы онкологии. - 1986.-Т.32. -№ 3. - С 49-52.
8. Чернуха Г.Е., Могиревская О.А., Шигорева Т.В., Грибанова Н.Д. Клинико-морфологические аспекты внутриматочного воздействия левоноргестрела при гиперплазии эндометрия. Акушерство и гинекология. 2011. 4: 6-62.
9. Макаренко Т. А. Этиология гнойных воспалительных заболеваний придатков матки на фоне внутриматочной контрацепции / Макаренко Т. А., Цхай В. Б., Протасова И.Н // Медицина и образование в Сибири. - 2012. - № 2. - С. 30.
10. Кузнецова И.В. Современная внутриматочная контрацепция // Гинекология. - 2012. - № 4. - С. 62-67.
INFLAMMATORY DISEASES OF THE PELVIC ORGANS, AND LONGED USE OF INTRAUTERINE CONTRACEPTION. (CLINICAL CASE)
T.M. Mukim-Zoda, student
Pavlov first Saint Petersburg state medical university (Russia, Saint Petersburg)
Abstract. The article emphasizes the etiology, pathogenesis and complications of pelvic inflammatory diseases in the use of intrauterine contraceptives (IUD). The risk of inflammation is higher in the first weeks of the use of IUD. The urgency of the problem is shown by the example of the case from the practice of the gynecological department of Khujand regional clinical hospital.
Keywords: pelvic inflammatory disease, intrauterine contraceptive devices, dislocation IUD, purelent endometritis.
