Внутривенное лазерное облучение крови в лечении цитомегаловирусной инфекции у женщин Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Усеинов Э.Б., Исаев А.Ф., Киселевский М.В. и соавт. Проблема послеоперационных гнойно-септических осложнений при травме живота с повреждением селезенки в свете иммунных нарушений // Хирургия, 2006. -№2. - С. 69 - 71.

2. Шапкин Ю.Г., Киричук В.Ф., Масляков В.В. Иммунный статус в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов, оперированных по поводу повреждений селезенки // Хирургия. - 2006. - № 2. - С. 14 - 17.

3. Buntain, W.L. Splenorrhaphy: changing concepts for the traumatized spleen / W.L. Buntain, H.B. Lynn // Surgery. 2008. - Vol. 86. - P. 748 - 760.

4. Mancini J., Carhjonara A.O., Heremans Y. Immunochemical quantitation of antigens by single radial immunodiffusion // - Inf. J. Immunochemistry, 1965, - № 2, - p. 235 - 254.

УДК 615.47:616-085

© 2013 Н.И. Чернова, С.В. Москвин

ВНУТРИВЕННОЕ ЛАЗЕРНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ В ЛЕЧЕНИИ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ У ЖЕНЩИН

В статье представлен усовершенствованный метод терапии воспалительных заболеваний мочеполового тракта, сопровождающихся реактивацией цитомегаловируса с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения.

Ключевые слова: цитомегаловирусная инфекция, урогенитальный тракт, низкоинтенсивное лазерное излучение, противовирусная активность.

Актуальность. Цитомегаловирус (ЦМВ) относится к роду герпесвирусов, характерной особенностью которых является способность к пожизненной персистенции в организме человека и активации на фоне иммунодефицита [1, 2, 3, 4]. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) представлена широким спектром клинико-патогенетических вариантов [3, 4]. Согласно Международной классификации болезней Х пересмотра (МКБ-10), выделяются следующие заболевания, связанные с ЦМВ: ЦМВ-болезнь, пневмонит, гепатит, панкреатит, ЦМВ-болезнь неспецифическая; мононуклеоз, врожденная ЦМВИ и другие болезни, вызванные ЦМВ. Однако в практической деятельности чаще используется классификация, предложенная Казанцевым А.П. и Поповой Н.И., в соответствии с которой выделяется врожденная ЦМВИ - в острой и хронической формах, и приобретенная ЦМВИ - в латентной, острой или генерализованной формах. В зависимости от тяжести заболевания, выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы, по длительности процесса - острую, затяжную и хроническую, непрерывно рецидивирующую формы.

Целью терапии ЦМВИ является устранение симптомов реактивации заболевания и удержание ЦМВ в неактивном состоянии. Если инфекция протекает бессимптомно, иммунитет у вирусоносителя нормальный, то в лечении нет необходимости [1, 2, 8, 9]. Специфические противовирусные препараты (ганцикловир, вальганцикловир, фоскарнет, цидофовир) имеют ряд серьезных побочных эффектов, таких как кардиотоксичность, гепатотоксичность, влияние на кроветворение. Противоцитомегаловирусные иммуноглобулины - высокую стоимость. В связи с этим проводится поиск новых средств и схем терапии, которые позволили бы избежать проявления побочных токсических эффектов при сохранении высокой противовирусной эффективности.

В данном аспекте определенный интерес представляет отечественный препарат панавир - высокомолекулярный полисахарид, относящийся к классу гексозных гликозидов. Очищен-

ный экстракт побегов растения Solanum tuberosum, состоящий из глюкозы, рамнозы, араби-нозы, маннозы, ксилозы, галактозы, уроновых кислот. Его уникальность состоит в сочетании прямого противовирусного и иммуномодулирующего действий, которые изучались в НИИ вирусологии им Д.И. Ивановского РАМН. В эксперименте противовирусные свойства препарата выявлены в отношении инфекций, вызываемых самыми разными вирусами, как ДНК, так и РНК-содержащими (ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ, вирус гепатита С, гриппа А, В, аденовирусы), что свидетельствует о поливалентном характере противовирусной активности препарата. Характерными особенностями механизма противовирусной активности панавира являются его влияние на ингибирование синтеза вирусных белков и доказанное повышение жизнеспособности клеток в культуре, снижение титров вирусов в культуре клеток и во время экспериментов на животных, увеличение латентного периода развития экспериментальной инфекции in vitro и in vivo, митогенная активность в реакции бласттрансформации лимфоцитов, способность модулировать уровень лейкоцитарного интерферона (ИФ) у и а.

Препарат рекомендован к использованию в комплексной терапии герпесвирусных инфекций различной локализации, вторичных иммунодифицитных состояний на фоне инфекционных заболеваний, цитомегаловирусной инфекции у пациенток с привычным невынашиванием беременности, папилломавирусной инфекции, клещевом энцефалите [5, 8, 9]. В терапевтических дозах препарат нетоксичен (ЛД50 ~ 3000 терапевтических доз), хорошо переносится. Испытания показали отсутствие мутагенного, тератогенного, канцерогенного, аллер-гизирующего и эмбриотоксического действия.

Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) все шире применяется в самых различных областях медицины благодаря новым экспериментально-клиническим данным, свидетельствующим о высокой терапевтической эффективности, отсутствии осложнений и побочных эффектов [6]. Вторичные эффекты представляют собой комплекс адаптационных и компенсационных реакций, возникающих в результате реализации первичных эффектов в тканях, направленных на их восстановление: активизацию метаболизма клеток и повышение их функциональной активности, стимуляцию репаративных процессов, противовоспалительное и иммуностимулирующее действие, активизацию микроциркуляции крови [6].

Применение низкоинтенсивного лазерного воздействия на кровь больных устраняет необходимость использования многочисленных препаратов, что обусловлено универсальным механизмом иммуномодулирующего эффекта лазерного излучения, что приводит к стимуляции недостаточного иммунного ответа и супрессии гиперактивных процессов. При однократном воздействии на венозную кровь больных происходит облучение 25% крови, что достаточно для достижения модулирующего эффекта проводимой процедуры и приводит к длительному действию с нормализацией показателей иммунитета, устранению клинических симптомов острых и хронических инфекционных процессов [6].

Целью настоящего исследования являлось совершенствование терапии воспалительных заболеваний мочеполового тракта, сопровождающихся реактивацией ЦМВИ с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения.

Материалы и методы. Под наблюдением находилось 25 женщин с реактивированным течением ЦМВИ на фоне ВЗОМТ, обусловленным условно-патогенной флорой в возрасте от 18 до 29 лет. Средний возраст пациенток составил 23, 25±4, 28 лет, то есть наиболее сексуально активный репродуктивный период. Для сравнения применялись результаты обследования 120 здоровых женщин соответствующего возраста.

Для детекции цитомегаловирусной инфекции использовали ИФА с выявлением в сыворотке крови специфических анти-CMV класса IgM (качественный анализ) и класса IgG (количественный анализ). Вирусологическое выявление ЦМВ проводили на культуре фиб-

робластов лёгких эмбриона человека, в крови, слюне, моче, отделяемом цервикального канала и влагалища. ДНК ЦМВ в соскобах из урогенитального тракта (УГТ) определялась посредством полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Условно-патогенных и патогенных возбудителей инфекционных заболеваний УГТ у женщин исследовали регламентируемыми методами: микроскопическим, бактериологическим и молекулярно генетическим.

Полученные результаты были обработаны статистическими методами вариационного и корреляционного анализа на ПК «IBM/PC Pentium 4» с использованием пакета прикладных программ для статистической обработки «Excel 7» и «Statistica 17.0» с использованием метода X с поправкой Йетса на непрерывность для нахождения различий между качественными показателями, для вычисления которого прибегали к построению «сетки 2х2» и «3х2» и с использованием критерия Стюдента, для нахождения различий между количественными показателями. Различия считались достоверными при значениях p<0,05 и/или p<0,001.

Антимикробная терапия определялась чувствительностью к антибиотикам микрофлоры, возможностью создания в очаге инфекции концентрации препаратов, подавляющих жизнедеятельность микроорганизмов, отсутствием или маловыраженным побочным действием на организм больного. Учитывая этиологию, патогенез, клиническую симптоматику, всем паци-

7

ентам проводилась терапия в соответствии с клиническими рекомендациями : джозамицин по 500 мг 3 раза в сутки или доксициклина моногидрат по 100 мг в сутки. В зависимости от топического диагноза курс составлял 10-20 суток. Препараты применялись в комбинации с метронидазолом по 500 мг 2 раза в день 5-10 дней и панавиром в форме раствора для внутривенных инъекций по 0,004 мг - 3 инъекции через 48 часов в течение первой и 2 инъекции с интервалом 72 часа в течение второй недели. Одновременно назначалась комбинированная методика внутривенного лазерного облучения крови при помощи аппарата АЛТ «Матрикс-ВЛОК» с длиной волны 365 нм, 2 мВт (лазерное УФОК), 2 минуты + 530 нм, 2 мВт, 8 минут через день, всего 15 сеансов (8 сеансов лазерного УФОК и 7 сеансов ВЛОК зеленым спектром).

Результаты. При клиническом обследовании пациенток до лечения основные жалобы были представлены наличием повышенного количества выделений из влагалища, а также дизурическими расстройствами разной степени выраженности, неприятными ощущениями при половых контактах. Длительность перечисленных симптомов продолжалась в среднем от года до 2-х лет. Проведённое лечение способствовало выраженной регрессии клинических симптомов инфекционного поражения УГТ (табл. 1).

Таблица 1

Динамика жалоб

Жалобы Пациенты (n=25) абс/% Контр. группа (n=120) абс/%

До лечения После лечения Через месяц после лечения

Повышенное количество выделений 21/84,00% 0 0 32/26,67%

Дизурия 4/16,00% 0 0 0

Зуд генитальной области 1/4,00% 0 1/4,00% 14/11,67%

Дискомфорт в генитальной области 4/16,00% 1/4,00% 1/4,00% 21/17,50%

Тазовые боли 0 0 0 0

Диспареуния 5/20,00% 0 0 0

Жалобы отсутствуют 3/12,00% 24/96,00% 24/96,00% 82/68,33%

Примечание * различия достоверны по сравнению с показателями до лечения при р<0,05

Осмотр женщин зеркалами соответствовал динамике симптомов поражения УГТ у женщин, вызванного сочетанной вирусо-бактериальной инфекцией.

Таблица 2

Динамика данных гинекологического обследования

Пациенты (п=25) абс/% Контр.

Клинические симптомы До лечения После лечения Через месяц после лечения группа (п=120) абс/%

Г иперемия и отечность слизистой:

- вульвы - влагалища - шейки матки - в области наружного отверстия 0 1/4,00% 2/8,00% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

уретры

Контактная кровоточивость шейки матки 2/8,00% 0 0 0

Количество выделений: - обильные 0 0 0 18/15,00%

- умеренные 8/32,00% 2/8,00%* 3/12,00%* 39/32,50%

- скудные 17/68,00% 23/92,00%* 22/88,00%* 63/52,5%

Запах выделений: 0 0 0 0

Цвет выделений : - белый 18/72,00% 22/88,00% 24/96,00%* 114/95,00%

- серо-белый 7/28,00% 3/12,00% 0 0

- желто-белый 0 0 1/4,00% 6/5,00%

- желто-зеленый 0 0 0 0

Г омогенность выделений: - гомогенные 25/100% 25/100% 25/100% 120/100%

- негомогенные 0 0 0 0

- наличие творожистых включений 0 0 0 0

Вязкость выделений: - вязкие 16/64,00% 19/76,00% 11/44,00%* 103/85,83%

- жидкие 9/26,00% 6/24,00% 14/56,00%* 17/14,17%

Болезненность при пальпации 3/12,00% 0 0 0

Наличие спаечного процесса в м/тазу 3/12,00% 2/8,00% 1/4,00% 16/13,33%

Примечание: * различия достоверны по сравнению с показателями до лечения при р<0,05

Из таблицы видно, что проведённое комплексное лечение способствовало устранению явлений гиперемии и отёчности слизистых оболочек половых органов у большинства больных. После лечения было констатировано преобладание пациенток со скудными выделениями преимущественно белого цвета и гомогенного характера. Важно подчеркнуть, что лечение способствовало достоверному уменьшению количества больных с болезненностью придатков при пальпации. Эффективность проводимого лечения оценивалась с использованием комплекса лабораторных тестов с целью всестороннего изучения реакции микроорганизмов и организма в целом на предложенный комплексный метод терапии. Показатели таблицы №3 свидетельствуют о выраженной эффективности проводимой комплексной терапии. Динамика результатов микроскопического исследования характеризовалась достоверным уменьшением количества пациенток с лейкоцитозом и с активным выделением микроорганизмов.

Результаты культурального исследования в динамике также иллюстрировали высокую эффективность проведенного лечения. Рост условно-патогенной флоры отмечался в единичных случаях после лечения, а облигатные патогены не выявлялись, тогда, как количество женщин с нормальными показателями роста лактобактерий увеличилось с 64% (р<0,05) до 76% (р<0,05) (табл. 4).

Динамика результатов микроскопического исследования

Анализируемые признаки Пациенты (п=25) абс/%

До лечения После лечения Через месяц после лечения

и С V и С V и с V

Лейкоциты Единичные в препарате 21/84,00% 0 0 22/88,00% 18/72,00% 21/84,00% 20/80,00% 19/76,00% 23/92,00%

<10 в поле зрения 3/12,00% 0 23/92,00% 3/12,00% 6/24,00% 3/12,00% 5/20,00% 4/16,00% 2/8,00%

10-20 в поле зрения 1/4,00% 25/100,00% 1/4,00% 0 1/4,00% 1/4,00% 0 2/8,00% 0

> 20 в поле зрения 0 0 1/4,00% 0 0 0 0 0 0

Эпителиальные клетки В малом количестве 0 0 16/64,00% 9/36,00% 8/32,00% 19/76,00% 9/36,00% 7/28,00% 21/84,00%

В умеренном количестве 25/100,00% 24/96,00% 9/36,00% 14/56,00% 15/60,00% 4/16,00% 13/52,00% 18/72,00% 3/12,00%

В большом количестве 0 1/4,00% 0 0 0 0 1/4,00% 0 1/4,00%

Ключевые клетки 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Общее количество МИК1ЭО-органнзмов Отсутствует 22/88,00% 2/8,00% 0 23/92,00% 24/96,00% 0 24/96,00% 23/92,00% 0

Скудное (до 10 в п/зр) 3/12,00% 0 2/8,00% 2/8,00% 1/4,00% 3/12,00% 1/4,00% 2/8,00% 10/40,00%

Умеренное (10-102 в п/зр) 0 0 4/16,00% 0 0 15/60,00% 0 0 13/52,00%

Большое (102 -103) 0 23/92,00% 19/76,00% 0 0 7/28,00% 0 0 2/8,00%

Массивное ( >103 в п/зр) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Доминирующие морфоти-пы микроорганизмовов Лактобактерии Г арднереллы 0 3/12,00% 13/52,00% 0 0 23/92,00% 0 0 0 22/88,00%

Другие палочки (грам «+», 0 0 0 0 0 2/8,00% 0 0 0

грам «-») 1/4,00% 22/% 17/68,00% 2/8,00% 1/4,00% 1/4,00% 2/8,00% 5/20,00%

Кокки (грамм «+») Дрожжеподобные грибы 0 3/12,00% 9/36,00% 0 0 0 0 0 0 0

Мобилункус 3/12,00% 0 4/16,00% 0 0 0 0 0 0

Трихомонады 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0

Вестник медицинского института РЕАВИЗ № 2, 2013 г.

Таблица 4

Динамика результатов культурального исследования

Анализируемые признаки Пациенты (п=25)абс/%

До лечения После лечения Через месяц после лечения

и с V и С V и С V

G. vaginaslis 0 0 0 0 0 0 0 0 1/4,00%

St. aureus 3/12,00% 6/24,00% 2/8,00% 1/4,00% 2/8,00% 0 2/8,00% 4/16,00% 4/16,00%

Streptococcus, 1/4,00% 1/4,00% 0 0 0 0 1/4,00% 1/4,00% 3/12,00%

T. vaginalis 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ureaplasma spp. 0 0 0 0 0 0 0 0 0

M. hominis 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Candida spp 2/8,00% 11/44,00% 13/52,00% 2/8,00% 0 4/16,00% 1/4,00% 1/4,00% 6/24,00%

Lactobacillus spp. < 106 0 6/24,00% 16/64,00% 0 4/16,00% 6/24,00% 0 5/20,00% ц/44,00%

Lactobacillus spp. >107 0 0 0 0 0 13/52,00% 0 0 14/56,00%

Вестник медицинского института РЕАВИЗ № 2, 2013 г.

Для определения эффективности проводимой терапии была произведена оценка динамики маркёров цитомегаловирусной инфекции у обследованных женщин (табл. 5).

Таблица 5

Соотношение пациенток по выявлению маркёров CMV в результате лечения

Маркёры CMV Пациенты(n=25)абс/%

До лечения После лечения Через месяц после лечения

ДНК CMV из урогенитального тракта 25/100,00% 4/16,00% 2/8,00%

CMV в культуре фибробластов эмбрионов человека при исследовании крови 0 0 0

CMV в культуре фибробластов эмбрионов человека при исследовании мочи 14/56,00% 0 0

CMV в культуре фибробластов эмбрионов человека при исследовании слюны 0 0 0

CMV в культуре фибробластов эмбрионов человека при исследовании влагалищных выделений 7/28,00% 1/4,00% 0

CMVв культуре фибробластов эмбрионов человека при исследовании отделяемого шейки матки 25/100,00% 3/12,00% 2/8,00%

Анти-CMV IgG в крови 25/100,00% 25/100,00% 25/100,00%

Анти-CMV IgM в крови 0 0 0

Примечание * различия достоверны по сравнению с показателями до лечения при p<0,05

Из таблицы видно, что поводом для постановки диагноза реактивации ЦМВИ служило обнаружение CMV в соскобах при исследовании с помощью ПЦР и на культуре фибробла-стов в моче, слюне, влагалищных выделениях и отделяемом шейки матки. В результате лечения при исследовании влагалищных выделений и отделяемого из шейки матки на культуре фибробластов эмбрионов человека, рост ЦМВ определялся в 1/4,00% и 3/12,00% (p<0,05) случаях соответственно. Вирусологическое исследование слюны, мочи и крови показало отрицательный результат после лечения и через месяц наблюдения за больными.

Все пациентки переносили лечение хорошо, побочных эффектов или аллергических реакций отмечено не было.

Таким образом, результаты исследования демонстрируют высокую эффективность предложенного комплексного метода лечения с использованием противовирусных и антибактериальных препаратов в сочетании с низкоинтенсивным лазерным облучением крови. Необходимо отметить, что при наблюдении за пациентками в течение месяца показатели лабораторных исследований продолжали улучшаться, что объясняется пролонгированным воздействием лазерной терапии за счёт плеотропного эффекта на иммунный ответ и состояние микробиоценоза.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Landini M.P., et al. Humoral Immune Response to Proteins of Human Cytomegalovirus Latency - Associated Transcripts. // Biol. of Blood and Marrow Transplantation, v.6: 100-108, 2000.

2. Германенко, И.Г., Кудин А.П. Цитомегаловирусная инфекция: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Пособие для врачей. - Минск: «Зималетто», 2009. - 36 с.

3. Ф.И.Ершов, Н.В.Касьянова, Цитомегаловирусная инфекция (современные данные об эпидемиологии, клинике, диагностике и терапии) / Consilium medicum. Том 04. N4. 2002, С.24.

4. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Санкт-Петербург, «Ольга», - 2000. С. 36-40.

5. Кархалис Л.Ю., Кучеров В.А., Стовбун С.В., Сафронов Д.Ю. «Оценка эффективности использования пана-вира в различных формах у пациенток репродуктивного возраста с цитомегаловирусной инфекцией» // Российский вестник акушера-гинеколога, 4, 2011, С. 90-93.

6. Москвин С.В. Эффективность лазерной терапии. - М.:НПЛЦ «Техника», 2003. - 256 с.

7. Кубанова А.А. и соавторы, Ведение больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями, Клинические рекомендации, Москва, Деловой Экспресс, 2012, 112 с.

8. Прилепская В.Н, Сергиенко В.И. Лечение цитомегаловирусной инфекции/Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. Том 5. №3. 2006, С. 43-46.

9. Гомберг М.А., Сергиенко В.И Новое в лечении вирусных инфекций, передающихся половым путем/Медицинская кафедра.

УДК 616.1

© 2013 Е.В. Костяева, С.А. Столяров, В.Е. Костяев

ПРИМЕНЕНИЕ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ТРОМБОЗАМИ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

В статье рассмотрено влияние фотодинамической терапии (ФДТ) на динамику репаративных процессов в измененной сосудистой стенке. Выявлено, что применение фотодинамической терапии в комплексном лечении острых венозных тромбозов нижних конечностей можно считать перспективным направлением, позволяющим уменьшить венозные тромбоэмболические осложнения, снизить степень хронической венозной недостаточности и инвалидизации больных, уменьшить сроки реканализациитромбированного участка вен и ускорить процессы реабилитации, что значительно повышает качество жизни пациентов.

Ключевые слова: венозные тромбозы, фотодинамическая терапия, репаративные процессы, сосудистая стенка, тромбоз нижних конечностей.

Проблема лечения венозных тромбозов нижних конечностей, учитывая возможности возникновения крайне тяжелых осложнений, в том числе тромбоэмболии легочной артерии, остается актуальной. Несмотря на то, что в последнее время интенсивно развивается и внедряется в практику специализированная помощь при заболеваниях периферических вен, тромбозы глубоких вен нижних конечностей развиваются достаточно часто и давно перешли из разряда медицинских проблем в социальные. Современные медикаментозные средства, влияющие на изменение состояние гемостаза и реологические свойства крови, достаточно эффективны и соответствуют мировым стандартам. Однако восстановление измененной сосудистой стенки остается трудновыполнимой задачей.

Цель исследования: изучение влияния фотодинамической терапии (ФДТ) на динамику репаративных процессов в измененной сосудистой стенке.

Методы и материалы: в качестве фотосенсибилизатора был использован фотодитазин, вводимый из расчета 0,8 мг/кг при общем воздействии с экспозицией в течение 2 ч. Источником лазерного излучения служил аппарат «Кристалл-М» с длиной волны 660 нм и выходной мощностью до 3 Вт. Процедуру проводили от одного до трех сеансов, как правило, через трое суток с момента поступления пациента в стационар на фоне проводимой стандартной терапии. Длительность лечения зависела от распространенности патологического процесса, массы тела и наличия сопутствующей патологии. С помощью ультрасонодопплерографии определяли локализацию и степень фиксации тромботических масс. Далее выбирали сегмент воздействия лазерным излучением. Максимальная выходная мощность лазерного излучения