CC BY
29
УДК: 616.831-001:616.24-00.8.4-073
ВОПРОСЫ ЛУЧЕВОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА ПРИ СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
М.М.НИЗАМОВА
Radiographic items of acute respiratory distress syndrome under craniocerebral multitrauma
M.M.NIZAMOVA
Ташкентский институт усовершенствования врачей, Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
За 2012 год проанализированы истории болезни, рентгенограммы, компьютерные томограммы 16 пострадавших в возрасте от 25 до 50 лет с сочетанной черепно-мозговой травмой, осложнённой острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). Описана рентгенологическая и КТ-семиотика ОРДС. Выявлены преимущества КТ в ранней диагностике процесса.
Ключевые слова: острый респираторный дистресс-синдром, тяжёлая черепно-мозговая травма, полушарно-корковый уровень повреждения и повреждение стволовых структур головного мозга.
We analyzed medical cards, X-ray pictures, CT scans of 16 patients from 25 to 50 age with craniocerebral multitrauma complicated with acute respiratory distress syndrome (ARDS) for 2012 year. We describe X-ray and CT semiotics of ARDS. CT advantages in early diagnostic of process.
Keywords: acute respiratory distress syndrome, severe craniocerebral trauma, cerebral hemisphere-cortex injury, brain stem injury.
Известно, что в развитии экстракраниальных осложнений повреждений головного мозга при сочетанной черепно-мозговой травме (СЧМТ) лёгочные осложнения занимают ведущее место, а высокая их частота объясняется своеобразием морфологии и функций головного мозга [7,8]. Из лёгочных осложнений при СЧМТ часто встречаются острое повреждение легких (ОПЛ), острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) и пневмонии [2,6]. Причины ОРДС разнообразны. В первую очередь это повышение проницаемости сосудов лёгких, избыточное напряжение и нарушение недыхательных функций лёгких [4,5]. Развитие ДВС-синдрома, воспалительных изменений в бронхах и альвеолах, аспирация, накопление в альвеолах мокроты на фоне повреждения стволовых структур головного мозга — наиболее частые причины ОПЛ/ОРДС при черепно-мозговой травме (ЧМТ) [1,3,5]. Крайне редко ОПЛ/ОРДС возникают по одному из этих вариантов этиопатогенеза, чаще мы имеем дело с комбинацией, причём механизмы развития могут включаться как параллельно, так и последовательно [8]. При этом нарушается поступление в организм кислорода, и возникает вторичная ишемия головного мозга [7,8]. Структурные изменения в лёгких проявляются вскоре после ЧМТ. В результате нейро-генной иммунодисфункции нарушаются как общие механизмы как неспецифической резистентности, так и реактивности лёгочной ткани [3,5]. У пострадавших с преимущественным стволовым уровнем поражения головного мозга, в отличие от полушарно-коркового уровня повреждения, в посттравматическом периоде значительно чаще развиваются лёгочные осложнения.
Материал и методы
У 16 пострадавших в возрасте от 25 до 50 лет с СЧМТ проведено 154 исследования. Степень утраты сознания, которую оценивали по шкале комы Глазго (ШКГ), составляла 4-7 баллов, что соответствовало тяжёлой черепно-мозговой травме. У 9 (56%) больных
ЧМТ сочеталась с переломами конечностей, у 7 (44%) - с закрытой травмой грудной клетки. У всех пациентов выявляли сдавление головного мозга острыми внутричерепными гематомами (эпи-субдуральными, внутримозговыми) на фоне его тяжёлого ушиба. У 8 (50%) пациентов исход СЧМТ был благоприятным, у 8 (50%) наступил летальный исход.
У 10 (63%) пострадавших была открытая черепно-мозговая травма (ОЧМТ), у 6 (37%) - закрытая черепно-мозговая травма (ЗЧМТ). По данным клинико-неврологического и компьютерно-томографического исследований у пострадавших с благоприятным исходом определялся преимущественно полушарно-корковый уровень повреждения с компенсированной функцией стволовых структур головного мозга. Пострадавшие поступали со степенью утраты сознания по ШКГ 6-7 баллов. У 5 (62%) пострадавших, у которых наступил летальный исход, была ОЧМТ, а также повреждение на уровне моста и продолговатого мозга с субкомпенсацией и декомпенсацией их функций. Степень утраты сознания по ШКГ у них составила 4-5 баллов.
У всех пациентов развивался ОРДС I и II стадии. В зависимости от исхода ОРДС пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа - с благоприятным исходом и 2-я группа - ОРДС с летальным исходом.
Комплексное обследование пострадавших включало оценку неврологического статуса, рентгенологические исследования: компьютерную томографию, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца (измерение фракции выброса), исследование газового состава венозной и артериальной крови, определение индекса оксигенации, биохимические исследования крови. Рентгенография органов грудной клетки проводилась в условиях реанимационной палаты на аппарате Siemens, Polymobil Plus. КТ-исследование проводилось на аппарате Brillians-40. Параметры газообмена анализировали с помощью газоанализатора Easy Stat, Easy Blood Gas Medica (США) с регистрацией в карте искусственной вентиля-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 2
35
ции лёгких (ИВЛ) и последующим расчётом некоторых показателей: PaO2/FiO2, PaCO2, CaO2. В условиях реанимационной палаты проводилось измерение фракции выброса (ФВ) на переносном ультразвуковом аппарате Fucuda Denshi FF SONIC UF-4000 по формуле: ФВ=УО^КДО, где: УО - ударный объём, КДО - конечный диастолический объём.
Результаты и обсуждение
У пострадавших 1-й группы при поступлении определялась I стадия ОРДС: отмечалось значительное снижение индекса оксигенации — 240±29,4 мм рт.ст., однако фракция выброса находилась в пределах допустимых значений.
В первые сутки при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки отмечалось двустороннее усиление лёгочного рисунка за счёт перибронхи-альной и перивазальной инфильтрации в медиосре-динных зонах (рис. 1). На 2-е сутки при компьютерно-
томографическом исследовании отмечалось диффузное симметричное уплотнение лёгочной ткани по типу «матового стекла» (рис. 2). На 3-и сутки рентгенологическое исследование органов грудной клетки показало двустороннее субтотальное затемнение, преимущественно в медиолатеральных зонах, на фоне которого прослеживалась «воздушная бронхография» (рис. 3). По данным компьютерной томографии наблюдалось уплотнение лёгочной ткани по типу альвеолярной консолидации с «воздушной бронхографией»; при ультразвуковом исследовании выявлена жидкость больше в правой плевральной полости в количестве 100-250 мл.
У большинства пострадавших начиная с 12-х суток отмечалось улучшение пневматизации лёгочной ткани, деформация лёгочного рисунка, что подтверждалось КТ и рентгенологическим исследованием (рис. 4).
У пациентов 2-й группы отмечалось прогрессиро-вание патологических изменений - индекс оксигена-
Рис. 1. 1-е сутки ОРДС у больного 1-й группы. Рентгенограмма грудной клетки: с двух сторон усиление лёгочного рисунка с перибронхиальной и перивазальной инфильтрацией.
Рис. 2. 2-е сутки ОРДС у больного 1-й группы. КТ, аксиальный срез: диффузное уплотнение лёгочной ткани по типу «матового стекла», отёк междоль-ковых перегородок.
Ф
i >
■ 1
Рис. 3. 3-е сутки ОРДС у больного 1-й группы. а) рентгенограмма грудной клетки: двустороннее субтотальное затемнение лёгочных полей с наличием симптома «воздушной бронхографии»; б) КТ: уплотнение лёгочной ткани по всем лёгочным долям по типу альвеолярной консолидации, «воздушная бронхограмма». Незначительный выпот в правой плевральной полости.
Рис. 4. 12-е сутки ОРДС у больного 1-й группы. а) рентгенограмма грудной клетки: двусторонняя диффузная деформация лёгочного рисунка по интерстициальному типу; в среднелатеральных зонах интенсивное затемнение за счёт альвеолярного компонента; б) КТ грудной клетки: двусторонне диффузное затемнение лёгочной ткани по типу «матового стекла» с участками альвеолярной консолидации, прослеживаются участки фиброза.
Рис. 5. 1-е сутки ОРДС у больного 2-й группы. а) рентгенограмма грудной клетки: переломы VII-IX рёбер справа, без плевролёгочных осложнений; б) КТ грудной клетки: С двух сторон, больше по передней поверхности, участки уплотнения лёгочной ткани по типу матового стекла.
Рис. 6. 2-е сутки ОРДС у больного 2-й группы. а) рентгенограмма грудной клетки: СПО (дренирование правой плевральной полости), с двух сторон в средненижнем лёгочном поле усиление лёгочного рисунка за счёт пери-бронхиальной и перивазальной инфильтрации; б) КТ грудной клетки: уплотнение лёгочной ткани по типу матового стекла с участками альвеолярной консолидации .
БИОБЫИПСИ ИЬЫу^ ахЬого1:пота$1, 2013, № 2
37
б
Рис. 7. 3-и сутки ОРДС у больного 2-й группы. а) рентгенограмма грудной клетки: с двух сторон в средне-нижнем лёгочном поле асимметричное затемнение без чётких контуров; б) КТ: с двух сторон диффузное уплотнение лёгочной ткани, больше за счёт альвеолярного компонента, «воздушная бронхограмма».
Рис. 8. 4-и сутки ОРДС у больного 2-й группы. а) двустороннее симметричное затемнение в средненижних лёгочных полях и по всем лёгочным зонам, «воздушная бронхограмма»; б) КТ: двусторонне симметричное уплотнение лёгочной ткани по типу альвеолярной консолидации, «воздушная бронхограмма»; выпот в правой плев-ральной полости.
17/
Рис. 9. 5-и сутки ОРДС у больного 2-й группы. а) ухудшение рентгенодинамики за счёт распространения затемнения в верхнее лёгочное поле, «воздушная бронхография»; б) КТ: диффузное двустороннее уплотнение лёгочной ткани за счёт альвеолярного компонента, выпот в правой плевральной полости.
ции снижался до 160±31,1 мм рт.ст. Фракция выброса на момент поступления и в динамике сохранялась в пределах нормальных значений. При рентгенологическом исследовании на вторые сутки процесса лёгочные поля сохраняли обычную пневматизацию лёгочной ткани; по данным компьютерно-томографических исследований определялись участки уплотнения лёгочной ткани по типу «матового стекла» (рис. 5а,б). На 3-и сутки при рентгенологическом исследовании с двух сторон в средненижних лёгочных полях отмечалось усиление лёгочного рисунка за счёт перибронхи-альной и перивазальной инфильтрации; при проведении компьютерной томографии по всем лёгочным долям отмечалось диффузное уплотнение лёгочной ткани по типу «матового стекла» с участками альвеолярной консолидации. (рис. 6а,б). 5-е сутки оказались критическими, больной умер. Рентгенологическая картина характеризовалась практически тотальным затемнением лёгочной ткани за счёт развития альвеолярного отёка лёгких (рис. 7), при ультразвуковом исследовании в плевральной полости с двух сторон определялся выпот в количестве 200-300 мл.
Заключение
Проведенные исследования показали, что ультразвуковое исследование сердца, рентгенологическое исследование органов грудной клетки помогают в диагностике ОРДС у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой. Данные компьютерной томографии имеют преимущества в ранней диагностике процесса. Этиология ОРДС при сочетанной черепно-мозговой травме многофакторная. Одной из её причин является открытая черепно-мозговая травма и тяжёлое повреждение стволовых структур головного мозга, особенно его каудальных отделов.
Литература
1. Голубев А.М., Мороз В.В., Мещеряков Г.Н., Лысенко Д.В. Патогенез и морфология острого повреждения лёгких. Общая реаниматол 2005; 1(5): 5-12.
2. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме. М Антидор 1998; 1.
3. Мороз В.В., Голубев А.М., Лысенко Д.В. и др. Ран-
ние гемодинамические нарушения в развитии ОПЛ при тяжёлой сочетанной травме. Общая реаниматол 2005; 1(6): 5-8
4. Мороз В.В., Голубев А.М. Принципы диагностики ранних проявлений острого повреждения лёгких. Общая реаниматол 2006; 2(6): 5-8.
5. Мороз В.В., Чурляев Ю.А. Вторичные повреждения головного мозга при тяжёлой черепно-мозговой травме. М 2006.
6. Мороз В.В., Голубев А.М. Классификация острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматол 2007; 3(5-6): 7-9.
7. Чурляев Ю.А., Вереин М.Ю. и др. Острый респираторный дистресс-синдром при тяжёлой черепно-мозговой травме. Общая реаниматол 2009;5(2):21-26.
8. Steiner H.H., Weinman J., Munkel K. е! al. ARDS after severe head injury - successful treatment with nitric oxid (NO). International Conference on Recent Advances in Neurotraumatology: Abstracts. Riccione Italy 1996; 342.
КУШМА БОШ ЧАНОГИ-МИЯ ШИКАСТЛАНИШЛАРИДАГИ УТКИР РЕСПИРАТОР ДИСТРЕСС-СИНДРОМНИНГ ДИАГНОСТИКАСИДА НУРЛИ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ МАСАЛАЛАРИ М.М.Низамова Тошкент врачлар малакасини ошириш институти Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
2012 йил давомида касалхонага кушма бош чаноFи -мия шикастланишлари булган ва уткир респиратор дистресс-синдром (УРДС) билан асоратланган 25-50 ёшдаги 16 беморнинг касаллик варакалари, рентгено-граммалари ва компьютер томограммалари тах,лил килинган. УРДСнинг рентгенологик ва КТ семиотикаси ёритилган. Касалликнинг эрта диагностикасида КТнинг афзалликлари аникланган.
Контакт: Низамова Мадина Миргабтизяновна, отделение лучевой диагностики РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99890-3580479. E-mail: [email protected]
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 2
39
