CC BY
40
УДК 616.718.51-001.513 : 616.71-018.46-002
ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ОСТЕОТОМИИ ПО ПОВОДУ ПОСЛЕДСТВИЙ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
И.Л. Воронкевич, P.M. Тихилов
ФГУ «-Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехпологий >>, директор - дм.н. профессор P.M. Тихилов Санкт -Петербург
Были прооперированы 22 пациента но поводу посттравматических деформаций большеберцовой кости, развившихся вследствие консолидации неустранённых импрессий суставной поверхности мыщелков. Особенностью операции является то, что линия остеотомии формируется внутри полости сустава в центре суставной поверхности но границе вокруг каждого импрессионного фрагмента. После мобилизации импрессии отломки поднимали на нормальный уровень, выполняли остеосинтез с костной пластикой и применяли раннюю функцию с 7-х суток. Из осложнений - одно нагноение. Получены положительные отдалённые результаты. Внутрисуставные остеотомии позволяют восстановить форму суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости и нормализовать распределение нагрузок. Это позволяет предупредить развитие тяжёлых степеней артроза и создаёт анатомически благоприятные условия для выполнения в отдалённом периоде эндонротезирования, которое удаётся отсрочить на десятилетие.
Ключевые слова: внутрисуставные переломы, коленный сустав, остеотомия.
INTRAJOINT OSTEOTOMIES FOR POSTTRAUMATIC DEFORMITIES OF TIBIAL CONDYLAR SURFACES
I.A Voronkevich, R.M. Tikhilov
Twenty two patients were operated on account of joint surface deformities developed due to malunion of healed tibial condylar impressions. The peculiarity of operation was the osteotomy line, which contoured the perimeter of impression to mobilize it, and after that the fragments were plated with bone grafting. Early function is essential. We met one deep infection. The late follow-up was generally positive. The intrajoint osteotomies can effectively restore posttraumatic deformities of tibial condylar surface and normalize the anatomy with good funct ion and low pain. This operat ion opt imizes anatomic and funct ional condit ions for probable joint replacement and is able to delay the need in it at least for decade and for thus decrease the problems of revisions.
Keywords: intraarticular fractures, knee joint, osteotomy.
Остеотомии по поводу посттравматических деформаций, как правило, выполняют с сохранением в неприкосновенности прилежащего сустава в расчёте на то, что без хирургического повреждения его структуры лучше перенесут оперативное вмешательство и не отреагируют на операцию обострением дегенератнвно-днстро-фнческого процесса.
При консолидированном переломе мыщелков большеберцовой кости с неустранённой импрессией возможно как удовлетворительное стояние кортикальных стенок эпифиза, так и нормальные осевые соотношения, но при этом части нагружаемой суставной поверхности находятся ниже (ди-стальнее) нормального уровня и представляют собой «ступеньки», работающие как абразив. Они повреждают мыщелок бедренной кости и изнашиваются сами с потерей толщины суставного хряща на обеих суставных поверхностях. Резуль-
татом является стремительное развитие артроза вначале на стороне повреждения, а затем с вовлечением всего сустава и развитием тяжёлой степени артроза в ближайшие 2-3 года [5, 6].
При неправильном сращении импрессионного перелома мыщелков большеберцовой кости применение традиционной внесуставной высокой (субхондралыюй подмыщелковой) остеотомии не оказывает существенного влияния на развитие дегенеративно-дистрофического процесса, поскольку не затрагивает деформации суставной поверхности и не замедляет её износ [6].
Предотвращение (или замедление) подобного развития событий и является целью реконст-руктнвно-пластнческой операции - корригирующей остеотомии, которую в силу особенностей оперативной техники можно называть «внутрисуставной». Главное её отличие заключается в том, что линия остеотомии формируется внут-
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И
3 (57)-2010
87
ри полости сустава в центре суставной поверхности по границе вокруг каждого импрессион-ного фрагмента. Мобилизованные отломки поднимают на нормальный уровень, сопоставляя с краем неповреждённого хряща, а после фиксации производят пластическое замещение неизбежно возникающего дефекта спонгиозной костной ткани.
При солитарной центральной импрессии хорошо себя зарекомендовала остеотомия цилиндрической фрезой под артроскопнческнм контролем [4]. Однако в большинстве случаев сложность деформации требовала открытых вмешательств - артротомии [1]. Для контурного выделения импрессионных фрагментов суставной поверхности мыщелка по границе вдавленного участка специально созданы полуцилиндрические остеотомы с разными радиусами кривизны, аналогичные тем, которые применяются для разработанного нами способа костной пластики из крыла подвздошной кости [2]. Отличием его от упомянутого инструмента является изгиб рабочей части под углами от 20 до 50°, которые облегчают введение инструмента в узкую щель сустава.
Для мобилизации импрессионного участка приходится, как правило, забивать этот инструмент в кость как минимум трижды: первый раз -чтобы отделить импрессионный фрагмент от кортикальной стенки, и дважды - чтобы отделить его спереди и сзади от границы с межмыщелковым возвышением либо вместе с ним. Внедрение по-луцнлнндрнческого остеотома производится на глубину не менее 20-30 мм.
После того, как получена контурная линия остеотомии, обходящая импрессионный фрагмент, производим остеотомию в плоскости, близкой к горизонтальной, для дисталыюй мобилизации выделенного фрагмента, т. е отделение его основания. После этого производится собственно репозиция. При обнаружении ос-кольчатого характера импрессии, кроме выделения по периферии, приходится дополнительно
рассекать импрессионный участок по линии его собственной деформации.
В большинстве случаев при консолидации без смещения кортикальных стенок репозиция выполняется «через окно» с подъёмом импрессионных фрагментов при помощи остеотома, элеватора или импактора.
При фиксации достаточную надёжность обеспечивает применение пластин [3]. Для костной пластики предпочтение отдаем аутотрансплан-тату, имеющему наилучшие показатели как по приживляемости, так и по прочности [2]. В ходе такой реконструктивной операции иногда возможно использование спонгиозной костной ткани, высвобождающейся при выделении фрагментов и их моделирующих резекциях. Принципиально важным моментом является ранняя функция, которую мы применяем с конца первой недели после операции (рис. 1).
За период с 1998 по 2008 г. внутрисуставные остеотомии выполнены 22 пациентам с неправильно сросшимися переломами мыщелков боль-шеберцовой кости в сроки от 4 до 21 месяца с момента травмы. В 13 случаях пациентам в других стационарах было применено консервативное лечение в качестве окончательного, в результате чего переломы срослись с остаточной посттравматической деформацией, включающей импрессионный компонент с глубиной смещения суставной поверхности от 6 до 27 мм. Оставшимся 8 пациентам была выполнена внутрисуставная остеотомия после неудачного остеосинтеза на фоне неправильно сраставшегося либо сросшегося перелома с наличием фиксаторов (табл. 1).
Ближайшие результаты оценивались через год после операции при удалении фиксаторов, отдалённые - в срок от 3 до 8 лет. Измерялась амплитуда движений, наличие болевого синдрома, степень выраженности деформирующего артроза по рентгенологической картине. Комплексная оценка состояния коленного сустава проводилась по 100-баллыюй шкале КББ [7] в динамике.
Таблица 1
Структура повреждений проксимального эпифиза большеберцовой кости, при которых применялись внутрисуставные корригирующие остеотомии
Локализация неправильно сросшегося перелома Количество пациентов Средний срок от момента травмы или первичной операции до остеотомии, мес.
Наружный мыщелок 11 7,5 (4-21)
Внутренний мыщелок 3 4,5 (4-5)
Оба мыщелка 8 9 (4-17)
88
3 (57)-2010
ТРАВМАТОЛОГИЯ И О Р Т О П Е Д И Я Р О С С И И
Рис. 1. Мобилизации импрессионного участка суставной поверхности и её репозиция:
а — рентгенограмма до операции; б — импрессия и секторный остеотом; в — отсечение импрессионного участка от кортикальной стенки секторным остеотомом; г — отсечение основания импрессионного фрагмента; д — элевация суставной поверхности; е — фиксация с 2-мм гиперкоррекцией
По данным анализа ближайших и отдалённых результатов, в большинстве случаев получены положительные результаты, свидетельствующие о восстановлении как анатомии, так и функции коленного сустава, но случаев полного отсутствия признаков артроза не встречалось. Отмечено одно нагноение при реостеосин-тезе после применения аппарата внешней фиксации по поводу тяжёлого многооскольчатого перелома обоих мыщелков. Пациенту в последующем выполнена радикальная обработка со спейсерной пластикой и через год - эндопро-
тезирование. По рентгенологическим данным отдалённых результатов, артроз I ст. констатирован у 14, II ст. - у 4 больных. У одного пациента отмечено раннее (в течение трёх лет) развитие рентгенологической картины артроза III ст. при удовлетворительной оценке KSS и незначительном ограничении движений. При оценке динамики развития дегенеративно-дистрофического процесса наблюдалась тенденция к постепенному нарастанию признаков артроза, но довольно медленное увеличение его степеней (табл. 2).
Отдалённые результаты внутрисуставных остеотомий проксимального эпифиза большеберцовой кости
Таблица 2
Срок наблюдения Балл KSS Степень артроза Амплитуда движений
85-100 84-70 69-60 1 II III >110° 70-109° <70°
При выписке 12 9 - - - - 14 4 2
Через 1 год 16 5 - 19 2 - 16 5 -
Через 3 года 15 5 1 18 2 1 15 5 1
Через 5-8 лет 13 6 2 - 3 1 13 6 2
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РОССИИ
3 (57) - 2010
89
Ограничение амплитуды движений благодаря интенсивной разработке суставов па протяжении первого года удалось снизить у пациентов с сохранившейся к моменту выписки контрактурой второй степени. Однако полностью восстановить движения этим пациентам не удалось. С прогрессировапием артроза у двух боль-пых по достижении второй его степени через 5 и 6 лет соответственно амплитуда движений постепенно начала снижаться, что сопровождалось появлением и других симптомов.
При неправильно сросшихся переломах обоих мыщелков и расширении плато внутрисустав-
ную остеотомию приходится выполнять с полным отделением мыщелка.
Клинический пример.
Пациенту Е., 38 лет, через 9 месяцев после неправильно сросшегося перелома обоих мыщелков с их расхождением выполнен передний комбинированный разрез с остеотомией бугристости болыиебер-цовой кости. При ревизии выявлена консолидация: подвижности нет. Произведена клиновидная резекция зоны дефекта и после мобилизации наружного мыщелка отломки сближены до контакта болт-стяжкой и фиксированы вильчатой пластинкой с расположением её по наружной поверхности (рис. 2).
Рис 2. Пациент £. Диагноз: неправильно сросшийся перелом обоих мыщелков болыпеберцовой кости с расхождением по ширине: а — рентгенограмма (передняя проекция); б — КТ во фронтальной плоскости: в — КТ в горизонтальной плоскости; г — схема остеотомии; д — фиксация болтом и вильчатой пластинкой
90
3 (57) - 2010
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РОССИИ
Дальнейшее ведение включало послеоперационную иммобилизацию до спадения отёка в течение 6 сут., раннюю функцию с интенсивной разработкой движений на протяжении всего периода лечения и четырёхмесячную разгрузку. Пациент приступил к работе через 6 мес. после операции без хромоты и с максимальным углом сгибания в 60° и разгибания 175°, При контрольном осмотре через 3 года жалоб не предъявлял, работает по специальности водителем. Амплитуда движений не изменилась. Сохраняется отёчность оперированной конечности. На рентгенограммах через 3 года тенденции к снижению толщины суставного хряща не выявлено, но имелись мелкие остеофиты по периферии обоих мыщелков и в области межмыщелкового возвышения (рис. 3).
Рис. 3. Результат лечения больного Е. через 3 года после операции: а — рентгенограммы; б — разгибание; в — сгибание
Таким образом, внутрисуставные остеотомии обеспечивают выполнение важнейшего условия, которое снижает темп развития посттравматического артроза за счёт устранения механических неровностей, ускоряющих износ суставных поверхностей. Они позволяют восстановить форму суставной поверхности мыщелков болынеберцовой кости и нормализовать распределение нагрузок. Это позволяет отсрочить развитие тяжёлых степеней артроза и создаёт анатомически благоприятные условия для выполнения в отдалённом периоде эндопротезирования.
Литература
1. Воронкевич, И.А. Особенности остеотомий для доступов в суставы / И.А. Воронкевич // Травматология и ортопедия России. — 2006. — № 3. — С. 68-73.
2. Воронкевич, И.А. Новые способвг костной пластики при остеосинтезе переломов мвнцелков больше-берцовой кости / И.А. Воронкевич // Травматология и ортопедия России. — 2008. — № 4. — С.78 — 84.
3. Мюллер, М.Е. Руководство по внутреннему остео-синтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) / М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнайдер, X. Вилленеггер. — М. : Springer-Verlag ; AdMarginem, 1996. — 750 с.
4. Пат. РФ 2071736 Способ остеосинтеза централв-ного компрессионного перелома мвнцелка болв-шеберцовой кости / Кузнецов И.А. — № 93025012/14 ; заявл. 27.04.93 ; опубл. 20.01.97, Бюл. № 2.
5. Фигценко, В.А. Реконструктивно-восстановителвное лечение при переломах мвнцелков болвшеберцовой кости / В.А. Фигценко, B.C. Столярчук, Ю.Л. Ладонв-ко // Ортопедия, травматология. — 1999. - № 3.
С. 23-25.
6. Berman, А.Т. Factors influencing long-term results in high tibial osteotomy / A.T. Berman, S.J. Bosacco, S. Kirshner, A. Avolio Jr. // Clin. Orthop. — 1991. — N 272. - P. 192-198.
7. Liow, R. The reliability of the American Knee Society score / R. Liow [et al.] // Acta Orthop. Scand. — 2000. - Vol. 71, N6. - P. 603-608.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Воронкевич Игорь Алексеевич - к.м.н. руководитель отделения лечения травм их последствий ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий» e-mail: [email protected];
Тихилов Рашид Муртузалиевич - д.м.н. профессор директор ФГУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий».
ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ РОССИИ
3(57) »2010
91
