CC BY
90
АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА И ЭТИКИ
© ВОРОПАЕВ А.В. - 2008
ВОПРОСЫ РАЗГРАНИЧЕНИЯ ОТВЕТСТВЕННОСТИ МЕЖДУ ПАЦИЕНТОМ И ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ ПРИ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
А.В. Воропаев
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра судебной
медицины, зав. — д.м.н., проф. Ю.С. Исаев)
Резюме. Проведен анализ гражданской ответственности лечебно-профилактических учреждений при оказании платных медицинских услуг
Ключевые слова: ответственность, платная медицинская услуга.
В настоящее время вопросы потребительского экстремизма пациентов, пользующихся платными медицинскими услугами в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), особенно частной формы собственности, являются очень актуальными. Платная медицинская услуга является, прежде всего, экономической категорией, что подразумевает получение прибыли от ее оказания. Часть пациентов, являющихся так называемыми «потребительскими экстремистами», использует положения закона «О защите прав потребителей» для обоснования своих заведомо необоснованных, с медицинской точки зрения, претензий к ЛПУ при неполучении качественной услуги, требуя при этом, как минимум, возврата денег за лечение. Поэтому позиции пациента и ЛПУ в данной ситуации прямо противоположны. Попробуем разграничить меры возможной ответственности при таком конфликте между пациентом, его лечащим врачом и ЛПУ.
В рамках гражданско-правовой ответственности за ненадлежащее лечение пациента в первую очередь предполагается возмещение вреда, причиненного ненадлежащим исполнением договора на оказание платных медицинских услуг, исполнителем услуги (ЛПУ).
Предположим, что пациент был в неведении относительно того, что при оказании медицинской услуги невозможно достигнуть результат в 100% случаев либо возможно возникновение некоторых осложнений услуги. В качестве иллюстрации можно привести пример из судебной практики Пермского правозащитного центра [1]:
«Истица Ш. (г. Пермь, 2001 г.) обратилась в специализированный иногородний центр для проведения операции «экстракорпорального оплодотворения». Заплатив немалые деньги — около 800 долларов, она не получила результата, ради которого оказывалась данная медицинская услуга — беременность не наступила. В связи с потраченными впустую денежными средствами у пациентки возникла материальная претензия к Центру. По Закону «О защите прав потребителей» (преамбула), если результат услуги не соответствует условиям договора, либо требованиям, которые обычно предъявляются к такого рода услугам, то она считается некачественной, что влечет возврат денежных средств и компенсацию морального вреда. Поскольку договор с жительницей Перми был составлен ущербно в юридическом плане, судебный процесс завершился выплатой денежной компенсации в пользу истицы».
Для решения вопроса о возможной ответственности при предъявлении материальной претензии к ЛПУ, на первом этапе необходимо разграничить, что будет являться основанием для ответственности ЛПУ: деликтная или договорная ответственность.
В первом случае возникает предположение о возможной неосторожной вине ЛПУ и лечащего врача. Вина, по принятым правилам, заключатся в ненадлежащем лечении, т.е. несоответствии назначенного пациенту лечения современным представлениями об их необходимых уровне и объеме при данном виде патологии индивидуальным особенностям пациента и возможностям ЛПУ. Поэтому доказательства невиновности ЛПУ, исходя из принципа презумпции вины ответчика в гражданском процессе, будет заключаться в предоставлении ЛПУ следующих данных:
1) соответствие лечения пациента принятым в медицине стандартам и использованием указанных в стандартах лекарственных препаратах;
2) заключений врачей-специалистов об обоснованных коррекциях вышеуказанного лечения (отступлении от стандартов) вследствие наличия у пациента индивидуальных особенностей, сопутствующей патологии и пр.;
3) проведением лечения (консультаций специалистов и лечебно-диагностических манипуляций) в объеме, не менее предусмотренного лицензией данного ЛПУ;
4) наличием или обоснованным отсутствием у лечащего врача медицинских знаний, в частности об основном заболевании и сопутствующей патологии (вопрос в суде будет формулироваться так: «Мог ли лечащий врач при необходимой внимательности и предусмотрительности, основанной на том, что у него имеется высшее медицинское образование, сертификат по такой-то специальности и регулярное повышение квалификации, предвидеть, что назначает (непроводит) пациенту лечебно-диагностические мероприятия, которые состоят (или их непроведение) в причинной связи с причиненным пациенту вредом жизни или здоровью?»
Поэтому при наличии лечения пациента надлежащего качества, вины ЛПУ за отсутствие результата лечения или возникновения каких-либо осложнений, нет. Таким образом, если пациент лечится по ОМС или бесплатно по экстренным показаниям, то от врача и ЛПУ требуется обязательство «метода» лечения.
Во втором случае, ответственность возникает не из причинения вреда жизни или здоровью пациента, а из ненадлежащего исполнения условий договора по оказанию возмездных медицинских услуг, т.е. оказания медицинской помощи за счет средств пациента или договоров добровольного медицинского страхования.
В соответствии с правом пациента, как потребителя платных медицинских услуг, на соблюдение исполнителем качества оказываемых услуг и отсутствие недостатков оказанных услуг (ст. 29 по смыслу ст. 43 Закона “О защите прав потребителей» (3о3ПП)[3]), пациент может требовать не только оказания медицинской помощи надлежащего качества, но и результата оказания
услуг (трактуемого как отсутствие недостатков оказанных услуг). Таким образом, ЗоЗПП включает понятия невиновного причинения вреда при оказании медицинской помощи (медицинский риск и врачебная ошибка) в перечень оснований для возмещения причиненных ему убытков при оказании платной медицинской помощи, что ставит лечебно-профилактические учреждения в заведомо проигрышные условия в споре с пациентами при оказании им платных медицинских услуг (так называемый «потребительский экстремизм»).
Таким образом, ЛПУ, в отличие от первого варианта, подчиняется обязательству «результата лечения», т.е. должно гарантировать отсутствие осложнений и результат лечения. Поэтому для минимизации экономических потерь необходимо пользоваться договором присоединения на оказание платных медицинских услуг. В соответствии со ст. 428 ГК РФ, договором присоединения признается договор, условия которого определены одной из сторон в формулярах или иных стандартных формах и могли быть приняты другой стороной не иначе как путем присоединения к предложенному договору в целом.
Если исходить из позиции определения надлежащего качества медицинской помощи, то всевозможные варианты ненаступления ожидаемого пациентом результата или возникновения осложнений в процессе оказания медицинской помощи надлежащего качества, выраженные в соответствии с п. 1 ст. 428 ГК РФ в стандартной форме в виде приложения к договору оказания платных медицинских услуг «Лист информированного согласия на оказание медицинских услуг», лишали бы пациента права требовать расторжения договора на оказание платных медицинских услуг Если лечащий врач, в соответствии с правом пациента на добровольное информированное согласие на оказание медицинской помощи (ст. ст. 30, 31, 32 Основ), предварительно оговорил возможные варианты ненаступления ожидаемого пациентом результата лечения вследствие, например, его индивидуальных особенностей, возраста, пола, сопутствующих заболеваний, которые могут возникнуть именно при надлежащем качестве оказываемого лечения, и пациент, исходя из своих разумно понимаемых интересов, принимает решение в пользу заключения договора именно на этих условиях, то позиция лечебно-профилактического учреждения по заключению договора присоединения правомерна и экономически обоснована отсутствием выплат пациенту по вышеуказанным претензиям.
Статьей 450 ГК РФ предусматривается, что по требованию одной из сторон договор может быть изменен или расторгнут по решению суда при существенном нарушении договора другой стороной. Существенным признается нарушение договора одной из сторон, которое влечет для другой стороны такой ущерб, что она в значительной степени лишается того, на что была вправе рассчитывать при заключении договора. Таким образом, пациент, выражая свое согласие на оказание платных медицинских услуг с условием возможности ненаступления результата лечения или определенных осложнений, считает данные нарушения договора несущественными для своего состояния здоровья.
На основании вышеизложенного, единственным значимым способом правовой защиты ЛПУ при оказании платных медицинских услуг является внедрение в практику договоров присоединения на оказание конкретных дорогостоящих платных медицинских услуг. Данный способ заключается во включении определенных условий в договор на оказание платных медицинских услуг, к которым пациент добровольно присоединяется. Эти дополнительные условия договора лишают пациента права требования возврата стоимости лечения при реализации медицинского риска в виде недостижения ожидаемого результата лечения. Разработка таких договоров проходит предварительное согласование со специалистами, оценивающими качество оказания данного вида медицинской услуги в рамках граж-
данского судопроизводства — врачами судебно-медицинскими экспертами и врачами-экспертами. В результате, некоторые предлагаемые ЛПУ изменения, нарушающие права потребителя на безопасность услуги и информированность об услуге, не включаются в договор. Такое дополнение в договор дает гарантию правовой защиты ЛПУ при оказании платных медицинских услуг пациентам, исключая применение безвиновной ответственности (обязательства результата лечения) к лечебному учреждению.
Необходимо заметить, что в случае отказа пациента присоединиться к условиям договора, он все равно имеет право воспользоваться платной медицинской услугой на основании типового договора об оказании платных медицинских услуг в ЛПУ. Опыт показывает, что при грамотном информировании пациента о медицинской услуге для получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство, пациент соглашается на условия договора, как вытекающие из самой сущности предлагаемой медицинской услуги.
Таким образом, если пациент давал информированное добровольное согласие на лечение, осознавая, саму сущность платной медицинской услуги, то ответственность за ненаступление результата лечения или возникновение каких либо осложнений, связанных с надлежащим оказанием медицинской помощи, ложится на самого пациента. Если же медицинская помощь была ненадлежащего качества, что является виной ЛПУ, то ЛПУ будет в судебном порядке признано виновным и будет обязано компенсировать понесенный пациентом материальный и моральный вред. После выплаты компенсации пациенту, ЛПУ может подать регрессный иск против лечащего врача, если будет установлена именно его вина в ненадлежащем качестве оказанной пациенту медицинской помощи, и взыскать с него выплаченную пациенту денежную сумму.
В качестве заключения, можно привести пример из судебной практики Омского центра медицинского права [2] в виде выдержек из искового заявления и Определения суда об утверждении мирового соглашения (2005 г.):
П.Т.С. обратилось в суд с иском к ООО «Люкс-клиника», в котором просит расторгнуть договор на оказание медицинских услуг «...в виде хирургической операции по устранению грыжи с одновременной подтяжкой живота.» взыскать сумму 25700 рублей, уплаченную сверх цены, установленной договором, сумму, установленную договором за невыполненную операцию по пластике подбородка и шеи в размере 6100 рубле, «... через непродолжительное время, в том же месте, на животе, у меня снова появилась грыжа. То есть, я не получила результат, на который я надеялась при оплате операции. В результате резкого ухудшение самочувствия была доставлена машиной скорой помощью в МУЗ ГК БСМП-55, где меня прооперировали по поводу ее ущемления и одновременно выполнили пластику грыжевых ворот... Мне не была выполнена пластика подбородка и шеи, которая была предварительно оплачена...», сумму процентов за пользование чужими денежными средствами в размере 7317 рублей, сумму расходов, понесенных за устранение третьими лицами существенных недостатков медицинской услуги в размере 4000 рублей, расходы, понесенные за услуги представителя в размере 2750 рублей, в счет возмещения морального вреда 20000 рублей.
Истицей П.Т.С. в судебном заседании было заявлено ходатайство о заключении мирового соглашения с ответчиком. Представитель истца поддержал заявленное ходатайство о заключении мирового соглашения. Ответчик и его законный представитель так же выразили согласие на заключение мирового соглашения.
В судебном заседании стороны пришли к единому мнению о целесообразности урегулирования возникшего между ними спора путем заключения мирового соглашения, по условиям которого П.Т.С. отказывается от
исковых требований в части суммы, установленной договором за невыполненную операцию, в размере 6100 рублей, суммы процентов за пользование чужими денежными средствами в размере 7317 рублей, суммы расходов, понесенных за устранение третьими лицами существенных недостатков медицинской услуги, в размере 4000 рублей, а общество с ограниченной ответственность «Люкс-клиника» обязуется выплатить истцу до 21 марта 2005 года сумму в размере 28450 рублей.
Условия мирового соглашения занесены в протокол судебного заседания. Сторонам разъяснены последствия утверждения мирового соглашения и прекращения производства по делу, предусмотренные ст. 221 ГПК РФ. Учитывая, что мировое соглашение, заключенное сторонами, не противоречит закону, совершено в интересах сторон и выполнение ими условий мирового соглашения не нарушает интересов иных лиц, руководствуясь ст. 39, 173, 220, 221, 224, 225 ГПК РФ, суд
ОПРЕДЕЛИЛ:
Утвердить мировое соглашение, заключенное П.Т.С. и обществом с ограниченной ответственностью «Люкс-клиника», по которому:
1. П.Т.С. отказывается от иска в части суммы, установленной договором за невыполненную операцию, в размере 6100 рублей, суммы процентов за пользование чужими денежными средствами в размере 7317 рублей, суммы расходов, понесенных за устранение третьими лицами существенных недостатков медицинской услуги, в размере 4000 рублей.
2. Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Люкс-клиника» в пользу П.Т.С. сумму 28450 рублей до 21 марта 2005 года. Производство по делу прекратить.
На определение может быть подана жалоба в Первомайский суд города Омска в течение 10 дней через мирового судью. Определение вступило в законную силу.
THE PROBLEMS OF DELIMITATION OF RESPONSIBILITIES BETWEEN THE PATIENTS AND HEALTH-CARE ESTABLISHMENT DURING THE RENDERING PAID MEDICAL
SERVICES
A.V. Voropaev (Irkutsk State Medical University)
The analysis of the civil responsibilities of health-care establishment during the rendering paid medical services was done.
ЛИТЕРАТУРА 246ad51fde59fdbfc3257344002811fe?OpenDocument
1. http://www.prpc.ru/pmpc/an_02.shtml // 30.10.2004 3. Закон РВ «О защите прав потребителей» (в ред. ФЗ N
2. http://medlaw.omsk.ru/www/medlaw.nsf/ 19п"фЗ0Т 25;11^^0Р6)//Ведомости СНд и дС рф, -
4 1 6 4 0 e ff 4 f199d3ac62572 8 e 00270d78/ 09.04.1992, - Ст. 766.
ХРОНИКА, ИНФОРМАЦИЯ
© РОЖАНСКИЙ А.А., КАЛЯГИН А.Н. - 2008
ИТОГИ ПЯТИДЕСЯТОЙ ЮБИЛЕЙНОЙ СЕССИИ НАЦИОНАЛЬНОЙ ШКОЛЫ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ, ГЕПАТОЛОГОВ «ЭНЦИКЛОПЕДИЯ СОВРЕМЕННОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ-III» И КОНФЕРЕНЦИИ «РИФАКСИМИН - СЕЛЕКТИВНЫЙ КИШЕЧНЫЙ АНТИБИОТИК ШИРОКОГО СПЕКТРА ДЕЙСТВИЯ» (14-16 МАРТА 2008 Г., МОСКВА)
А.А. Рожанский, А.Н. Калягин
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра пропедевтики внутренних болезней, зав. — д.м.н., проф. Ю.А. Горяев; МУЗ «Клиническая больница № 1 г. Иркутска», гл. врач —
Л.А. Павлюк)
Очередная весенняя сессия Национальной школы относительно редко использующаяся в последнее вре-
гастроэнтерологов, гепатологов была юбилейной — 50 мя форма представления материала — клинические раз-
по счету. На нее съехались представители гастроэнте- боры. Особенно запомнились своей чрезвычайной ред-
рологического сообщества из всех уголков России и костью, стройностью изложения и аргументированно-
стран ближнего зарубежья. Проходила она под руковод- стью два клинических разбора акад. РАМН В.Т. Иваш-
ством главного специалиста-эксперта гастроэнтероло- кина, иллюстрирующих редкие наблюдения синдрома
га Минздравсоцразвития РФ акад. РАМН, проф. В.Т. Пейтца-Йегерса и цитамегаловирусной инфекции с
Ивашкина и под лозунгом «Широкие горизонты и чет- развитием тромбоза воротной и селезеночной вены в
кие перспективы гастроэнтерологии». результате антифосфолипидного синдрома. Всего на
Тематика лекций отличалась существенной широ- школе было представлено 8 тематических секций, 2 са-
той и разноплановостью, особый интерес привлекла теллитных симпозиума, 8 клинических разборов.
