CC BY
86
f
УДК 616.1
с.р. Абсеитова, к.Е. Ахмадиева, А.н. Баденова, н.к. ракишева Ао «национальный научный медицинский центр» г. астана, казахстан
ВОПРОСЫ ОБУЧЕНИЯ И ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ
Т¥ЖЫРЫМДАМА
Максаты: Жедел коронарлы синдром (ЖКС) бойынша наукастарга аумактарда медициналык кемек керсету д8режесiн курсанттарга сауалнама жYргiзу аркылы зерттеу.
Материалдары мен эдютерк Реанимация мен белсендi терапия ж8не интервенциялык кардиология бел1мдершщ 649 д8рiгерлерi 2012 жылдыщ ма-мыр айынан караша айына дешн окытылды. Окыту барысында 313 курсанттан ^азакстан Республика-сы ауылдык жерлершде жедел коронарлы синдромы бар наукастарга керсетiлетiн кемектщ де^геш жайлы сауалнама жYргiзiлдi.
ABSTRACT
Aim: Study of the level of care for patients with acute coronary syndrome (ACS) in regions of the country as a result of anonymous questioning students.
Materials and methods: From May to November 2012 trained 649 doctors' offices intensive care units and interventional cardiologists in training 313 students completed questionnaires with subsequent analysis of the level of care of patients with acute coronary syndrome in the country.
ВВЕДЕНИЕ
Развитие инновационных лечебно-диагностических технологий и создание конкурентоспособного кадрового потенциала здравоохранения является одним из стратегических направлений реализации Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламат-ты ^азакстан» на 2011 - 2015 годы.
Нэтижелерк Сауалнама талдау барысында маман кадрлар, курал-жабдыктар жэне eмiрre ма^ызды дэртердщ жеткшказ камтамасыз еттгендт аныкталды. Сол себепт жедел коронар синдромы бар наукастарды бYгiнгi заманга сай стратегияларга сэйкес емдеудi киынга соктырады. Жедел коронар синдромы бар наукастарга кeрсетiлетiн шугыл кемек жYйесiн куру жэне жедел коронар синдромы бар наукастарды тiркеудi екгiзу кажет.
Негiзгi сездер: жедел коронарлы синдром (ЖКС), сауалнама, ЖКС емi
Results: The analysis revealed a lack of staffing, equipment and essential drugs, which makes problematic the compliance of modern treatment strategies for ACS. It is necessary to create all-round system of emergency care for acute coronary syndrome and the introduction of the ACS register.
Keywords: acute coronary syndrome (ACS), survey, the treatment of ACS
Цель исследования: Изучение уровня оказания помощи пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС) в регионах страны по результатам анонимного анкетирования курсантов.
Я
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В целях внедрения современных стратегий лечения ОКС в клиническую практику в течение 2012 года проведено обучение 649 врачей (интервенционных кардиологов, реаниматологов, кардиологов, терапевтов стационаров), так как произошли
обновления международных руководств, в части антитромбоцитарной, антикоагулянтной терапии и стратегий инвазивных вмешательств. В конце обучения проведено анонимное анкетирование 313 респондентов.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Из 313 опрошенных специалистов 42,8% (134) составили врачи из городских медицинских организаций, 34,5% (108) - из районных, 19,2% (60) - из стационаров областного и 1,6% (5) - республиканского уровней. Со стажем работы до 5 лет было 25,9% (81) врачей, до 10 лет - 15,3% (48), свыше 10 лет - 56,9% (178), не ответили 6 (1,9%) респондента. Исходную подготовку по кардиологии имели 42,8% (134) специалистов, не имели 42,8% (134), не ответили 45 (14,4%) респондента. На вопрос будет ли в перспективе работа связана с оказанием неотложной помощи пациентам с ОКС 91,4% (286) респондентов ответили положительно, отрицательно 6,7% (21), не дали ответа 6 (1,9%).
По результатам анонимного анкетирования проведен анализ уровня оказания помощи пациентам с ОКС в регионах страны. Так, определение маркеров некроза миокарда тропонинов проводится в 69,7% (218) случаев, в основном качественным методом, не проводится определение тропонина в 29% (91) случаев, не ответили 4 (1,3%) респондента. Определение МВ фракции креатинфосфокиназы (КФК) проводится в 40,6% (127) случаев, не проводится в 52,4 % (164), не ответили 22 (7 %) респондента. Из других лабораторных тестов проводится определение: D-димера в 32,9% (103) случаев; нет - в 56,2% (176); не ответили 34 (10,9%) респондента; СРБ в 53% (166) случаев, в основном рутинным, а не высокочувствительным методом, нет - в 38,4% (120); не ответили 27 (8,6%) респодента; определение креатинина/клиренс креатинина в 92,3% (289) случаев; нет - в 1,6% (5), не ответили 19 (6,1%) опрошенных; определение натрийуретических пептидов (BNP, Pro-BNP) в 19,2% (60) случаев, нет - в 68% (213), не дали ответ 40 (12,8%) опрошенных; определение АВС / АЧТВ в 71% (222) случаев, нет -в 23,6% (74), не дали ответ 17 (5,4%) опрошенных; определение МНО в 69,3% (217) случаев, нет - в 23,6% (74), не дали ответ 22 (7,1%) респондента.
Изучена оснащенность медицинским оборудованием: многоканальный мониторинг ЭКГ проводится в 67,7% (212) случаев, не проводится в 28,1% (88) случаев, не ответили 13 (4,2%) респондента; неинвазивное определение показателей гемодинамики - в 71% (222), нет - в 21,7% (68); не ответили - 23 (7,3%); инвазивное определение показателей гемодинамики - в 39,9%) (125), нет - в 46,7% (146), не ответили - 42 (13,4%); перфузоры/ инфузоматы имеются в 66,1% (207) случаев, нет -в 26,5% (83), не ответили - 23 (7,4%) респондента; внутриаортальный баллонный контрпульсатор имеется в 34,5% (108) случаев, нет - в 56,2% (176), не
ответили - 29 (9,3%); электрокардиостимуляторы -в 48,6% (152), нет - в 42,8% (134), не ответили 27 (8,6%) опрошенных; дефибрилляторы - в 91,4% (286), нет - в 6,7% (21), не ответили 6 (1,9%); Эхо-кардиографы - в 65,5% (205), нет - в 28,1% (88), не ответили 20 (6,4%); стресс-тесты с физической нагрузкой (ВЭМ/тредмилл) проводятся в 45,4% (142) случаев, нет - в 47,6% (149), не ответили 22 (7%) респондента.
Обеспеченность медикаментами представлена следующим образом: наркотические анальгетики (опиоиды) имеются в 85% (266) случаев, нет - в 13,1% (41), не ответили 6 (1,9%) респондента; тром-болитические препараты - в 87,9% (275), нет - в 8,9% (28), не ответили 10 (3,2%); клопидогрел - в 85% (266), нет - в 11,2% (35), не ответили 12 (3,8%); эноксапарин - в 68,4% (214), нет - в 71 (22,7%), не ответили 28 (8,9%); фондапаринукс - в 56,9% (178), нет - в 35,1% (110), не ответили 25 (8%); метопро-лол тартарат (в ампулах) - в 55,6% (174), нет - в 36,1% (113), не ответили 26 (8,3%); нитраты (пер-линганит / изокет) - в 90% (282), нет - в 5,8% (18), не ответили 13 (4,2%); допамин - в 91,7% (287), нет
- в 12 (3,8%), не ответили 14 (4,5%) респондента; добутамин - в 31% (97), нет - в 56,6% (177), не ответили - 39 (12,4%) респондента; норадреналин -в 40,9% (128), нет - в 157 (50,2%), не ответили 28 (8,9%); левосимендан - в 18,2% (57), нет - в 66,5% (208), не ответили 48 (15,3%) опрошенных.
На вопрос соблюдаются ли международные рекомендации по реваскуляризации миокарда положительный ответ дали 158 (50,5%) респондента, отрицательный - 77 (24,6%) и затруднились в ответе 78 (24,9%). На вопрос разработан ли внутренний протокол диагностики и лечения ОКС в вашем стационаре ответили положительно 103 (32,9%), отрицательно - 61 (19,5%), затруднились в ответе 149 (47,6%). На вопрос работает ли ангиографическая лаборатория 24 часа 7 дней в неделю ответили утвердительно 148 (47,3%) респондентов, отрицательно - 121 (38,7%), не ответили 44 (14%) респондента.
Имеются ли на оснащении ангиографической лаборатории: аппарат для определения АВС (активированное время свертывания) - положительный ответ дали 114 (36,4%), отрицательный - 124 (39,6%), не ответили 75 (24%); устройство для измерения «фракционного резерва потока» (FFR) - положительный ответ дали 23 (7,3%), отрицательный
- 198 (63,3%), не ответили 92 (29,4%); устройство для атероэктомии - положительный ответ дали 13 (4,2%), отрицательный - 208 (66,5%), не ответили
32
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
f
92 (29,3%); внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) коронарных артерий - положи-
тельный ответ дали 30 (9,6%), отрицательный (65,8%), не ответили 77 (24,6%).
ОБСУЖДЕНИЕ И ВЫВОДЫ
Обучение показало, что в большинстве регионов только с 2011 года стали внедряться современные стратегии лечения ОКС, между тем не все регионы в полной мере использовали предоставленные возможности по обучению специалистов. Результаты проведенного исходного и итогового тестирования и анонимного анкетирования показали низкий уровень знаний врачей по современным стратегиям ведения пациентов с ОКС.
Почти в трети медицинских организаций не определяется маркер некроза миокарда тропонин, без которого невозможна диагностика исходов ОКС. Не выполняется обязательный минимум первоначальных анализов, который включает определение АЧТВ, Д-димер, вч-СРБ, Хс-ЛПНП и т. д. Обеспеченность оборудованием имеет чрезвычайно важное значение для выживаемости пациентов с осложнениями ОКС в том числе с острой сердечной недостаточностью (ОСН) и кардиогенным шоком (КШ). Оптимальное лечение требует как ранней репер-фузии, так и гемодинамической поддержки внутри-аортальным баллонным контрпульсатором (ВАБК) у всех пациентов с гемодинамической нестабильностью. Инотропные препараты следует назначать при неэффективности ВАБК, при этом необходим инвазивный контроль внутрисердечных гемодина-мических показателей. При низкой обеспеченности ВАБК и оборудованием для инвазивного контроля гемодинамики трудно ожидать качественного лечения жизнеугрожаемых осложнений. Для первоначальной диагностики ОКС, а также определения ближайшего и отдаленного прогноза коронарных событий необходимо обеспечение эхокардиогра-фами и оборудованием для проведения нагрузочных тестов, обеспеченность которыми составляет 45-65%.
Обеспеченность препаратами первой линии (обезболивающие, антитромбоцитарные, антикоа-гулянтные и т.д.), которые необходимы при первом контакте медицинского работника с пациентом с ОКС, должна быть абсолютно полной. Между тем, отсутствуют и жизненно-важные препараты для лечения осложнений ОКС, в том числе острой сердечной недостаточности и/или кардиогенного шока (добутамин, левосимендан, норадреналин). При проведении инвазивной реваскуляризации миокарда пациентам с высоким риском кардиальных и тромботических осложнений, кровотечений требуются бивалирудин, эптифибатид. При отсутствии
и недостаточной обеспеченности жизненно-важными препаратами становится проблематичным проведение оптимальной медикаментозной терапии, которая является неотъемлемой частью стратегии эффективного лечения пациентов с ОКС.
В 60-е годы - появление дефибрилляторов и отделений кардиореанимации привело к двукратному снижению летальности от острого инфаркта миокарда. В 80-х годах - появление реперфузии с фибринолитической терапией снизило летальность до 7 - 10%. В настоящее время с использованием чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) и современных антитромботических средств летальность снижается до 4-5% и менее. Почему сегодня мы не достигаем этого уровня? Тому несколько причин! Первое - важнейшим условием снижения летальности является неукоснительное соблюдение стратегий лечения ОКС, которые не выполняются в полной мере, особенно в части транспортировки пациентов в Центры с ангиографическими установками. Второе - недостаточный уровень обеспеченности лабораторно-диагностическим оборудованием и лекарственными препаратами, в первую очередь отделений кардиореанимации, так как все основные кардиальные события происходят в первые 24 - 48 часов от начала симптомов заболевания. Третье - необходимо повсеместное создание системы неотложной помощи при ОКС: к первому уровню относятся скорая медицинская помощь и организации первичной медико-санитарной помощи; ко второму уровню - стационары без возможностей ЧКВ в сельских и городских населенных пунктах; к третьему уровню - лечебные организации с ангиографическими установками и возможностями проведения ЧКВ. На уровне каждого региона Система неотложной помощи должна контролировать сеть медицинских организаций с различными уровнями оказания помощи и связывать их между собой эффективными путями транспортировки пациентов в соответствии с разработанными региональными и внутренними протоколами. В целях мониторинга и постоянного улучшения качества медицинской помощи необходим Регистр ОКС, образовательные программы для населения, постоянная тренинго-вая система обучения для медицинского персонала, так как более >50% снижения, наблюдавшегося при смертности от ишемической болезни сердца, связано с изменением факторов риска и 40% с усовершенствованием методов лечения.
Материал поступил в редакцию 06.02.2013 г.
