Воспалительные демиелинизирующие полиневропатии у детей

Климкин Андрей Васильевич; Войтенков Владислав Борисович; Скрипченко Наталья Васильевна

183.

REVIEWS

Климкин А.В., Войтенков В.Б., Скрипченко Н.В.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮщИЕ ПОЛИНЕВРОПАТИИ У ДЕТЕЙ

ФГБУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций» ФМБА России, 197022, г Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 9

Представлены данные литературы о клинических вариантах и особенностях течения у детей острой воспалительной демиелинизирующей полиневропатии (синоним: синдром Гийена—Барре, СГБ). Это острая постинфекционная иммуноопосредованная полирадикулоневропатия, характеризующаяся разрушением миелина периферических нервов и проявляющаяся синдромом симметричной полиневропатии с двигательными, чувствительными, вегетативными расстройствами и белковоклеточной диссоциацией в цереброспинальной жидкости. Известно, что заболевание обычно развивается в течение 2—4 нед, затем наступает стадия стабилизации, а после этого — улучшение. Рассмотрены вопросы этиологии и патогенеза СГБ с акцентом на педиатрические аспекты. Приведены сведения о хронической воспалительной полиневропатии, а также синдроме М. Фишера. Описаны нейрофизиологические критерии демиелинизирующих нарушений у детей, рассмотрены вопросы их лечения.

Ключевые слова: синдром Гийена—Барре; хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия; синдром М. Фишера; электронейромиография.

Для цитирования: Климкин А.В., Войтенков В.Б., Скрипченко Н.В. Воспалительные демиелинизирующие полиневропатии у детей. Российский педиатрический журнал. 2016; 19 (3): 183-191. DOI 10.18821/1560-9561-2016-19(3)-183-191

KlimkinA.V., Voitenkov V. В., Skripchenko N. V.

INFLAMMATORY DEMYELINATING POLYNEUROPATHIES IN CHILDREN

Scientific Research Institute of children's Infections, 9, Popova str., Saint-Petersburg, 197022, Russian Federation

There are presented data on clinical variants and peculiarities of the course of acute demyelinating inflammatory polyneuropathy in children. This disease is the acute post-infectious immune-mediated polyradiculoneuropathy characterized by the destruction of myelin ofperipheral nerves and manifested by the syndrome of symmetrical polyneuropathy with motor, sensor, autonomous disturbances and albuminocytologic dissociation in cerebrospinal fluid. This disease is known to be commonly developed during 2—4 weeks with following stage of stabilization and then improvement. There are considered issues of etiology and pathogenesis of Guillian-Barre syndrome, with the accents on pediatric aspects. There are given data on chronic demyelinating inflammatory polyneuropathy andM. Fischer syndrome also. There are described neurophysi-ological criteria for demyelinating disorders in children and considered issues of their management.

Keywords : Guillian—Barre syndrome; chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy; M. Fischer syndrome; electroneuromyography.

For citation: Klimkin A.V., Voitenkov V. В., Skripchenko N. V. DInflammatory demyelinating polyneuropathies in children. Rossiiskii Pediatricheskii Zhurnal (Russian Pediatric Journal, Russian Journal, 2016; 19 (2): 183-191 . (In Russian). DOI: 10.18821/1560-9561-2016-19(3)-183-191

For correspondence: Andrey V. Klimkin, MD, junior researcher of the Department of functional and radial methods of diagnostics. E-mail: [email protected]

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Funding. The study had no sponsorship.

Received 11.02.16 Accepted 20.04.16

Синдром Гийена-Барре и его варианты Острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия, или синдром Гийена—Барре (СГБ),

— острая постинфекционная иммуноопосредованная полирадикулоневропатия, характеризующаяся разрушением миелина периферических нервов и проявляющаяся синдромом симметричной полиневропатии с двигательными, чувствительными, вегетативными расстройствами и белковоклеточной диссоциацией в цереброспинальной жидкости. Заболевание обычно развивается в течение 2—4 нед, затем наступает стадия стабилизации, а после этого

— улучшение.

Для корреспонденции: Климкин Андрей Васильевич, мл. науч. сотр. отдела функциональных и лучевых методов диагностики «НИИ детских инфекций» ФМБА России, Санкт-Петербург, e-mail: [email protected]

В развивающихся странах заболевание у детей наблюдается с частотой 1,1 на 100 000 населения в год [1, 2]. При этом встречаемость СГБ у детей младше 4 лет составляет 1,7 на 100 тыс. населения, тогда как у детей старше 10 лет эти цифры значительно ниже — 0,1 на 100 тыс. населения [3]. В развитых странах частота встречаемости составляет 0,4 на 100 тыс. населения для детей до 15 лет, однако каких-либо существенных отличий между различными возрастами в этом диапазоне не отмечается. СГБ очень редко наблюдается у детей до 1 года, хотя иногда такие случаи имеют место. В целом наиболее часто заболевание у детей встречается в возрасте от 1-го года до 6—8 лет, при этом девочки болеют так же часто, как и мальчики [1, 3].

Стойкие неврологические последствия (1 год и более) отмечаются у 8% детей, переболевших СГБ [4, 5]. Восстановительный период у детей достовер-

ОБЗОРЫ

но меньше, чем у взрослых [4, 6]. Срок лечения детей с СГБ в стационаре и поликлинике может достигать 3—12 мес [7, 8].

Этиология и патогенез

Этиология СГБ до конца не изучена. Доказана достоверная связь СГБ с респираторными инфекциями, перенесенными в течение одного месяца, предшествовавшего появлению первых симптомов СГБ, но не ранее. У детей в 35% случаев заболеванию предшествует инфекция верхних дыхательных путей, в 11% случаев — вакцинация, в 8% — неспецифический гастроэнтерит [2]. Среди наиболее часто встречающихся инфекций, предшествующих развитию СГБ у детей, в 32% случаев обнаруживается Campy-lobacter jejuni, в 18% — cytomegalovirus, в 7% — вирус Эпштейна—Барр и 9% наблюдений Mycoplasma pneumonia [9, 10].

В реализации патоиммунной реакции при СГБ могут быть выделены три ключевых момента: 1) наличие у миелина выраженных свойств аутоантигена; 2) повышение проницаемости гематоневрального барьера, что делает доступным распознавание иммунной системой миелина как антигена; 3) иммунодефицит, касающийся в первую очередь системы Т-супрессоров, что приводит к нарушению угнетения иммунных реакций, направленных против собственных тканей организма.

Иммунопатологическая реакция приводит к аутоиммунному повреждению тканей, задействуя механизмы молекулярной мимикрии, суперантигенов и цитокиновой стимуляции [9—11] (рис. 1).

В начале заболевания происходит активизация Т-клеток и макрофагов антигеном бактерии или вируса. Это приводит к увеличению в сыворотке крови провоспалительных цитокинов, таких как IL-4, IL-6, фактор некроза опухоли (TNFa) и др. В поддержку гипотезы молекулярной мимикрии было показано, что антиганглиозидные антитела часто определяются в сыворотке больных СГБ и что полисахариды campylobacter jejuni имеют структуру, сходную с ганглиозидами миелина [5]. Доказана ассоциация различных антиганглиозидных антител с вариантами СГБ (табл. 1).

Антитела к миелиновой оболочке, проникая через гематоневральный барьер, приводят к активации системы комплемента и формированию мембра-ноатакующего комплекса; это ведет к разрушению шванновской клетки и образованного ей сегмента миелина. В разрушении миелина определенное участие могут принимать воспалительные медиаторы — TNFa, протеолитические ферменты, токсичные радикалы окисла азота. Проникновение макрофагов в измененный миелин завершает процесс первичной демиелинизации. При длительной или резко выраженной демиелинизации развивается вторичная дегенерация аксонов.

Клинические варианты СГБ

Обычно СГБ начинается с появления общей слабости, болей в конечностях. Главным отличительным признаком болезни служит мышечная слабость в конечностях. Появляются парестезии в дистальных частях рук и ног, а иногда вокруг рта и в языке. Мо-

Таблица 1 Варианты СГБ и связанные с ними антиганглио-зидные антитела

Вариант СГБ Антитела

Острая воспалительная демиелини-зирующая полиневропатия (ОВДП) Неизвестно

Острая моторная и сенсорная аксо-нальная полиневропатия (ОМСАН) GM1, GM1b, GD1a

Острая моторная аксональная полиневропатия (ОМАН) GM1, GM1b, GD1a, GalNac-GD1a

Острая сенсорная аксональная полиневропатия GD1b

Синдром М. Фишера GQ1b, GM1, GM1b, GD1a, GalNac-GD1a

Орофарингеальная форма GT1a

жет возникать слабость лицевых мышц, поражения других черепных нервов и вегетативные нарушения. Двигательные нарушения раньше возникают в ногах, а затем распространяются на руки. Нервные стволы болезненны при пальпации. Могут быть симптомы натяжения (Ласега, Нери). Особенно выражены вегетативные нарушения — похолодание и зябкость дис-тальных отделов конечностей, акроцианоз, явления гипергидроза, иногда имеются гиперкератоз подошв, ломкость ногтей.

Наиболее часто встречающимся вариантом СГБ является симметричная дистальная полиневроптия (ПНП) с преимущественно двигательными расстройствами, достигающими в ряде случаев значительной выраженности, умеренными чувствительными расстройствами, слабо или умеренно выраженными вегетативными расстройствами (табл. 2). Менее частыми являются моторная ПНП, сенсорная ПНП, ПНП

Рис. 1. Патогенез демиелинизирующей формы СГБ (Hughes R.A., [26]).

Т — клетка, m — макрофаг, IL — интерлейкин, TNFa — фактор некроза опухоли, ylFN — гамма-интерферон, NO - окислы азота.

185.

REVIEWS

Таблица 2

Варианты СГБ и частота их проявлений у 43 детей [12]

Вариант СГБ Частота, %

Типичные формы:

ОВДП 67

ОМСАН 2

ОМАН 5

Атипичные формы:

синдром М. Фишера 9

орофарингеальная форма 5

стволовой энцефалит Бикерстафа 7

краниальный полиневрит 5

острая пандисавтономия 0

с преимущественно вегетативными расстройствами (острая пандисавтономия), синдром М. Фишера (офтальмоплегия, атаксия, арефлексия), сочетание ПНП с поражением спинного и (или) головного мозга (энцефаломиелополирадикулоневропатия) и другие варианты.

По тяжести варианты СГБ могут быть разделены на крайне тяжелые формы с нарушениями жизненно важных функций; тяжелые формы с грубыми двигательными, чувствительными и вегетативными расстройствами; формы средней тяжести; умеренно выраженные и легкие формы.

Диагностика

Диагностические критерии СГБ были впервые разработаны А.К. Asbury в 1978 г. и используются до настоящего времени [13].

Клинические симптомы, необходимые для диагноза

• Прогрессирующая мышечная слабость более чем в одной конечности. Степень мышечной слабости колеблется от легких парезов в ногах до параличей рук и ног с захватом мышц туловища, буль-

барных и мимических мышц, а также наружных глазных мышц.

• Отсутствие или снижение глубоких рефлексов.

Клинические данные, подтверждающие диагноз.

• Прогрессирующее течение. Симптомы и признаки мышечной слабости развиваются на протяжении до 4 нед от начала заболевания.

• Относительная симметричность поражения.

• Слабо выраженные чувствительные нарушения.

• Поражение черепных нервов (XII, XI, XI—X, VII, VI, IV, III). Вовлечение черепных нервов у детей с типичными вариантами СГБ наблюдается в 20% случаев, с атипичными вариантами СГБ — в 80% наблюдений [12].

• Восстановление обычно начинается через 2—4 нед после прекращения прогрессирования симптомов.

• Дисфункция вегетативной нервной системы (тахикардия, аритмия, ортостатическая гипотензия, гипер-тензия).

В цереброспинальной жидкости чаще к 10-му дню болезни определяется выраженная белково-клеточная диссоциация, иногда с повышением содержания белка до 3—5 г/л.

Нейровизуализация (МРТ с гадолинием) конского хвоста спинного мозга у 82% детей с СГБ выявляет усиление сигнала от передних и задних спинномозговых корешков [14].

Нейрофизиологические критерии позволяют неин-вазивным путем определить вариант СГБ (табл. 3).

Нарушение проводимости периферических нервов — патогномоничный признак СГБ [15]. Однако в острый период СГБ показатели невральной проводимости, включая длительность М-ответа, СПИ на среднем и проксимальном участках нерва, достоверно могут не отличаться от нормы [16, 17]. Часто на первый план при СГБ, особенно в острый период заболевания, выступают нарушения аксональной возбудимости, что затрудняет оценку проводящих свойств нервов [17, 18]. В связи с этим использование показателя СПИ как единственного критерия для выявления ПНП в период нарастания и стабилизации при СГБ нецелесообразно.

Поскольку определение минимальной скорости проведения на среднем и дистальном участках нерва

Таблица 3

Нейрофизиологические критерии основных вариантов СГБ [8]

Вариант СГБ Амплитуда дМ-ответа, мВ Блок проведения Временная дисперсия СПИ моторная, м/с Латентность дМ-ответа, мс Латентность F-волны (мс)

ОВДП Нормальная или снижена > 30% по 2-м и более нервам > 30% увеличение длительности негативного пика пМ-ответа < 70% НГН > 150% ВГН > 120% ВГН

ОМСАН Отсутствует или снижена*

ОМАН Отсутствует или снижена

Примечание. * — сенсорные потенциалы отсутствуют или снижены; дМ-ответ — дистальный моторный ответ; пМ-ответ — проксимальный моторный ответ; СПИ — скорость проведения импульса; НГН — нижняя граница нормы; ВГН — верхняя граница нормы.

ОБЗОРЫ

EIE Группа сравнения ЭЕ Острый период ОВДП ^ Восстановительный период ОВДП

Рис. 2. Доверительный разброс динамики РНП в ответ на острую ишемию в группе сравнения (n = 55), в группе детей с ОВДП в остром периоде и периоде ранней реконвалесценции (n = 46).

достаточно затруднительно и в клинической практике не используется, в ФГБУ НИИДИ ФМБА России разработан метод оценки СПИмин на среднем участке нерва — удельный показатель временной дисперсии (УПВД) [18].

Расчет показателя проводится по формуле:

Д -Д

УПДВ = пр д • 1000, S

где УПДВ — удельный показатель временной дисперсии, измеряемый в относительных единицах; Д

— длительность М-ответа при стимуляции в проксимальной точке средней части конечности, выраженная в мс; Д — длительность М-ответа при стимуляции в дистальной точке, выраженная в мс; S — расстояние между двумя точками стимуляции, выраженное в см.

Из дополнительных электронейромиографиче-ских (ЭНМГ) показателей невральной проводимости, таких как резидуальная латентность, длительность М-ответа, латентность F-волны, тахео-дисперсия и УПВД, наибольшие патологические сдвиги выявлены для УПВД (повышение до 700%), который характеризует проводимость по медленно-проводящей порции нервных волокон на среднем участке нерва.

В ФГБУ НИИДИ ФМБА России разработан метод оценки реабилитационного потенциала у детей с ОВДП с помощью ЭНМГ с тестовой ишемической пробой (турникетная проба) [19]. Метод заключается в определении СПИ моторной локтевого нерва до пробы и на 10-й минуте пробы с последующим расчетом показателя реактивности невральной проводимости (РНП) на ишемию.

Расчет показателя проводится по формуле:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

РНП = СПИ минута ишемии • 100 / СПИ фоновая

— 100 (%)

РНП на 10-й минуте локальной ишемии на уровне предплечья у детей в острый период ОВДП (до 2 мес после клинической манифестации) на 60% достоверно меньше (p < 0,00001), чем в норме (рис. 2).

Дети в острый период ОВДП с индексом мобильности Ривермид 6,1 ± 2,0 балла имели достоверно меньшую РНП (3,6 ± 0,7%), чем через 4—6 мес после клинической манифестации (индекс мобильности Ривермид 13,8 ± 1,8 балла), РНП составляла 6,8 ± 1,8% (р < 0,05).

Установлено, что очень хорошей прогностической значимостью в отношении увеличения длительности периода восстановления ходьбы (> 1 мес) обладают значения дистальных М-ответов < 1,1 и < 1,6 мВ, полученные при исследовании в первые 2 нед заболевания соответственно локтевого и срединного нервов. В большей степени прогностическое значение в отношении затяжного течения периода восстановления ходьбы показала пороговая величина РНП на 10-й минуте ишемии < 2,5%.

Объективная оценка реабилитационного потенциала у детей с ОВДП имеет большое значение, так как около трети детей с ОВДП имеют длительный период восстановления ходьбы [2, 20]. Применение турникетной пробы для этой оценки позволит усовершенствовать и персонализировать применяемые схемы реабилитационного лечения.

Лечение синдрома Гийена—Барре

Терапию СГБ можно разделить на базовую терапию, которая показана при любых по этиологии ПНП, патогенетическое лечение самого СГБ, лечение осложнений и восстановительную терапию [21—23].

Общие подходы к базовой терапии СГБ:

• госпитализация в многопрофильную больницу с хорошо оснащенным отделением реабилитации и интенсивной терапии (ОРИТ) независимо от тяжести состояния (течение болезни непредсказуемо);

• в тяжелых случаях — вентиляция легких (« 7% детей с типичным вариантом СГБ и ~ 35% детей с атипичным вариантом СГБ становятся вентиляционно-зависимыми [12, 16]). Показаниями к интубации служат: жизненный объем легких ниже 12—15 мл на 1 кг массы тела и снижение артериального давления рО2 ниже 70 мм рт. ст., после 10 дней вентиляции легких через канюлю — трахеостомия;

• мониторирование ЭКГ и артериального давления;

• гепарин 5000 ЕД 2 раза в день для предупреждения тромбоза глубоких вен и легочной эмболии;

• при инфекционных осложнениях — антибактериальная терапия;

• при выраженных болях — опиоидные анальгетики, трициклические антидепрессанты, антиконвуль-санты, парацетамол и местные анестетики (контроль артериального давления!);

• ЛФК — профилактика контрактур и ретракций;

• контроль работы кишечника и мочевого пузыря;

• уход за кожей (профилактика пролежней — про-тивопролежневый матрац), слизистой оболочкой глаз и ротовой полости;

• рациональное питание (зонд).

Патогенетическая терапия СГБ

Доказательная база плазмафереза при СГБ достаточная, и он является стандартом лечения с конца 1980-х годов [24—26]. Программный плазмаферез

187.

REVIEWS

начинают в первые дни болезни (желательно не позднее 2 первых недель) в объеме 35—40 мл плазмы на 1 кг массы тела за одну процедуру ежедневно, а при сеансах через день — замена 40—50 мл/кг. За курс проводят 3—6 переливаний (до 200 мл/кг) [3, 9], по данным других авторов, — 200—250 мл/кг в день течение 4—6 сеансов через день [11, 21]. Для восполнения объема удаляемой плазмы, поддержания онкотического давления крови, коррекции электролитных и белковых нарушений плазмозаме-щение рекомендуется проводить 5—10% раствором альбумина, гемодезом, реополиглюкином или раствором глюкозы [8]. Плазмаферез проводится больным с нарушениями дыхания и тяжелыми, быстро прогрессирующими дыхательными расстройствами [3, 5]. Плазмаферез относительно противопоказан при печеночной недостаточности, тяжелых электролитных расстройствах, септицемии, нарушении свертываемости крови [3, 25].

Внутривенное введение иммуноглобулина класса G (Sandoglobulin, В^еп, «Иммуноглобулин нормальный человека для внутривенного введения») в дозе 0,4 г/кг выполняют ежедневно в течение 5 сут. Показания к применению те же, что и для плазмафе-реза, но лечение очень дорогое [5, 21, 25].

Кортикостероиды при СГБ неэффективны [5, 27], хотя некоторые авторы кортикостероидную терапию считают оправданной [21, 22].

Больным с легкими формами СГБ лечения не требуется, необходимо только внимательное врачебное наблюдение за характером и степенью прогрессиро-вания слабости [4, 7, 25].

Восстановительная терапия у больных с СГБ должна начинаться с первых дней болезни. Главной ее задачей на ранней стадии заболевания является предотвращение развития тугоподвижности, контрактур, патологических поз конечностей путем активных и пассивных движений во всех суставах с легким массажем мышц [27, 28], а также предупреждение развития пролежней, тромбоза глубоких вен и других осложнений, связанных с обездвиженностью больных (лечение положением, пассивные упражнения, дыхательная гимнастика, массаж) [10, 28, 29]. После завершения периода нарастания парезов и стабилизации состояния больного может быть начато более активное восстановительное лечение (ЛФК, различные тренажеры, электростимуляция мышц конечностей, антихолинэ-стеразные средства, витамины) [8, 28].

Хроническая воспалительная демиелинизирую-щая полиневропатия (ХВДП)

ХВДП — приобретенное аутоиммунное заболевание периферической нервной системы с постепенным началом и прогрессирующим течением. Распространенность ХВДП составляет у взрослых 1,0—1,9 на 100 тыс., у детей — 0,48 на 100 тыс. [30]. У 20% больных с ХВДП первые симптомы болезни отмечаются в возрасте до 20 лет [31].

Этиология и патогенез

Этиология данного заболевания неизвестна. В 20— 30% случаев развитию неврологической симптоматики предшествует вирусная инфекция. Заболевание в основе своей имеет аутоиммунные механизмы. В па-

тогенезе ХВДП имеют значения как клеточные, так и гуморальные звенья иммунитета. Активированные макрофаги и Т-лимфоциты секретируют цитокины, которые вместе с молекулами адгезии делают проницаемым для иммунокомпетентных клеток и ауто-антител гематоневральный барьер. Активированные Т-лимфоциты и макрофаги проникают в миелиновую оболочку периферического нерва, вызывая первичную сегментарную демиелинизацию.

Клинические варианты ХВДП

Типичная ХВДП — хроническая прогрессирующая ступенеобразная или рецидивирующая симметричная проксимальная и дистальная слабость рук и ног, в сочетании с чувствительными нарушениями, развивающаяся в течение не менее 2 мес; возможно поражение черепных нервов; отсутствие или значимое снижение рефлексов во всех конечностях. Частота встречаемости 68% [32].

Атипичные формы ХВДП:

• преимущественно дистальная ХВДП (дисталь-ная приобретенная демиелинизирующая симметричная);

• асимметричная (мультифокальная приобретенная демиелинизирующая сенсорная и моторная невропатия, или синдром Льюиса—Самнера);

• фокальная (например, вовлечение плечевого или пояснично-крестцового сплетения или поражение одного или более периферических нервов в одной верхней или нижней конечности);

• чисто моторная;

• чисто сенсорная (включая хроническую иммунную сенсорную полирадикулопатию, затрагивающую центральные отростки первичных сенсорных нейронов).

Диагностика

Клинические диагностические критерии, подтверждающие ХВДП [33]:

Обязательные признаки:

• прогрессирующие или ремиттирующие двигательные или чувствительные нарушения более чем в одной конечности, развивающиеся на протяжении более 2 мес;

• гипорефлексия или арефлексия.

Критерии, исключающие ХВДП:

• значимые нарушения работы сфинктеров;

• болезнь Лайма, дифтерия, прием лекарственных препаратов или токсических веществ, способных вызвать невропатию;

• наследственная демиелинизирующая невропатия;

• мультифокальная моторная невропатия;

• IgM-моноклональная гаммапатия с высоким титром антител к миелинассоциированному гликопро-теину;

• другие причины демиелинизирующей невропатии, включая POEMS- синдром, остеосклеротическую мие-лому, диабетическую и недиабетическую пояснично-крестцовую радикулоплексопатию, лимфому или ами-лоидоз.

Нейрофизиологические критерии ХВДП (по EF-NS/критерии, поддерживающие диагноз ХВДП (по EFNS/PNS, 2010 г.):

ОБЗОРЫ

Таблица 4

Нейрофизиологические критерии ХВДП]

Достоверный диагноз: соответствует по крайней мере одной из следующих характеристик

увеличение латентности М-ответа при стимуляции в дистальной точке на > 50% от ВГН в двух нервах (исключая невропатию срединного нерва на уровне запястья вследствие синдрома карпального канала), или

снижение скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам на > 30% от НГН в двух нервах, или

увеличение латентности F-волны на > 30% от ВГН в двух нервах или на > 50%, если амплитуда негативного пика дистального М-ответа менее 80% от НГН, или

отсутствие F-волн в двух нервах при амплитуде негативного пика дистального М-ответа > 20% от НГН, а также наличие одного и более из определяющих критериев демиелинизирующего поражения хотя бы для одного нерва, или

частичный блок проведения по двум двигательным нервам (снижение амплитуды проксимального М-ответа по сравнению с дистальным на > 50% при амплитуде дистального негативного пика М-ответа > 20% от НГН) или по одному нерву при наличии дополнительно одного из определяющих критериев демиелинизирующего поражения хотя бы для одного нерва (рис. 3), или

нарушение временной дисперсии: увеличение длительности негативного пика проксимального М-ответа по сравнению с дистальным > 30% в двух и более нервах, или

увеличение длительности негативного пика дистального М-ответа минимум одного нерва (n. medianus > 6,6 мс, n. ulnaris > 6,7 мс, n. peroneus > 7,6 мс, n. tibialis > 8,8 мс) только при наличии дополнительно одного из определяющих критериев демиелини-зирующего поражения хотя бы для одного нерва.

Вероятный диагноз:

снижение амплитуды проксимального М-ответа по сравнению с дистальным на > 30% при амплитуде дистального негативного пика М-ответа > 20% от НГН для двух нервов или по одному нерву при наличии дополнительно одного из определяющих критериев демиелинизирующего поражения хотя бы для одного нерва.

Возможный диагноз:

Как в (1), но только в одном нерве

• увеличение концентрации белка в цереброспинальной жидкости при числе лейкоцитов < 10/мм3;

• МРТ показывает накопление гадолиния и/или гипертрофию конского хвоста, пояснично-крестцовых или шейных корешков спинного мозга, плечевого или пояснично-крестцового сплетений [34, 35];

• нарушение электрофизиологии сенсорных ответов по крайней мере в одном нерве;

• объективное клиническое улучшение вследствие иммуномодулирующего лечения;

• при электронной микроскопии биоптатов нерва или при проведении анализа расчесанных нервных волокон (teased fiber analysis) выявляются признаки демиелинизации и/или ремиелинизации [36].

В последние годы к поддерживающим критериям относят также увеличение диаметра нервных стволов по данным УЗИ [37]. Дополнительным нейрофизиологическим диагностическим фактором может служить снижение показателя отношения N9/P14 соматосенсор-ных вызванных потенциалов на стимуляцию срединного нерва [38].

Считается, что течение ХВДП у детей имеет следующие особенности: начальные симптомы болезни проявляются более ярко и развиваются быстрее; чаще всего заболевание проявляется нарушением походки; первые неврологические признаки болезни более выражены; характерно ремиттирующее течение болезни; прогноз болезни более благоприятный [31, 39].

Лечение ХВДП

В настоящее время существует три основных средства лечения ХВДП — кортикостероиды, плаз-

маферез, иммуноглобулин. Независимо от принимаемого лечения критически важное значение имеет раннее начало терапии. Лишь в том случае, когда удается начать лечение до гибели значительного числа аксонов, можно рассчитывать на хорошее восстановление функций.

Общие рекомендации по лечению ХВДП [33]: шаг 1 — внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) или преднизолон (per os);

Рис. 3. СПИ моторная срединного нерва Димы Т., 14 лет, находившегося в НИИ детских инфекций с диагнозом: ХВДП. По данным СПИ моторной срединного нерва: увеличение латентности дМ-ответа на > 50% ВГН, СПИ моторная 35 м/с (> 40% НГН), проксимальный блок проведения 50% по амплитуде и площади негативного пика пМ-ответа.

189.

REvIEWS

Рис. 4. МРТ головного мозга ребенка с синдромом Миллера Фишера. Усиление интенсивности сигнала от глазодвигательного нерва с двух сторон в аксиальном Т1-взвешенном изображении (Zuccoli G., 2011).

шаг 2 — ВВИГ и преднизолон (per os), если монотерапия одним из препаратов не имеет адекватной эффективности. Кортикостероиды также можно вводить внутривенно при каждой процедуре ВВИГ (ме-тилпреднизолон в дозе 500—1000 мг);

шаг 3 — плазмаферез, если два предыдущих подхода неэффективны;

шаг 4 — ритуксимаб, если имеется резистентность ко всем вышеперечисленным мероприятиям (в педиатрии применяется крайне редко).

Согласно рекомендациям по EFNS/PNS 2010 г., при всех формах ХВДП «первый шаг» лечения включает внутривенное введение иммуноглобулина G (0,4 г/кг в течение 5 дней, общая доза за курс 2 г/кг) [24]. Эффективность иммуноглобулина достаточно высока (уровень доказательности 1а) [25]. Улучшение развивается в течение 3 нед и продолжается до 6 нед. Однако продолжительность улучшения не превышает нескольких недель или месяцев, после чего введение иммуноглобулина приходится повторять ежемесячно (1 г/кг в течение 1—2 дней) [11].

При проведении терапии ВВИГ у детей с ХВДП следует рассматривать приоритетность использования 10% раствора иммуноглобулина, так как высокая концентрация позволяет снизить нагрузку объемом и сокращает продолжительность инфузий, что особенно важно в детском возрасте [27, 39, 40].

До 2000 г. лечение ХВДП у детей чаще начинали с применения кортикостероидов (преднизон, предни-золон и др.). В связи с высокой стоимостью иммуноглобулинов данный вид терапии в качестве первой линии остается актуальным во всех странах. Наиболее распространенные схемы лечения кортикосте-роидами:

2 мг/кг/сут на 4—6 нед с последующим снижением дозы до поддерживающей дозы;

1 мг/кг/сут на 4—6 нед с последующим постепенным снижением в течение 3—6 мес.

Некоторые специалисты рекомендуют перед началом перорального приема преднизолона проводить краткий курс пульс-терапии метилпреднизолоном по 15—20 мг/кг/сут в течение 3 дней.

Плазмаферез рассматривается как обоснованная альтернатива применению кортикостероидов при лечении ХВДП (положительный эффект у 80% больных [11]). Плазменный обмен был эффективным в двух плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях (уровень доказательности 1b) [25]. Чаще всего обменивают по 30—50 мл/кг за сеанс 2—3 раза в неделю на протяжении 4—6 нед [25, 39]. В резистентных случаях применяют цитостатики: азатиоприн (3 мг/кг/сут) или циклофосфамид (2 мг/кг/сут) (уровень доказательности 3) [22, 25]. Восстановительное лечение парезов, болевых синдромов такое же, как и при других формах ПНП [28].

Синдром М. Фишера

В 1956 г. американский невролог М. Фишер описал симптомокомплекс, включающий офтальмоплегию, атаксию и арефлексию, который развился в течение нескольких дней. Учитывая наличие арефлексии и белковоклеточной диссоциации в цереброспинальной жидкости, автор предположил, что описанный им синдром является необычной формой «острого идиопатического полиневрита». Среди всех больных с СГБ на долю синдрома М. Фишера (СМФ) приходится наименьшее число больных — около 5—9% [3, 12].

СМФ часто ассоциируется с Campylobacter jejuni и характеризуется двусторонней относительно симметричной слабостью глазодвигательных мышц и птозом; координаторной и статической атаксией мозжечкового типа; арефлексией в руках и ногах к концу 1-й недели заболевания; прогрессированием всех этих симптомов от нескольких дней до 3 нед; отсутствием или легкими чувствительными и двигательными нарушениями в конечностях, на лице, иногда орофарин-геальной слабостью; отсутствием мозжечковой дизартрии и рефлекса Бабинского; легким повышением содержания белка в ликворе, снижением амплитуды сенсорных потенциалов действия при сохранных скоростях проведения импульсов, как по двигательным, так и по чувствительным нервам.

Течение СМФ, как и при СГБ, включает три фазы: прогрессирования (5—14 дней), плато и восстановление. В большинстве случаев заболевание протекает доброкачественно. Первые признаки улучшения часто становятся заметными уже через 2 нед. У подавляющего большинства больных заболевание завершается полным или почти полным восстановлением в течение 2—5 мес.

Характерной чертой СМФ являются стабильно обнаруживаемые у 90—95% больных высокие титры анти-GQlb антиганглиозидных антител, что имеет определенную диагностическую ценность при проведении дифференциальной диагностики [3].

Важную роль в диагностике СМФ имеет МРТ головного мозга с контрастированием гадолинием и прицельным исследованием краниальных нервов. В 83% случаев у детей с СГБ и в 100% — с СМФ по данным МРТ выявляется вовлеченность в воспали-

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ОБЗОРЫ

тельный процесс III и VI пар черепных нервов (рис. 4) [12]. Кроме того, по данным МРТ отмечается вовлеченность в патологический процесс V, VII, VIII и XII пар черепных нервов, которая не всегда коррелирует с клиникой поражения черепных нервов.

Лечение СМФ проводят по тем же принципам, что и при СГБ. Проведение курса плазмафереза и в/в иммуноглобулина позволяет ускорить восстановление неврологических функций. Применение кортикосте-роидов при СМФ не обосновано.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Korinthenberg R., Schessl J., Kirschner J. Clinical presentation and course of childhood Guillain-Barre syndrome: A prospective multicenter study. Neuropediatrics. 2007; 38: 10e7.

2. Linden V.V., da Paz J.A., Casella E.B., Marques-Dias M. Guillain-Barre syndrome in children: clinic, laboratorial and epidemiologic study of 61 patients. J. Arq. Neuropsiquiatr. 2010; 68 (1): 12—7.

3. Пирадов М.А. СиндромГийена-Барре.М.: Интермедика; 2003.

4. Hung P.L., Chang W.N., Huang L.T., Huang S.C., Chang Y.C., Chang C.J. et al. A clinical and electrophysiologic survey of childhood Guillain-Barre syndrome. Pediatr. Neurol. 2004; 30 (2): 86—91.

5. Winer J.B. An update in Guillain-Barre syndrome. Autoimmune Dis. 2014; 793024. doi: 10.1155/2014/793024.

6. Markland L.D., Riley H.D. The Guillain-Barre syndrome in childhood. Clin. Pediatr. (Philad.). 1967; 6: 162—70.

7. Incecik F., Ozlem Herguner M., Altunbasak S. Guillain-Barre syndrome in children. Neurol. Sci. 2011; 32 (3): 381—5.

8. Pithadia A.B., Kakadia N. Guillain-Barre syndrome (GBS). Pharmacol. Rep.2010; 62 (2): 220—32.

9. Hughes R.A., Cornblath D.R. Guillain-Barre syndrome. Lancet. 2005; 366 (9497): 1653—66.

10. Van Doorn P.A., Ruts L., Jacobs B.C. Clinical features, pathogenesis, and treatment of Guillain-Barre syndrome. Lancet. Neurol. 2008; 7: 939e50.

11. Левин О.С. Полинейропатии: Клиническое руководство. М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2005.

12. Lin J.J., Hsia S.H., Wang H.S. Clinical variants of Guillain-Barre syndrome in children. Pediatr. Neurol. 2012; 47 (2): 91—6.

13. Asbury A.K., Cornblath D.R. Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-Barre syndrome. Ann. Neurol. 1990; 27 (Suppl.): S21—4.

14. Zuccoli G., Panigrahy A., Bailey A. Redefining the Guillain-Barre spectrum in children: neuroimaging findings of cranial nerve involvement. Am. J. Neuroradiol. 2011; 32 (4): 639—42.

15. Kimura J. Electrodiagnosis in Diseases of Nerve and Muscle: Principles and Practice. 4-th Ed. Oxford University Press; 2013.

16. Chio A., Cocito D., Leone M., Giordana M.T., Mora G., Mutani R. Guillain-Barre syndrome: a prospective, population-based incidence and outcome survey. Neurology. 2003; 60: 1146—50.

17. Garssen M.P., Blok J., van Doorn P.A., Visser G.H. Conduction velocity distribution in neurologically well-recovered but fatigued Guillain-Barre syndrome patients. Muscle and Nerve. 2006; 33 (2): 177—82.

18. Скрипченко Н.В., Команцев В.Н. Инфекционные заболевания периферической нервной системы у детей: Pуководство для врачей. М.: Медицина; 2006.

19. Климкин А.В., Войтенков В.Б., Скрипченко Н.В. Резистентность к ишемии двигательных аксонов у детей при серозном менингите и синдроме Гийена—Барре. Физиология человека. 2015; 41 (2): 85.

20. Ammache Z., Afifi A.K., Brown C.K.,Kimura J. Childhood Guillain-Barre syndrome: clinical and electrophysiologic features predictive of outcome. J. Child. Neurol.2001; 16 (7): 477—83.

21. Жулев Н.М., ред. Невропатии: Руководство для врачей. СПб.: Издательский дом СПбМАПО; 2005.

22. Одинак М.М., Живолупов С.А. Заболевания и травмы периферической нервной системы (обобщение клинического и экспери-

ментального опыта): Руководство для врачей. СПб.: СпецЛит; 2009.

23. Agrawal S., Peake D., Whitehouse W.P. Management of children with Guillain-Barré syndrome. Arch. Dis. Child. Educ. Pract. Ed. 2007; @.

24. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии: Практическое руководство. 5-е изд. М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2010.

25. Hadden R.D., Hughes R.A. Management of inflammatory neuropathies. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2003; 74 (Suppl. II): 9—14.

26. Hughes R.A. Systematic reviews of treatment for inflammatory demyelinating neuropathy. J. Anat. 2002; 200 (4): 331—9.

27. McMillan H.J., Darras B.T., Kang P.B. Autoimmune neuromuscular disorders in childhood. Curr. Treat. Opt. Neurol. 2011; 13 (6): 590— 607.

28. Кадыков А.С. Черникова Л.А., Шахпаранова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ; 2009.

29. Nithyashree N., Dhanaraj M., Kumar S., Saraswathi M.B. Factors predicting poor outcome in patients with fulminant Guillaine-Barré syndrome. Ann. Indian Acad. Neurol. 2014; 17 (4): 463—5.

30. McLeod J.G., Pollard J.D., Macaskill P. Prevalence of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy in New South Wales, Australia. Ann. Neurol. 1999; 46 (6): 910—3.

31. Connolly A.M. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy in childhood. Pediatr. Neurol. 2001; 24 (3): 177—82.

32. Nobile-Orazio E., Léger J.M., Lewis R.A. Meeting report: 2013 Peripheral Nerve Society Biennial Meeting, Saint-Malo, France, June 29—July 3, 2013. J. Peripher. Nerv. Syst. 2013; 18 (3): 197—8.

33. Van den Bergh P.Y., Hadden R.D., Bouche P. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of chronic inflammatory demyelinating polyradicu-loneuropathy: report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society — first revision. Eur. J. Neurol. 2010; 17 (3): 356—63.

34. Likasitwattanakul S., Visrutaratna P. Chronic inflammatory demyeli-nating polyneuropathy in a child: clinical-spinal MR imaging correlation. Singapore Med. J. 2004; 45 (11): 536—7.

35. Tazawa K., Matsuda M., Yoshida T. Spinal nerve root hypertrophy on MRI: clinical significance in the diagnosis of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Intern. Med. 2008; 47 (23): 2019—24.

36. Molenaar D.S., Vermeulen M., de Haan R. Diagnostic value of sural nerve biopsy in chronic inflammatory demyelinating polyneuropa-thy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1998; 64 (1): 84—9.

37. Sugimoto T., Ochi K., Hosomi N. Ultrasonographic diagnosis of inflammatory neuropathies. Brain Nerve. 2014; 66 (3): 223—8.

38. Salhi H., Corcia P., Remer S. Somatosensory evoked potentials in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. J. Clin. Neurophysiol. 2014; 31 (3): 241—5.

39. Rabie M., Nevo Y. Childhood acute and chronic immune-mediated polyradiculoneuropathies. Eur. J. Paediatr. Neurol. 2009; 13 (3): 209—18.

40. Pavlou E., Gkampeta A., Tsaleras G. Chronic inflammatory demy-elynating polyradiculoneuropathy in childhood and response to IVIg. Hippokratic. 2011; 15 (4): 384.

REFERENCES

1. Korinthenberg R., Schessl J., Kirschner J. Clinical presentation and course of childhood Guillain-Barré syndrome: A prospective multicenter study. Neuropediatrics. 2007; 38: 10e7.

2. Linden V.V., da Paz J.A., Casella E.B., Marques-Dias M. Guillain-Barré syndrome in children: clinic, laboratorial and epidemiologic study of 61 patients. J. Arq. Neuropsiquiatr. 2010; 68 (1): 12—7.

3. Piradov M.A. Guillain-Barre Syndrome. [Sindrom Giyena-Barre]. Moscow: Intermedika; 2003. (in Russian)

4. Hung P.L., Chang W.N., Huang L.T., Huang S.C., Chang Y.C., Chang C.J. et al. A clinical and electrophysiologic survey of childhood Guillain-Barré syndrome. Pediatr. Neurol. 2004; 30 (2): 86—91.

5. Winer J.B. An update in Guillain-Barré syndrome. Autoimmune Dis. 2014; 793024. doi: 10.1155/2014/793024.

6. Markland L.D., Riley H.D. The Guillain-Barre syndrome in childhood. Clin. Pediatr. (Philad.). 1967; 6: 162—70.

7. Incecik F., Ozlem Herguner M., Altunbasak S. Guillain-Barré syndrome in children. Neurol. Sci. 2011; 32 (3): 381—5.

.191.

REVIEWS

8. Pithadia A.B., Kakadia N. Guillain-Barré syndrome (GBS). Pharmacol. Rep.2010; 62 (2): 220—32.

9. Hughes R.A., Cornblath D.R. Guillain-Barré syndrome. Lancet. 2005; 366 (9497): 1653—66.

10. Van Doorn P.A., Ruts L., Jacobs B.C. Clinical features, pathogenesis, and treatment of Guillain-Barré syndrome. Lancet. Neurol. 2008; 7: 939e50.

11. Levin O.S. Polyneuropathy: Clinical Guidelines. [Polineyropatii. Klinicheskoe rukovodstvo]. M.: OOO «Medical News Agency»; 2005. (in Russian)

12. Lin J.J., Hsia S.H., Wang H.S. Clinical variants of Guillain-Barré syndrome in children. Pediatr. Neurol. 2012; 47 (2): 91—6.

13. Asbury A.K., Cornblath D.R. Assessment of current diagnostic criteria for Guillain-Barré syndrome. Ann. Neurol. 1990; 27 (Suppl.): S21—4.

14. Zuccoli G., Panigrahy A., Bailey A. Redefining the Guillain-Barré spectrum in children: neuroimaging findings of cranial nerve involvement. Am. J. Neuroradiol. 2011; 32 (4): 639—42.

15. Kimura J. Electrodiagnosis in Diseases of Nerve and Muscle: Principles and Practice. 4-th Ed. Oxford University Press; 2013.

16. Chio A., Cocito D., Leone M., Giordana M.T., Mora G., Mutani R. Guillain-Barré syndrome: a prospective, population-based incidence and outcome survey. Neurology. 2003; 60: 1146—50.

17. Garssen M.P., Blok J., van Doorn P.A., Visser G.H. Conduction velocity distribution in neurologically well-recovered but fatigued Guillain-Barré syndrome patients. Muscle and Nerve. 2006; 33 (2): 177—82.

18. Skripchenko N.V., Komantsev V.N. [Infektsionnye zabolevaniya perifericheskoy nervnoy sistemy u detey: Rukovodstvo dlya vrachey]. Infectious Diseases of the Peripheral Nervous System in Children: A Guide for Physicians. Moscow: Meditsina, 2006. (in Russian)

19. Klimkin A.V., Voytenkov V.B., Skripchenko N.V. Resistance to ischemia of motor axons in children with viral meningitis and Guillain-Barré syndrome. Fiziologiya cheloveka. 2015; 41 (2): 85. (in Russian)

20. Ammache Z., Afifi A.K., Brown C.K.,Kimura J. Childhood Guillain-Barré syndrome: clinical and electrophysiologic features predictive of outcome. J. Child. Neurol.2001; 16 (7): 477—83.

21. Zhulev N.M., Ed. Neuropathies: A Guide for Physicians. St. Petersburg: Publishing House SPbMAPo; 2005. (in Russian)

22. Odinak M.M., Zhivolupov S.A. Diseases and Injuries of the Peripheral Nervous System (the Generalization of Clinical and Experimental Experience) : A Guide for Physicians. [Zabolevaniya i travmy perifericheskoy nervnoy systemy (obobshchenie klinicheskogo i eksperimental'nogo opyta]. St. Petersburg: Spets List; 2009. (in Russian)

23. Agrawal S., Peake D., Whitehouse W.P. Management of children with Guillain-Barré syndrome. Arch. Dis. Child. Educ. Pract. Ed. 2007; @.

24. Shtok V.N. Pharmacotherapy in Neurology: Practical Guide. [Pfarmakoterapiy v nevrologii: Prakticheskoe rukovodstvo]. 5th Ed. Moscow: OOO «Medical News Agency»; 2010. (in Russian)

25. Hadden R.D., Hughes R.A. Management of inflammatory neuropathies. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2003; 74 (Suppl. II): 9—14.

26. Hughes R.A. Systematic reviews of treatment for inflammatory demyelinating neuropathy. J. Anat. 2002; 200 (4): 331—9.

27. McMillan H.J., Darras B.T., Kang P.B. Autoimmune neuromuscular disorders in childhood. Curr. Treat. Opt. Neurol. 2011; 13 (6): 590— 607.

28. Kadykov A.S., Chernikova L.A., Shakhparanova N.V. Rehabilitation of Neurological Patients. [Reabilitatsiya nevrologicheskikh bol'nykh]. Moscow: MEDpress-inform; 2009. (in Russian)