CC BY
137КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2017 УДК 616.34-002+616.89
Для корреспонденции
Ромасенко Любовь Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения психосоматических расстройств ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России
Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: +7 (499) 248-75-96 E-mail: [email protected]
Л.В. Ромасенко1, В.М. Махов2, Т.В. Турко3, И.М. Пархоменко1, М.А. Исайкина2
Воспалительные заболевания кишечника и коморбидные психические расстройства
Результаты оригинального исследования
1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия
2 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет), Москва, Россия
3 Департамент социального развития Аппарата Правительства Российской Федерации, Москва, Россия
Комплексно (гастроэнтеролог, психиатр) обследованы 50 стационарных пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (32 - язвенный колит, 19 - болезнь Крона). Установлена коморбидность заболевания с психическими расстройствами (70%) - преимущественно аффективными, а также личностными и расстройствами шизофренического спектра. Наиболее тяжелые варианты соматического заболевания (непрерывное безремиссионное течение, резистентность к терапии) выявлены при коморбидности с эндогенными психическими расстройствами, что обусловлено в первую очередь недостаточностью рационального отношения пациентов к имеющемуся соматическому заболеванию, соответственно - проблемами комплайентности; это обстоятельство должно учитываться в процессе терапии. Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника, коморбидные психические
расстройства, специфика организации комплексной медицинской помощи
L.V. Romasenko1, V.M. Makhov2, T.V. Turko3, I.M. Parkhomenko1, M.A. Isaykina2
Inflammatory bowel disease and associated psychiatric disorders
Original article
1 V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
2 Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia
3 Department of social development of the Government apparatus of the Russian Federation, Moscow, Russia
Complex (gastroenterological, psychiatric) examination of 50 inpatients with inflammatory bowel diseases (32 - ulcerative colitis, 19 - Crohn's disease) has been carried out. The comorbidity of the disease has been established with mental disorders (70%) - predominantly, the affective ones, as well as personality and the schizophrenia spectrum disorders. The most severe variants of the somatic disorder (continuous course without remission, renitence to therapy) have been found to be comorbid with the endogenous mental disorders, which is primarily due to the lack of rational attitude of patients towards their somatic disease and the ensuing compliance problems; these circumstances should be taken into account in the process of treatment.
Keywords: bowel diseases, inflammatory, comorbid disorders, psychiatry, medical care
Язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) относят к воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК) неизвестной этиологии со специфической клинической картиной в форме иммунного воспаления слизистой оболочки толстой и тонкой кишки, со специфическими эндоскопическими и гистологическими синдромами. Заболевания нередко могут сопровождаться и внекишечными проявлениями [1, 2]. Поэтому для организации оптимальной терапии и реабилитации пациентов с ВЗК необходимо взаимодействие врачей разных специальностей [3]. Большое значение при формировании и поддержании ремиссий при ВЗК имеет состояние психического здоровья пациентов. Изучение роли психологических аспектов и психических расстройств в течении ВЗК началось около 20 лет назад. При эпидемиологических исследованиях было выявлено, что наиболее распространенными психическими расстройствами при ВЗК являются депрессия и тревога. Было установлено, что распространенность депрессии у больных с ВЗК в течение жизни достигает 27 против 12% - в популяции [4]. Отмечено, что при коморбидности депрессии и ВЗК необходимость хирургического лечения в течение 5 последующих лет выше у 2/3 больных с БК и у 1/3 больных с ЯК. Риск развития депрессии повышается при проведении кортикостероидной и иммуно-супрессивной терапии. Коморбидность депрессии коррелировала с более агрессивным фенотипом ВЗК, повышенным риском рецидивов и укорочением ремиссии, повышенным риском безуспешного лечения [4, 5]. Несмотря на данные о высокой распространенности синдромов тревоги и депрессии при ВЗК, их клиническая трактовка неоднозначна - расстройства соматогенные либо психогенные (нозогенные расстройства адаптации), эндогенные депрессивные расстройства в рамках биполярной аффективной патологии, шизофрении [5], не исключают также наличия общих механизмов патогенеза при развитии ВЗК и депрессии. В исследованиях, посвященных проблеме коморбидности депрессий и воспалительных заболеваний, отмечены двусторонние психосоматические связи (в частности, предполагается, что ВЗК и биполярное расстройство связаны генетически) [5].
Положение о связи депрессий с процессом воспаления в последние годы активно разрабатывается в рамках цитокиновой гипотезы происхождения депрессий. При ВЗК в развитии заболевания основное значение имеют аномальный иммунный ответ с хроническим провоспалительным состоянием, дисбаланс цитокинов с преобладанием про-воспалительных воздействий, взаимодействием интестинальной микробиоты и расстройств оси мозг-кишечник. В результате механизмы, способствующие развитию депрессии, перекрывают ключевые механизмы в патогенезе ВЗК [6, 7]. Таким образом, частные и общие аспекты психосоматиче-
ских соотношений при ВЗК представляют интерес как для гастроэнтерологов, так и для психиатров. К частным, непосредственно клиническим вопросам могут быть отнесены собственно диагностика и терапия психических расстройств у больных с ВЗК, оценка влияния выявляемых психических расстройств на течение соматического заболевания. Пониманию общепатологических механизмов болезни в этих случаях может способствовать выяснение механизмов коморбидности обсуждаемых расстройств: случайные-закономерные; обусловлены генетически или являются неспецифическими для различных хронических заболеваний с аутоиммунными механизмами развития.
Цель исследования - определение значимых для клинической оценки психосоматических соотношений у пациентов гастроэнтерологического стационара с различными вариантами ВЗК (БК и ЯК) и актуальными психическими расстройствами.
Материал и методы
В настоящем сообщении представлены результаты одного из аспектов исследования ВЗК (психосоматические соотношения), проводимого на кафедре Факультетской терапии № 1 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет) (зав. кафедрой член-корр. РАН, проф. В.В. Фомин). В отделение гастроэнтерологии № 2 Университетской клинической больницы № 1 с 2015 по 2017 г. госпитализированы 50 пациентов с ВЗК, диагностированными на основании данных анамнеза, клинической картины и стандартного ла-бораторно-инструментального обследования. Дополнительно после подписания информированного согласия данные пациенты осмотрены врачами-психиатрами (сотрудниками отделения психосоматических расстройств ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, генеральный директор проф. З.И. Кекелидзе). При проведении психиатрического обследования использовали клинико-пси-хопатологический метод для оценки выявленных расстройств на синдромальном уровне, критерии МКБ-10 для нозологической верификации синдромов, а также психометрический метод (шкала госпитальной тревоги и депрессии HADS), опросник оценки качества жизни SF-36.
Для анализа данных применяли методы описательной статистики, корреляционного и регрессионного анализа. Для парных сравнений между выборками непрерывного типа использовали непараметрический критерий Манна-Уитни, поскольку в большинстве случаев выборки, полученные в настоящем исследовании, не удовлетворяли условиям применимости критерия Стьюдента. Для оценки статистической значимости различий средних значений переменных применяли критерий Круска-ла-Уоллиса. Для оценки значимости взаимосвязи между двумя переменными в факторной таблице использовали точный тест Фишера (ТТФ).
В исследование были включены 50 участников (женщин - 26, мужчин - 24) в возрасте от 24 до 70 лет (средний возраст 39,7 ± 12,68 года). В браке состояли 30 человек, с высшим образованием - 29.
Общая характеристика соматического заболевания у обследованных состоит в следующем. Группу инвалидности в связи с соматическим заболеванием имели 23 пациента. У 32 пациентов диагностирован ЯК (женщин - 16, мужчин - 16; средний возраст 39 ± 11,45 года, средняя длительность болезни 6,3 года); у 18 - БК (женщин - 10, мужчин - 8, средний возраст 40,4 ± 14,9 года, средняя длительность болезни 13,3 года). У пациентов с ЯК тотальное поражение толстой кишки выявлено у 20 (63%) человек, левосторонний колит - у 9 (28%), поражение толстой кишки в виде проктита определялось у 3 (9%) пациентов. Воспалительная форма БК встречалась у 11 (61%) пациентов, свищевая - у 3 (17%), стриктурирующая
- у 4 (22%) пациентов. У 5 пациентов (4 - ЯК, 1 - БК) имела место манифестация заболевания, у 11 (8 -ЯК, 3 - БК) обнаружилось хроническое непрерывное течение (у 6 - не менее года), а у 34 пациентов (20
- ЯК, 14 - БК) - хроническое рецидивирующее (у 5
- длительная, более 2 лет, ремиссия). Внекишечные проявления в виде артралгий или артритов (иногда в сочетании с увеитом и стоматитом) отмечались у 10 пациентов. Псевдополипоз выявлен у 5 больных с ЯК, что служило дополнительным фактором в пользу онконастороженности при ЯК.
У 16 пациентов были диагностированы анемия, а у 10 - иные аутоиммунные заболевания, которые регрессировали на фоне лечения биологически активной терапией основного заболевания. В процессе терапии у 11 пациентов (9 - ЯК и 2
- БК) развилась гормонозависимость, у 3 пациентов с ЯК - гормонорезистентность. Осложнения глюкокортикостероидной терапии в виде осте-опороза (клинически и лабораторно), синдрома Иценко-Кушинга, стероидного сахарного диабета и переломов позвонков отмечались у 8 пациентов (6 - ЯК и 2 - БК). Зависимости тяжести обострения ВЗК от пола, возраста, длительности заболевания не выявлено. Протяженность поражения кишки на момент обострения была сопоставима со степенью активности заболевания.
Результаты и обсуждение
В результате обследования психические расстройства выявлены у 36 пациентов из 50 (70%), что значительно превышает удельный вес психических расстройств как в населении, так и в общей
медицинской практике [8]. Психическая патология была представлена личностными расстройствами (состояния декомпенсации с расстройствами тревожно-депрессивного спектра преимущественно шизоидной структуры, в единичных случаях - паранойяльной и истеровозбудимой) и в общей структуре случаев составила долю в 30%; аффективными расстройствами (депрессивными, гипоманиакальными) - в 25%, шизотипическими при шизофрении, пси-хопатоподобными расстройствами шизоидно-паранойяльной структуры с эксцентричным поведением, спонтанными расстройствами настроения наряду с нарастающей аутизацией, эмоциональной дефи-цитарностью и расстройствами мышления - в 15% случаев. На нозологическом уровне выявленные психические расстройства были квалифицированы как циклотимия; биполярное расстройство 1 и 2 типов; шизофрения (шизотипическое расстройство); расстройство личности.
В ходе исследования установлена статистически значимая сопряженность между наличием психических расстройств и тяжестью текущего обострения заболевания (табл. 1; ТТФ; р=0,046).
Анализ течения психических расстройств свидетельствует о том, что во всех случаях развитие психической патологии предшествовало развитию ВЗК. Так, у пациентов с личностным расстройством патохарактерологические особенности, эмоционально-волевые и поведенческие нарушения выявлялись уже с детского и подросткового возраста, что предопределяло проблемы их адаптации при обучении, в трудовой деятельности, субъективно сложных жизненных ситуациях, а также обусловливало неустойчивое или сниженное настроение и реакции повышенной тревоги. Пациентам с шизоидным складом личности была присуща выраженная интравертированность со стремлением к уединению, размышлениям, предпочтением виртуальной реальности. Отмечая свою самодостаточность и отсутствие потребности в близком общении, они, тем не менее, при необходимости легко заводили нужные контакты, твердо шли к достижению намеченных целей. При паранойяльном расстройстве личности пациентам были присущи повышенная ранимость, обидчивость, подозрительность и недоверчивость. Они всегда стремились отстаивать свою правоту, не признавали своих ошибок, конфликтовали в борьбе за справедливость, были подозрительны, склонны к сверхценным переживаниям. Истеровозбудимые личности были охарактеризованы как субъекты
Таблица 1. Распределение пациентов по тяжести текущего обострения и психическим расстройствам
Психические расстройства Тяжесть текущего обострения Ремиссия Всего
легкая среднетяжелая тяжелая
Нет 7 (50,0%) 2 (14,3%) 0 (0%) 5 (35,7%) 14
Есть 10 (27,8%) 13 (36,1 %) 6 (16,7%) 7 (19,4%) 36
эмоционально лабильные, капризные, демонстративные, тревожно-мнительные, ипохондричные.
Манифестации ВЗК у пациентов с расстройствами личности предшествовали объективно значимые стрессовые события - увольнение с работы, ситуация развода в связи с изменой супруга, миграция. Манифестация болезни выражалась появлением поносов с примесью крови (многократно до 20-30 раз в сутки), болей в животе, резким снижением массы тела, обезвоживанием, нарушением сна, слабостью, тревогой и страхом за жизнь. В дальнейшем, по мере того как в процессе обследования заболевание квалифицировалось как ВЗК, у пациентов отмечалось стойкое снижение настроения, возникали обида, отчаянье, развивались расстройства адаптации с симптомами тревоги и депрессии на фоне выраженной соматогенной астении. Пациенты с трудом адаптировались к болезни, повторяющиеся стрессовые жизненные ситуации провоцировали последующие обострения.
Эндогенные психические расстройства (циклотимия, биполярные и шизотипические расстройства) манифестировали также преимущественно в детском и подростковом возрасте. Циклотимические расстройства настроения больные отмечали у себя с детских лет в виде эпизодов необъяснимой грусти, скуки, тревоги за здоровье родителей, тягостных длительных переживаний в связи со смертью родных, ранней тягостной влюбленности, неуверенности в себе. Эти эпизоды сменялись хорошим самочувствием с появлением интереса к различной деятельности, успехами в учебе, позитивным восприятием действительности. Рано выявляющиеся в детстве у пациентов шизотипические расстройства в форме выраженного психического дизонтогенеза с опережающим психическим развитием проявлялись склонностью к сверхценным переживаниям, увлечениям, эпизодами с выраженными страхами и дизадаптацией. В подростковом возрасте у них отмечались очерченные патологические состояния в виде гебоидного синдрома с расторможенностью влечений, девиантным поведением либо сверхценными переживаниями, увлечениями абстрактно-философского характера. Манифестный вариант шизофрении имел место лишь у одного пациента, который перенес два психотических приступа галлюцинаторно-параноидной структуры в возрасте 25 и 30 лет с неполной ремиссией (психопатоподобным дефектом); ЯК у пациента манифестировал лишь в возрасте 53 лет.
Актуальное (на момент настоящего обследования) психическое состояние пациентов с шизотипическим расстройством определяется психопатоподобными и дефицитарными расстройствами в виде эмоциональной парадоксальности, уплощения, нарушений мышления с резонерством, паралогичностью, сверхценными переживаниями, подозрительностью, конфликтностью, спонтанными расстройствами на-
строения, нарушением критических функций, патологической ригидностью при отстаивании собственных концепций в проводимой терапии, неустойчивостью приверженности терапии или отказа от предлагаемого лечения. Соматическое заболевание у них протекает в форме тяжелого, безремиссионного, устойчивого к терапии процесса.
При коморбидности с биполярным расстройством отчетливые расстройства настроения выявлялись значительно позднее, чем при циклотимии, обычно в возрасте 30-35 лет, и также предшествовали манифесту колита (в среднем за 1-3 года до него).
Как правило, начальные проявления болезни расценивались пациентами как психологически объяснимые состояния, сопряженные с различными значимыми неблагоприятными жизненными событиями. На этом этапе пациенты отмечали у себя снижение настроения, психической и физической активности, неудовлетворительное самочувствие, снижение массы тела, расстройства сна. Это состояние, согласно стереотипу течения биполярного аффективного расстройства, менялось спонтанно, и соответственно у пациентов повышалось настроение, они становились общительными, появлялись активность, новые интересы. В ряде случаев в периоды подъема поведение пациентов приобретало деструктивный характер - пациенты злоупотребляли алкоголем, психоактивными веществами, брали в долг большие денежные суммы, оставляли семьи и др. На этом фоне после очередного события, требующего больших физических усилий или психологической устойчивости (участие в марафоне, потеря больших денежных средств), развивался манифест ВЗК. Состояние пациентов при этом спонтанно менялось и определялось синдромом выраженной тревожной или астенической депрессии. В дальнейшем симптомы депрессии были сопряжены с проявлениями выраженной соматогенной астении. При становлении ремиссии соматического заболевания, как правило, наблюдалась инверсия аффекта, состояние пациентов вновь определялось гипоманией разного уровня - от легкого до умеренно выраженного. Соматогенные астенические расстройства при этом сохранялись, но не являлись актуальными для больных. Больные вновь становились деятельными, при усилении симптомов гипомании они начинали пренебрегать приемом лекарств. Последующие обострения колита вновь сопровождались развитием депрессии.
Для дифференциации вариантов психосоматических соотношений было проведено сравнение значимости коморбидных психических расстройств в процессе динамики соматического заболевания.
Установлено, что наиболее тяжелые клинические варианты ВЗК имеют место у пациентов с выраженными психическими расстройствами - аффективной патологией (биполярные расстройства) и шизофрени-
ей; у этих пациентов коморбидность достигала 100%. Психические расстройства при ВЗК с умеренной активностью отмечались в 1/3 случаев, преобладали личностные расстройства, эндогенные психические расстройства диагностировались лишь в единичных наблюдениях. Среди пациентов с легкими вариантами течения коморбидность с биполярным расстройством была выявлена лишь в одном наблюдении, в остальных - отмечалась личностная патология либо психические расстройства вообще отсутствовали.
Тяжесть течения соматического заболевания, ко-морбидного отчетливым эндогенным психическим расстройствам в проводимом исследовании, была обусловлена нарушениями поведения и отсутствием приверженности терапии у этой группы пациентов.
Для показателей SF-36 не выявлено достоверных связей ни с видом заболевания (БК или ЯК), ни с его длительностью. Этот важный параметр оценки заболевания требует отдельного исследования.
Сведения об авторах
Заключение
Проблема коморбидности ВЗК и психических расстройств является актуальной в связи с высокой значимостью коморбидных связей, что отмечено в значительном количестве научных исследований [4, 7, 9, 10]. Проведенное исследование позволяет подтвердить преобладающее значение аффективных расстройств различной структуры и генеза, коморбидных ВЗК, а также личностной патологии и расстройств шизофренического спектра. Междисциплинарный, комплексный подход при диагностике и терапии больных с ВЗК позволяет целостно, с психосоматических позиций оценить как актуальное состояние пациента, так и прогноз болезни. Своевременное выявление психических расстройств способствует выделению факторов риска неблагоприятного течения болезни, препятствующих становлению устойчивой ремиссии.
Ромасенко Любовь Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения психосоматических расстройств ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: [email protected]
Махов Валерий Михайлович - доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии №1 лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Москва) E-mail: [email protected]
Турко Татьяна Васильевна - кандидат медицинских наук, консультант Департамента социального развития Аппарата Правительства Российской Федерации (Москва) E-mail: [email protected]
Пархоменко Инна Михайловна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва)
E-mail: [email protected]
Исайкина Мария Алексеевна - аспирант кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Москва) E-mail: manon [email protected]
Литература
1. Атлас. Воспалительные заболевания кишечника: диагностика и лечение / Под ред. И.Л. Халифа, Ю.А. Шелыгина. Санкт-Петербург, 2017. 116 с.
2. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации коло-проктологов в России по диагностике и лечению язвенного колита // Колопроктология. 2017. № 1 (59). С.6-30.
3. Abegunde A.T., Bashir M.H., Ali T. Preventive health measures in inflammatory bowel disease // World J. Gastroenterol. 2016. Vol. 22, № 34. Р. 7625-7640.
4. Walker J.R., Ediger J.B., Graff L.A., Greenfield J.M. et al. The Manitola IBD cohort study of the prevalence study of lifetime and 12-month anxiety and mood disorders // Am. J. Gastroenterol. 2008. Vol.103. P.1989-1992.
5. Eaton W.W., Pedersen M.G., Nilsen P.R., Mortensen P.B. Autoimmune diseases, bipolar disorders, and non-affective psychosis // Bipolar Disord. 2010. Vol.12, № 6. P. 638-646.
6. Wilhawska A., Picula M., Rynkiewicz A., Szulc-Wdowczyk J., Frronkowski P., Landowski J. Increased plasma pro-inflammatory cytokine concentrations after myocardial infarction and the presence of depression during next 6-months // Psychiatr. Pol. 2015. Vol. 49, № 3. P.455-464.
7. Nowakowski J., Chrbac A.A., Dudek D. Psychiatric illnesses in inflammatory bowel disease - psychiatric comorbidity and biological underpinnings // Psychiatr. Pol. 2016. Vol. 50, № 6. P.1152-1166.
8. Ромасенко Л.В. Психические расстройства в общей медицинской практике. М., 2014. 103 с.
9. Kurina L.M., Goldacre M.J., Yeates D., Gill L.E. Depression and anxiety in people with inflammatory bowel disease // J. Epidemiol. Community Health. 2001. Vol.55, № 10. P.716-720.
10. Макарова И.А. Состояние сердечно-сосудистой системы, вегетативного и психо-эмоционального статуса у пациентов с патологией толстой кишки: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: 14.01.04 : 19.00.04 / Моск. гос. мед.-стоматолог. ун-т. М., 2011. 50 с.
References
1. Atlas. Vospalitelnye zabolevaniya kishechnika: diagnostika i lechenie. Eds Khalifa IL, Shelygina YuA. Sanct-Peterburg; 2017: 116 p. Russian.
2. Ivashkin VT, Shelygin YuA, et al. Clinical guide of Russian association of gastroenterology and Russian association of coloproctology on diagnostics and treatment of the ulcerative colitis. Coloproctology. 2017;1 (59):6—30.
3. Abegunde AT, Bashir MH, Ali T. Preventive health measures in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2016;22(34):7625-40.
4. Walker JR, Ediger JB, Graff LA, Greenfield JM, et al. The Manitola IBD cohort study of the prevalence study of lifetime and 12-month anxiety and mood disorders. Am J Gastroenterol. 2008;103:1989-92.
5. Eaton WW, Pedersen MG, Nilsen PR, Mortensen PB. Autoimmune diseases, bipolar disorders, and non-affective psychosis. Bipolar Disord. 2010;12 (6):638-46.
6. Wilhawska A, Picula M, Rynkiewicz A, Szulc-Wdowczyk J, Frronkowski P, Landowski J. Increased plasma pro-inflammatory
Актуальные вопросы современной психотерапии
Учебное пособие
cytokine concentrations after myocardial infarction and the presence of depression during next 6-months. Psychiatr. Pol. 2015;49(3):455-64.
7. Nowakowski J, Chrbac AA, Dudek D. Psychiatric illnesses in inflammatory bowel disease - psychiatric comorbidity and biological underpinnings. Psychiatr. Pol. 2016;50(6):1152-66.
8. Romasenko LV. Psikhicheskie rasstroystva v obschey medicinskoy praktike. Moscow, 2014:103 p. Russian.
9. Kurina LM, Goldacre MJ, Yeates D, Gill LE. Depression and anxiety in people with inflammatory bowel disease. J Epidemiol Community Health. 2001 ;55(10) :716—20.
10. Makarova IA. Sostoyanie serdechno-sosudistoy sistemy, vegetativnogo i psikho-emocionalnogo statusa u pacientov s patologiey tolstoy kishki [PhD thesis]. [Moscow (Russia)]: [Moscow State University of Medicine and Dentistry]; 2011: 50 p. Russian.
НОВОЕ ИЗДАНИЕ
Авторы: Бородин В.И., Данилова С.В., Панченко Е.А., Парпара М.А. Издатель: ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России
Дана характеристика особенностей психотерапии ряда отдельных нозологических единиц, а именно расстройств личности, суицидального поведения и психосоматических заболеваний. Значительное место уделено специфике психотерапевтического процесса, его динамике и особенностям проведения. Разделы пособия соответствуют тематическому плану Основной профессиональной образовательной программы высшего образования по подготовке кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности «психотерапия».
Для психиатров, психотерапевтов, клинических психологов.
Социально-демографические характеристики, влияющие на стигматизацию лиц, пострадавших в чрезвычайных ситуациях
Методические рекомендации
Авторы: Кекелидзе З.И., Захарова Н.М., Баева А.С., Шпорт С.В., Гурин И.В., Шкурко В.В. Издатель: ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России
В методических рекомендациях рассматриваются результаты проведенного исследования по выявлению стигматизации в отношении лиц, пострадавших от чрезвычайных ситуаций, среди жителей Северной Осетии и Центрального ФО. Определены и систематизированы социально-демографические факторы, обусловливающие внешнюю стигматизацию, которые необходимо учитывать для своевременной и точной диагностики характера последствий травмы, прогноза течения посттравматических расстройств и при планировании психокоррекцион-ного воздействия и реабилитации.
Для врачей-психиатров, психотерапевтов, психологов, социальных работников.
